2018-10-11邓泽成老师《六神类方解伤寒》第二十五课

sunjianchen

大家好！这节课我们继续学习青龙汤类方中的方剂：麻黄加术汤、桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤。
【麻黄加术汤】
& F9 ^! A+ a2 n2 X+ P$ ?) H, ]麻黄（三两，去节） 桂技（二两，去皮） 甘草（一两，炙） 杏仁（七十个，去皮尖） 白术（四两）
. A- \+ N' R  H上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，复取微似汗。
& `* B% M3 Y* Q  r) n$ ~  m汉传经方解析法
三才解析法
阳性药：麻黄3两、白术4两、杏仁70枚、桂枝2两
) B" K6 ~, |' P/ ?$ l7 X2 S; N平性药：炙甘草1两
! b' O3 H; F" a; L/ u8 D9 O阴性药：无
3 v6 \* |' T: N5 o) _四象解析法：
: w2 c# g+ ?$ `$ m" m8 l7 r, b君：麻黄3两
2 n5 o* b4 m- q臣：杏仁70枚、桂枝2两、白术4两
% a8 _9 M$ m0 C3 Z0 }% N佐：炙甘草1两
# t. ~8 t5 J1 p+ P0 d; e2 v使：无
9 J% Q3 n' V: u9 l* W( N! {药症：
0 {& ^2 T& W' x! J* v( d麻黄  温  辛苦涩
《本经》主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。
' K( T+ |2 e  Y' K% @* c白术 温 辛甘滋微苦
《本经》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
桂枝  温  辛甘滋
" C, s5 s- c, _2 c《本经》治上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
杏仁  温  微辛苦
《本经》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
甘草 平 甘滋
  a8 |9 O3 P7 A  r8 V: h  u《本经》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
/ c) W& C, ?* N( s$ r上节课咱们学习了麻黄汤，麻黄加术汤即是在麻黄汤的基础上加入4两白术。麻黄汤为青龙汤类方，加入白术后，共有4味温性药，1味平性药，无使药，故仍归属于青龙汤类方。其中白术虽然用量大于麻黄，但不敌麻黄的药力猛烈，仍为君药。
; k. N  v- m- R% T新加入的白术，辛温能除治凉滞证，外可祛“风寒湿痹”。依其味苦能涌泄表里的水湿痰饮，是经方当中常用的祛外感风湿及内有水饮的有力药物。
即使大量用，也没有副作用。祛风湿而言，白术都是大量使用，一般用到四两以上，效果才好。
有人喜欢用苍术，但苍术过于燥烈，易伤津液，需要用的时候，注意配合使用养津液的药，如大枣等。
& K  b& p+ u! K; o* Q7 l麻黄汤善祛外感风寒，加白术而能祛风湿，说明麻黄加术汤能对治外感风寒湿夹杂证。
  O1 O5 w1 ?0 {) _( A+ v方药以治表为主，兼以白术能温里，且又无寒凉性使药，故本方可针对符合麻黄汤证及白术药症的少阴病机证，少阴外感风寒湿夹杂证，或少阴太阴合病又见风寒湿外感证。
/ v  M1 _: i3 f# l9 x下面我们来看下《金匮要略》中的条文：
3 k) w$ U: O$ _湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤。发其汗为宜，慎不可以火攻之。
. M- R5 d  C* Y8 O9 G这里的“湿家”指的是患有外感中湿证。再来看看《金匮要略》中对“湿家”的描述：
“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而缓者，此名中湿。”
在汉传经方理论体系中，表证有本病和外感病之分。太阳本病以白虎汤证为代表，主要的症状为脉浮洪大有力，身热而烦渴。
