2018-12-26李昱昊老师《六神类方解伤寒》第三十六课

sunjianchen

大家好，今天我们把白虎类方讲完。
上节课我们讲芍药甘草汤的时候，提到了“设当行大黄、芍药者，宜减之”的要点。
这轮课讲到如今，我们已经学了不少方证，它们中有没有可能出现里虚寒（太阴）下利，需要慎用芍药的呢？
稍作回顾，我们会发现这类情况并不少见。在此我们以真武汤和仲景小青龙汤为例简单探讨下。
1 C" R1 H8 C9 G# L  s. n3 q真武汤，属阳旦类方，条文说：“280、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（宋316）”
3 m4 A, X$ u9 b* g. x: f这条所述，有“自下利”，且有太阴里虚寒的病机。
, s+ T9 H; q( m仲景小青龙汤，属玄武类方，条文讲：“251、伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（宋40）”
# X& G+ R# k6 V: c这条所述，有“或利”的或然症表述（在此就按出现下利的情况讲），且有太阴里虚寒的病机。
按“137、太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。（宋280）”来讲，即使方药中本有芍药，此时也不适合使用。
那么怎么办呢，直接去掉芍药可以吗？
) C9 t0 \2 U$ n% E  ]真武汤若去掉芍药，就会变成一个没有使药的玄武类方，不再适宜对治阴痞证，六神方归属以及方义就会大幅改变；
1 ?3 A( B  V! s- h# O7 P仲景小青龙汤若去掉芍药，则仍属玄武类方，但失去制约君臣的使药，方义也会改变。
/ u! S. o$ A) G* x0 h; ?  \+ x这类化裁后导致的变化，有时会使所用方药更契合临床实际病机，有时则不然。
. ^5 P$ I& v  P+ G; t( Y/ q是否需要在去掉芍药后选用另一味凉性药进行替代呢？这需要根据患者的实际寒热轻重和具体症状表现来斟酌。
4 M: s* j( Z. N7 `3 a接下来学习柴胡芍药枳实甘草汤：
4 k+ O7 n( n5 t6 Q1 m0 V【柴胡芍药枳实甘草汤】
; |8 E+ c' ]5 [- s$ ]4 y柴胡（八两） 芍药（三两） 枳实（炙，四枚） 甘草（炙，三两）
  N( P1 Z% ]  s上四味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
8 Z4 `$ V1 _. T这个方出自《桂林古本伤寒杂病论》，剂型为汤剂。
无独有偶，宋本记载的“四逆散”也由这四味药组成，但剂型为散剂，药量则用“各十分”。
3 c5 e3 o" `# e0 `. d事实上，四逆散另有其方，桂本记载的四逆散由附子、干姜、炙甘草、人参组成，属阳旦类；
而从四逆散证条文“281、少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。（宋318）”看，应辨为寒饮证，当用玄武类方对治。
: H/ A6 Q' N/ K$ I0 T! P桂本用阳旦类的方并不契合病机，故可考虑去掉使药人参、加用臣药白术，《补遗》里讲得很明晰。
) P8 K" K7 L! [5 I1 p说回柴胡芍药枳实甘草汤，先进行解析：
【柴胡芍药枳实甘草汤】
汉传经方解析法
  n6 h: Y. J  j三才解析法
阳性药：无
平性药：炙甘草（平）3
3 U  j- e+ A/ q- J% u( I! C/ m0 C( U$ q阴性药：前胡（凉）8，赤芍（凉）3，枳壳（凉）4枚
; n" J0 [- W6 ~四象解析法
君：前胡（凉 辛苦）8两
5 P* J$ u' I& f  h/ \2 z臣：赤芍（凉 酸苦）3两
# m- X: n1 t, n; h2 s; G0 \; \8 i枳壳（凉 酸微辛苦）4枚
( D& h: i2 _. F2 y8 z佐：炙甘草（平 甘滋）3两
3 k! D2 ]! z7 B$ ?. @使：无
无疑，这又是个白虎类的小方，它也可以看作芍药甘草汤的加味。方用前胡8两为君，赤芍、枳壳为臣，君臣皆为凉性，能对治烦温证。
( i# d5 Y' w; f湖北-李昱昊-汉传讲师 2018/12/25 20:17:35
9 r& X/ @8 ^5 h: n* l" ~有趣的是，此方的君臣三味凉药，如今常用处方名比之古方记载都发生了变化：
芍药上节课讲过，如今临床建议用赤芍，此不赘述。
5 ]: N3 A) h+ R枳实，《补遗》里讲过，应当用如今的“枳壳”。
) B6 h; V& h, ~: h0 w) ]( _《中国药典2015》规定如今枳壳与枳实的药物基原都以芸香科植物酸橙（Citrus aurantium L.）为主，不同的是，枳壳在7月果皮尚绿时采收其干燥未成熟果实，枳实则在5〜6月收集其自落的干燥幼果。
: Q9 `8 `! l: }$ g  F+ W依据《名医别录》记载的“枳实……九月、十月采，阴干”，不应当用5〜6月采的幼果（今所谓的“枳实”），而应当用“枳壳”。
柴胡，宋本《伤寒论》是写作“柴胡”的，但据明代《本草纲目》记载，那时李时珍所知的“古本张仲景《伤寒论》”尚作“茈”字。
