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3 Q7 o. \& M) ^2 R/ l4 ~大家好，这次课，我们把玄武汤类方讲完，大家一定要带着上次课我们反复强调的思维方式去学习。$ P0 G% x6 H9 z5 `/ c6 f- ]
【白通汤】
0 R6 ]& s. ?/ T/ {$ ~" s: |5 W干姜 （一两） 附子（生，去皮，破八片，一枚） 葱白（四茎）
# y* c! c- Z& k% T- q* `& h! c0 d上三味，以水三升，煮取一升，去渣，分温再服。! ]1 f" t. N$ S- S) G F) Q
可以看成它是以干姜附子汤为底，在其基础上加了葱白。
) G# K( O/ y0 M1 c% S' \ c【干姜附子汤】
, [. u5 L5 b7 c4 j干姜（一两） 附子（生用，切八片，一枚）
+ _2 v* j* \/ k附子 热 苦辛0 I9 `4 Z" |4 J9 N9 X
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。" @& U) C2 i' }0 H. ~8 u7 H
干姜 热 辛) l. k+ c, @. t
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
. E! e6 ]5 z" L/ N* c干姜附子汤我们讲过，两味药皆性热，其中干姜主温里，也解表；附子走表，也温里，全方表里俱温。
% a. c9 ~6 Q& `& [# m汉传经方解析法
' {) u9 z `0 c. F三才解析法0 A) X. @' @& J- t) z1 \* Z
阳性药：附子（热 苦辛）1枚6 [0 U9 M+ l, @
干姜（热 辛）1两
' J! \6 a- z. s4 z- G3 ~0 y& H 葱白（热 辛）4茎
9 Q8 @4 s8 p& S6 J3 [8 H4 y平性药：无
% E0 U5 `$ b4 M. o2 y& V阴性药：无
9 U" o2 E) l9 u2 C) `" y四象解析法
5 Q" U9 T# {- |- K$ \( ^君药：附子（热 苦辛）1枚' k; m n" j( q" R: x) Y
臣药：干姜（热 辛）1两
% k2 E. T- h$ G/ J4 w- n葱白（热 辛）4茎
3 I4 ?8 `% s) f6 d佐药：无
* E) u0 j- g4 l. N+ u使药：无7 q7 a3 R4 ^( G0 b
三味热药，只有君臣，没有佐使药，效用直接，针对寒饮证。! j+ t, a# G6 _9 e6 H
来看葱白。
4 V( h$ V0 v" \7 t- E( c6 u葱白 热 辛3 S+ a: O6 I4 Q. J8 A0 ?/ l0 a
《本经》主伤寒寒热，出汗，中风面目肿。
' Z+ C; H4 R5 a ~% G! [! L2 P1 e葱白辛热，温表阳而解表，化在表的水饮，沟通表里的真阳。增添温通的效力，同时也加强了解表去寒饮之力。
+ F; [0 C1 g1 ^) t5 j; X' o干姜附子汤解决的是接近真阳欲脱，而白通汤又加辛热的葱白，解表通阳，把要脱的阳气拉回来。
4 b5 D+ g3 b+ P$ ?下面来看条文。
5 N( v/ ~* U1 G3 z& H少阴病，下利，白通汤主之。（宋314）
2 ?( M. ~/ d% T8 G }" ~8 b少阴病，会有但欲寐的典型表现，还会有一些虚寒表证的身重骨节痛等症状，脉微细或微弱。在此基础上，出现了下利，入太阴了，这是个少阴太阴合病。/ z8 N% }0 v, D4 R5 Q. Q
所以白通汤证除了下利，还有畏寒、手足四逆，脉微浮细，舌淡苔水滑或有齿痕，面色晦暗或苍白等症。虚寒水饮，有里证，也会伴随有表证的。
2 q! b+ `1 ^7 q% _ B水气不化津液而聚于表，寒邪凝滞，故出现无汗、身肿、肢节疼痛等在表的寒饮症状。寒邪凝滞于表，饮邪只能上逆或下驱，所以出现了下利。这时不去解表，下利就止不住。
& a+ U; R# Q0 t( O0 \8 t干姜和附子，温中化水饮而止利，解决里虚寒饮为主的一些问题。而在表的水液不化，干姜、附子虽有辛散走表之性，但通表之力不足，因此加葱白温表阳，化在表的寒饮。表寒饮去了，气道得通，下利自然就止住了。1 p/ h2 C. N- z0 ^$ f
【茯苓四逆汤】4 s; q) _% J8 i8 l% z' {
