本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-18 22:03 编辑
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大家晚上好,我们开始上课吧/ ]* p$ f& f$ } L. m1 U1 v7 @
【厚朴三物汤】% e; Q9 a! K1 [$ z' x8 z7 ?
厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)6 A' @; V8 H' G. p
上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。 s9 _3 P0 B" e T
汉传经方解析法2 c9 ?3 K$ ]8 S) y. c8 C
三才解析法:
% K% W7 N/ M; u, Z6 k- ]阳性药:厚朴
1 v( O! A% H! }4 {* y! \7 o平性药:无
* y/ R( @$ S: J( r阴性药:大黄 枳壳9 U3 ]4 }. ~+ W
四象解析法:
1 O; _: e. A" a& B' @) A君:大黄4- E [8 S1 J8 B7 e: O' j; C
臣:枳实5
; a: |; H' R) r1 i* ]7 x9 p- m佐:无
$ h% H3 h/ Z* B. m8 M使:厚朴80 i$ K! Y1 t8 `
这个方子从类方的角度来讲,是个承气类方子,从大承气汤或是小承气汤化裁来的。8 |; B, N% C% l
大承气汤去芒硝,剂量不变。小承气汤原方加大了枳实,厚朴的量。; C( {3 ]2 E+ r8 J
由于方子中大黄性寒,枳实性凉而量大。厚朴虽量大,但性温而平和。故我们将其当入到六神方中的阴旦类方。; J! z: h% s2 E) J. P
大黄 大寒 咸苦
" Y+ Z) x3 {) |/ ~ f6 b《神农本草经》:下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。+ W& ^) J9 T' f: i
大黄这味药我们上节课也提到了,一般用法是要酒洗,这张方子没明酒洗,说明这个方证不是以瘀血证为主,而是以阳明里实证为主。用大黄来推陈致新,下里实积滞。量用四两,阴数取下。( S3 V( `5 q) E0 r
枳实 凉 酸微辛苦
% n" N' U3 [! }/ a( V《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。
) S- \( u J! z枳实这味药用量是5枚,时方中医没把这个古方中的枳实弄明白。《伤寒论》枳实是用的枚,一枚枳实多重?如果用现在药方的枳实,5枚枳实应该不到二十克,显然这个剂量偏小了。
0 R$ e7 B: L4 i- U' I经方中的枳实当用枳壳。一枚枳壳约20克以上。
4 h3 m* e5 f# R. M( l& U宋代之前只有枳实而无枳壳的记载,到宋代《开宝本草》方分枳之小者为枳实,大者为枳壳。与《开宝本草》(公元973-974年)同时代的《梦溪笔谈》(公元1086—1093 沈括)在“补笔谈-药议”中说:“六朝以前医方,唯有枳实,无枳壳,后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳。”并且提出《神农本草经》的枳实条皆是枳壳之功。 p/ {! O' U, d1 @/ Q/ d& u
《名医别录》记载 枳实 除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞痛,逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。九月十月采。/ ^* k; W1 l4 F+ }+ e
注意后面的“九月十月采”,这个时候的枳实有多大?) a0 p0 C! B+ l' L7 a
我特意去摘了个比较了下,比我们现在看到的枳壳还要大近一倍。现在我们用的枳壳多是农历的6到7月采,一枚最少也有二十克。8 b, \1 S9 G8 K% y
所以我们可以推断《伤寒论》包括其他的经方,其中用的枳实都得用现在的枳壳。0 I) `0 A0 R e: g
另外大家要留意,枳实这味药是一个皮肤病治疗的好药,大家临床注意用。恩师在《金匮要略增补》里提到了一个枳实丸,专用于一些慢性难治性皮肤病,大家有时间可以参看下。
4 S# i- K- n5 G5 u# `8 l2 f厚朴 温 辛苦涩
" q% F( {/ S9 w# j- Y) [. q' N; \《神农本草经》:主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。
