本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-18 22:03 编辑
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大家晚上好,我们开始上课吧
* [' E! Q: u: V3 W8 f【厚朴三物汤】4 L O( A1 J, @- f1 b
厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)
" a+ S/ ]9 o9 K. Z' o9 s9 f8 Z上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。5 M0 P7 B7 n# ]. \. n8 p2 q
汉传经方解析法3 G2 V) U0 m0 R1 f; p
三才解析法:$ \, G, t& a3 N$ }
阳性药:厚朴9 t6 M0 r: z1 f7 r, p U0 r8 V
平性药:无
/ ]$ N, g i9 B" H, P8 m' p阴性药:大黄 枳壳
: W3 d5 D+ Z9 P+ K四象解析法:" @, |( L2 a5 P
君:大黄44 H( p* o) n% L/ @! c0 g4 A$ O
臣:枳实5
: B8 { n2 a0 R& V+ M% m& U佐:无# n1 e1 o/ x0 Q% c# Y
使:厚朴8
0 z1 H9 \" j% t0 T4 _这个方子从类方的角度来讲,是个承气类方子,从大承气汤或是小承气汤化裁来的。
$ R! p8 v& @% g7 G5 g1 L6 I# V大承气汤去芒硝,剂量不变。小承气汤原方加大了枳实,厚朴的量。
7 n: X7 }4 D) v: [9 U E由于方子中大黄性寒,枳实性凉而量大。厚朴虽量大,但性温而平和。故我们将其当入到六神方中的阴旦类方。4 U; a9 S, k r, Q
大黄 大寒 咸苦: r; H2 b$ ~/ L5 h, ?
《神农本草经》:下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
5 B! \( |2 A4 n大黄这味药我们上节课也提到了,一般用法是要酒洗,这张方子没明酒洗,说明这个方证不是以瘀血证为主,而是以阳明里实证为主。用大黄来推陈致新,下里实积滞。量用四两,阴数取下。
' B( d: u" p' P1 A枳实 凉 酸微辛苦
$ `, g9 Q4 I2 H6 c, h7 ~4 g% s! _《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。8 \6 j; J: O8 V* i
枳实这味药用量是5枚,时方中医没把这个古方中的枳实弄明白。《伤寒论》枳实是用的枚,一枚枳实多重?如果用现在药方的枳实,5枚枳实应该不到二十克,显然这个剂量偏小了。+ L# N# u S4 Y% a8 i3 a; |. N9 Y3 ~
经方中的枳实当用枳壳。一枚枳壳约20克以上。$ U5 `5 R; B$ O5 X; @. |; a
宋代之前只有枳实而无枳壳的记载,到宋代《开宝本草》方分枳之小者为枳实,大者为枳壳。与《开宝本草》(公元973-974年)同时代的《梦溪笔谈》(公元1086—1093 沈括)在“补笔谈-药议”中说:“六朝以前医方,唯有枳实,无枳壳,后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳。”并且提出《神农本草经》的枳实条皆是枳壳之功。3 |8 m3 m* E5 A( P8 l: R
《名医别录》记载 枳实 除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞痛,逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。九月十月采。% L0 }& I; a, j
注意后面的“九月十月采”,这个时候的枳实有多大?# q1 i) U/ \: U U& S, b9 C R
我特意去摘了个比较了下,比我们现在看到的枳壳还要大近一倍。现在我们用的枳壳多是农历的6到7月采,一枚最少也有二十克。# }% {, j) u6 F: ^0 q
所以我们可以推断《伤寒论》包括其他的经方,其中用的枳实都得用现在的枳壳。
( }0 I- i5 t+ U0 F. k3 n另外大家要留意,枳实这味药是一个皮肤病治疗的好药,大家临床注意用。恩师在《金匮要略增补》里提到了一个枳实丸,专用于一些慢性难治性皮肤病,大家有时间可以参看下。* @, r$ K$ Z! u# i& N' |
厚朴 温 辛苦涩( a$ r0 r2 S+ o0 R1 w6 z
《神农本草经》:主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。9 u; s3 o& C7 q! d
性温,为使药,用半斤之大量,温通破气下滞,还能沟通阴阳。& d v8 @2 D' z$ X( U# o. ?
