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9 a) m/ @$ w* n8 i* Q: q
大家好，这次课，我们把玄武汤类方讲完，大家一定要带着上次课我们反复强调的思维方式去学习。
4 m5 u4 W E2 X, L【白通汤】
2 t% b) _4 W* f {干姜 （一两） 附子（生，去皮，破八片，一枚） 葱白（四茎） 5 v3 Z# E5 Q: q
上三味，以水三升，煮取一升，去渣，分温再服。
B+ L9 A, i* E: D. R( @) ]可以看成它是以干姜附子汤为底，在其基础上加了葱白。
+ k1 m. X- c% j. `【干姜附子汤】4 W( \, y; Q$ e) a+ U) U
干姜（一两） 附子（生用，切八片，一枚）
; z, E& \" ?7 ~- H; v L' W& @附子 热 苦辛
, M" L! L3 C4 a9 ?+ g6 `《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
& t4 u1 }5 w3 M9 U+ V干姜 热 辛
, T* S: [5 f' o/ m/ _《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。% w2 p. {0 p4 R4 N7 \$ M
干姜附子汤我们讲过，两味药皆性热，其中干姜主温里，也解表；附子走表，也温里，全方表里俱温。
8 y7 E! X6 x, T9 Z" l( ]/ v, r汉传经方解析法
9 X& B7 j% s7 G6 H# f6 Y8 ?1 p三才解析法8 k8 M* ^$ Q- D2 j
阳性药：附子（热 苦辛）1枚% O/ H1 p$ ~& \& U
干姜（热 辛）1两
) O* a* M0 O. u5 [ 葱白（热 辛）4茎/ m0 b5 g# q; j0 R* d
平性药：无
v. Y: @, a& z2 K/ q阴性药：无5 Q( b# M+ k, C5 f2 P. t
四象解析法/ F; c6 S$ z0 F
君药：附子（热 苦辛）1枚7 v X0 q% |' W+ S; J
臣药：干姜（热 辛）1两! S) Y" u* i b- Q* b+ ]
葱白（热 辛）4茎
+ T* x# M" V. @: Z佐药：无1 ?# o- _, K+ u
使药：无) z) Q. p3 F! T# F3 `' j h% s
三味热药，只有君臣，没有佐使药，效用直接，针对寒饮证。6 H7 m) {7 d' L! K/ d( u
来看葱白。. {0 o) X, N3 c* J2 }
葱白 热 辛& d# m( ?: S$ I1 K* z
《本经》主伤寒寒热，出汗，中风面目肿。
7 i" v' u0 X7 l* Z葱白辛热，温表阳而解表，化在表的水饮，沟通表里的真阳。增添温通的效力，同时也加强了解表去寒饮之力。2 P) H+ Q* s- B# D3 ]
干姜附子汤解决的是接近真阳欲脱，而白通汤又加辛热的葱白，解表通阳，把要脱的阳气拉回来。/ {: ?& S' t- }8 G. Z4 y5 O' p; g
下面来看条文。
# T: a5 ~& p! D- z/ }4 W+ X7 {1 i少阴病，下利，白通汤主之。（宋314）
) U# L# o2 H" Q少阴病，会有但欲寐的典型表现，还会有一些虚寒表证的身重骨节痛等症状，脉微细或微弱。在此基础上，出现了下利，入太阴了，这是个少阴太阴合病。
: D, a; c" V$ k所以白通汤证除了下利，还有畏寒、手足四逆，脉微浮细，舌淡苔水滑或有齿痕，面色晦暗或苍白等症。虚寒水饮，有里证，也会伴随有表证的。/ {* M& E3 r9 V: ?/ T
水气不化津液而聚于表，寒邪凝滞，故出现无汗、身肿、肢节疼痛等在表的寒饮症状。寒邪凝滞于表，饮邪只能上逆或下驱，所以出现了下利。这时不去解表，下利就止不住。" S( e5 U. _1 j& N
干姜和附子，温中化水饮而止利，解决里虚寒饮为主的一些问题。而在表的水液不化，干姜、附子虽有辛散走表之性，但通表之力不足，因此加葱白温表阳，化在表的寒饮。表寒饮去了，气道得通，下利自然就止住了。
9 b# E$ F, E' y- \7 X7 P! ^: q【茯苓四逆汤】
$ B2 G, Z3 |! [$ r茯苓（四两） 人参（一两） 附子（生用，去皮，破八片，一枚） 甘草（炙，二两） 干姜（一两半） v! p' Z: `5 `/ F, v+ w% r9 g/ v+ D7 o
