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大家晚上好，今天咱们一起来学习：三焦胃气案例串解$ f1 X3 C; L- a9 A: r; v4 r* z
今天课程中有一些图片，估计手机用户看不到，回头在论坛看一下吧。# H( P0 k4 ~% u5 H) b" M
三焦，广义的说，就是上、中、下这三个部位。上焦包括心肺，中焦包括脾胃肝胆，下焦包括肾和膀胱肠道等。有人把肝胆归入下焦，那是不确切的。/ e5 o; h/ I2 h
这个三焦，它有个铁定的法则，就是上管下，下奉上。
3 V" `9 J7 Y: o' U% i" ^7 c' G& \用阴阳四象来讲解三焦就是：四象五行，土是太极，《千金方》是这样论述的：脾者土也，生育万物，回助四旁，善者不见，死则归之，四季运转，周而复始。1 W2 D( I' C. f0 v3 k6 c) B
: r! s3 P. Y( v( o( e1 \3 \ L
z9 _# F5 U" U3 G, _2 S9 Q+ M0 |人体内的循环就如四季一样，每个人体内就是一个小的生态循环。
( |; {9 \& z; v) E3 k3 W. A我们用土居中，上为阳火，下为阴水来解释，清楚一些。上面这个火呢，怕下面的水来克，他要用中间的土（中气）来镇。中焦不制下焦，下焦的水和浊气就要犯上了。
5 A& i2 x0 a, r. a5 h! x犯上了会出现什么？
+ S# |5 u0 F6 K3 U. h& D
6 y' k: V @* `/ t& k4 p+ o* }
0 G4 g' r- I, \' ^$ `水犯上了，就是发洪水了，就是中医说的水气凌心了。所以，要中焦土来克制它。5 h( P% J9 S. G E
如果真发洪水了怎么办？4 r) Y7 a2 D. s, q8 T% t
* Z A0 x, O# |除了克制，还需要做什么呢，就是将多余的“水”给处理掉。就是把水疏掉，决不能堵掉。具体怎么办，一会儿会举例讲解。 v: S; k: u$ V8 g& E8 {% p1 ?
继续三焦制衡问题，上怎么制的中呢？1 I3 p" E! R8 `! v. s& S9 f/ j1 i+ }
上焦阳火，就像太阳一样，温煦照耀
3 |$ J7 q9 A4 ~- p- b中焦之土，使其燥湿均衡，可以制约下焦阴水的侵袭。9 G, y+ G) |, w+ N# r j4 P2 Y
同样，下焦的阴水，怕阳气的煎熬侵犯，也要去浸渍中土，赖其阻隔而求得平安。7 ^( G6 f4 `% V- @* c, {
失衡了会如何？
. l2 B5 ]2 w4 i" k
( _. q: n1 {$ E" I6 O/ J2 G一种结果是想图片里的，大地被烤干了，“燥”了！! t/ f# u0 k7 Z# b
所以中焦脾土太极中气，使燥湿均衡，平调上下阴阳水火，起到斡旋的作用，这也是经方理论注重胃气的原因。) S7 Z- {: _. ~, y- F: M0 X
胃气源于中焦，中焦土是干什么的，是给予各种生命营养和活动的场所。土地都没了，人是无法生存的，一样的道理，胃气没了，人也就没救了。
* d" f" R+ j. u9 t+ Q; L回顾三焦循环系统：
, |- Y& l* n5 e8 g/ ^1 ?+ `下焦的精，泌别清浊后的“清气”，还有中焦运化的饮食，都要上奉给上焦，这就是上奉。这个上奉，是靠下焦水中所含的真阳蒸化实现的。上焦把中下焦的精微进行全身布化，向下输布，这个布化，是靠上焦火中所含的真阴肃降实现的。3 f8 ]1 O4 h8 ?, A
就如：7 ]" m! _" ]/ M% r6 u
“地气上升为云”，这叫上奉，上焦。
3 q2 G3 R: E4 _* E% O" S“天气下降为雨”，这叫治下而布施。& f! w# B; g: a* F) d
8 P6 r7 v% G5 Z7 h总结一下呢，就是上治中，化中，中治下，下奉中，化中，中奉上。2 d" n8 b1 w5 w4 N1 |
简单地说，就是上治下，下奉上。6 Q$ ?- k# ?; o0 D6 l" L& i
0 s% J: E4 D( b0 ~9 g0 E至于胃气，上面也有提及，胃气就是后天的根本。重病患者能坚持多久，看患者能不能吃就知道了。这个就不多罗嗦了，但是，咱们平时用药要注意，要适当顾护胃气，不能为了去邪而伤胃气，这个错误我以前犯过。希望大家能注意。1 K5 {) l# I* U# p
