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2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课
' Z: _6 S* M- I8 j8 w% y0 g大家晚上好！
: q Y3 N. p. Q: k, e3 j) X今晚由我和大家共同学习一下, {4 E$ S& x/ M! W8 s
先跟大家讨论一个简单病案吧7 A! @1 w. w5 g0 u) o) @9 S
先说明一下呵，讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路，不见得说得都对，仅供大家参考，临床上可不要不加辨证的照搬哦。
6 P& s) S3 I; e' @4 h8 A腹胀溺黄案! C+ c2 E+ u2 ]) e
岳某某，女，48岁。
. L e1 l$ a3 w8 P) U初诊时间：2012-12-04主诉：心下腹部胀满，小便黄。刻诊：心下胀满不适，腹部微胀。嗳气。饭后泛食，吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎，长期小便很黄，吃很多药无改善。小便热。口干，喝水较多。近日大便尚可（平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解）。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。 t4 n- W7 x9 ?( Y, E; n5 @
大家可以先自由发言几分钟，稍候我会和大家一起讨论。
2 ?* s+ u/ S7 g( @8 w* W( a& X蒙-若素 20:10:09+ _2 h9 T. M( V' h2 W
大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？( b2 q" C7 t! n4 q8 R' a/ a
冀沧州-张善载 20:10:57
. i1 y) b" }" a1 ~5 ?当归芍药散加半夏泻心汤
+ W& z+ x& ^0 A! ~2 f* Y+ e2 ~川——旷野 20:11:28
! ~* `/ o+ }, Y+ N8 u$ Z蒙-若素 20:10:09. C6 e, a5 y5 g" ^0 F* [# g0 A
大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？% `" R; \1 Z, i( G0 N
鲁-青岛-妙善 20:11:29
& | o* H' Q$ }" b( D生姜泻心汤症加个……………
5 M( S; ~5 N* s京-晓辉 20:11:53
7 x4 j4 ^- k: [练习一下：生姜泻心汤+五苓散( m; G2 l4 g. s* }
川——旷野 20:12:03
. j6 c: R" P3 ]6 v大便不干，喝温水1 m2 t c* }3 n& ?
湘-弋戈 20:12:130 n$ G; B; z$ t7 P
又是个厥阴病案
, k! i0 ^3 a, h2 F% d4 ?2 b p蒙-若素 20:13:18
# V4 J' z8 O6 d0 {9 y1 W2 C阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散% X1 g5 Y3 x5 X; R+ K
桂R-任逍遥 20:14:008 U! i3 J, z* q) B9 Z
阳明太阴属厥阴，燥，饮
1 s4 `; t% {1 v; W竹叶前胡汤合当归芍药散$ [$ D7 S9 s. _$ ~9 _" o! ]- E
赣-朱朱 20:14:59, V7 e8 L7 o% K: }" w) B
足三里和手三里扎针
. W5 `, R \3 [9 O a湘 初学 20:15:281 [$ [# s- }$ @. ]/ e
阳明太阴属厥阴 痞 饮 半夏泻心汤加枳术散2 M2 w9 P% R f
川——旷野 20:15:47# ?$ q- h7 R- B/ s, T
大家的发言都很精彩
; `. k$ s1 H8 H现在说说我当时对这个病的看法
9 E+ a% ]0 s1 N9 \9 K" L京--小丕 20:16:30
' @7 E% h3 y' W* B6 w舌苔没有说哦6 G; f+ } ]! o, ?) ?" q
川——旷野 20:17:16
. \$ n& r: G* t* P京--小丕 20:16:304 d! Z$ S6 g5 R( Q* v
舌苔没有说哦
* R& m( t& r5 a) \) ?3 ]4 c" \! |舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。7 b+ [; q3 A; _7 w' ?/ Y* y+ r
川——旷野 20:17:35
, ~& G1 d5 W& s( Z! r% ]- m《神农本草经》说：“欲疗病先察其原，先候病机……”，这是经方辩证的真髓。
0 ^1 N* X3 ?) d3 G/ C+ d“先察其原”即“见病知源”，也就是见到这个病证，要知道是表证，还是里证等，这就需要我们用六纲来分类辨治
6 C3 O/ t: S' V# e同时还要“先候病机”，据此据此推知病机嘛。/ X% E. A2 C. x$ Y/ y7 C
患者主诉“心下腹部胀满，小便黄”，病位偏于中焦下焦，有里证嘛。4 ~7 n K% s% G