汉传经方解析法8 \& q9 }% w7 |/ |$ v4 I
三才解析法
0 x' `% y; y; o( F, Y阳性药：附子（热 苦辛）1枚( \5 w# |9 w2 h' M
干姜（热 辛）1.5两
3 r7 z4 z8 V) j" t! Y平性药：炙甘草（平 甘滋）2两" h; d5 `3 E% G# {4 f* u- l; k
茯苓（平 甘淡）4两' L2 J, Q4 o9 Y9 I B6 d! F9 x( T7 W* @
阴性药：人参（凉 甘滋）1两
4 Q5 w2 h- k8 {# \0 S% x0 O四象解析法& S* L! l! f6 Q1 T6 i
君药：附子（热 苦辛）1枚
9 ]( }# d* d: h8 H' A臣药：干姜（热 辛）1.5两# j& M3 `5 k$ z) P* L# ?% W6 {% B
佐药：炙甘草（平 甘滋）2两
! \* k5 I" |$ H1 b7 k 茯苓（平 甘淡）4两4 P: G: R0 v& |
使药：人参（凉 甘滋）1两
2 _1 i K# q" m0 ~" V* o9 Z# S) U; n由药物组成及寒热属性可知，该方当为阳旦类方，可以被玄武汤类方（寒饮证）借用。) z- w5 |2 W9 ?* S* `
发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（宋69）# v5 r8 U2 I) n0 U: a& T1 N
“发汗”，这里既然说了用汗法治疗了，表示这个患者是太阳病，用了汗法，病不解，又给用攻下法治疗，病还是不解，又出现烦躁了。
3 [* \& l3 X/ _# C% c医生治疗不得当，又给汗法又给下法，伤及阳气津液，导致津液亏虚，伤阳不能制约阴.水，水饮要上攻，就会出现寒饮上逆，出现水气凌心了，患者会心悸、心烦的。所以四逆加参汤的基础上加上了茯苓。" L# G; v& l4 F! z! r- l
茯苓 平 甘淡 ( v) ]) S! T ?
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。4 S' n1 f* {: P: W0 ^
茯苓这味药，甘淡渗湿，降逆、利水饮。那么茯苓四逆汤就是在四逆加人参汤的基础上增加了降逆、利水化饮的功效。茯苓四逆汤中附子味辛可解表，患者表虚寒严重，附子对症。干姜附子君臣配合，内外俱温。炙甘草，养胃气津液。人参，清烦温、补津液，还能止渴除烦。茯苓，降逆，化饮。
$ R) B0 h: X3 a$ T% j B/ d【甘草干姜茯苓白术汤】, m: z* t! d5 W, t
甘草干姜茯苓白术汤
y7 T- g; T' N& \甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） ; R( H# D0 Y% I
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。& ^, Z% S2 o c3 s! @& Q( w
汉传经方解析法5 w9 a, P$ X/ T+ _
三才解析法% U& f; d3 H: {$ L3 }
阳性药：干姜4两、白术2两
# B" U9 x; i* d1 v平性药：茯苓4两、炙甘草2两
. ~2 X6 x/ O |5 q阴性药：无
Y5 D5 G! ]& c! p6 f1 |四象解析法. V- Z) l; I; @
君药：干姜4两5 u9 W% d' Q0 u, d6 }
臣药：白术2两8 c/ ]9 g# j7 U; v: {
佐药：茯苓4两、炙甘草2两
* Q O" W8 u% J9 B8 y使药：无
' F. i' `3 y% w! b- L* \4 U7 y肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。《金匮要略》
$ }% P0 E4 k/ E" _* F“肾着”，指的是肾区腰部。肾着病，是寒湿侵袭腰部为病，病因是“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。症状主要表现为：身体重，腰冷痛而重，口不渴，小便自利，饮食如故等。条文对下焦腰部的症状表现说的很形象：“如坐水中”、“形如水状”、“腰重如带五千钱”等。五千枚铜钱缠敷腰间，这个重量不小，以此形容这个寒湿留着的很重，腰重不得自如活动。治疗上，以甘姜苓术汤主之。! F8 [7 {4 l% \ i% M