4 J' Y y" g% r4 g4 c( ?
头晕案& {5 G! f# G( L a$ R2 T' A. c: d
金某，男，29岁. W: {8 [! X% ?' L. p
初诊日期：2011.4.7." S0 X8 W0 ]" G! ~' e8 ?$ u* d) P
主诉：头晕，腹部冷胀1个月。
4 |0 j$ l9 [- v7 F6 C; D; G# B刻诊：该患缘于一月前饮冰镇啤酒后第二日起出现头晕，呈周围物体旋转而欲倒，伴恶心，呕吐后症状好转。现患者仍有头晕，心悸，中上腹冷胀感，时有汗出，畏寒，失眠，食欲不振。项背不舒，口渴喜温饮，手足皆凉，尿频，便秘。舌淡胖有齿痕，舌苔根部黄腻，左脉浮无力，右脉沉弦细。
! A) I& x0 [+ sCT等检查未见异常。
& l0 a! f) p3 m; f' O* Q
( j' ]8 l% @# o* ] m等大家几分钟，这个大家先五证 六纲 三焦给定一下位吧，最好能给出方剂。看看大家前段时间的学习成果，先思考后学习，效果会更好的。
+ K' e! V3 {2 B3 l# E5 Z; s# F（一群）4 |0 H7 z% M6 L5 L$ g" I4 ~) @; j
aahhui20:38:35% y; n# ]1 D, Z0 f: n1 k' K
头晕 畏寒 项背不舒 左脉浮无力 有表证，有太阳病0 D5 ^6 ~9 D- m3 ^1 S
S! J- X2 l0 b: L$ p' |0 S6 I; J3 uk41109---台灣佬20:39:46
" s" w( r1 Y E& {4 D- h1 k太阳阳明少阴太阴=厥阴* \8 L+ \4 f; ^0 q5 B3 m
饮% z/ M# G- _' b$ }& Z6 \
! C. _" c; f9 O1 x$ }, I; a b红枣 20:40:21
/ e% f6 K: ~0 B* E6 ]" Q这是刘老师的吴茱萸汤加大黄证$ T% ?+ N1 I" b/ X* g
& Y# o" Q0 R4 k* d# W) D- L
论坛注册-天麻 20:40:30
: a4 J& w, C4 w2 i+ n! u嗜食寒凉，伤及中脏，中土失司，清阳不升，浊阴不降
' J) a- L! r8 ?1 D8 U! c7 F, _: h' ^% \
刘鹏 20:41:24
0 W# v" o8 w% `) o6 ` u阳明少阴太阴属厥阴 饮烦
9 `' v- z: E6 p. D: J" y4 j1 I$ d1 \% B
桂枝麻黄汤20:41:45! d. w* j# v1 r* m* ?
六经：太阴中风；五证：饮、痞； Z! l8 Z- M4 h8 b
三焦：下焦水寒，水不能汽化，则尿频。水走旁流则便干；! F3 `7 P, b: q) f8 ^1 W
中焦：水饮盛，$ T$ x% C' z' F' D9 Z+ F
水气凌心则心悸；上扰清阳则眩晕；+ z$ Z3 }7 w+ n. W) e
治则：真武汤+泽泻汤—+小半夏汤
p6 l% j0 f% X9 t8 ^" g: j/ l9 l6 Y% q$ F% i
奇难杂病 20:42:37
, s! |& d( v+ @* {/ Q少阴中风+太阴虚寒+饮 桂枝附子汤合吴茱萸汤合真武汤
! Z, ~) u& a$ C' y( H) N
# w& R. H7 d/ `/ W: v! P0 M论坛注册-天麻20:44:26
4 `/ G$ V5 W9 N7 V( b9 {嗜食寒凉，伤及中脏，中土失司，清阳不升，浊阴不降 脾阳受挫，脾阳虚9 [* [8 [9 ?6 F* t! C8 l5 X
先治中焦- }( M. O( v5 r$ o$ i9 f, y" F
+ Y# L; R w3 A
k41109---台灣佬(20:45:41
9 ~/ |: L3 F1 _. ]! y2 U柴胡桂枝乾姜汤+真武汤
% T$ C7 _- ^3 h# i" ^: a* i4 A5 _, w- q* m
经方岐黄一卒 20:45:42
- `0 o! B% \: G" O& ?3 G阳明太阴，饮冷伤中土，下焦水饮上逆，理中汤+泽泻汤
# q6 y0 o8 S5 L7 e7 u
! e- _/ ~* u$ o红枣20:46:16% `& T& g, f& [. X* M$ Z8 x
阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。
" ~5 k0 m: V q( B+ \9 n, Q& d4 u刘老师这条讲的最到位0 z8 G# P% c: A$ i4 r
; m% Q9 k3 S" Y
雨后春风20:46:28
