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大家好，这次课，我们把玄武汤类方讲完，大家一定要带着上次课我们反复强调的思维方式去学习。& a4 S4 T q4 V# {# j1 ^
【白通汤】' H# `, j3 Z# @: L6 G, i: a
干姜 （一两） 附子（生，去皮，破八片，一枚） 葱白（四茎） * C) |0 T# F8 B# @
上三味，以水三升，煮取一升，去渣，分温再服。
H' t7 l- A4 h- H/ _9 f3 o5 U可以看成它是以干姜附子汤为底，在其基础上加了葱白。7 Q r9 J+ _8 ]# K. r
【干姜附子汤】
3 J6 l+ K x# k/ ]干姜（一两） 附子（生用，切八片，一枚）" i O' n+ G8 J" K
附子 热 苦辛; Y& q( p. }* o$ U2 {! a/ f/ g
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。/ l* T1 g* `$ s! e& G2 J
干姜 热 辛$ d% c/ D) r# w6 U1 P) \9 s
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
2 E7 Z, `! s' @干姜附子汤我们讲过，两味药皆性热，其中干姜主温里，也解表；附子走表，也温里，全方表里俱温。
w4 X: A& H1 V7 H1 r/ j汉传经方解析法
/ A: m- u5 Z1 H' O4 r% \/ P' h三才解析法2 P: `/ J7 c" }/ a7 }" d
阳性药：附子（热 苦辛）1枚
1 c+ E+ J6 |% ]& J/ b ^% @7 A* A 干姜（热 辛）1两
* r* Z* u* E2 ~% v( l& k& r' I 葱白（热 辛）4茎 b1 d+ I# }! `9 H2 Q% {2 v
平性药：无( I) v# Y$ O3 a9 X
阴性药：无) Q0 s3 e; @+ }/ i: G
四象解析法
/ a# ?9 D3 I' ?/ L君药：附子（热 苦辛）1枚
- ~& p4 Z- K! T3 k- f# [臣药：干姜（热 辛）1两7 r7 ^: U8 z( U- a- \9 S
葱白（热 辛）4茎
9 s7 M/ \5 S4 x7 u) ~佐药：无% E( U& ^; \- i$ m& f0 F( m% A
使药：无
; m. R6 i" q* c$ q' ^3 L三味热药，只有君臣，没有佐使药，效用直接，针对寒饮证。) G+ g" c: Q+ n
来看葱白。7 E6 o. f$ u0 Q- p# N
葱白 热 辛0 `; |! y/ C3 w6 `( T: r( a
《本经》主伤寒寒热，出汗，中风面目肿。+ A. } J6 w4 |+ w2 N; Y
葱白辛热，温表阳而解表，化在表的水饮，沟通表里的真阳。增添温通的效力，同时也加强了解表去寒饮之力。9 l) K* Y6 v$ `, f" n3 g" o
干姜附子汤解决的是接近真阳欲脱，而白通汤又加辛热的葱白，解表通阳，把要脱的阳气拉回来。4 \; t1 T! s( r/ E2 \3 R: i0 `( V
下面来看条文。
8 I0 P( @3 H# H少阴病，下利，白通汤主之。（宋314）
+ Y, q- s! L7 V0 l. C p9 E. w少阴病，会有但欲寐的典型表现，还会有一些虚寒表证的身重骨节痛等症状，脉微细或微弱。在此基础上，出现了下利，入太阴了，这是个少阴太阴合病。0 w% f. m; M! x5 M. W
所以白通汤证除了下利，还有畏寒、手足四逆，脉微浮细，舌淡苔水滑或有齿痕，面色晦暗或苍白等症。虚寒水饮，有里证，也会伴随有表证的。
& C+ s1 X3 j6 C* Q7 B. U水气不化津液而聚于表，寒邪凝滞，故出现无汗、身肿、肢节疼痛等在表的寒饮症状。寒邪凝滞于表，饮邪只能上逆或下驱，所以出现了下利。这时不去解表，下利就止不住。
9 e# {9 q2 H/ E' }+ d干姜和附子，温中化水饮而止利，解决里虚寒饮为主的一些问题。而在表的水液不化，干姜、附子虽有辛散走表之性，但通表之力不足，因此加葱白温表阳，化在表的寒饮。表寒饮去了，气道得通，下利自然就止住了。9 L& B; K+ z3 k7 K) ~
【茯苓四逆汤】" D" S4 U1 {, w4 Q9 d: S! s