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《本草纲目》还记载了柴胡的3种叶形——“叶似竹叶而稍紧小，亦有似斜蒿者，亦有似麦门冬叶而短者”，此说法沿用了宋代《本草图经》的记载。
: {. ]9 n* j3 z: h4 l1 q& j
且李时珍认为“以竹叶者为胜，其如邪蒿者最下也”——这个说法并不可取，叶似邪蒿的茈胡才是古本草记载的茈胡，叶似竹叶者则是后世才见于本草记载的其它物种。
从如今药典规定的南柴胡、北柴胡叶形来看，它们并非古本草所用的茈胡。
古本《伤寒论》用的“茈胡”，如今为何用前胡呢？恩师对此有专门的考证文章，本轮课讲阴旦类方的第一课也讲过，感兴趣的同学可以去论坛温习。
! t( q# q$ s( g" `7 K) v- ?讲到这，大家会发现，不少药材虽然古今都有其名，它们实际指代的药物基原可能已经发生了大幅变化。
1 M" a; U' u$ [1 M) |9 y用着今天叫“柴胡”“枳实”“淡竹叶”“通草”“阿胶”等名字的药去治病，期盼达到古书所载的效果，是不合理的。
而如今的药物炮制与汉代古法也有很大差别，这里就不展开了。
接下来讲柴胡芍药枳实甘草汤的药症：
前胡  凉  辛苦
; ^' }; Y4 _4 y: \《本经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
- z" {! H" K: _% R$ g& K赤芍  凉  酸苦
《本经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
枳壳  凉  酸微辛苦
- k5 P2 ]5 D% k- h: j# _. o《本经》：主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五藏。益气轻身。
( F8 V8 \9 X: `甘草  平  甘滋
《本经》：主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
本方用前胡八两为君，之前的课里讲过，这味药的常用量为60-120克，主对烦温之邪，能解表清里，去食积，通上焦邪气。
枳壳能对治肌表腠理的病症，还可以消胸中痞满气胀，也是表里皆入，能辅助君药解表清里，祛除气滞。
: l" R1 ]; g) _, s赤芍则善于对治腹部病位的病邪，能辅助君药去推陈致新，祛除食积。
. j. T- f/ R1 t6 e( q炙甘草为佐药，甘滋津液固护胃气。
全方适合对治烦温导致的表里不适，如发热恶风、咳痰、胸腹胀满、腹痛、便秘等。
8 T4 ], ?0 }+ M. U看看相关条文：
) m9 k! L2 r1 D) F' @: s% m$ t4 F241、阳明中风，口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之，则腹满小便难也。（拟补：柴胡芍药枳实甘草汤主之）。（宋189）
7 c% M/ l; m: v: w, j修正：三阳合病，口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之，则腹满小便难也，柴胡芍药枳实甘草汤主之。
这条出现了仲景讲的太阳病症状“发热、恶寒、脉浮而紧”，也有“腹满、微喘”的阳明病症状，还有“口苦、咽干”的少阳病症状，应当辨为三阳合病。
用柴胡芍药枳实甘草汤对治的情况，其热证的程度还不重，否则要加用寒性药的。
( a0 A3 @( |8 X0 H/ n( q+ \另外还需注意，“发热、恶寒、脉浮而紧”是太阳病外感伤寒常出现的症状，实质上是有寒热错杂的，若寒象明显的，则需加用温热药作使药去对治。
接下来讲猪苓汤：
$ g( w0 P0 J) H" V, j( J【猪苓汤】
" Y/ a* S, m" p; J- m( J, q9 q! d0 J猪苓（去皮） 茯苓 泽泻 阿胶 滑石（碎）各一两
% e' c: h% f- |7 c0 M$ N* j4 r上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓；内阿胶烊消。温服七合，日三服。
注意下，煎服法里的“内阿胶烊消”，指的是将阿胶放入已煎好的药液中溶化。为何不同煎呢？同煎的话胶类药物会黏附于其他药物或药罐，且可能烧焦，会影响疗效。
6 D; |2 y& ~( F9 v这个方我在上一轮课讲过，可以视作五苓散的加减化裁。不同于五苓散的是，它没有用温热药。
# |) q1 F9 G) h6 ^【猪苓汤】
) X# Y& ?0 ~2 V0 A' P' z汉传经方解析法
三才解析法
阳性药：无
平性药：猪苓（平）1，茯苓（平）1，阿胶（平）1
  Y! i: n8 ^* Y6 t7 x$ ^$ l阴性药：泽泻（凉）1，滑石（凉）1
) C& L/ _8 w, `1 H# ]' f9 K' A; I- n四象解析法
. b" }& L# p3 d0 T君：泽泻（凉 咸）1两
臣：滑石（凉 苦）1两
佐：猪苓（平 甘淡）1两
茯苓（平 甘淡）1两
阿胶（平 甘滋咸）1两
使：无
本方用五味药，属白虎类的小方。方中既用了甘滋津液的阿胶，也用了甘淡渗利水饮的猪苓、茯苓，这三味佐药共同固护胃气。
再看药症：
泽泻  凉  咸