/ }1 H8 O4 f: `" s太阴少阴，饮。苓桂术甘汤和泽泻汤加附子。' i+ F5 Y) ]8 k1 T# v J7 G
" o% u5 b" \6 Q/ C) o2 k- w
子曾曰过 20:46:34- t8 ?1 }' B5 J( n; F2 k
有没有“痞”，大家再想想; r' a; B! L) A. F
4 m- ?! m* q+ h5 t
aahhui 20:47:26
7 B ]& V5 K' c( {- }/ d; m8 L呕吐后症状好转! o, g2 s7 E" \, k
+ v* y0 A1 a, ] w* J有
9 b) k( J) W: B; ?4 w0 j o( X1 T% p" L5 P" b: M/ l+ D
桂枝麻黄汤20:47:48( L9 I* k( X& M: S! q! g$ S: H P8 l4 |
中上腹冷胀感——痞
+ D( C0 Y6 D9 n( H- P& L* k- D' u' k
论坛注册-天麻20:48:50: |5 l9 y1 f3 ~2 M$ f5 }
那也是虚痞$ j) t3 Y" R+ ~2 ]& j" a
* r( z$ e( s! D; M3 d& J
桂枝麻黄汤 20:49:32
+ L: c% c7 f& [水汽痞结于心下; N+ o( A' l, L4 ^9 B
; Y" r0 ?5 D2 D8 j% q: C* G# H! `
子曾曰过 20:50:37) `" k# @+ H5 H4 M2 Y P& G4 c; H
再提醒一下，这个病乍一看去有点杂、麻烦，需要仔细看，找主因，其实很简单的思路。
* y+ a* X3 {+ I9 Z, P
9 k3 I) w2 a8 S6 A1 l" d1 F( ~雨后春风 20:50:39
3 Y( w7 O2 }! d% q* @ [中焦水饮也有腹冷胀感吧？& O- S3 M- V: Z$ t. G8 E6 p1 x3 @
4 [ e9 L8 K* C1 B12 20:51:44# w' H' e2 y9 v
吴茱萸汤
6 l% |# J# w0 |# j( [5 a( }
# e `; K+ ~5 S# k3 D ` B, A桂枝麻黄汤20:51:48* G, K. v# ~) K% |. l- L- h# O
其实就是一个水汽上冲
: w: K: t3 r, s( \6 L! s3 m# N用真武汤治水——治本；* i. [, D: J& P6 v8 p
泽泻汤+小半夏汤——治标
' V+ y. k. V; g0 ]$ Q7 u8 J, R1 [0 Y* k6 d- q" E! s
子曾曰过 20:51:57
! {9 t! r' ? a我问大家，什么是“痞”？' v2 A; M, y, r& Q
$ C% r' c0 R+ E: q/ c刘鹏 20:52:13
, z& D/ K8 O6 C* _ N痞者，天地阴阳不交，升降失司。水火不运，痞满塞于心下而不通7 v) g$ R$ p' l+ j- r
: D8 V9 z% y* L# j* D
aahhui 20:53:24" B0 W0 h( e* X) U1 E8 P0 ^9 f {
痞塞不丌
. a1 p" F0 `# e* T E, A- M
& P3 M4 [6 H" J7 d9 g: J幸福玻璃20:53:46
# u' x, z; C0 M4 }1 C但不是泻心汤类的痞
2 v" u1 A3 R. q9 L苓桂剂的痞 , O6 m- }2 p: b7 m% K# k
" Y0 b: S( w; d7 O9 b: I3 V刘鹏20:54:25
" `! Q+ r ]& ~7 m/ a* `是有痞，真阳不能蒸化水饮，所以尿多，大便硬。不会出方。7 D; T+ D0 q0 A+ J. p9 N
* w( @7 ?( I7 }3 |3 T
子曾曰过20:54:44+ X4 ?0 k8 @ m. Q9 h0 o* O4 K
始于中焦已经大体统一，仔细想想，这个病五证中最主要的是什么？4 E* |9 A0 S9 l" o" p
3 b) m2 z& z. H/ }( g
刘鹏 20:55:11 A' w$ c5 e! `6 R1 E; z& U
饮？1 w! Z" B% b" A8 I6 T; f3 \
) O" T9 R; c1 K0 E+ [7 I/ U, u
桂枝麻黄汤20:55:125 h' \# x* r7 c; p S7 H) O
饮呀
3 h# v& Q8 v0 j) \$ c
0 y5 f* t% a: E' Y7 J2 b( z5 ]aahhui20:55:25' s$ ~8 k9 _0 G1 ?