我们来看相关的条文* u0 m8 ^% L, U
痛而闭者,厚朴三物汤主之。《金匮要略》
$ V9 k9 Z* r1 v* y' Y4 B4 ?+ D条文非常简单,我们只能通过以方来测证来分析下这张方子的主治证候。
1 @: z6 F: ?4 r$ Z6 [/ |1 Y, P《金匮要略中》有一厚朴七物汤,条文如下:
1 H4 j' X% I9 y8 Y病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。
3 G. ^8 G6 S+ C厚朴三物汤这条条文当是相对这条说的。没有表证的问题,就是胀满,还不排便,不失气。用手按按肚子,他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔,是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。0 ^0 U' Y: m( b. S) b
但这个证相对小承气汤来说,气滞胀满要重,但又没有大承气汤的阳明里实那么严重。这个时候我们可以考虑厚朴三物汤这张方子。
" ^5 A, a& j) |8 @' z: b, d我们接下来看下一个方子: ?. T5 I [. r$ O/ `4 D4 X
【麻子仁丸】2 |* V; Z4 }) K) b- L. n
麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(一斤) 大黄(一斤) 厚朴(一尺) 杏仁(一升)
0 o/ J4 g: R! j, q上六味,末之,炼蜜和丸梧子大,饮服十丸,日三,以知为度。
5 |3 W( u+ b2 o5 z H5 J" ]& ]汉传经方解析法
( j7 Q" ^6 X# p' h% t0 q
8 ]& s0 ]( [$ F# O+ }6 D" p5 g三才解析法
, r8 P" Z( ?1 b6 `( @' `阳性药:杏仁 厚朴
6 \% Y; _8 s4 `( ?( Y平性药:麻子仁 蜂蜜- W5 c% |1 B! h. Y( Z+ V) _8 r
阴性药:枳壳 芍药 大黄4 [# }& ^/ P: C0 q- Z
# k3 \* w/ ]& h1 e四象解析法
' K. d+ Y% [* m" o0 R" G君:大黄16
0 l& s% h8 c# B7 j: }臣:枳壳16 芍药8
2 a6 b; ?- n( l$ D: |. v5 N7 F- k7 F佐:麻子仁14 蜂蜜适量1 F9 A2 M6 K: v
使:杏仁8 厚朴8
$ k0 C7 C8 L) _9 J0 F大黄性大寒,且量大为君,枳壳,芍药性凉,为臣。阴性药比例明显多于阳性药,故从方子的组成来看,归入到阴旦类方中。
$ m i+ T9 }3 H) V! J/ c0 S大黄,枳实这两味药的药症,上面讲过了,就不重复了,我们来看其他几味药。) `3 F9 G5 v9 l, d, g; d$ L5 o% E
芍药 凉 酸苦
( ~, R; E8 D1 w O# a! L( a 《神农本草经》主邪气腹痛除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛利小便,益气。; l+ `3 Z2 a, ^6 f- b8 }/ a# L7 z
主治邪气腹痛,是去血痹积聚的,解缠缚。( m+ ?% U, l4 L O1 b% I, T4 W% L3 n
古之芍药没有赤芍与白芍之分。后世说赤芍活血化瘀,白芍养血柔肝,这个有些臆测。1 c- }6 M1 R9 R7 r3 l$ x5 b. r
芍药以前都是野生赤芍,白芍是后来的家种品或是人工培植品种。: Z3 ~+ Z7 `8 w) }4 l" C
而白芍由于质地硬,需用水浸水煮后再切片晒干,这样就势必会使药性减低,故而我们主张经方中用赤芍不用白芍。0 |% H8 ^3 F8 @3 a
当然你要用白芍可以,但一定要用生的白芍,这个后世医家张锡纯先生用得有经验,处方多写的是“生杭芍”。) ^2 |+ e# W' P, v