" l+ _6 Y6 i9 X/ Q5 W4 n7 A5 }* w性温,为使药,用半斤之大量,温通破气下滞,还能沟通阴阳。; H5 I/ X) D6 M3 F6 i) d( ~
我们来看相关的条文
; _# ?+ }$ f- `1 w8 D8 `痛而闭者,厚朴三物汤主之。《金匮要略》
3 r" j6 H2 w. h& e条文非常简单,我们只能通过以方来测证来分析下这张方子的主治证候。
( J. G) E1 d5 ?& t" a9 Z( `2 R p$ M《金匮要略中》有一厚朴七物汤,条文如下:2 p! C4 E) Z2 E3 |* j
病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。6 @9 q. l9 V% ~, S
厚朴三物汤这条条文当是相对这条说的。没有表证的问题,就是胀满,还不排便,不失气。用手按按肚子,他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔,是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。
* @/ s- a* I% P& G但这个证相对小承气汤来说,气滞胀满要重,但又没有大承气汤的阳明里实那么严重。这个时候我们可以考虑厚朴三物汤这张方子。
9 P! i5 h1 x# A, f我们接下来看下一个方子* O* j2 O7 n- m
【麻子仁丸】
4 N5 B8 W4 C8 U) x. ?0 N6 A% Z麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(一斤) 大黄(一斤) 厚朴(一尺) 杏仁(一升) ' e; p8 T1 H& \$ k" l$ O$ E2 {
上六味,末之,炼蜜和丸梧子大,饮服十丸,日三,以知为度。 1 b5 \8 K- g k4 |, s; _( l( ]
汉传经方解析法
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三才解析法/ B! E8 X- p( a, y
阳性药:杏仁 厚朴
6 j! `/ @3 G, z: k. ]9 a1 B& k, o& B平性药:麻子仁 蜂蜜
1 O5 V& Z# E* f* G4 C阴性药:枳壳 芍药 大黄
8 v+ a5 w/ [) Q! `9 r# S
4 e4 @: m' A6 p3 C+ V* L* S. K+ M$ G2 ]四象解析法4 H5 t, e2 e8 g7 H9 h+ \( x W. j
君:大黄16
3 ~3 R4 s5 _2 C3 T! ^& j" \臣:枳壳16 芍药8) u4 y# g% k( g$ k! h
佐:麻子仁14 蜂蜜适量
, \$ T8 a. l! f+ ~4 G1 I2 ^使:杏仁8 厚朴8: D) _# [9 \2 x* s+ v' S1 Z
大黄性大寒,且量大为君,枳壳,芍药性凉,为臣。阴性药比例明显多于阳性药,故从方子的组成来看,归入到阴旦类方中。
4 }1 ?; ~" t5 P) n4 T! H大黄,枳实这两味药的药症,上面讲过了,就不重复了,我们来看其他几味药。/ x, [( Q! j" D
芍药 凉 酸苦7 p7 M2 z8 O) S% P
《神农本草经》主邪气腹痛除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛利小便,益气。
, A8 r$ x' u3 t! i8 `8 C5 J T主治邪气腹痛,是去血痹积聚的,解缠缚。
: w- q6 X% P* u, ^, ~6 b$ h$ {* r& B古之芍药没有赤芍与白芍之分。后世说赤芍活血化瘀,白芍养血柔肝,这个有些臆测。
1 G& E2 o k4 i4 d0 Q芍药以前都是野生赤芍,白芍是后来的家种品或是人工培植品种。
9 b' E. g8 w. i' F% Z而白芍由于质地硬,需用水浸水煮后再切片晒干,这样就势必会使药性减低,故而我们主张经方中用赤芍不用白芍。
}0 W* Y" j' g# |3 S/ N当然你要用白芍可以,但一定要用生的白芍,这个后世医家张锡纯先生用得有经验,处方多写的是“生杭芍”。
) L2 t- A8 W8 Y# J2 D& ?: x: E生白芍,市场上可以找到,药商们称之为“黑白芍”,价格比赤芍便宜不少,经个人验证,效果也相当好。赤芍与生白芍(黑白芍)有明显的酸楚味,而现在药房里的白芍基本上闻不到酸楚味,明显炮制过度。
3 U- j: b* ?) l8 H' J8 i3 N3 k- u' l; n麻子仁 平 甘滋 微辛苦1 L: M9 i# I. Q" W) V) z
《神农本草经》主五劳七伤,利五脏,下血寒气,多食令人见鬼狂走,久服通神明,轻身。
6 O3 d% W. a0 H% w1 P/ p* {能润补津液,通肠道,解缠缚补虚,因其为五谷,药力不大,其性平,不做君药。
