本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-18 22:03 编辑 4 e$ o9 H" k# e0 _; j# i3 n
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; z9 M1 j4 j9 Q# R7 y0 i _大家晚上好,我们开始上课吧
A# h9 f, {! C2 @4 C) \【厚朴三物汤】* j% A3 G8 X/ L# z1 {$ ~
厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)" i! @; N8 ?0 Z1 N
上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。
/ E; t2 E! z5 k汉传经方解析法
- I ?! s X z三才解析法:
+ e7 a# p+ m: s$ z7 N! ?/ K5 C阳性药:厚朴
0 I! ]7 ], `$ F平性药:无: S- t! m2 T0 t+ H3 R# H+ k& f
阴性药:大黄 枳壳
: `# N+ c" }; a! @四象解析法:
3 X# s* K* W' {# S, c5 b3 U$ ?君:大黄4
6 s. G1 H6 P! x V1 b g$ S臣:枳实5
, X$ K5 N: t5 B, s佐:无3 d E% _; M: s% S
使:厚朴8% N& s4 y( Z5 t- S: J' R
这个方子从类方的角度来讲,是个承气类方子,从大承气汤或是小承气汤化裁来的。
' `7 S H! ~4 w: C% ?+ V) y! H大承气汤去芒硝,剂量不变。小承气汤原方加大了枳实,厚朴的量。8 a: E( t; A O0 m
由于方子中大黄性寒,枳实性凉而量大。厚朴虽量大,但性温而平和。故我们将其当入到六神方中的阴旦类方。
! j1 B* o5 g) b. w5 l大黄 大寒 咸苦
) d1 p* }' o6 h, |: ?6 L) b《神农本草经》:下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。$ m" Y" ]% ^4 E! p
大黄这味药我们上节课也提到了,一般用法是要酒洗,这张方子没明酒洗,说明这个方证不是以瘀血证为主,而是以阳明里实证为主。用大黄来推陈致新,下里实积滞。量用四两,阴数取下。* ~3 O5 ?7 f* G
枳实 凉 酸微辛苦 P" X* ?. Y# l! A
《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。
! F( N1 J% e" D0 i枳实这味药用量是5枚,时方中医没把这个古方中的枳实弄明白。《伤寒论》枳实是用的枚,一枚枳实多重?如果用现在药方的枳实,5枚枳实应该不到二十克,显然这个剂量偏小了。3 Q6 g r2 C: K9 W$ [3 O
经方中的枳实当用枳壳。一枚枳壳约20克以上。
; H9 B* U8 D9 Z3 D* i宋代之前只有枳实而无枳壳的记载,到宋代《开宝本草》方分枳之小者为枳实,大者为枳壳。与《开宝本草》(公元973-974年)同时代的《梦溪笔谈》(公元1086—1093 沈括)在“补笔谈-药议”中说:“六朝以前医方,唯有枳实,无枳壳,后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳。”并且提出《神农本草经》的枳实条皆是枳壳之功。( T3 e# }! y8 ^/ Q5 Q+ f; a' b
《名医别录》记载 枳实 除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞痛,逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。九月十月采。
2 x9 Q0 G p# F" e. A, [; J; O( l- W注意后面的“九月十月采”,这个时候的枳实有多大?