生白芍,市场上可以找到,药商们称之为“黑白芍”,价格比赤芍便宜不少,经个人验证,效果也相当好。赤芍与生白芍(黑白芍)有明显的酸楚味,而现在药房里的白芍基本上闻不到酸楚味,明显炮制过度。
! |: w% o+ d/ k- n3 l" d麻子仁 平 甘滋 微辛苦
2 g* l% C5 O& C- @; m! E《神农本草经》主五劳七伤,利五脏,下血寒气,多食令人见鬼狂走,久服通神明,轻身。
! n# l% \. o$ Z9 ?1 I1 |能润补津液,通肠道,解缠缚补虚,因其为五谷,药力不大,其性平,不做君药。
3 f. }3 O, {* b7 H1 E2 C' E麻子仁,即火麻仁,其全株植物谓之麻蕡(fén )也即现在的大麻。“生圆形坚果,中含扁平之仁,即为麻子仁,入药,其花粉即麻勃”。- w8 B8 V- T( F
蜂蜜 平 甘滋) P% E, v6 {+ X% r& S; V
《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。0 r$ i9 O: o- L/ X! {1 m% p
甘滋,养胃气津液。/ i: p- G4 h8 T) I& B4 b; E5 M) k
杏仁 温 微辛苦5 \: r& X! I+ Z4 B% H
《神农本草经》:主治欬逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,贲豚。
) Z' l2 {( R) U, n K可以润肠降逆而理气。
% G6 K B. _3 p大黄、枳实、厚朴,解决里实,大便干硬的问题。芍药可是去血痹积聚的,解缠缚。杏仁和麻仁,则是理气、养血、下血、润肠的。又以蜂蜜润燥滑肠。整个配伍十分严谨。2 ~1 p9 I7 V. g3 \6 D
制药成丸剂,药性缓,寒热并用,有补有泻。润肠通便,补胃气,泄热通气活血。: ^2 {3 p5 m6 ]# s) ^/ W
我们来看条文:
& y3 ^- V! T6 p7 G+ e3 i0 D7 y趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。(宋247)! q' x) u9 ?/ ?: ?' }( c
这条条文不太好讲,有两个难点,一个是“趺阳脉”的位置历代就有争论,到底这里是指人体的什么地方。另一个是“脾为约”的“脾约”的概念与机理。
( a3 F- @5 N8 P关于趺阳脉后世说法极不统一。1 b$ v3 x- h. _7 F( x6 [
看到有个足字旁,就往脚上考虑。并且又和《内经》的三部九侯脉法相联系。说它是足背的跗阳脉。这个说法,成了主流,还有人专们搞出了趺阳脉学。
4 C1 r' C+ N% v+ J另外清末民国初年的刘复(刘民叔)对趺阳脉提出自己的看法,他认为《伤寒论》与《金匮要略》的条文中提及“趺阳脉”之处甚多,而无一处提及“人迎脉”。; z3 E, H8 w% z$ {# n6 z
而在自序言却提及有“握手不及足,人迎趺阳三部不参”。他认为人迎、趺阳为同一名(异名)。人迎脉即是趺阳脉。如此上、中、下三部脉明显可分。上部脉为阳明脉即人迎脉(趺阳脉),中部脉为太阴脉,即寸口脉,下部脉为少阴脉,即太溪脉。这些给大家做个参考。有兴趣可以参看其写的《鲁楼残简》。# n Q" r# O/ _6 C6 K8 l. o
我们经方家阴阳脉法,诊脉的部位,一般以寸口脉为主,兼看足部脉象,足部的脉象以趺阳脉为主。因为,手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。' h" T; x; a' s2 P- u2 L
手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明,可以作为一身阴阳的统领,代表全身脏腑百骸之气。; M i) R( t! y& T
这是个理论上的说法,因为脉象又有“全息性”,为方便起见,临床一般多选取寸口脉诊为主,有必要时,才参考足部脉象。
0 k, s2 U; p8 I0 T. {3 k: z趺阳脉,恩师在《伤寒论类编补遗》脉法篇的时候说过,可以理解为寸口脉的关脉。这个脉,有力的,代表中焦(胃肠道)胃气盛。脉要是沉而无力,代表中焦胃气弱,为太阴虚寒之证。* i8 e/ y+ L9 b. D