& b. @/ x- j1 l/ T0 P# ~2 E麻子仁,即火麻仁,其全株植物谓之麻蕡(fén )也即现在的大麻。“生圆形坚果,中含扁平之仁,即为麻子仁,入药,其花粉即麻勃”。
U2 Y% H$ F+ I" c蜂蜜 平 甘滋
- f7 G7 G/ Q) a G2 P 《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。2 u% d: f5 C- H
甘滋,养胃气津液。; u& U% w' v& O5 T
杏仁 温 微辛苦8 N6 I0 z7 j/ C a
《神农本草经》:主治欬逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,贲豚。
" W/ A/ {( T$ w' K& h可以润肠降逆而理气。+ ]" C0 i- _/ h& D
大黄、枳实、厚朴,解决里实,大便干硬的问题。芍药可是去血痹积聚的,解缠缚。杏仁和麻仁,则是理气、养血、下血、润肠的。又以蜂蜜润燥滑肠。整个配伍十分严谨。
# W p( m2 R6 q7 r" c; C4 k制药成丸剂,药性缓,寒热并用,有补有泻。润肠通便,补胃气,泄热通气活血。, h7 k) t# ]' `8 v% ^' }- O
我们来看条文:
& B V% v+ _8 l- P趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。(宋247)
5 r" B8 V$ B. O# N+ Z [这条条文不太好讲,有两个难点,一个是“趺阳脉”的位置历代就有争论,到底这里是指人体的什么地方。另一个是“脾为约”的“脾约”的概念与机理。: z/ j2 M# T5 h* y, P3 v
关于趺阳脉后世说法极不统一。
/ v( N$ `% W( r看到有个足字旁,就往脚上考虑。并且又和《内经》的三部九侯脉法相联系。说它是足背的跗阳脉。这个说法,成了主流,还有人专们搞出了趺阳脉学。0 |( s8 ~& e8 N- U7 x {
另外清末民国初年的刘复(刘民叔)对趺阳脉提出自己的看法,他认为《伤寒论》与《金匮要略》的条文中提及“趺阳脉”之处甚多,而无一处提及“人迎脉”。
9 w, ~5 Y1 x7 d而在自序言却提及有“握手不及足,人迎趺阳三部不参”。他认为人迎、趺阳为同一名(异名)。人迎脉即是趺阳脉。如此上、中、下三部脉明显可分。上部脉为阳明脉即人迎脉(趺阳脉),中部脉为太阴脉,即寸口脉,下部脉为少阴脉,即太溪脉。这些给大家做个参考。有兴趣可以参看其写的《鲁楼残简》。
2 R9 ~/ P* ^' j; ?9 c我们经方家阴阳脉法,诊脉的部位,一般以寸口脉为主,兼看足部脉象,足部的脉象以趺阳脉为主。因为,手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。/ ^0 a3 w+ w4 G! r \8 w
手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明,可以作为一身阴阳的统领,代表全身脏腑百骸之气。
. i4 Q6 M& f5 Y7 w' x9 J这是个理论上的说法,因为脉象又有“全息性”,为方便起见,临床一般多选取寸口脉诊为主,有必要时,才参考足部脉象。
9 q7 y5 W! R+ z- O& j趺阳脉,恩师在《伤寒论类编补遗》脉法篇的时候说过,可以理解为寸口脉的关脉。这个脉,有力的,代表中焦(胃肠道)胃气盛。脉要是沉而无力,代表中焦胃气弱,为太阴虚寒之证。7 X0 \; E2 x- r
他说,脉浮涩,浮是代表阳明,他叫胃气强,这里指胃热多而胃中干。涩则小便数,涩,是偏于迟涩,微散而不流利,这是津液流失的缘故。津液流失,不入胃肠滋润,胃肠干燥而里实,大便硬。他也管这个情况叫“脾约”。
6 H7 J6 u& [$ H: [9 s1 z# p' [4 G所以这个“脾约”就是指脾家实了,津液不化,不去润肠胃了。“属阳明”病,是个慢性的大便干燥问题。
" h6 `+ a0 M6 q# [& h仲景书中,喜欢借用脏腑名词。比如,对阳明称“胃”,对太阴称“脾”。 或者是叫“胃家”、“脾家”。概念上,更喜欢彼此互用。如脾家实,胃中寒冷,阳明中寒等。脾家实,说的是阳明。胃中寒冷,阳明中寒,说的是太阴。
% P0 m+ D- W H* w8 G' o“约”,《说文》:“缠束也”。 阳明胃家的周围血络不通畅,津液不得内入润肠,被当成多余的水液而通过小便排出。只要是津液不入肠胃,就都可以理解为“脾约”
1 Y3 y( t# \' [4 J制成丸剂,是缓治法,补泻兼施,是从根本上去治疗。所以,这个药需要久服。见效就停服的话,就不容易根治的。
3 y! D( H# g3 h* o) D脾约,要和大承气汤证相鉴别。脾约证是津亏里实,病情较缓。大承气汤证是热盛里实,病情很急。