痞？
9 o1 j2 D1 L0 d/ L9 M1 {
% i3 i" i5 \/ @! ?lzyjames20:55:52. {' b3 l7 C/ c1 D1 C5 s
中焦虚寒。？2 {, s) N: p/ X& c
2 r6 K* ^, W: Q- F5 L6 Z
经方岐黄一卒20:56:000 y4 w4 o5 B+ l% {2 q7 C
饮，痞
; q+ Z1 ~: o0 s* I9 ~( Y) e" S9 L% `0 O1 F8 f! Z1 H4 r) r
子曾曰过 20:58:00$ x% Z9 M0 D0 }. \0 t# Q
痞者，天地阴阳不交，升降失司。水火不运，寒热互结，痞闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。是本寒热也。
' i' V- s) C- R& t8 B解：所谓痞证，就是病情表现的寒热错杂，交阻于心下，痞闷不通，气机不得升降，一般是虚寒水饮与湿热相互结，以少阳病和厥阴病为多见。7 S8 C% ?# E. @$ _* c8 R
看这句“痞闷塞于心下而不通”！在三焦哪？) E& Q4 t, l- A$ L4 U
, {4 i, R) K9 R0 P1 u. h
aahhui 20:59:13) h- p6 M! E `+ [2 L
下焦
: m5 ~8 p1 H1 U4 E" C2 w; M, O9 P3 ~2 vaahhui 20:59:21" L: M( z! C0 B) _: a
中焦! Z5 V+ {- q8 S) z
* L( `6 X2 j2 m
子曾曰过 20:59:348 y& Q& q" f. s0 E
“心下”是哪？
0 `3 L. d) T( R* o1 J5 I% O: R# Z2 ?; w4 m& w6 V- i
aahhui0:59:53
0 F' X& m9 ?8 T$ e中焦
5 Z) b' s# U; e6 ^6 n- ~+ [% A. i# ?; e* S$ P5 s3 Y: T4 t
杂粮五谷-kenbaby20:59:56
3 J- K' ?5 s( u( R6 P- x中焦
( q$ q2 I" D+ I$ j+ _! y胃
, A1 m: L5 K, O
( @ @& T1 o) ~2 D5 o" F子曾曰过21:00:03
+ j, S+ Q% P; v上、中焦嘛4 T7 {6 [/ O0 n- u" e$ `/ _
这个患者水热互结在哪？) M$ @7 J2 b4 B
& ]3 A7 G4 s0 [# S, s汉方腹诊 21:02:595 _& P5 `# ~! _1 r6 [- s6 G
心下
7 g! X: F: Y* E& B, t2 n5 J3 [% R/ _1 K& c; Y. Y
子曾曰过21:03:54
8 K3 x' H: k; I1 G* J* i“尿频，便秘。舌淡胖有齿痕，舌苔根部黄腻”这是哪？
8 P6 W! V+ y7 h; ?我说的是热在三焦哪？9 c- O. a0 p/ U/ f* X" j
4 v# H- m' E* y$ ^5 Z1 Z+ r0 M0 Taahhui 21:04:29- w" a, y* S! g
下焦8 \( H/ K6 k& z" V* e2 B
. P: E, L2 U6 l3 c$ C
子曾曰过 21:04:55
4 f/ q0 L2 s: V- ]6 x3 c2 R& q6 a. O: _下焦嘛
) Y- w9 I" D& s) _( e6 A2 T- y那这回再说，“痞”应 在三焦那个位置？
9 \( k- t! f$ N; m5 D; ]2 ?2 d5 U刚说了中上焦，是吧？6 `2 g% C+ Y$ F3 v v
那这患者“痞”是主证不？% v6 f% \* N' j6 F4 V
/ H( F' `$ U& y5 i5 I- E( ~7 d& j
桂枝麻黄汤21:07:28
0 u6 V" k$ D$ N8 _! h2 H; W痞就是结于心下，从没听说过能在下焦/ E! `+ F! U% p
u1 Z8 r( V& j/ h; L; uaahhui21:07:523 z3 P9 F& R b% z2 r. U: c) G' r: X- I
那痞就不是主证. `6 {2 T( m3 a! _
该在哪？
4 W( U& C' Y- `4 c! V* D& a9 q) ?* r4 |8 b$ T" i5 p! p- `- x7 N$ M/ T
子曾曰过21:09:12