" J6 i3 N6 O9 I9 T! W9 K《本经》：主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
滑石  凉  苦
《本经》：治身热泄澼，女子乳难，癃闭。利小便，荡胃中积聚，寒热，益精气。久服轻身、耐饥，长年。
  h* l( y7 e9 o. Q! y& c& e猪苓  平  甘淡
《本经》：主痃疟，解毒，蛊疰不祥，利水道。久服轻身耐老。
茯苓  平  甘淡
《本经》：主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
5 j  M5 k2 Z2 O2 ~6 r* G阿胶  平  甘滋咸
; `/ a6 b' ]! @4 M- G  c$ d《本经》：主心腹，内崩，劳极，洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血安胎，久服轻身益气。
泽泻要生用，它作君药，咸能破下，适宜破除里病位的水热互结，也能入表排除水湿和外感病邪。
0 ^- o" S" d0 w7 r, D滑石为臣，与君药同为凉性之品，也善于对治烦温和水饮，能辅助君药使水饮从小便排出，还能止泻。
猪苓、茯苓、阿胶为佐药。
阿胶，即如今的黄明胶，是牛皮制成的，后世改用驴皮制的阿胶，药性变了。牛皮胶性平，能滋津养血，活血止血。阳明下焦水热互结伤及血分导致的尿血，可以用它。
' l1 V) }/ i  ], E- X* ~+ W茯苓，经方用赤茯苓，能利小便去水饮，能降饮逆、安神，也能化水饮为津液来缓解“口焦舌干”。
+ E) N# t3 j' A猪苓能辅佐君臣去破除水热不化的结聚，并使其从小便排出，它散结聚而利水道的作用不容小觑，还能排尿路结石。猪苓还有发散表邪的功效，能把水饮从小便、汗液清除，能辅助君药泽泻进行表里分消。
: F* N& ]0 r' g& y. ]整个方子来看，猪苓汤可以很好地针对烦温证水热结聚于下焦所导致的诸多病症，能清表里烦温之邪，利水、养血、去积滞，化津液止渴，还能排除表病位的水湿。
$ G! {! ~  y" s$ o9 z接下看相关条文：
: T1 A6 E' m9 K3 J: u) r258、若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。（宋223）
3 |, p& G/ ?( w. `* v+ v5 R脉浮一般提示表病位的病症，在此条则不然。《补遗》讲得很明晰，这条要和以下两条互参。
) @+ f6 V+ `4 C“256、阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。（宋192）”
; C2 R4 c2 O7 U" M% c, r6 @2 [6 P0 D“257、脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。（宋232）”
' b6 d$ r2 K4 m) K脉浮，没其它症状的，以表病位为主，可以考虑用麻黄汤；脉浮，伴发热、渴欲饮水、小便不利的，则考虑有里病位水热互结，用猪苓汤。
若热的程度更重，到燥热证了，则还要加用寒性药。
259、阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。（宋224）
) i7 B( V6 c2 P2 S* Q按这条的表述，汗出多胃家干燥的，适合用前面讲的那个白虎加人参汤去对治，而不宜使用猪苓汤这类利小便去水饮的方子。
293、少阴病，下利六七日，咳而呕、渴，心烦、不得眠者，猪苓汤主之。（宋319）
这条讲的是少阴病合并传变后的证治，“下利六七日”说明此时有里病位的病邪参与了，需结合其他症状及舌脉体征判断寒热轻重。
. q5 V  d6 }# F. o. O0 R$ s“咳而呕、渴，心烦、不得眠”也是如此，我们反复强调过，这些症状，寒证、热证都可能出现，需辨寒热轻重才能论治。
猪苓汤作为白虎类方，适宜对治的是其中证属烦温的情况，若病机不符，则需加减化裁。
7 |7 h3 z$ D2 E/ m8 Z# M8 L( n, l% G这三节课，我们学了白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤、赤石脂禹余粮汤、芍药甘草汤、柴胡芍药枳实甘草汤、猪苓汤这7个白虎类的方子。临床使用时，可以根据实际需要进行合方加减，并用最终得到的方药去对治辨出的寒热轻重。
辨证论治首重寒热，反复强调也不为过，大家一定要重视。

在此基础上，我们还需明辨病位、病理产物，衡量体势、病势等，选拟方药切中病机，更需不断在临证中提高。
本轮课的白虎类方就学到这里，下周起由李峰老师为大家讲解《六神类方解伤寒》之朱雀类方。
感恩师父的悉心教导！
也感恩大家的积极参与，再会

( P. }; R2 M  j/ B( X1 L
4 N8 [) R: m) O2 X2 p

风儿吹吹

学习了

derogba

拜读！

84539

学习了，多谢。

wangjizhi

多谢，学习

wangjizhi

谢谢，学习了，少阴转阳明的猪苓汤条文，说的再细一点就更好了
" ]9 q" M+ Z- Q+ s/ i9 r

wangjizhi

谢谢，再次学习

wangjizhi

拜读了！

wangjizhi

拜读了谢谢