0 V' A" m; G* o. ~, U* H我特意去摘了个比较了下,比我们现在看到的枳壳还要大近一倍。现在我们用的枳壳多是农历的6到7月采,一枚最少也有二十克。
$ h I- ^' D& H4 W所以我们可以推断《伤寒论》包括其他的经方,其中用的枳实都得用现在的枳壳。
3 ~+ H, K) a5 {; `/ ^+ D/ `另外大家要留意,枳实这味药是一个皮肤病治疗的好药,大家临床注意用。恩师在《金匮要略增补》里提到了一个枳实丸,专用于一些慢性难治性皮肤病,大家有时间可以参看下。5 [' f9 y# |( R, x5 {* f
厚朴 温 辛苦涩
+ i' x" Q, o9 U《神农本草经》:主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。
9 A3 y1 M' y& p4 e; x7 [( M性温,为使药,用半斤之大量,温通破气下滞,还能沟通阴阳。: \: A; L6 Y- H2 z) V9 @
我们来看相关的条文 c) j1 l% x8 \# x, U
痛而闭者,厚朴三物汤主之。《金匮要略》
4 c2 B7 z+ g6 `+ O0 j7 L* g- z条文非常简单,我们只能通过以方来测证来分析下这张方子的主治证候。8 a) X% a2 T: c+ `
《金匮要略中》有一厚朴七物汤,条文如下:. J7 V, Z. N0 H: o
病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。* Q2 a8 Y: U& T+ ~5 o
厚朴三物汤这条条文当是相对这条说的。没有表证的问题,就是胀满,还不排便,不失气。用手按按肚子,他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔,是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。
7 u. a8 t. ~: `" w, j. X# g- A; R但这个证相对小承气汤来说,气滞胀满要重,但又没有大承气汤的阳明里实那么严重。这个时候我们可以考虑厚朴三物汤这张方子。
! f; X2 {. D3 c0 A% G3 u! [2 H我们接下来看下一个方子9 G2 X0 O _% Y
【麻子仁丸】
% J6 R7 o% n" W% h6 k0 l麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(一斤) 大黄(一斤) 厚朴(一尺) 杏仁(一升)
4 d0 G N) t1 n5 @$ ?7 X上六味,末之,炼蜜和丸梧子大,饮服十丸,日三,以知为度。 5 e7 `$ a R; E* Y: `; q
汉传经方解析法
5 ~/ ~8 j, J! M& E s3 X1 }4 V& |' C- H, ~( D
三才解析法
# F: W: v# D* O- t8 |阳性药:杏仁 厚朴, @* u2 O- X! B# d+ ]: @1 O6 R
平性药:麻子仁 蜂蜜3 H7 r/ ?. Q( E2 i2 e% _
阴性药:枳壳 芍药 大黄
a t6 T" q7 ^+ E- d/ ?2 R' F
/ W0 G' n5 T! W1 y u四象解析法
$ r+ W6 e2 y9 d7 {5 J君:大黄16" y) z8 X- i( g; I) j# S
臣:枳壳16 芍药8
4 F5 v0 P; e4 H. _佐:麻子仁14 蜂蜜适量# _( Y0 }# M, z& H6 T* E
使:杏仁8 厚朴8
1 Z/ s5 K8 k; r- @大黄性大寒,且量大为君,枳壳,芍药性凉,为臣。阴性药比例明显多于阳性药,故从方子的组成来看,归入到阴旦类方中。
1 N8 `6 v* u4 B大黄,枳实这两味药的药症,上面讲过了,就不重复了,我们来看其他几味药。$ X7 K& d. O; U
芍药 凉 酸苦
, S/ W& b+ G J( K2 V, L2 N3 ^7 O 《神农本草经》主邪气腹痛除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛利小便,益气。$ l. p) ]' z$ a. l2 [! i6 D% M; _9 f