他说,脉浮涩,浮是代表阳明,他叫胃气强,这里指胃热多而胃中干。涩则小便数,涩,是偏于迟涩,微散而不流利,这是津液流失的缘故。津液流失,不入胃肠滋润,胃肠干燥而里实,大便硬。他也管这个情况叫“脾约”。
2 ^* v a8 N5 x E) a; b% V所以这个“脾约”就是指脾家实了,津液不化,不去润肠胃了。“属阳明”病,是个慢性的大便干燥问题。
' ~" d/ w; q) d, X5 g6 V仲景书中,喜欢借用脏腑名词。比如,对阳明称“胃”,对太阴称“脾”。 或者是叫“胃家”、“脾家”。概念上,更喜欢彼此互用。如脾家实,胃中寒冷,阳明中寒等。脾家实,说的是阳明。胃中寒冷,阳明中寒,说的是太阴。 ]0 o( L3 c, L' y9 W/ @
“约”,《说文》:“缠束也”。 阳明胃家的周围血络不通畅,津液不得内入润肠,被当成多余的水液而通过小便排出。只要是津液不入肠胃,就都可以理解为“脾约”
/ x1 S1 z5 n9 _: [, ^& t制成丸剂,是缓治法,补泻兼施,是从根本上去治疗。所以,这个药需要久服。见效就停服的话,就不容易根治的。
% H! \# w; Q0 w7 T0 C脾约,要和大承气汤证相鉴别。脾约证是津亏里实,病情较缓。大承气汤证是热盛里实,病情很急。% g+ C% o7 Y3 u* `9 C
麻子仁丸主要针对津液亏虚,肠燥有热,气血郁闭而设。临床上产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。
3 u/ _. S+ R8 F0 b$ P7 w4 f4 j【十枣汤】3 Q% d2 c$ \9 P+ V& N! s
芫花(熬) 甘遂 大戟 $ F! E$ r+ n7 N
上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。- [/ d+ g% n2 x: o' m) ?2 C# f
汉传经方解析法
/ B# h7 R( q7 E- L2 H, @三才解析法:) ^- ]2 g& B; a/ r
阳性药:芫花
- W2 C0 R5 \' w8 b& C' a0 q# ]8 a平性药:大枣2 X9 z/ T V# j f/ e& `& ~* b
阴性药:甘遂 大戟
* `/ ?) c# x! Y: d: F四象解析法:
8 ~3 a, R* B' j6 H3 ?) @$ f" y君药:甘遂. @5 Y* b! z6 M- n V" H
臣药:大戟# B, K6 }" U$ n' S' C
佐药:大枣
( s5 j0 J9 z8 ^% w使药:芫花
1 t* f8 H. Q" \甘遂,大戟其性寒 ,芫花一味性温。故归属于阴旦类方。
* a: k1 _7 g4 N( X4 _+ F甘遂 寒 苦
d- o3 G7 P8 u; E; j! C% s' ~《神农本草经》:主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。/ U f/ Q. f+ i W: h
大戟 寒 苦
9 ~- c- W }/ r& X2 o- T1 I+ [) P6 Q w: G《神农本草经》:主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。& F2 M3 M/ j j1 l- f, Z
甘遂和大戟,攻下逐痰饮,尤其攻逐热痰。同时能破气,攻逐食积,也有轻度破血瘀的作用。这两味药为纯是阳明之品,是攻逐水饮的霸道之药。
. _9 g+ B' T! ]1 k, W; E! s 大枣 平 甘滋! e4 ^) t t! B% b0 p
《神农本草经》:主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。
9 D# |/ I7 g. s; t" K# k佐以大枣,护胃气,养津液而不伤正气。% _: S! x. t) I1 }9 m) c
芫花 温 辛9 t) f& ~1 F, q X, }( c
《神农本草经》:主咳逆上气,喉鸣,喘咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。