茯苓（四两） 人参（一两） 附子（生用，去皮，破八片，一枚） 甘草（炙，二两） 干姜（一两半）8 J( S- D) f! [$ w1 |6 E+ k
汉传经方解析法5 ^ I$ A5 c2 x7 a* F
三才解析法
$ J ~8 J0 N0 A阳性药：附子（热 苦辛）1枚
0 ?9 d* v$ c5 W0 d5 g 干姜（热 辛）1.5两, Q; @0 A- T( Z) h K8 k+ i
平性药：炙甘草（平 甘滋）2两4 o, J# @; w, E4 x
茯苓（平 甘淡）4两
* }: ~6 R9 C, v( M阴性药：人参（凉 甘滋）1两$ a2 C3 J0 @) v, f. Q
四象解析法
2 b- F5 a8 e) l; I2 E君药：附子（热 苦辛）1枚$ ~$ \/ R# o8 B6 q0 I% T4 {
臣药：干姜（热 辛）1.5两
8 j3 E% e0 P! N% R. Y% S. Y( H佐药：炙甘草（平 甘滋）2两
+ _ e* s' E/ A/ y( n8 c 茯苓（平 甘淡）4两+ ?! @6 W. @; T# p& ~, |
使药：人参（凉 甘滋）1两
7 {/ m' T' G( A9 G# o由药物组成及寒热属性可知，该方当为阳旦类方，可以被玄武汤类方（寒饮证）借用。3 \" _6 b$ M _/ T: Q
发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（宋69）: h* ]- M. ]0 W1 v
“发汗”，这里既然说了用汗法治疗了，表示这个患者是太阳病，用了汗法，病不解，又给用攻下法治疗，病还是不解，又出现烦躁了。# i- v I; n6 Z9 ~' E* g1 D7 n# Q
医生治疗不得当，又给汗法又给下法，伤及阳气津液，导致津液亏虚，伤阳不能制约阴.水，水饮要上攻，就会出现寒饮上逆，出现水气凌心了，患者会心悸、心烦的。所以四逆加参汤的基础上加上了茯苓。6 ~! {- }0 ^! Z8 K" ^8 K( P/ K
茯苓 平 甘淡 4 T E% H! `) t; m( J
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
' o+ N9 q% ^) T9 L o茯苓这味药，甘淡渗湿，降逆、利水饮。那么茯苓四逆汤就是在四逆加人参汤的基础上增加了降逆、利水化饮的功效。茯苓四逆汤中附子味辛可解表，患者表虚寒严重，附子对症。干姜附子君臣配合，内外俱温。炙甘草，养胃气津液。人参，清烦温、补津液，还能止渴除烦。茯苓，降逆，化饮。
3 i- ^3 ~: ^5 G. d' D- s【甘草干姜茯苓白术汤】+ Y0 A, U7 m( W$ G4 U- y. G# V
甘草干姜茯苓白术汤
2 E5 s- b, W" q H' p* N甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
' Q$ ~3 ]5 u+ H$ T* N( C上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
+ Z) M; X" t' ?# j# R, `: `8 J汉传经方解析法2 G8 F9 _( r+ t c3 n" L4 J
三才解析法
, j" ?0 ?9 L% a# |阳性药：干姜4两、白术2两
3 ?3 t3 d' ?1 t4 L6 g$ ^- K平性药：茯苓4两、炙甘草2两
1 f% @4 e/ i! B. t阴性药：无
8 H- `- D! h5 g q+ [四象解析法! y8 C$ B/ l/ t' _! k
君药：干姜4两4 T4 o6 v5 U: }* C; M
臣药：白术2两5 E) e2 h* j- o+ G1 T2 b2 r
佐药：茯苓4两、炙甘草2两: J0 X. _* c: R
使药：无% o& _% d( u) }
肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。《金匮要略》
`4 ^, U4 r" \“肾着”，指的是肾区腰部。肾着病，是寒湿侵袭腰部为病，病因是“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。症状主要表现为：身体重，腰冷痛而重，口不渴，小便自利，饮食如故等。条文对下焦腰部的症状表现说的很形象：“如坐水中”、“形如水状”、“腰重如带五千钱”等。五千枚铜钱缠敷腰间，这个重量不小，以此形容这个寒湿留着的很重，腰重不得自如活动。治疗上，以甘姜苓术汤主之。