主治邪气腹痛,是去血痹积聚的,解缠缚。5 c% t+ W. d, ~$ `% _" W5 F
古之芍药没有赤芍与白芍之分。后世说赤芍活血化瘀,白芍养血柔肝,这个有些臆测。
) |8 H' G3 l L' g芍药以前都是野生赤芍,白芍是后来的家种品或是人工培植品种。
: S5 D; v; T2 t- Z) {4 E而白芍由于质地硬,需用水浸水煮后再切片晒干,这样就势必会使药性减低,故而我们主张经方中用赤芍不用白芍。
3 n# }+ t6 e+ q* h! Q- P+ G% H当然你要用白芍可以,但一定要用生的白芍,这个后世医家张锡纯先生用得有经验,处方多写的是“生杭芍”。
# k; ^7 F' v$ f7 V. j生白芍,市场上可以找到,药商们称之为“黑白芍”,价格比赤芍便宜不少,经个人验证,效果也相当好。赤芍与生白芍(黑白芍)有明显的酸楚味,而现在药房里的白芍基本上闻不到酸楚味,明显炮制过度。7 q/ }* u1 U9 ~
麻子仁 平 甘滋 微辛苦! u4 ]- E& Q: [5 ]
《神农本草经》主五劳七伤,利五脏,下血寒气,多食令人见鬼狂走,久服通神明,轻身。
" U# H" d1 I7 u& f( [能润补津液,通肠道,解缠缚补虚,因其为五谷,药力不大,其性平,不做君药。
, f D2 q- p0 f- ^麻子仁,即火麻仁,其全株植物谓之麻蕡(fén )也即现在的大麻。“生圆形坚果,中含扁平之仁,即为麻子仁,入药,其花粉即麻勃”。
4 |0 p- @* }& q* z蜂蜜 平 甘滋; A% N# `: z- }4 T
《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。
" M' q6 H; I# f甘滋,养胃气津液。& I# I3 F5 ?' m' A, v$ A: E' \/ g; h
杏仁 温 微辛苦
: z, F& o& ~: H! f+ c/ Y《神农本草经》:主治欬逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,贲豚。
) K3 U/ z; z8 I% e! \可以润肠降逆而理气。
& K$ {" H' d! F. W& a+ I' c0 j大黄、枳实、厚朴,解决里实,大便干硬的问题。芍药可是去血痹积聚的,解缠缚。杏仁和麻仁,则是理气、养血、下血、润肠的。又以蜂蜜润燥滑肠。整个配伍十分严谨。
% q0 X% P: Y) N制药成丸剂,药性缓,寒热并用,有补有泻。润肠通便,补胃气,泄热通气活血。
$ e3 Q3 H* j' Z我们来看条文:
+ @. S/ C. ~/ @- X+ a% f8 q% P趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。(宋247)/ _6 O# h0 t5 Q- i. B
这条条文不太好讲,有两个难点,一个是“趺阳脉”的位置历代就有争论,到底这里是指人体的什么地方。另一个是“脾为约”的“脾约”的概念与机理。
1 o9 {3 k0 w8 L6 B1 u% l( p关于趺阳脉后世说法极不统一。1 W6 U. a$ l+ l% i! l
看到有个足字旁,就往脚上考虑。并且又和《内经》的三部九侯脉法相联系。说它是足背的跗阳脉。这个说法,成了主流,还有人专们搞出了趺阳脉学。
, D1 Y/ S" m$ U2 ~; Z0 i/ U另外清末民国初年的刘复(刘民叔)对趺阳脉提出自己的看法,他认为《伤寒论》与《金匮要略》的条文中提及“趺阳脉”之处甚多,而无一处提及“人迎脉”。3 \$ @* k: W& Z$ |6 v6 L; R2 q' F% Z
而在自序言却提及有“握手不及足,人迎趺阳三部不参”。他认为人迎、趺阳为同一名(异名)。人迎脉即是趺阳脉。如此上、中、下三部脉明显可分。上部脉为阳明脉即人迎脉(趺阳脉),中部脉为太阴脉,即寸口脉,下部脉为少阴脉,即太溪脉。这些给大家做个参考。有兴趣可以参看其写的《鲁楼残简》。' B4 b* l- y8 ]3 |" O) ]( Q