白术 温 辛甘滋微苦1 i- |. K0 e0 w5 B( l. h
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。+ d- {+ L! H( r+ b6 Y
干姜为君，性热味辛，治寒湿痹着，温中，逐风，散湿。白术性温，为臣，对治风寒湿痹，辅助干姜祛除湿邪，还能化水湿为津液。甘草，性平甘滋，固护胃气，调和诸药。茯苓，平而甘淡，除下焦寒湿之邪。本方配伍精当，对于劳累、着凉、久居湿地等原因而感受虚寒湿邪，导致的腰腿怕冷并重浊不适，以及符合病机方证的诸妇科、男科疾病等，都有肯定的疗效。
, q; b$ h$ |1 \" n0 N0 O【白术附子汤】
, z+ F: V% Z) w% a3 @. k+ P$ s白术（二两） 附子（一枚半，炮，去皮） 甘草（一两，炙） 生姜（一两半，切） 大枣（六枚） * p8 K( m8 o A9 L1 ?1 J* F0 }/ a
上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。, S; u' `, H) T5 F, w, k8 h
汉传经方解析法
/ |$ z x) G1 y8 r( t* W% ^三才解析法) E' G E: R. v: U
阳性药：附子1.5枚、生姜1.5两、白术2两
* w+ R4 o7 Z P& c3 l平性药：炙甘草1两、大枣6枚. n! }+ n1 d9 n7 H/ Z6 n* Q
阴性药：无
+ x% I& Q9 [( i8 P* z四象解析法, n# u, ^" F7 R+ w, J) s2 s/ y
君药：附子1.5枚
& R" _! z6 M7 w- W7 f( w臣药：生姜1.5两、白术2两
# n- L; d% c, r6 Q, q佐药：炙甘草1两、大枣6枚! ?) S/ C: q/ U/ Q4 n" a
使药：无. i- y+ Z% y' w; W9 r
来看条文：
2 Y" J( U) A5 Q伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋107）
" p! `; }: [% G( U# B少阴中湿，出现身体疼痛，汗出畏风寒，沉重而翻身困难等症，是湿邪伴随风邪的表现。
* O" n( \' e, y4 l y" k“若大便坚，小便自利者”，如果大便干而难解，小便频数，是里有太阴.水湿不化，津液不行的原因。水湿不化，就会出现小便频数，津液不能濡养肠腑，则大便干硬难解。此时便以“去桂加白术汤主之”。$ o9 ^' A2 K( P# _; c# f) o
附子，温化水饮，升散除痹。白术，除风寒湿痹，化水湿为津液，生姜升散表邪，也养胃降逆。甘草、大枣养胃气津液。全方一方面固护津液，一方面化虚寒水饮为津液，同时外除表证风湿。' o. P0 Y( u B$ w" a' m- O; c% [
既然表有风湿两感，风邪尤在，因此本方亦可不必去掉桂枝，直接加用白术即可，祛风解表、利水渗湿并用& _: d. ^! v# N& z' H
煎服法中的“一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。”一句，是指本方的服药反应。此时患者会出现轻微晕眩或轻度肢体麻木的现象，这是因白术、附子的药力达到肌表，祛除在表的风湿水饮时，引起的正常反应。同样，使用桂枝附子汤用生附子时，也会出现相似的眩冥反应。因此临床中，凡使用附子一类药物，皆须对患者加以嘱咐，避免不必要的问题。
9 k6 Q- @- e2 l) W, M& i5 B临床实践也证明，对于此类表证风湿的病证，生附子效果更佳。因此在治疗风湿类疾病时，建议使用生附子。
2 F& A& p4 C z# M) s% Q% O3 D/ o到这我和大家一起学习的就结束了。谢谢大家。下次课将由李明国老师，带领大家继续学习。 $ \4 [; ~8 Z5 @1 K0 Y* {( n
& W3 ], ?! }! }1 Y, k# O0 b | 
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狗仔卡
发表于 2018-11-13 21:05:35
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