而条文描述的明显不是太阳本病，因为它有“关节疼痛而烦”这个明显的外感表证症状。由于有了水湿之邪，脉象也是沉而缓。
《金匮要略》则将以上证候表现称为“中湿”。外感证有伤寒、中风、中湿、中暑、温疟、霍乱等，中湿证便属于外感证的范畴。
  x6 K; s: m/ l. K4 r9 b$ D; U由于患者体质等因素，外感病会表现为单纯的表证，或与里病合病而成表里同病。
6 m9 n$ d) m1 x  [" ?: {) Q中湿证也是一样，有表里同病，也有单纯的表证中湿。这里“湿家”的脉象为沉缓，沉缓是水湿浸渍涣散，不能化生津液的表象。
关节疼痛而烦是表证津亏失养的表现，所以条文所述为：太阴病合并少阴外感中湿证。内有水饮，外有风湿困于肌表。
& b# G9 Z! |" `  G# _; d因此，用麻黄汤治疗少阴外感证的同时，用一味白术，既能对治在表的水湿，也能对治太阴里证的水饮。
4 S, g2 M5 `% ?" O- K1 B$ F古人治外感风寒湿邪，除了用药发汗，还喜欢用火攻法解表发汗，比如火熏、热蒸、熨法、火针等。由于夹有太阴，水饮，水饮不化，津液固然是不足，所以不能用火攻发汗。火攻发汗是很伤津液的，用不好极易变生它证。
' n) p  j; F) l& R% G$ B: S综上可知，方药与对治证候大致相符，符合方证相应的标准。而“关节烦而疼”的主症，便在于首以君药麻黄配合白术解决外感风湿及在里之水饮，又以桂枝温宣通利周身关节，杏仁配合降逆，以炙甘草补津液之不足，从而得以解除相应病苦。
接下来看桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤。
【桂枝麻黄各半汤】
+ s5 O0 ~/ [% I/ L" c9 h5 x: B- A桂枝（一两十六铢） 芍药 生姜（切） 甘草（炙） 麻黄（去节，各一两） 大枣（擘，四枚） 杏仁（二十四枚）
$ a% D+ G# [3 o7 M. u上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫。内诸药，煮取一升八合，去滓，温服**。本云桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为**，顿服，将息如上法。
3 {8 d  w0 C+ r$ c. I从方名和煎服法的前半部分来看，该方是桂枝汤和麻黄汤药量各取一半的合方，然后进行煎煮。但是在后半部分又说道“本云桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为**，顿服”，这时先分别煎煮桂枝汤和麻黄汤，然后各取三合汤液，将其混合服用。
这种也在提示我们，不同的煎煮服用方法，或许药效确有不同。对此，恩师刘志杰先生也称，大家不妨在实际使用中进行对比试验，毕竟现在也没有足量的数据去分析二者的不同。
而对于本方所载药量及煎服法在临床使用中也有所不便，故我们依据药量比例及合方形式，按比例将调整调整为常规用量，供大家参考。
汉传经方解析法
1 m& y, i3 g& \0 v三才解析法
- L$ T) C6 c0 h0 S! h8 ^/ [' N阳性药：麻黄3两、杏仁2两、桂枝3两、生姜3两
平性药：炙甘草2两、大枣12枚
阴性药：芍药3两
8 G- j" `9 c* M$ e  W% ~/ |四象解析法
5 ]# {9 f6 @9 o" X4 E君：麻黄3两
0 n# I3 l7 }0 z( d# s0 b臣：桂枝3两、杏仁2两、生姜3两
1 `% @" V8 C. O/ {  X* O5 D' _. y' ?佐：甘草2两、大枣12枚
" b, J- ^9 u; \9 x, A2 \使：赤芍3两
全方七味药，属大方，四味温性药，一味凉性使药，故仍为青龙汤类方。本方既然为桂枝汤与麻黄汤的合方，可知本方既能治疗太阳外感中风证，也可治疗太阳外感伤寒证，我们称之为可对治太阳“风寒两感”证。
我们来看原文：
“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”
太阳病，到了八九天后没好，出现了类似疟疾的症状，寒热往来，一天发作两三次，发热与恶寒共同存在。
“其人不呕，清便欲自可”，指出患者无呕吐以及大小便的问题，也就是说无里证。如果脉象是和缓的，说明正盛邪退，往痊愈方向发展。若脉象细微，伴有恶寒，就是病邪入里了。