我们经方家阴阳脉法,诊脉的部位,一般以寸口脉为主,兼看足部脉象,足部的脉象以趺阳脉为主。因为,手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。& j- ^! U2 C% N2 G! l) z
手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明,可以作为一身阴阳的统领,代表全身脏腑百骸之气。
$ c; |4 A- R [+ Y0 U这是个理论上的说法,因为脉象又有“全息性”,为方便起见,临床一般多选取寸口脉诊为主,有必要时,才参考足部脉象。
/ U5 }. b% V; i趺阳脉,恩师在《伤寒论类编补遗》脉法篇的时候说过,可以理解为寸口脉的关脉。这个脉,有力的,代表中焦(胃肠道)胃气盛。脉要是沉而无力,代表中焦胃气弱,为太阴虚寒之证。0 P5 ]7 f* O0 P/ }$ _
他说,脉浮涩,浮是代表阳明,他叫胃气强,这里指胃热多而胃中干。涩则小便数,涩,是偏于迟涩,微散而不流利,这是津液流失的缘故。津液流失,不入胃肠滋润,胃肠干燥而里实,大便硬。他也管这个情况叫“脾约”。
/ U* m. p" _* J/ E" l所以这个“脾约”就是指脾家实了,津液不化,不去润肠胃了。“属阳明”病,是个慢性的大便干燥问题。
) K/ d6 J0 x) r仲景书中,喜欢借用脏腑名词。比如,对阳明称“胃”,对太阴称“脾”。 或者是叫“胃家”、“脾家”。概念上,更喜欢彼此互用。如脾家实,胃中寒冷,阳明中寒等。脾家实,说的是阳明。胃中寒冷,阳明中寒,说的是太阴。7 U4 } c* s6 I S, a: ^
“约”,《说文》:“缠束也”。 阳明胃家的周围血络不通畅,津液不得内入润肠,被当成多余的水液而通过小便排出。只要是津液不入肠胃,就都可以理解为“脾约”
5 h3 a. f2 c; _9 m- s, S9 c6 F制成丸剂,是缓治法,补泻兼施,是从根本上去治疗。所以,这个药需要久服。见效就停服的话,就不容易根治的。( S, G4 ^5 ?- Q, c( c5 J
脾约,要和大承气汤证相鉴别。脾约证是津亏里实,病情较缓。大承气汤证是热盛里实,病情很急。
' [* p1 }1 x) d/ l; R" e$ j麻子仁丸主要针对津液亏虚,肠燥有热,气血郁闭而设。临床上产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。
; _0 `4 f0 ^( K/ {% R) M# ^8 l【十枣汤】
. J& o% D7 o1 W, ~芫花(熬) 甘遂 大戟
+ y( O3 q. @. D5 v; @6 b上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。
2 G* Y! l3 D9 W汉传经方解析法) l/ R7 T+ p( h3 `; Q9 F: \2 q8 z
三才解析法:
" \9 a- a( _' i4 X. G阳性药:芫花# V* s4 j5 J( q' r+ B
平性药:大枣
j) S4 V6 M# @3 o7 s8 w! y; e1 z阴性药:甘遂 大戟" ?- p5 ?. T9 t' M' D7 a3 p
四象解析法:: }9 @. X$ l! |1 I2 X6 o* @5 d9 g. S
君药:甘遂
8 u# M% }4 k! L) Z) P. _9 o/ r( {臣药:大戟
6 _* g1 `( U1 s. p佐药:大枣" F' }! Q2 E/ N5 f
使药:芫花
" X; d- b5 I5 c$ g& a4 Q" D, V甘遂,大戟其性寒 ,芫花一味性温。故归属于阴旦类方。0 ]$ O4 k7 g9 A
甘遂 寒 苦
% o: P6 V! `7 V! E《神农本草经》:主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。* p, T' L7 S# ], t
大戟 寒 苦" a+ L+ H# ~$ m
《神农本草经》:主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。( R: U/ E$ E' g0 t
甘遂和大戟,攻下逐痰饮,尤其攻逐热痰。同时能破气,攻逐食积,也有轻度破血瘀的作用。这两味药为纯是阳明之品,是攻逐水饮的霸道之药。$ y2 X: x4 E, G) Q* v. t