9 W6 h" F; B% D' | Q; Q麻子仁丸主要针对津液亏虚,肠燥有热,气血郁闭而设。临床上产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。! s9 e8 Q1 i5 x: W' l; |) F. h
【十枣汤】 Y! g ~( F0 G. h8 D
芫花(熬) 甘遂 大戟
- r* a) k, G$ e! ^, [上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。( _9 P6 k2 w5 Q& f
汉传经方解析法
) L9 E( N# P$ A1 _/ b7 X三才解析法:
# I2 x6 h5 I! A0 ?7 |' I阳性药:芫花1 Q3 s5 ]: n" g! k$ r: |2 U- |
平性药:大枣4 ~8 ?& L3 M+ F1 g$ q
阴性药:甘遂 大戟
- P& u( r1 N3 k5 r6 o# \四象解析法:
+ u1 o- e$ Y2 b; A君药:甘遂% T" H" i% F( ^. U- s3 ?$ ]6 ?
臣药:大戟
& E. A# }8 H( P! k, q# {佐药:大枣
- E1 N- |" D+ w: f% L/ {使药:芫花
. `7 V, N/ M1 h- c! s甘遂,大戟其性寒 ,芫花一味性温。故归属于阴旦类方。
; h4 s8 g1 v5 z甘遂 寒 苦 # y% a `3 y/ C
《神农本草经》:主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。
" u6 W8 A+ q) h9 g% l大戟 寒 苦
1 r8 K7 @* H4 z+ l8 n《神农本草经》:主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。
8 a8 r& W: x7 c3 w7 D 甘遂和大戟,攻下逐痰饮,尤其攻逐热痰。同时能破气,攻逐食积,也有轻度破血瘀的作用。这两味药为纯是阳明之品,是攻逐水饮的霸道之药。4 ^/ [. O H4 S- s
大枣 平 甘滋3 ]) T7 b" }; P
《神农本草经》:主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。
, j% G1 k3 f$ n0 e/ d2 @/ x佐以大枣,护胃气,养津液而不伤正气。
5 u# V4 B$ y+ R! M% b# @2 m5 ?: i芫花 温 辛- R2 S, U" j, |8 A
《神农本草经》:主咳逆上气,喉鸣,喘咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。, e/ B% c$ Z7 m- G0 t' g- ]5 D
这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时,还有温性,照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水很好。古书上,对药物的叙述,凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的,都对癌症有特效。 这方子煎服法也有些特别,用大枣十枚煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气,补津液,因为剧烈攻逐,怕伤津液。
" [8 w) X& _: M2 w3 x然后要“平旦服”,也就是要早上空服,胃里排空了,服药后,药力能直接攻逐病邪,不受饮食的障碍。得快利后,要喝稀粥来补充津液。; h$ }8 c; x" M6 F: d
从西医的角度来讲怕大下后引起脱水,电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少稀食盐。6 r9 M8 b: A7 d: R, E
我们来看条文:8 n0 c- q3 r5 L! i. Z
太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。 (宋152)7 ~- Z' U9 Y" h: K+ ^' J' o5 F5 L
太阳中风,汗出,头痛,发热有时,就是发热时间比较有规律,这是桂枝汤证。下利,呕逆呢,这两个症状,不是太阳病的症状。是阳明的湿热问题。也就是说是一个太阳中风阳明合病。! e8 r; ^2 J1 F5 J. p3 u
“表解者,乃可攻之”,说的是这种情况是有里实热了,但是要先解表,再攻里。如果先攻里的话,会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风阳明合病的表邪可以考虑用桂枝加葛根汤,加半夏来解决。
