2018-12-20李昱昊老师《六神类方解伤寒》第三十五课

sunjianchen

大家好，今天我们继续学习白虎类方。
上节我们学了2个不含温热药的白虎类方，它们用药都不超过六味，属小方。让我们看看接下来这个方又当如何：
【竹叶石膏汤】
竹叶（二把） 石膏（一斤） 半夏（洗，半升） 麦门冬（去心，一升） 人参（二两） 甘草（炙，二两） 粳米（半升）
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓；内粳米，煮米熟，汤成去米，温服一升，日三服。
+ F, c1 m& o$ C# K4 \此方有七味药，属大方，方中用了性大温的半夏。来解析一下：
+ Y  V# S: I  o. Q( i$ E9 k【竹叶石膏汤】
: ?/ O# t' s) t3 f* y: M3 l' j: F汉传经方解析法
0 e- S/ m& ?; k4 I! e三才解析法
: g+ Y0 A1 e4 V+ f7 o  [4 ^阳性药：半夏0.5升
8 D0 Z( y2 }& P) W! g* P平性药：炙甘草2，粳米0.5升
阴性药：石膏16，竹叶2把，人参2，麦冬1升
四象解析法
君：石膏（凉 酸）16
" w/ q0 Y" R" \; ~8 W臣：竹叶（凉 苦）2把
人参（凉 甘滋）2
麦冬（凉 微酸甘滋）1升
$ h- u# g; a$ a9 M$ A佐：炙甘草（平 甘滋）2
( t) o: w6 Q4 p粳米（平 甘滋）0.5升
使：半夏（大温 辛甘淡）0.5升
此方以石膏为君，竹叶、人参、麦冬为臣，方剂整体为凉性，但用了性大温的半夏，那么该如何归属呢？
" i+ U/ p2 j1 F2 K之前反复讲过相关细则，用七味药及以上的“大方”中，含一味使药的仍归属四神类方。据此，竹叶石膏汤属白虎类方。
+ r  f, M" m; j# b$ Z再来讲讲药症：
* S! |6 \$ `8 D) T2 d' d. U石膏  凉  酸
% `& D# F( Z: M# D/ J- R$ w3 A《本经》：主治中风，寒热，心下逆气，惊，喘，口干舌焦，不得息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。
竹叶  凉  苦
《本经》：主咳逆上气，筋急恶疡，杀小虫。
人参  凉  甘滋
- V) l0 W6 t  }《本经》：补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服轻身延年。
) I  _, C" o, Q" W% N麦门冬  凉  微酸甘滋
《本经》：主心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气。
/ ~. `; c8 ^# W, p/ }( z& \甘草  平  甘滋
& ~: ~6 H3 @3 f6 y+ r+ L" A  p《本经》：主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
粳米  平  甘滋。
" ^3 X3 r( e6 p) D) `+ N《别录》：益气，止烦，止泄。
半夏  大温  辛甘淡
' d, }% N9 Q$ s9 L) W! A, @《本经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
本方也用一斤石膏为君，能清表里的烦温之邪，降逆气。
竹叶性凉，能协同君药对治烦温导致的咳逆上气。
" A; A4 D% m* T5 j0 Y% c! z* J竹的品种繁多，该用哪种的叶呢？经方用禾本科刚竹属淡竹（Phyllostachys glauca McClure）的叶子。
而《中国药典2015年版》第328页规定的淡竹叶（Lophatherum gracile Brongn.）药物基原为禾本科淡竹叶属，是明代《本草纲目》中的“淡竹叶”，与《名医别录》中的“淡竹叶”同名异物。
2 _' e6 z4 u+ J大家需注意，别混淆了。
! c2 K7 ?8 u% Z1 p4 I麦冬、人参、炙甘草、粳米都具有甘滋之味，能护胃气补津液。
8 l5 N3 W+ U  x# d# }尤其是麦冬，善于对治烦温导致的胃络脉绝与羸瘦短气。
使药半夏大温，能对治虚寒水饮，善于降饮逆治呕吐，后世称其为“呕家圣药”。
在本方中作为沟通阴阳的信使，对凉性的君臣药能起到制约与调和作用。
看下相关条文：
0 E" y" A% ~4 j% i9 N2 Y, J9 T伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。（宋397）
外感表证已解，还余留了内伤病症需要对治。
# \( S7 `$ `6 u( w) t; K! h这条没有像白虎加人参汤的条文那样强调口渴，它强调的是虚乏羸弱，
- V; ~& \7 G5 |) d0 [$ q可见胃气伤得厉害。麦冬等甘滋药正适宜对治。
; E0 K# x6 N9 Q“气逆欲吐”，以方测证来看，此处的上逆呕吐有虚寒水饮参与，所以用上了大温的半夏去对治。