大枣 平 甘滋. Y+ u' j2 M- w6 e- d6 [ }
《神农本草经》:主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。6 ]+ C2 c/ i9 ?5 y) r" H' I
佐以大枣,护胃气,养津液而不伤正气。
^# H/ F; @2 F1 L2 F芫花 温 辛
* d3 k* ]2 _8 D) ~《神农本草经》:主咳逆上气,喉鸣,喘咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。
6 A P- }# U1 t% R% u( e4 L这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时,还有温性,照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水很好。古书上,对药物的叙述,凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的,都对癌症有特效。
这方子煎服法也有些特别,用大枣十枚煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气,补津液,因为剧烈攻逐,怕伤津液。3 R$ M" Q2 Z$ l+ n( S3 p
然后要“平旦服”,也就是要早上空服,胃里排空了,服药后,药力能直接攻逐病邪,不受饮食的障碍。得快利后,要喝稀粥来补充津液。
& F7 {6 Y5 g5 | n2 F$ u% _ u m从西医的角度来讲怕大下后引起脱水,电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少稀食盐。
5 m4 b2 o6 c6 b- [8 W; [. q我们来看条文:1 ]3 ^0 F& [4 g0 S K# G5 @! M
太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。 (宋152)7 o! R" g: f, G) J- A
太阳中风,汗出,头痛,发热有时,就是发热时间比较有规律,这是桂枝汤证。下利,呕逆呢,这两个症状,不是太阳病的症状。是阳明的湿热问题。也就是说是一个太阳中风阳明合病。
' b$ W( e6 E4 V“表解者,乃可攻之”,说的是这种情况是有里实热了,但是要先解表,再攻里。如果先攻里的话,会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风阳明合病的表邪可以考虑用桂枝加葛根汤,加半夏来解决。6 ^( Y& n: e, o5 j9 i- s
还有一种情况,是表未解而先攻下,结果呢,因为病人只是里湿热,并没有结成里实大热,这样就造成了表邪内陷而水饮上逆,凝聚胸胁。
# O0 }: ?4 t) s再看汗出不恶寒,这是个阳明外证啊,如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证,恩师对原条文做了修正,这样就不容易产生歧义。8 N/ y. P( Z8 U' ^5 Z0 n1 @$ F6 J0 |
修正:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,(无大热者,此为水结在胸胁也),十枣汤主之。
. g* E/ A2 }6 c& t心下痞硬,引胁下痛,干呕、短气,是水饮上逆结聚造成的,汗出不恶寒,是阳明外证。如果是大热的话,就是典型的阳明结胸了。$ B9 F4 h/ D! P8 |: p& ^
所以这里要交代一下“无大热者”,说明不是单纯的阳明热,而是还有水饮参与,是个水热互结,因此,叫做“此为水结在胸胁也”。
' p8 O7 V8 N! ]+ }$ j. S1 j. H9 |& r当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证,只是水饮更多了一些,而阳明的实热,相对轻些。: Y- e+ E- Z# I* y5 z Z c