0 _' g8 `2 N1 C3 h. p) _3 P还有一种情况,是表未解而先攻下,结果呢,因为病人只是里湿热,并没有结成里实大热,这样就造成了表邪内陷而水饮上逆,凝聚胸胁。
/ Q2 [2 b. S5 h0 t再看汗出不恶寒,这是个阳明外证啊,如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证,恩师对原条文做了修正,这样就不容易产生歧义。
; g: e/ j) X: J, `6 X修正:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,(无大热者,此为水结在胸胁也),十枣汤主之。$ F2 z# t% ?- f! |& w
心下痞硬,引胁下痛,干呕、短气,是水饮上逆结聚造成的,汗出不恶寒,是阳明外证。如果是大热的话,就是典型的阳明结胸了。
( g, O- g" M, w) E: N2 q所以这里要交代一下“无大热者”,说明不是单纯的阳明热,而是还有水饮参与,是个水热互结,因此,叫做“此为水结在胸胁也”。3 Y# P3 k6 L/ r4 M0 w$ u% t
当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证,只是水饮更多了一些,而阳明的实热,相对轻些。
, o6 S/ [2 R( l( c4 Y& m大陷胸汤也好,大陷胸丸也罢,都是有水饮参与,不过,是热象明显而已,因此,只是在大黄、芒硝攻实热的基础上,增加了甘遂、葶苈等攻逐痰瘀的药。 而这条呢,则是阳明实热不重,是痰瘀水饮偏多了,因此,用十枣汤,专攻痰瘀水饮。他不用大黄和芒硝了。9 H0 c; Z" u8 r" S6 x- D: m
十枣汤中,芫花、甘遂、大戟 ,这三味药,都是峻烈的攻下药,比大黄和芒硝还厉害。主要就是对痰饮结聚的“痰瘀”去的。
; {( i9 `2 \# B夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。《金匮要略》
3 K) ?8 Q, N6 d# k! K. V“支饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:
6 j+ N4 q1 o7 I8 A2 ^& v“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”3 p9 Y! d' o' S; D' k
其病机主要是个水饮很重,而上逆冲胸,导致了烦咳不止,胸中闷痛胀满,甚至咳逆不得卧,呼吸气短等。
. S6 I! p( v; Y, K$ I" v- J5 ]" ~“不卒死,”说明问题的严重性,也就是离死也差不多的类似绝症。
) `: F4 O( [* _9 N“至一百日或一岁,”说的是病程,三个多月乃至到一年的病程,还可以用十枣汤去解决。& w5 |6 [; u7 `5 a
这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病,一般的病,再顽固的,也没有超过3~4个月的。所以,都把超过3~4个月治疗不能痊愈的病,叫做痼疾。- i# d6 Q0 e: V% ?/ M4 G
病悬饮者,十枣汤主之。《金匮要略》
% i( _4 j7 F7 x“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:& M9 }# M, |3 S
饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮5 j5 e7 n5 d4 Z0 w8 o4 x* W' j
症状上除了咳嗽的顽固,饮逆厉害,还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。2 O+ Z4 q1 y+ @
咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。《金匮要略》
9 ?: L& G- ?1 L8 @" `这条条文更简单,但其病机上也是水饮上逆严重所致。
3 `8 R4 Z( R) C. W/ |2 n2 i以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。因此,病情也显得迫急,必须要加大攻逐的力度了。
i9 i5 p. W( `6 \饮证的病机还是以寒饮为主,但十枣汤属于阴旦类方,以寒药为主,所以治疗支饮与悬饮多为临时性的治标之法,从证上来讲,为“系阳明”病。所以一旦急性期缓解,就要重新辨证处方,以治其本。. V V% r& f/ G( w; h
这张方子,对现代医学说的癌性胸水效果很好。9 Y: d- t/ w6 o/ q7 Y Y! y