里证就要从太阴阳明考虑了
, J- b5 N# w9 r$ ]0 M( l# L0 [6 L/ f“心下胀满不适，腹部微胀。饭后泛食，嗳气（吃下去什么食物冒出来什么味儿）舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。5 i7 x% Z, g7 |0 h+ n. ~4 e
舌有齿痕，为有饮之象。脉沉，“沉为在里”，病在内，为里证。
# r: x1 o8 R4 M7 P2 ~川---玉液金丹20:24:10
% H5 @7 }9 @1 y0 b5 ?. ~阳明太阴属厥阴。饮滞燥 生姜泻心汤合泽泻
. V S0 m4 ]( |% v川——旷野20:24:43
6 L, ^/ T) z3 d9 D恩师指出：“脉法，最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。
4 x( M: \9 J: w川——旷野 20:25:00
7 d4 d+ w' ?7 N3 D5 j3 f所以临床上得多注意六纲常见脉象: w* {2 c& ^) Q7 D* z Y
赣-朱朱 20:25:174 h. I* G3 l; Y- F
附子理中丸应该可以解决
9 s5 y& i6 I4 S0 i8 c川——旷野 20:25:45/ S; [$ d: e1 c$ D3 N! T
还要整体脉和分部脉互看，并且舌、脉、症状需要合参，不然容易误诊啊！0 p; t" I& t7 z8 o- g+ p
黑-佳木斯-李刚 20:26:11
: ], J4 d! q( F* e) E- }" m# B半夏泻心汤合猪灵汤
) L4 G% I, d5 F' a川——旷野 20:26:15/ _' H) \1 f i9 h) b0 q; _
这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。
0 [* k1 u; L' @- l4 ?“左关微动”，关脉主中焦，一般寒热夹杂的痞证，在关脉上都有反映的。 ]& g8 G( z) M' h6 M4 V
偏寒的，关脉要弦，偏热的，关脉要动。“动”脉，其动如豆。患者左关微动，胃家有热了。0 }' c3 s* r+ W6 y& w0 D
“小便黄，有热感。口干，喝水较多。平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解，人昏沉不清醒，前段时间常有燥热。”——阳明里热，已经津亏了。+ F% c1 J( A. h, @0 l
患者有尿道炎史，长期小便很黄，吃很多药无改善。——这提示有两个信息- G" g' ~; Z4 s$ G/ V& L; \
一、 病程长，属慢性病，慢性病损耗津血啊。: z) R: X1 U Z7 C8 ^/ U# E9 E
二、 吃很多药无改善，不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药，会损伤阳气的。
$ B! ?+ A6 N" T" K还有一点，病人反应时不时常有燥热' w% K9 @9 W* E
什么情况下会产生燥热呢？0 u& A: L- j2 e! F, ]0 U* Q$ z
通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候9 j' V# o+ i, q
本来开始我也同诸位考虑一样，选了半夏泻心+五苓散
" S! r2 x# d; y2 V后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了5 x$ H/ q- ^& p
我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的：
" F( f5 h; g- `: Q; X“黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）/ g) z% ~* j( N% z9 ~
黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。$ K% g8 L) R4 \$ S4 p
本来开了一半的方子我换成了黄芪汤+ v7 r8 T0 X! r; r" A' Z- G. E
六纲辨证：太阴阳明合病属厥阴
1 r; Z7 y$ V) |* _3 I& C4 ^' ?; D五证病机：饮 痞 滞 燥
# N) s8 Y$ d w& J$ {2 Y处方：黄芪汤加厚朴黄芪45克 桂枝45克 赤芍30克 炙甘草15克 生姜120克 大枣40克
0 D' m* o5 n4 W' F0 M& M当归15克 生晒参15克 厚朴45克 , o3 r) z# p* Y1 l0 _7 u7 u# g T
2付，一日一付，水煎分三次服。
7 L; S ~$ e l( D2012-12-23% G* B5 l$ m; @: I4 V
时隔十九天，患者来看感冒，问其上次服药后的情况：自述服药后效果很好，腹胀痊愈，小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。4 x7 x& T7 P1 _
这次因感冒就又来了。
/ R( Y& C9 _6 Z) l) S" F刻诊：打喷嚏，流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了，还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行，干燥。/ I4 ^/ Y, |* q/ H! b' M3 A