大陷胸汤也好,大陷胸丸也罢,都是有水饮参与,不过,是热象明显而已,因此,只是在大黄、芒硝攻实热的基础上,增加了甘遂、葶苈等攻逐痰瘀的药。 而这条呢,则是阳明实热不重,是痰瘀水饮偏多了,因此,用十枣汤,专攻痰瘀水饮。他不用大黄和芒硝了。
: {$ P5 c3 k5 G5 v) w: }十枣汤中,芫花、甘遂、大戟 ,这三味药,都是峻烈的攻下药,比大黄和芒硝还厉害。主要就是对痰饮结聚的“痰瘀”去的。
& v+ x! G! u) [* d! j. ]! X夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。《金匮要略》
9 M6 k6 `5 X# @) D; ~& D6 t“支饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:) `( o; g) j3 `( {
“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”% }6 q8 a1 J5 w8 D/ V' q
其病机主要是个水饮很重,而上逆冲胸,导致了烦咳不止,胸中闷痛胀满,甚至咳逆不得卧,呼吸气短等。
( a/ v3 m8 [' h: {“不卒死,”说明问题的严重性,也就是离死也差不多的类似绝症。" y) s6 h$ i6 I) j# _0 ^
“至一百日或一岁,”说的是病程,三个多月乃至到一年的病程,还可以用十枣汤去解决。
& o% _5 O g) ]2 Q% G ?这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病,一般的病,再顽固的,也没有超过3~4个月的。所以,都把超过3~4个月治疗不能痊愈的病,叫做痼疾。
8 A( h0 j0 l; D* u病悬饮者,十枣汤主之。《金匮要略》0 o5 b2 h' e' ]2 f' z
“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:5 h) K c. m8 U5 ]8 n4 N& W* Q! c
饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮: [$ K/ j: j" d9 P7 C, I
症状上除了咳嗽的顽固,饮逆厉害,还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。$ }# H! Y! ^$ w
咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。《金匮要略》% ^7 ]2 ]; G$ [& K6 w+ j; E
这条条文更简单,但其病机上也是水饮上逆严重所致。
! |5 x7 a2 Q* O以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。因此,病情也显得迫急,必须要加大攻逐的力度了。) Q+ j/ p/ Y4 k7 [
饮证的病机还是以寒饮为主,但十枣汤属于阴旦类方,以寒药为主,所以治疗支饮与悬饮多为临时性的治标之法,从证上来讲,为“系阳明”病。所以一旦急性期缓解,就要重新辨证处方,以治其本。
; I$ l6 v J) g8 l% l这张方子,对现代医学说的癌性胸水效果很好。
5 m* } G: r5 Q) a后世有个方子--控涎丹,就是这个方子的变方,疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些,少量常服,治疗一些癌症,不伤正气,疗效很好。. L" b3 D0 r4 i$ z2 X( P+ k. K
控涎丹
3 l% u6 F# D% w7 \出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。& K, y' R* v/ g7 a
甘遂、大戟、白芥子各等分。8 n3 z/ M0 z( |* z3 `5 \) `- F
为细末,面糊为丸,梧桐子大,每服5~10丸,临卧姜汤送下。
r8 C* }6 D$ |! i7 _功能祛痰逐饮。: v, |$ O: b% k0 ?; ~3 P