后世有个方子--控涎丹,就是这个方子的变方,疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些,少量常服,治疗一些癌症,不伤正气,疗效很好。6 {! v# r$ w6 a# {8 K/ Q8 M t. a% w
控涎丹& p6 Q) X% z7 _: Q @0 @
出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。4 z" ~9 x4 Y) H7 d' s# ]
甘遂、大戟、白芥子各等分。2 [- v P2 p7 |" @1 C
为细末,面糊为丸,梧桐子大,每服5~10丸,临卧姜汤送下。
, l! \( ]+ e+ I功能祛痰逐饮。. D8 X; S" W& v! N
治痰饮伏在膈上下,忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引作痛,走易不定,或手足冷痹,或头痛不可忍,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中痰鸣,多流涎唾。 P& k1 u( G0 P2 H
我们来总结一下:% l, Z* @7 T. i
十枣汤这方子就四味药,甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁水饮痰癖。大枣煎汤调服补中扶正,缓和诸药之烈,使邪去而不伤正。这个方子治诸饮,水结胸。! v$ L# \( i0 Z1 J
诸饮,尤其是悬饮,支饮等,逆冲于上焦,出现喘、呕眩、悸,乃至头痛、胸胁痛等,脉象多弦。9 b4 C# g' r& E7 S
水结胸,也是结胸,是水饮更多,阳明实热反而少的结胸证。它是一个水热互结,水热痰饮的一个证。
+ r9 Q: I( t* y2 w9 H w主要水饮遇燥热而成痰的燥热证。还有一个就是水饮寒邪结实于上焦,需要临时攻逐的系阳明证。, n1 H l& @8 {; t% j# D
现代研究临床主治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等水饮停胸结热的体壮者,但须辨证准确。
/ n4 ^$ V. M/ R2 Z( e另外要注意逐水药的服法,早晨空腹服用。身体壮的,病程短的,可以多服一些,大泻几次,就会痊愈。身体弱的和病程久的,小量服用,微微腹泻,每天一次,坚持服用。腹泻期间,要多喝一些稀粥,晚上再吃硬饭、干饭。 补充一下,麻子仁丸这张方子,在《伤寒论》的剂量枳实是半斤,大家改一下。在我们的《金匮要略增补》中写的枳实是一斤。这个我课后去找找相关资料查一下。不过个人认为用一斤更符合临床。
$ v6 ?, z# `+ A. h- W# o( U4 o今晚的课就到这里,至此阴旦类方全部讲完了。从下节课开始,由邓泽成老师为大家讲解青龙汤类方。课后还是给大家分享一个病案,一个重症的病案。8 e( n/ r5 m0 Y3 H
廖X元 女 75岁
1 c$ H. K1 B6 J3 Y( }/ {因腹痛,腹部胀满9天于2017年11月19日来诊。7 y1 j, G5 P- j6 Z8 N6 a
患者于11月12日饮食不洁后出现呕吐,腹痛,腹泻,由于子女不在身边,自行煎以清热解毒的草药喝,后呕吐腹泻止,腹痛有所缓解,由于无人照顾,在家4天未进食,趟床上不能动了。邻居发现后联系其在长沙儿子,转至长沙,于当地社区服务站购药服用(具体用药不详)后病情无缓解。17日下午送到湖南省人民医院马王堆院区。医院初步诊断为:上消化道穿孔并腹膜炎、腹水;阑尾炎;心动过速,频发性房、室早博。
m% Q) h1 d+ c由于人的精神状态不佳,加上心脏不好,血糖又高。医院告之手术风险大,但估计保守治疗也不可能好,建议放弃治疗。并告之如果想让其多活几天,不能饮水,进食。
; f; d! p) i7 M# G, s* w$ W由于病人是本人姑母,表哥让我想想办法。11月19日中午送我这里就诊。
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患者极度消瘦,精神欠佳,神志尚清,呼吸略快,说话声音细微,四肢冰凉,微恶寒,汗出不断,粘腻而臭,口唇干裂,口渴想喝水,但没有喝,每每以棉签浸水润湿嘴唇。全腹紧张,不能触碰,触之疼痛加剧,明显反跳痛,右下腹有拳头大包块,质硬,按之痛甚,无呕吐,大便约6日未解。舌质降红,干裂无苔,舌下青筋明显。脉微弱难以摸到。听诊心率160余次,律不齐,基本无肠鸣音。血糖19.7mmol/L。+ h! l# J- p) V6 {; X
当时看完确实心里没底,当时请医院一做普外手术的朋友来会诊,言这个情况只怕没什么奇迹出现了。
$ m" o( M) D9 z3 a& I4 r$ p但人已经来了,就只能先让其住下来,中西医一起上。因为这种情况不能进食进水,没有营养,就算好人也会饿死,所以这种情况下不输液是不行的。但要输液就面临着一个矛盾,血糖太高了,但患者进一周没进食水,除了输生理盐水,要不要输葡萄糖?