“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”如出现面色红，为阳气**在体表，抗邪外出，欲汗不得汗，出现了身痒的症状，为阳气不足，不能抗邪外出之故。这时用桂枝麻黄各半汤，在发散风寒之邪的同时兼调营卫。
临床主治便以同见桂枝汤证与麻黄汤证为证候表现。
5 K% X( F5 ~" h- }+ ]! P7 M再看下一个方剂。
【桂枝二麻黄一汤】
! j( Q. M4 P0 W4 D桂枝（一两十七铢） 芍药（一两六铢） 麻黄（去节，十六铢） 生姜（切，一两六铢） 杏仁（去皮尖，十六个） 甘草（炙，一两二铢） 大枣（擘，五枚）
4 i2 f$ K, K$ r+ {6 k2 q: O上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云桂枝汤二分、麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方，将息如前法。
- D* i3 G9 p. L8 ]) X3 O- i! |' K7 j7 W本方同为桂枝汤与麻黄汤的合方，但合方比例与麻桂各半汤不同，即按二比一的比例合方。本方药量同样不便量取，因此我们按大枣五枚为参考标准，列出其他各药的药量比例，临床中可根据实际情况，灵活调整药量。
汉传经方解析法
三才解析法
' L+ J9 V5 }# K( H阳性药：麻黄、杏仁、桂枝、生姜
7 @6 h. M  m* V2 i! x- p平性药：炙甘草、大枣
阴性药：芍药
四象解析法：
君：麻黄（温 辛苦涩） 0.5
臣：桂枝（温 辛甘滋）   1
. O" R. O1 C6 b9 j2 T  H6 c    生姜（大温 辛）     1
- }. v" K) @, _; e    杏仁（温 微辛苦） 0.5
佐：炙甘草（平 甘滋）  1
    大枣（平 甘滋）     5枚
使：赤芍（凉 酸苦）    1
该方与麻桂各半汤类似，同样能治疗外感风寒两感证，而本方桂枝汤比例大于麻黄汤，故对治的风寒两感证以外感中风证为主，兼见外感伤寒。此时便以桂枝汤法度祛风散热，以麻黄汤外解伤寒。
1 L; k( k9 u$ g9 o! O: B9 U' e5 e: b方中虽然桂枝用量稍大于麻黄，但仍不敌麻黄药力，故麻黄仍为君药。
$ {/ @9 Z- B+ a+ l4 L$ P$ J下面看条文：
9 ~, M+ h% Y) s. G服桂枝汤，大汗出，脉浮，者与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（宋25）
4 U) M3 O2 B3 m+ |服桂枝汤后，大汗出了，表不解，脉仍然是浮脉，说明病仍在表。这条也说明了表证要用汗法的话，一定是微汗，切记不可大汗！汗出过多，伤及津液，易导致疾病传变。
7 A! m2 G" F7 H+ p“若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。”这一句是接上文桂枝麻黄各半汤的，症状类似，却没有了身痒的症状。
7 r7 M, m4 n" n( z“汗出必解”，指出患者是无汗的。由于服桂枝汤大汗，又受了些寒邪，造成肌表轻度阳气郁闭，所以用麻黄汤微汗便可。
% F0 y9 a, K7 \2 K7 j0 i0 W该方取法桂枝汤与麻黄汤的比例为二比一。桂枝汤在发散风寒的同时还能补充津液，解决之前大汗伤津的问题。
) {1 L5 V9 @! V) c  T3 x这三个方剂在临床中还是比较常用的。后面两个方剂的药量不便于取用，造成临床多有不便，对此按合方形式和药量比例做了调整，以供大家参考。
, `) ^5 @. Q% F) i# J! r! J! d1 ^今天讲课就到这了

derogba

拜读！

悠悠书香

学习经典，拜读中。

wangjizhi

麻黄加术汤是很好的方子

wangjizhi

麻黄桂枝各半汤，青龙类方。
治疗凉滞证
% r4 w" `( l; \; o; u条文说，发热恶寒，热多而寒少，面色有热色。提示的是表证风寒郁闭，阴痞证（凉滞多烦温少）。
3 w& [& k/ A0 l2 D8 q$ j$ r6 q* x方剂组成，温药也不少
# O3 c+ x/ T! K+ H" o- W! P# y, w是否可以用麻杏石甘汤+桂枝汤？

wangjizhi

再次学习，希望临床广用