7 l6 c0 @" e4 y$ ?/ t$ ]总体而言此证还是以烦温为主，
( w3 K/ C$ t1 H' v+ @! ]; c若虚寒水饮再严重些，则要进一步加用温热药，而不能仅以白虎类方对治了。
看下一个方剂：
9 ?, `4 O! x8 ~" F【赤石脂禹余粮汤】
赤石脂（碎，一斤） 太一禹余粮（碎，一斤）
. O$ ~2 o0 q2 t上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
+ E: [1 A+ F: v, t# h7 S9 ?这是个2味药的小方，先作解析：
7 q! [( c9 D$ K' q' R【赤石脂禹余粮汤】
汉传经方解析法
* E7 F: j4 m1 Q, V& {7 T8 c& h4 q# U+ Y三才解析法
" v# j* p/ `! J阳性药：无
平性药：赤石脂（平）16两
" ]1 l0 c$ j9 G4 ]; ]8 F阴性药：太一禹余粮（凉）16两
/ V- V( H* E7 u! E+ F四象解析法
君：太一禹余粮（凉 甘淡）16两
" I% {% P: x- l5 V$ |臣：无
6 j/ E  O( r( z$ {8 C; l佐：赤石脂（平 甘淡）16两
2 T/ P5 z# ]% ?# U使：无
. R- ~! I, I4 s1 r( B太一禹余粮性凉为君，赤石脂性平为佐药。全方整体为凉性，对治烦温证，属白虎类方。
6 i5 K; K& |% ^% @. F$ `看下药症：
" m3 D1 |) `1 `: K* Y- e+ i$ P太一禹余粮  凉  甘淡
$ {5 ?9 Z3 p( P  F《本经》：主咳逆上气，癥瘕，血闭，漏下，余邪气。久服耐寒暑不饥轻身飞行千里神仙。
) O- d* `- E* L赤石脂  平  甘淡
《本经》：主黄疸泄利，肠澼脓血，阴蚀下血赤白，邪气痈肿，疽痔恶疮，头疡疥瘙。久服补髓益气肥健不饥轻身延年。
8 U/ u7 Z0 Q4 Q' s+ L3 O) J太一禹余粮，又称太乙余食，是矿石类药物，属褐铁矿中的一种。
《本经》中的余禹粮、太一余禹粮是2个不同的药物。此方方名写“余禹粮”，但药物组成写的“太一禹余粮”，不要弄混了。
它性凉主对烦温，味甘淡能渗利水饮，还能活血消癥。
赤石脂也属矿石类药物，药物基原是多水高岭石。这个药在前不久的玄武汤类方最后一节讲桃花汤时讲过，
《补遗》把它比作肠道的“干抹布”，专门能搽除水湿、痰饮、脓血等“脏东西”，能止泄利而不留邪。
& e7 J" l/ @. [- k- g% N4 n2 {这两味药都是矿石类，有重镇降逆之功，故还能对治水饮上溢冲逆导致的咳逆、呕吐等。
本方能针对烦温导致水饮瘀血停聚，常用于止泻止痢、止血、止尿频等。
看看条文：
387、伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之；利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。（宋159）
服泻心汤后，又误用攻下法，导致下利不止，此时需要止泄利固脱了。
! z4 Q) z6 t7 e, L条文说赤石脂禹余粮汤主之，以方测证，该是烦温导致的下利不止。
, \3 X" z# Z) k1 F3 Q临床应用时遇到下利不止的，能套用这个方子吗？我们反复强调，要辨寒热轻重。
& _0 a  H3 Y8 F( `赤石脂禹余粮汤对治的是烦温证；若为燥热证，用这个方子力度是不够的，要加黄连这类的寒药；
若为寒饮证，则应该用玄武类方，如桃花汤；
7 ?/ K: t3 l6 U- ]; o4 Q寒热错杂的，可以考虑赤石脂禹余粮汤加干姜。
: `6 }% q5 k" f; l" c7 M% j, u首辨病理寒热，次辨病位表里上下。这条讲得很清楚，“此利在下焦”，可见赤石脂禹余粮汤是能针对下焦病位的。
& }& B4 n$ C" G1 P% H# X  S“复不止者，当利其小便”，赤石脂和太一禹余粮的确能淡渗利水，但利小便的力度不像茯苓、泽泻一类的药那么强。
若水饮更盛者，还需要加用利小便的药症，也是需要辨寒热来选用的。
还可以假设下条文没说到的情况，
7 Y7 O1 @: k$ ~; ]8 @1 @5 e如果伴有下焦严重的气滞、食积，临床见到腹胀、矢气多，排出物完谷不化等，
即使证在下焦烦温，仅用此方也是照顾不周的，所以还需辨病理产物来对治。
临床病症千变万化，我们要先抓住寒热的大方向，这是根本；
% y$ ]. Y; V( I. W  j进而辨析寒热轻重，选用对证的六神类方对治，此则为这轮课的重点。
1 L6 E. x1 c# Q! }' O' u再看芍药甘草汤：
【芍药甘草汤】
芍药（四两） 甘草（炙，四两）
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
- U; i9 Z4 h" x% R7 t/ f6 {" F此方中的芍药，宋本作“白芍药”，唐本作“芍药”，应以唐本为正。