Z# v/ }4 P4 |' k5 s7 ~! L白术 温 辛甘滋微苦9 F E8 }) O/ b
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
0 X9 h7 H6 Y+ q! ?5 E- l干姜为君，性热味辛，治寒湿痹着，温中，逐风，散湿。白术性温，为臣，对治风寒湿痹，辅助干姜祛除湿邪，还能化水湿为津液。甘草，性平甘滋，固护胃气，调和诸药。茯苓，平而甘淡，除下焦寒湿之邪。本方配伍精当，对于劳累、着凉、久居湿地等原因而感受虚寒湿邪，导致的腰腿怕冷并重浊不适，以及符合病机方证的诸妇科、男科疾病等，都有肯定的疗效。. M8 T6 w [/ O6 u1 ]. s5 `2 G: D
【白术附子汤】5 x& G/ S0 R9 ^+ P8 _4 f
白术（二两） 附子（一枚半，炮，去皮） 甘草（一两，炙） 生姜（一两半，切） 大枣（六枚）
0 J. w1 \. V7 }, g上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。' X5 {- `" V5 C% y
汉传经方解析法
$ }/ [1 b* [: Q# I三才解析法, j. g! X, g5 g9 A' j( B7 w1 [+ c* p
阳性药：附子1.5枚、生姜1.5两、白术2两/ g, L- N" ^: X; N2 N2 T# [6 y
平性药：炙甘草1两、大枣6枚
: J; U% N$ C; D) K' n \6 a阴性药：无
) `% j8 u. @2 a, x9 F$ Y8 V四象解析法
: O; }" {: S& L' ^$ N君药：附子1.5枚
! Y4 _ s. _8 P" X# ~! c3 R臣药：生姜1.5两、白术2两8 V' F5 Z9 R% p0 M2 o# j
佐药：炙甘草1两、大枣6枚$ e& l, ]8 ^/ X. {( E
使药：无
c+ Y/ a/ y" N( m! t+ O7 ?来看条文：
3 g9 \- _! X/ z/ a伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋107）9 j ~3 I* r, s
少阴中湿，出现身体疼痛，汗出畏风寒，沉重而翻身困难等症，是湿邪伴随风邪的表现。4 _4 \9 k% A- i& e% e
“若大便坚，小便自利者”，如果大便干而难解，小便频数，是里有太阴.水湿不化，津液不行的原因。水湿不化，就会出现小便频数，津液不能濡养肠腑，则大便干硬难解。此时便以“去桂加白术汤主之”。5 c$ E! m- i, N( w4 d. Y
附子，温化水饮，升散除痹。白术，除风寒湿痹，化水湿为津液，生姜升散表邪，也养胃降逆。甘草、大枣养胃气津液。全方一方面固护津液，一方面化虚寒水饮为津液，同时外除表证风湿。
- n% Q F4 }! @4 A. c: o5 q: _" b既然表有风湿两感，风邪尤在，因此本方亦可不必去掉桂枝，直接加用白术即可，祛风解表、利水渗湿并用- G' G5 I9 j6 Y) X" [% R& I
煎服法中的“一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。”一句，是指本方的服药反应。此时患者会出现轻微晕眩或轻度肢体麻木的现象，这是因白术、附子的药力达到肌表，祛除在表的风湿水饮时，引起的正常反应。同样，使用桂枝附子汤用生附子时，也会出现相似的眩冥反应。因此临床中，凡使用附子一类药物，皆须对患者加以嘱咐，避免不必要的问题。
0 U0 q, {1 ^% D( A8 N* ?/ Z, ^临床实践也证明，对于此类表证风湿的病证，生附子效果更佳。因此在治疗风湿类疾病时，建议使用生附子。( A) O4 N& w* t( L$ W
到这我和大家一起学习的就结束了。谢谢大家。下次课将由李明国老师，带领大家继续学习。
+ v4 M, [ @6 d: c) d+ h. U/ a! U6 z- H, R0 Y. {! n
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发表于 2018-11-13 21:05:35
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