* P1 S# X- ~1 n" {3 T# V“心下”这是个位置. C, Q6 w4 ^$ y* C
但咱们看，有“痞”的话，应有寒热对抗之势，现在有么？这个病，从症状上看，“饮冰镇啤酒后出现头晕，呈周围物体旋转而欲倒，伴恶心，心悸，中上腹冷胀感”等一系列症状加舌象和脉象，可考虑有水饮上逆的问题。舌淡胖有齿痕，是水饮，左脉浮无力，右脉沉弦细，支持水饮，单弦为饮啊。“中上腹冷胀感，食欲不振”，这个症状，可以认定为太阴病症状。在三焦呢，中焦的虚寒有下利、呕吐、不能食的症状。这个中焦是气机升降的枢纽，升降逆反，就会上吐下泻。“心悸，中上腹冷胀”可知虚寒水饮停于中焦，往上焦冲逆，引起“头晕，心悸”等症状。失眠、汗出，畏寒。项背不舒，口渴喜温饮，手足皆凉，尿频”，这组症状，是少阴病的症状。
0 l/ S7 G2 ^. F2 a) k+ ^% r1、少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，若小便色白者，少阴病形悉具。
: A7 O" g: L4 U/ k0 ?: ^1 ~2、 少阴中风，身冷，汗出多而恶风，面无华，但欲寐。或小便难，四肢微急，难以屈伸，手足冷，脉微浮无力。（见《金匮增补》）“便秘，舌苔根部黄腻”，这是阳明病的里实征象。# ?$ O+ ?7 ^( g2 D' v7 O$ C
我们看看虚寒水饮而眩晕心悸方子有哪些。
0 Y/ E8 R$ s4 Y. X e
8 o# x& I( ^: V- ~( h张景xp 21:21:506 r4 a* p) ^7 { o- G( K4 h# W: l
苓桂术甘汤、真武汤
! U- H, z) C- [# q- G5 W8 ^# C, d9 O' |3 N
子曾曰过21:22:12
' L4 p, |: v) s. [/ W* o1、伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
* O! K; U x$ n/ V9 B2、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗（一作僻）地者，真武汤主之。
$ u$ p, V1 M- n9 F5 ]是不是很对证呢？+ P' w9 f- s. p8 z8 m2 q
“便秘，舌苔根部黄腻”，这是阳明病的里实征象。
8 j5 \1 {+ E$ `9 Q因为这种里实，不是很重，虚寒水饮的一个兼症，不要去攻逐。; d2 u+ n0 b9 y& ]- x
而且芍药酸凉，可以清郁热的。
c& x6 F, _+ e, N {4 y芍药，是偏赤色的，没有蒸煮和硫磺熏过的那种，实在搞不到，就用赤芍代替。$ _. i4 ?1 t- c
现在用药一定得考虑质量问题的，在对的药，假药、劣质药，一切都白扯！）
* D: s, ^+ C# G6 m J6 G, Y) `所以，就选了这两个方子来合方。
( b( K' q5 T! g- M/ y5 q真武汤合苓桂术甘汤
; s; b3 `/ T. h3 a! `5 X7 s$ y因此，我们处方如下：. n) l6 O- x( |. O# `; O& K
茯苓40 白芍30 生姜30 白术40 生附子10 桂枝40 甘草（炙）20# ~' a, _3 d2 |- f- ], O0 a1 A5 A
四付水煎服。
! g( F, W9 V7 J/ m$ N: \, ?) V苓桂术甘汤和真武汤，是去水饮名方。真武汤更是治水饮的祖方。临床上，如果不能深入了解方义，暂时要守住原方原量不动，疗效也相当不错，随意加减会破坏方义，方证也会大变。那么这个病例分析为：" S c: {1 G5 l
五证：饮: F4 i# d. ^% x2 c7 b: D2 e
六纲：少阴太阴阳明合病，属厥阴$ Z+ V! w* A, J7 x# [# B5 J
方药：真武汤合苓桂术甘汤
. P" A; l/ r \# ^6 R' r( x茯苓40 白芍30 生姜30 白术40 生附子10 桂枝40 甘草（炙）20 四付愈。所以说，六纲病症皆有三焦配属，比如阳明病的上焦里实证：是瓜蒂散证。这个刘师新书《伤寒论类编补遗》中就有详细提及，内容比较多，在这就不具体分析了，希望大家能自己总结。; ?+ W# F3 _5 }. S" F
今天就讲到这吧，谢谢大家！( }' m9 ^2 f! M* o; j
! S5 k4 c/ K' H) h/ @
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