  q- G6 \+ v9 F# O0 D" w$ B7 [" q; Z
, x$ [* q; t) K' M& x见《唐本伤寒论》中国医药科技出版社1994年1版1印第306页。
- n4 b, J' I8 y5 f4 K0 I7 P' D
6 x9 F" j5 L1 \# ?8 i1 V- A# n+ U) ~这也是个2味药的小方，先作解析：
. E6 d3 @3 I) G" c; i4 k% _【芍药甘草汤】
) q) i( @# v. N2 P. l汉传经方解析法
三才解析法
阳性药：无
平性药：炙甘草（平）4两
阴性药：芍药（凉）4两
* W6 z1 x  f# r( x+ u! F; [  S# z7 _, {0 G四象解析法
君：芍药（凉 酸苦）4两
臣：无
佐：炙甘草（平 甘滋）4两
1 x! R; }" |! t2 v! l; r使：无
芍药性凉为君，炙甘草性平为佐。全方整体为凉性，对治烦温证，属白虎类方。
' G& x8 X+ {5 E3 e& E再看下药症：
赤芍  凉  酸苦
) x# i3 m5 R! f. Z《本经》主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
甘草  平  甘滋
) Z- r% z; |  B3 x0 M《本经》：主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
- E% @% X) D( V0 |芍药，如今临床建议用赤芍，市场流通的“白芍”多为煎煮后去皮的炮制品，效果较差。
2 }. j- J  }3 ^5 [) S它能敛化烦温热邪，能活血解痉止痛，还能祛除轻度的食积，俗称“小大黄”，泻而不虚人。
虽说“泻而不虚人”，但太阴里虚寒者还是不宜滥用的，请参考这个条文：
% |6 V. x1 N( m) Y“137、太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。（宋280）”
这条说得很清楚，太阴病，脉弱、便利的，原本方药要用大黄、芍药的，也得考虑减去它们。
' M- o2 v+ [0 N( K% D炙甘草甘滋津液，护胃气，还能缓解四肢筋肉津液不足导致的挛急，可以辅佐君药去缓解四肢痉挛及屈伸不利。
方证相关条文：
' W5 v, q, x* A8 I3 Y350、伤寒，脉浮，自汗出，微恶寒，小便数，必（心）烦，而脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，得之便厥。咽干，烦躁，吐逆，当作甘草干姜汤，以复其阳；重发其汗，复加烧针者，属四逆汤；厥愈足温，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；而胃气不和，谵语，可与承气汤。（原宋29，《补遗》据《脉经》修正）
. _+ ]" p2 \, }, e3 K这条也是论述误治后的变证，已经出现脚挛急了，还用汗法，进一步损伤了津液。
1 N8 P, y' o+ H适用于芍药甘草汤的那种情况，刻下应当是烦温证，
) |- L0 A3 a8 L9 C否则之前刚用过四逆汤对治过寒饮证，若是还余留有里虚寒病机的话，是不宜用芍药四两的。
7 R. X2 W$ m" Y# J+ X1 i如果有表虚寒的情况，仅用此方也是不合适的。可以参考桂枝加附子汤的条文去理解：
“316、太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（宋21）”
同样有四肢的挛急、屈伸不利，这条就是寒饮证为主了，所以加用附子对治“踒躄拘挛”。
还有芍药甘草附子汤，是在本方基础上化裁出的，把芍药、炙甘草、附子都用上了，也能对治脚挛急，属阳旦类方，适用于阴痞证。
这一比对，再一次强调了“脚挛急”之类的诸多症状都能在多种病理下出现，用方药对治，需辨析寒热轻重。
今天就讲到这儿，谢谢大家！

84539

抢先学习，多谢

风儿吹吹

学习了
! c2 p% \) a8 s8 E1 ^& W! c) ~

wangjizhi

xuexile 谢谢汉传

wangjizhi

再次学习，谢谢汉传