茯苓（四两） 人参（一两） 附子（生用，去皮，破八片，一枚） 甘草（炙，二两） 干姜（一两半）+ w( U) T- E% @) ~) u* t% O
汉传经方解析法% |* F& ^ D2 _! p, H" r; x+ Q
三才解析法
1 X+ m3 `+ {7 ?, c: z; |; o5 S9 G4 P+ L阳性药：附子（热 苦辛）1枚
5 M) ~4 ]) n O 干姜（热 辛）1.5两
! S1 V0 g1 m4 C! k平性药：炙甘草（平 甘滋）2两
3 A" o6 J; a& v, M" o ^ 茯苓（平 甘淡）4两
- n, C& G. e& v2 s u6 G阴性药：人参（凉 甘滋）1两
9 ^" y9 ]" G/ q! O1 i, _3 |四象解析法
% | d8 K6 d7 P1 `; `8 o" B* V2 b君药：附子（热 苦辛）1枚
) u K2 o+ N( U& }2 e; ~臣药：干姜（热 辛）1.5两3 S. h/ S3 ~8 W
佐药：炙甘草（平 甘滋）2两2 k/ z; ]5 T. h( ^
茯苓（平 甘淡）4两
- t' m+ V# T) ^: }0 ?2 d使药：人参（凉 甘滋）1两
4 z3 ^% ]5 k( o8 v5 o由药物组成及寒热属性可知，该方当为阳旦类方，可以被玄武汤类方（寒饮证）借用。! H4 ], H1 }9 s9 Z$ Z
发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（宋69）: z( k" S2 v/ v7 V7 ^& n/ @# A
“发汗”，这里既然说了用汗法治疗了，表示这个患者是太阳病，用了汗法，病不解，又给用攻下法治疗，病还是不解，又出现烦躁了。
! m% R! F! b- j2 |, r" V医生治疗不得当，又给汗法又给下法，伤及阳气津液，导致津液亏虚，伤阳不能制约阴.水，水饮要上攻，就会出现寒饮上逆，出现水气凌心了，患者会心悸、心烦的。所以四逆加参汤的基础上加上了茯苓。
6 B, Z, {% F$ h8 N) A T2 m$ g. L茯苓 平 甘淡 : {7 b: F; _6 X8 i
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。- Q% a8 D3 x* j9 ?$ V& ?( S( W1 F
茯苓这味药，甘淡渗湿，降逆、利水饮。那么茯苓四逆汤就是在四逆加人参汤的基础上增加了降逆、利水化饮的功效。茯苓四逆汤中附子味辛可解表，患者表虚寒严重，附子对症。干姜附子君臣配合，内外俱温。炙甘草，养胃气津液。人参，清烦温、补津液，还能止渴除烦。茯苓，降逆，化饮。% A$ |* g/ P i, R; `
【甘草干姜茯苓白术汤】
: H7 ?; o. P+ Z Y甘草干姜茯苓白术汤
5 P" X4 v8 _# m- e8 y甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） ' O3 u. y, _. E9 @6 @$ g
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。; D1 f7 U8 z: `/ V
汉传经方解析法
]) m7 q! x/ L- R% ^三才解析法
9 s0 I$ T4 @( f阳性药：干姜4两、白术2两
0 F; I6 q0 U; i) |( \平性药：茯苓4两、炙甘草2两& }4 n* ~5 i8 Q$ S
阴性药：无
2 T/ h' k& j9 i, E4 D. }( t四象解析法
* ^ C$ t7 @) {1 b# H# [, \# z& l君药：干姜4两
7 A5 V2 z/ G% L/ l臣药：白术2两! `* o5 K7 Y! r6 z+ l# U5 V
佐药：茯苓4两、炙甘草2两
& L4 J6 F1 i! L使药：无, L% y* X4 p( s! I5 B
肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。《金匮要略》
! {/ d0 A5 G9 s. Z4 d' S$ Z“肾着”，指的是肾区腰部。肾着病，是寒湿侵袭腰部为病，病因是“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。症状主要表现为：身体重，腰冷痛而重，口不渴，小便自利，饮食如故等。条文对下焦腰部的症状表现说的很形象：“如坐水中”、“形如水状”、“腰重如带五千钱”等。五千枚铜钱缠敷腰间，这个重量不小，以此形容这个寒湿留着的很重，腰重不得自如活动。治疗上，以甘姜苓术汤主之。4 L- k1 }* a# l# f