& [$ B' Q9 W7 u' B1 ~ q! [这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时,还有温性,照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水很好。古书上,对药物的叙述,凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的,都对癌症有特效。 这方子煎服法也有些特别,用大枣十枚煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气,补津液,因为剧烈攻逐,怕伤津液。
" ^8 S! [3 ~& Z) r/ ]然后要“平旦服”,也就是要早上空服,胃里排空了,服药后,药力能直接攻逐病邪,不受饮食的障碍。得快利后,要喝稀粥来补充津液。* B$ t9 c8 D( c- s* i
从西医的角度来讲怕大下后引起脱水,电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少稀食盐。. y% V3 x7 m9 w$ s! ^, Y) m
我们来看条文:. A0 H9 s; `3 T6 }9 {' Z b5 @% C
太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。 (宋152)2 H1 J+ J$ O4 X% `1 {- I1 u/ Z2 a
太阳中风,汗出,头痛,发热有时,就是发热时间比较有规律,这是桂枝汤证。下利,呕逆呢,这两个症状,不是太阳病的症状。是阳明的湿热问题。也就是说是一个太阳中风阳明合病。# g% N& Y9 |4 l( |( y, w3 S* z
“表解者,乃可攻之”,说的是这种情况是有里实热了,但是要先解表,再攻里。如果先攻里的话,会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风阳明合病的表邪可以考虑用桂枝加葛根汤,加半夏来解决。
$ S; n1 [6 A; e' ^5 W还有一种情况,是表未解而先攻下,结果呢,因为病人只是里湿热,并没有结成里实大热,这样就造成了表邪内陷而水饮上逆,凝聚胸胁。
2 R7 S" J/ j( D$ e, ~3 d. E再看汗出不恶寒,这是个阳明外证啊,如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证,恩师对原条文做了修正,这样就不容易产生歧义。$ H- K+ a7 ^4 f. e. M4 W
修正:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,(无大热者,此为水结在胸胁也),十枣汤主之。
) Y5 [2 I$ u/ `6 u0 ]0 b3 K1 e心下痞硬,引胁下痛,干呕、短气,是水饮上逆结聚造成的,汗出不恶寒,是阳明外证。如果是大热的话,就是典型的阳明结胸了。
& g# P+ {2 d9 h7 G: n所以这里要交代一下“无大热者”,说明不是单纯的阳明热,而是还有水饮参与,是个水热互结,因此,叫做“此为水结在胸胁也”。
d5 }7 ]/ ^- R2 u4 P9 O当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证,只是水饮更多了一些,而阳明的实热,相对轻些。
* w; n, R/ s7 |" F! o5 n大陷胸汤也好,大陷胸丸也罢,都是有水饮参与,不过,是热象明显而已,因此,只是在大黄、芒硝攻实热的基础上,增加了甘遂、葶苈等攻逐痰瘀的药。 而这条呢,则是阳明实热不重,是痰瘀水饮偏多了,因此,用十枣汤,专攻痰瘀水饮。他不用大黄和芒硝了。
0 Z4 J, R1 ?: \4 R$ j: Q# O: j5 P十枣汤中,芫花、甘遂、大戟 ,这三味药,都是峻烈的攻下药,比大黄和芒硝还厉害。主要就是对痰饮结聚的“痰瘀”去的。