治痰饮伏在膈上下,忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引作痛,走易不定,或手足冷痹,或头痛不可忍,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中痰鸣,多流涎唾。# D* W) W" B2 |8 j$ ?$ T( B3 \9 z
我们来总结一下:
: m+ }, t$ D7 w4 W! z十枣汤这方子就四味药,甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁水饮痰癖。大枣煎汤调服补中扶正,缓和诸药之烈,使邪去而不伤正。这个方子治诸饮,水结胸。* U+ ?9 {, Z( T0 j, t
诸饮,尤其是悬饮,支饮等,逆冲于上焦,出现喘、呕眩、悸,乃至头痛、胸胁痛等,脉象多弦。; ?8 l/ W2 j3 e$ `! x: P" \
水结胸,也是结胸,是水饮更多,阳明实热反而少的结胸证。它是一个水热互结,水热痰饮的一个证。
+ S" ~$ U3 S0 W6 ?1 q主要水饮遇燥热而成痰的燥热证。还有一个就是水饮寒邪结实于上焦,需要临时攻逐的系阳明证。
$ C0 r% i8 o6 Q9 i# q* n现代研究临床主治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等水饮停胸结热的体壮者,但须辨证准确。' N/ Y0 e9 c7 [" p3 V0 y* N0 S
另外要注意逐水药的服法,早晨空腹服用。身体壮的,病程短的,可以多服一些,大泻几次,就会痊愈。身体弱的和病程久的,小量服用,微微腹泻,每天一次,坚持服用。腹泻期间,要多喝一些稀粥,晚上再吃硬饭、干饭。 补充一下,麻子仁丸这张方子,在《伤寒论》的剂量枳实是半斤,大家改一下。在我们的《金匮要略增补》中写的枳实是一斤。这个我课后去找找相关资料查一下。不过个人认为用一斤更符合临床。
8 z, w. d. m; `" p今晚的课就到这里,至此阴旦类方全部讲完了。从下节课开始,由邓泽成老师为大家讲解青龙汤类方。课后还是给大家分享一个病案,一个重症的病案。
& d2 O, h2 _' c9 W6 `9 S 廖X元 女 75岁 $ L9 G6 F4 d1 ~' q
因腹痛,腹部胀满9天于2017年11月19日来诊。
4 Q4 d% R% i0 l6 W9 C) l# I- @患者于11月12日饮食不洁后出现呕吐,腹痛,腹泻,由于子女不在身边,自行煎以清热解毒的草药喝,后呕吐腹泻止,腹痛有所缓解,由于无人照顾,在家4天未进食,趟床上不能动了。邻居发现后联系其在长沙儿子,转至长沙,于当地社区服务站购药服用(具体用药不详)后病情无缓解。17日下午送到湖南省人民医院马王堆院区。医院初步诊断为:上消化道穿孔并腹膜炎、腹水;阑尾炎;心动过速,频发性房、室早博。
& n& L9 O" |$ @3 u# r- y由于人的精神状态不佳,加上心脏不好,血糖又高。医院告之手术风险大,但估计保守治疗也不可能好,建议放弃治疗。并告之如果想让其多活几天,不能饮水,进食。1 o7 D9 z* }$ o0 E+ j
由于病人是本人姑母,表哥让我想想办法。11月19日中午送我这里就诊。
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患者极度消瘦,精神欠佳,神志尚清,呼吸略快,说话声音细微,四肢冰凉,微恶寒,汗出不断,粘腻而臭,口唇干裂,口渴想喝水,但没有喝,每每以棉签浸水润湿嘴唇。全腹紧张,不能触碰,触之疼痛加剧,明显反跳痛,右下腹有拳头大包块,质硬,按之痛甚,无呕吐,大便约6日未解。舌质降红,干裂无苔,舌下青筋明显。脉微弱难以摸到。听诊心率160余次,律不齐,基本无肠鸣音。血糖19.7mmol/L。1 x `) W4 m; q A! U
当时看完确实心里没底,当时请医院一做普外手术的朋友来会诊,言这个情况只怕没什么奇迹出现了。: T( i. q$ N6 E/ j
但人已经来了,就只能先让其住下来,中西医一起上。因为这种情况不能进食进水,没有营养,就算好人也会饿死,所以这种情况下不输液是不行的。但要输液就面临着一个矛盾,血糖太高了,但患者进一周没进食水,除了输生理盐水,要不要输葡萄糖?