舌苔脉象：舌淡红胖，微齿痕。脉沉微，左关微动。5 N- f! e# r0 q% M6 X' z
处方：黄芪汤加芍药至四两3 v8 o; l8 \1 D
黄芪45 桂枝45 赤芍60 炙甘草15# X ]/ E0 }$ m% p0 n$ n5 Y
生姜120 大枣40 当归15 生晒参15
. w, Z. f! t; N( Z; x# J9 C a2付，一日一付，水煎分三次服。' r; `8 z- G6 `+ O. V2 \- r
隔了一天在街上碰到她，问感冒怎样了？说药还没喝完，好多了。服药后大便解了很多，人轻松多了
0 u% E2 a. ~0 O6 _因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤，我便想起了我几个黄芪汤的医案
* D: J( C9 |9 d3 F# F! [7 [作为治疗虚劳的经典方，黄芪汤常常有出乎意料的效果。
7 P: K- n; o1 j7 A4 ?我们再回头来看看条文：
/ [/ u& f' ^+ L/ B6 p) I; Z9 L黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。5 T9 u' H* m0 E' N, m; b7 ?# d
乍一看，这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗？怎么有那么多症状？
* ~ Y* t" s2 D2 P! |从头（头痛）、目（目视昏昏）、胸（胸中客热）、心下（冷癖痞满，宿食不消）、胁间（胁间水气）到少腹阴下……，上下，表里全都包括了。
9 T- k% S) Y; h j) [0 S: p6 T区区八味药，能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀！
/ t* x! H1 L6 W7 \& H0 X- y1 u" a它第一句话就说：治虚劳！( \! V* l% H# S" S# `4 L+ Z
虚，先天不足为虚，后天不足亦为虚
. m. V, V8 s1 K9 a! v: \, N咱们经方呢，是以人体阳气（津液）为参照物/ h$ l6 v) L7 K3 f' K/ \
一部伤寒大论，论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足，不就虚了嘛。9 C4 _# `' A- f+ s
恩师曰：“伤神伤力，匮竭身心，则为劳”。
5 T( s6 H) `1 A8 N伤神了，火就上炎，还降不下来，那么机体的水升就会出现障碍了，水火升降失常，全身的气血阴阳不就紊乱了吗？
C/ `0 j% |# U: S5 u伤力伤精呢，大家都知道的，你重体力劳作，房事不节，看你伤阳气不？
2 ?2 O/ ~: B, \) a+ P0 C劳损而伤及津血，还会长期低热的吧？1 |6 q1 e) p% F1 r7 t
虚劳病，本就是个慢性消耗性疾病，日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤，相对缓慢而已。
7 B8 F! Y) g% X在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢，津血的化生，也就出现了障碍，因此会产生津亏郁热等问题，最终是寒热夹杂，阴阳失和。
" T/ A/ T% X8 ?: d( m; D这个虚劳病呢，因其虚损劳伤正气，症状繁多，所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”
/ s7 X1 |/ ^' b而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调，内外不和的厥阴虚劳，全方既调和阴阳，又补虚养血，更能补津液。真是经典之方啊！$ T& w, Q, n7 T1 D- H% | _" X% [
它不单单能治劳淋，临床广用的话，只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等，都能对治。
1 S! S6 g( N/ E7 J8 N包括老年病综合征（老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方，效果更好。）2 E7 y9 K* [+ f% ~9 h* t$ A" v
俗语好女不愁嫁！那么，好方呢？当然不怕没有用武之地了！5 s. h' @; f% y
关键得“察病原，知病机”，这样才能善用，甚至广用。
; H5 r- b' l. b, j3 ^' P1 G由于时间关系呢，准备也不充分，说的有些笼统，今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。" O, C" `: r5 B t( W6 E: T
谢谢大家，周末愉快！6 N0 B) z+ z& w; D, c# `( X& m% ^
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发表于 2013-3-22 21:21:17
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