# S3 h0 G) B; h& Z$ F& J夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。《金匮要略》
! F z: O h; q5 K4 z% y" c( |“支饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:% u, v: U7 o/ Z& ~- e" D
“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”& l# g9 r, s1 @) Z
其病机主要是个水饮很重,而上逆冲胸,导致了烦咳不止,胸中闷痛胀满,甚至咳逆不得卧,呼吸气短等。" U; R; O6 l" O3 p
“不卒死,”说明问题的严重性,也就是离死也差不多的类似绝症。7 Q" r+ b2 M2 K8 J
“至一百日或一岁,”说的是病程,三个多月乃至到一年的病程,还可以用十枣汤去解决。1 S4 g* y2 K2 e& ?9 l, c4 o
这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病,一般的病,再顽固的,也没有超过3~4个月的。所以,都把超过3~4个月治疗不能痊愈的病,叫做痼疾。# e0 L, M# C+ L0 K' K
病悬饮者,十枣汤主之。《金匮要略》
. J2 Y: }& B1 Z6 P7 t8 O& M. B“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:$ o- S9 H' ]1 ~* p* x. o
饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮
' [1 K _- H& f/ I% o症状上除了咳嗽的顽固,饮逆厉害,还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。6 W5 X$ Q! g# j) c+ o$ L# j
咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。《金匮要略》
# c! g' V! J1 I7 E9 z这条条文更简单,但其病机上也是水饮上逆严重所致。; x1 |8 y6 a% w7 l1 N' @
以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。因此,病情也显得迫急,必须要加大攻逐的力度了。0 |' l* q. X9 g5 L8 ` W) L
饮证的病机还是以寒饮为主,但十枣汤属于阴旦类方,以寒药为主,所以治疗支饮与悬饮多为临时性的治标之法,从证上来讲,为“系阳明”病。所以一旦急性期缓解,就要重新辨证处方,以治其本。
2 R Q4 ?2 @1 J; t, B这张方子,对现代医学说的癌性胸水效果很好。
) K+ q. z9 z9 G! t/ H4 W/ U8 s* t& `后世有个方子--控涎丹,就是这个方子的变方,疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些,少量常服,治疗一些癌症,不伤正气,疗效很好。; Q8 i% C; _3 D
控涎丹
, y: r/ t" s D+ H. f出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。
6 w' D; y4 e* `甘遂、大戟、白芥子各等分。
+ c W* z0 w+ ?; _1 }, ]为细末,面糊为丸,梧桐子大,每服5~10丸,临卧姜汤送下。
6 C6 [: c' a# ^ K; u: g功能祛痰逐饮。
, B: A7 T4 D! P- ?) M* \* Z治痰饮伏在膈上下,忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引作痛,走易不定,或手足冷痹,或头痛不可忍,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中痰鸣,多流涎唾。$ X- Z( H9 e0 j! ]
我们来总结一下:
8 X$ @, }; g/ w2 P7 }$ h n十枣汤这方子就四味药,甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁水饮痰癖。大枣煎汤调服补中扶正,缓和诸药之烈,使邪去而不伤正。这个方子治诸饮,水结胸。
1 z6 _9 z; U% t! G& H诸饮,尤其是悬饮,支饮等,逆冲于上焦,出现喘、呕眩、悸,乃至头痛、胸胁痛等,脉象多弦。$ V$ u, R7 G4 J3 X
水结胸,也是结胸,是水饮更多,阳明实热反而少的结胸证。它是一个水热互结,水热痰饮的一个证。( j. g( R, n. }9 @0 D3 P
主要水饮遇燥热而成痰的燥热证。还有一个就是水饮寒邪结实于上焦,需要临时攻逐的系阳明证。/ k4 y+ V; z, v. a
现代研究临床主治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等水饮停胸结热的体壮者,但须辨证准确。
^. N. u0 w' C& U4 c% k$ t. T另外要注意逐水药的服法,早晨空腹服用。身体壮的,病程短的,可以多服一些,大泻几次,就会痊愈。身体弱的和病程久的,小量服用,微微腹泻,每天一次,坚持服用。腹泻期间,要多喝一些稀粥,晚上再吃硬饭、干饭。 补充一下,麻子仁丸这张方子,在《伤寒论》的剂量枳实是半斤,大家改一下。在我们的《金匮要略增补》中写的枳实是一斤。这个我课后去找找相关资料查一下。不过个人认为用一斤更符合临床。3 Q# T7 O* o9 F# u+ J8 M" `
今晚的课就到这里,至此阴旦类方全部讲完了。从下节课开始,由邓泽成老师为大家讲解青龙汤类方。课后还是给大家分享一个病案,一个重症的病案。/ `+ d' h0 `. w' }$ S+ V" W
廖X元 女 75岁 - E2 h1 \5 s4 A. t% `7 n0 J+ @
因腹痛,腹部胀满9天于2017年11月19日来诊。/ P# O. Y4 m' | j' M, f( X, D2 S
患者于11月12日饮食不洁后出现呕吐,腹痛,腹泻,由于子女不在身边,自行煎以清热解毒的草药喝,后呕吐腹泻止,腹痛有所缓解,由于无人照顾,在家4天未进食,趟床上不能动了。邻居发现后联系其在长沙儿子,转至长沙,于当地社区服务站购药服用(具体用药不详)后病情无缓解。17日下午送到湖南省人民医院马王堆院区。医院初步诊断为:上消化道穿孔并腹膜炎、腹水;阑尾炎;心动过速,频发性房、室早博。
8 S, z0 f- Y( S a由于人的精神状态不佳,加上心脏不好,血糖又高。医院告之手术风险大,但估计保守治疗也不可能好,建议放弃治疗。并告之如果想让其多活几天,不能饮水,进食。* y0 E9 D G) Y% G
由于病人是本人姑母,表哥让我想想办法。11月19日中午送我这里就诊。' U1 b5 B& K0 J( b9 c$ D5 ^
刻诊:
0 d0 H, U/ Q; L/ b( s患者极度消瘦,精神欠佳,神志尚清,呼吸略快,说话声音细微,四肢冰凉,微恶寒,汗出不断,粘腻而臭,口唇干裂,口渴想喝水,但没有喝,每每以棉签浸水润湿嘴唇。全腹紧张,不能触碰,触之疼痛加剧,明显反跳痛,右下腹有拳头大包块,质硬,按之痛甚,无呕吐,大便约6日未解。舌质降红,干裂无苔,舌下青筋明显。脉微弱难以摸到。听诊心率160余次,律不齐,基本无肠鸣音。血糖19.7mmol/L。
! V' V) Y: _; E当时看完确实心里没底,当时请医院一做普外手术的朋友来会诊,言这个情况只怕没什么奇迹出现了。5 o2 Z9 L1 e, ~; e
但人已经来了,就只能先让其住下来,中西医一起上。因为这种情况不能进食进水,没有营养,就算好人也会饿死,所以这种情况下不输液是不行的。但要输液就面临着一个矛盾,血糖太高了,但患者进一周没进食水,除了输生理盐水,要不要输葡萄糖?, z4 a: E5 F, U
8 E/ O8 ^; d+ O后来经过考虑,还是打算输5%葡萄糖一天1000ml.每天大概3000ml输液,其他就用盐水,加上250ml氨基酸,补钾,能量合剂,奥美拉唑,抗生素用头孢曲松,丁胺卡那,替硝唑三联。 中医治疗如何? q6 p% H$ Y! t z m4 h