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后来经过考虑,还是打算输5%葡萄糖一天1000ml.每天大概3000ml输液,其他就用盐水,加上250ml氨基酸,补钾,能量合剂,奥美拉唑,抗生素用头孢曲松,丁胺卡那,替硝唑三联。 中医治疗如何?" X/ |1 t- p, r) {# b: f3 P) H
很头痛,这种情况,穿孔肯定不能让他喝中药,要不然药液就会进到腹膜里,那就更麻烦。不用中药,刚靠输液想治疗好,也是根本不可能的。 所以考虑良久,想起上半年去广州淳元堂参加开业庆典时,一品师兄给过我自制的“妙用备急丸”。但自己对这药丸没经验啊,就打电话请教师兄是否可以用。师兄言一开始一次8粒,约三到四小时一次,可以慢慢加量到15粒左右,看大便情况,如果下了就减量或是停了。
" Y Q: r0 o. W3 {# ^& d约下午三点多开始服药第一次8粒妙用备急丸(大小约绿豆的一半大),两小时后服用二次用10粒,第三次服用了12粒,夜半时再服用了12粒。 早上起来,姑母言不想吃这个药了,说医院里交代不能喝水吃药,昨天吃了药,今天老想吐。 其实想吐是好事情,说明肠道在濡动。听听肠鸣音,还真能到了。我说可能会拉肚子,不着急,不想吃就先不吃了,看看反应吧。# E a! o. p& A5 b6 O* j( v
大概到中午的样子,就开始拉,大概二十分钟到半小时一次,开始是成形的硬便,后来就是黑色的臭味很大的水泻,量很多。到晚上十点多,打了二十来次,但言轻松了很多,再按按肚子,没那么紧了,肠鸣音外面都能听到,不停的放屁,一放屁就会出来些大便在尿裤上。再摸手脚,暖和了,脉也能摸到了,只是还有些不齐。5 f) Q$ W3 L y, k p
21日开始就明显轻松了,但第一天还是能拉这种黑水七八次,但人精神了些。
- x. F( f+ g0 G) ` I1 j6 I22号就进少量的水,到23号就开始喝少量的稀粥,肉汤。- {5 q6 q6 D% p) I- I/ w- h# V. _
23日去我之前上班的卫生院做复查,能自己慢慢下床走动了。检查结果不错,气体消失了,右下腹包场小了,心律虽然还有些快,但早博不明显了。电解质没有紊乱。3 ?% x$ D8 }( ^9 ]0 k" w3 _
$ u& L7 t/ e6 h2 s5 O3 I& ~5 h$ N25号开始开汤药,用理中汤合柴胡枳实芍药甘草汤加红藤,银花,当归,桃仁薏苡仁,陈皮。
9 F" ]) I. k1 B* v0 C! O w山银花 240克 枳壳 60克 红藤 120克
' v& s7 j/ _/ @' }' x& @山桃仁 60克 干姜 45克 陈皮 120克 9 Q8 H/ A* d- d0 T; I; P1 T& X x
信前胡 60克 薏苡仁 120克 党参 60克 ' Q2 y3 Z6 d) L- Z/ T" g
当归 60克 白术 45克 炙甘草 45克 , E( ~4 E3 _) g; j5 I% x X
中药共取 2 副 水煎开后60分钟 两日一剂 每日四到五次8 L* ?! ^5 U' ]( I: m* v7 A$ t+ ]( i/ _1 @
从26日起减为一联抗生素,抗生素,每天输液量1000ml左右& g0 t! ^+ P% a( X; x5 y* Z
30日停用输液,继续中药治疗。8 H0 O8 I3 e7 x n9 C
12月2日又做了次复查各项指标基本正常。( ~' @4 j! H) S Y$ c) h
12月4日患者要求明日带药回长沙调养,处以理中汤合小阴旦汤加黄芪,当归,陈皮,生地七剂。
) \! J" A7 q: a* v8 z0 Q* P3 d黄芪 40克 干姜 30克 白术 30克 `6 ?; t. p5 Z; V
党参 30克 信前胡 40克 黄芩 20克
, o7 J6 e+ \9 I, {* p4 a/ Q生地 40克 当归 20克 陈皮 20克
# [. g8 a+ q/ m. ~1 p炙甘草 30克
+ Q$ R7 H9 _. `% t! D中药共取 7 副 一日一剂,煎水内服2 X, R8 j: s' G, \
过春节时去长沙看望,精神很好,吵着要回乡下。( N$ ~5 r( g( G! | ?
现在人又回乡下做事情去了,老人家闲不住。5 C+ a2 [$ B% ^/ \( s# J# O
在这里感恩师父刘师杰导师将治疗急症的宝贵经给传授于我们,也感谢南阳一品堂朱培府师兄的指导
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