白术 温 辛甘滋微苦
: N+ V0 n! [6 N9 }《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。9 W, S a+ |4 O/ G5 j$ K0 g2 M& |
干姜为君，性热味辛，治寒湿痹着，温中，逐风，散湿。白术性温，为臣，对治风寒湿痹，辅助干姜祛除湿邪，还能化水湿为津液。甘草，性平甘滋，固护胃气，调和诸药。茯苓，平而甘淡，除下焦寒湿之邪。本方配伍精当，对于劳累、着凉、久居湿地等原因而感受虚寒湿邪，导致的腰腿怕冷并重浊不适，以及符合病机方证的诸妇科、男科疾病等，都有肯定的疗效。- Q3 n1 N3 u! h% b2 v! S1 v' m
【白术附子汤】
& J9 F2 ~- V" P" F# q" h3 Z5 |; s' H白术（二两） 附子（一枚半，炮，去皮） 甘草（一两，炙） 生姜（一两半，切） 大枣（六枚）
' \! W% k( h6 ~# K上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。
1 {$ ~7 ]2 r. H y汉传经方解析法
& R& V/ N9 z( r$ J2 f三才解析法5 y: c4 c+ S8 ^, `. I
阳性药：附子1.5枚、生姜1.5两、白术2两
3 _: R9 i+ _2 D& A/ |" i平性药：炙甘草1两、大枣6枚
+ N+ [, A9 C4 U F# L$ L阴性药：无
4 j& A$ {9 k# T/ Q; {四象解析法1 f5 j9 w2 @- q4 y# ]" W5 \ G
君药：附子1.5枚
7 f8 ?5 x$ l2 q" U& T臣药：生姜1.5两、白术2两7 c5 v) S4 w4 l; C
佐药：炙甘草1两、大枣6枚) C) j* ~5 h, M5 X6 J& j5 e ?" S
使药：无: X/ n9 s* ]" ?! t) z7 Y
来看条文：; P4 ?, \) K4 c. Y) t* U
伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋107）& f5 Z6 n" i3 v! n
少阴中湿，出现身体疼痛，汗出畏风寒，沉重而翻身困难等症，是湿邪伴随风邪的表现。* y: G. A# p: l- f
“若大便坚，小便自利者”，如果大便干而难解，小便频数，是里有太阴.水湿不化，津液不行的原因。水湿不化，就会出现小便频数，津液不能濡养肠腑，则大便干硬难解。此时便以“去桂加白术汤主之”。
( s$ x! J! k2 Q d- \附子，温化水饮，升散除痹。白术，除风寒湿痹，化水湿为津液，生姜升散表邪，也养胃降逆。甘草、大枣养胃气津液。全方一方面固护津液，一方面化虚寒水饮为津液，同时外除表证风湿。3 m9 |% c1 D" W3 i
既然表有风湿两感，风邪尤在，因此本方亦可不必去掉桂枝，直接加用白术即可，祛风解表、利水渗湿并用9 K- i0 w5 Z& g- F# E" x
煎服法中的“一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。”一句，是指本方的服药反应。此时患者会出现轻微晕眩或轻度肢体麻木的现象，这是因白术、附子的药力达到肌表，祛除在表的风湿水饮时，引起的正常反应。同样，使用桂枝附子汤用生附子时，也会出现相似的眩冥反应。因此临床中，凡使用附子一类药物，皆须对患者加以嘱咐，避免不必要的问题。5 e9 D Y7 _2 C2 `: E- w
临床实践也证明，对于此类表证风湿的病证，生附子效果更佳。因此在治疗风湿类疾病时，建议使用生附子。
( `0 K/ A: c5 o: `) {+ o5 i1 T* I到这我和大家一起学习的就结束了。谢谢大家。下次课将由李明国老师，带领大家继续学习。
3 c: t$ H2 b1 d9 p. G
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发表于 2018-11-13 21:05:35
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