很头痛,这种情况,穿孔肯定不能让他喝中药,要不然药液就会进到腹膜里,那就更麻烦。不用中药,刚靠输液想治疗好,也是根本不可能的。 所以考虑良久,想起上半年去广州淳元堂参加开业庆典时,一品师兄给过我自制的“妙用备急丸”。但自己对这药丸没经验啊,就打电话请教师兄是否可以用。师兄言一开始一次8粒,约三到四小时一次,可以慢慢加量到15粒左右,看大便情况,如果下了就减量或是停了。. Y( ?& H% e, E4 U' t
约下午三点多开始服药第一次8粒妙用备急丸(大小约绿豆的一半大),两小时后服用二次用10粒,第三次服用了12粒,夜半时再服用了12粒。 早上起来,姑母言不想吃这个药了,说医院里交代不能喝水吃药,昨天吃了药,今天老想吐。 其实想吐是好事情,说明肠道在濡动。听听肠鸣音,还真能到了。我说可能会拉肚子,不着急,不想吃就先不吃了,看看反应吧。8 g4 [7 @7 Y, `+ _8 @, p g
大概到中午的样子,就开始拉,大概二十分钟到半小时一次,开始是成形的硬便,后来就是黑色的臭味很大的水泻,量很多。到晚上十点多,打了二十来次,但言轻松了很多,再按按肚子,没那么紧了,肠鸣音外面都能听到,不停的放屁,一放屁就会出来些大便在尿裤上。再摸手脚,暖和了,脉也能摸到了,只是还有些不齐。1 v; B- ?; Y; L( j1 |% h
21日开始就明显轻松了,但第一天还是能拉这种黑水七八次,但人精神了些。
$ P: n" a. |0 e6 F5 T22号就进少量的水,到23号就开始喝少量的稀粥,肉汤。! C+ M: r. a: ?" F( }2 \
23日去我之前上班的卫生院做复查,能自己慢慢下床走动了。检查结果不错,气体消失了,右下腹包场小了,心律虽然还有些快,但早博不明显了。电解质没有紊乱。
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! T, o/ R# X: V25号开始开汤药,用理中汤合柴胡枳实芍药甘草汤加红藤,银花,当归,桃仁薏苡仁,陈皮。$ M# t, O7 e2 E8 Y; I
山银花 240克 枳壳 60克 红藤 120克 $ `. o2 p# J9 j# q* W: {+ O( I; J
山桃仁 60克 干姜 45克 陈皮 120克
* O9 a# `% q9 T+ {信前胡 60克 薏苡仁 120克 党参 60克
; f% W" w& K: {* y当归 60克 白术 45克 炙甘草 45克 & I' \ v3 ]- S3 L% q6 v% c6 D
中药共取 2 副 水煎开后60分钟 两日一剂 每日四到五次$ y* [6 `/ B& Q$ o/ d0 v
从26日起减为一联抗生素,抗生素,每天输液量1000ml左右# ?' K. N* d1 m2 s9 W
30日停用输液,继续中药治疗。
' s& @, E. K1 d8 V7 j12月2日又做了次复查各项指标基本正常。* g! q1 Z3 |# d+ y
12月4日患者要求明日带药回长沙调养,处以理中汤合小阴旦汤加黄芪,当归,陈皮,生地七剂。
: `4 z" j! o; o. }. Q: ~% }9 S黄芪 40克 干姜 30克 白术 30克
* \5 }# |- n, v4 @9 o, m+ G4 c党参 30克 信前胡 40克 黄芩 20克 / M5 p9 S) J# j
生地 40克 当归 20克 陈皮 20克 $ G, m# y _ ~. k3 w; S
炙甘草 30克 , B+ q/ q2 {& G" f
中药共取 7 副 一日一剂,煎水内服* _3 [+ v& W, `8 z+ p
过春节时去长沙看望,精神很好,吵着要回乡下。
9 J6 U1 R* U+ ~7 K. X/ e) B0 [现在人又回乡下做事情去了,老人家闲不住。2 v% ?' f/ k( ^8 j6 T& B) v
在这里感恩师父刘师杰导师将治疗急症的宝贵经给传授于我们,也感谢南阳一品堂朱培府师兄的指导 t$ U4 l+ \2 R2 H$ D' g4 Z
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