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0 O y h) F) O- B5 x( M J后来经过考虑,还是打算输5%葡萄糖一天1000ml.每天大概3000ml输液,其他就用盐水,加上250ml氨基酸,补钾,能量合剂,奥美拉唑,抗生素用头孢曲松,丁胺卡那,替硝唑三联。 中医治疗如何?' Q3 v7 u/ }' V' H% Z
很头痛,这种情况,穿孔肯定不能让他喝中药,要不然药液就会进到腹膜里,那就更麻烦。不用中药,刚靠输液想治疗好,也是根本不可能的。 所以考虑良久,想起上半年去广州淳元堂参加开业庆典时,一品师兄给过我自制的“妙用备急丸”。但自己对这药丸没经验啊,就打电话请教师兄是否可以用。师兄言一开始一次8粒,约三到四小时一次,可以慢慢加量到15粒左右,看大便情况,如果下了就减量或是停了。2 x8 c1 M6 R) S5 P' {5 F( C1 R+ h
约下午三点多开始服药第一次8粒妙用备急丸(大小约绿豆的一半大),两小时后服用二次用10粒,第三次服用了12粒,夜半时再服用了12粒。 早上起来,姑母言不想吃这个药了,说医院里交代不能喝水吃药,昨天吃了药,今天老想吐。 其实想吐是好事情,说明肠道在濡动。听听肠鸣音,还真能到了。我说可能会拉肚子,不着急,不想吃就先不吃了,看看反应吧。( l6 E& r! M' u; N, L9 {! w
大概到中午的样子,就开始拉,大概二十分钟到半小时一次,开始是成形的硬便,后来就是黑色的臭味很大的水泻,量很多。到晚上十点多,打了二十来次,但言轻松了很多,再按按肚子,没那么紧了,肠鸣音外面都能听到,不停的放屁,一放屁就会出来些大便在尿裤上。再摸手脚,暖和了,脉也能摸到了,只是还有些不齐。; C( i1 n+ C# Y5 V- S3 x
21日开始就明显轻松了,但第一天还是能拉这种黑水七八次,但人精神了些。
7 f; F6 b2 ^# t# K$ Z22号就进少量的水,到23号就开始喝少量的稀粥,肉汤。
0 n7 o& }) U; g# D t23日去我之前上班的卫生院做复查,能自己慢慢下床走动了。检查结果不错,气体消失了,右下腹包场小了,心律虽然还有些快,但早博不明显了。电解质没有紊乱。1 n& n: ^/ t& ?0 m5 `$ a8 L
n" p Q) i3 X2 U: g) m- I25号开始开汤药,用理中汤合柴胡枳实芍药甘草汤加红藤,银花,当归,桃仁薏苡仁,陈皮。. P8 s4 O8 _7 f- a, h. D1 U
山银花 240克 枳壳 60克 红藤 120克
% C3 }2 s1 B/ Q( H山桃仁 60克 干姜 45克 陈皮 120克 % S# U- `" H' ?- l+ u
信前胡 60克 薏苡仁 120克 党参 60克 1 N; s5 ~ X5 q+ G
当归 60克 白术 45克 炙甘草 45克
$ A1 _- F6 W% {/ j) v/ C' Y8 X# ?中药共取 2 副 水煎开后60分钟 两日一剂 每日四到五次9 C& b* p) R6 b- [+ J1 t" I
从26日起减为一联抗生素,抗生素,每天输液量1000ml左右2 e6 g0 ?: ~# C- P2 A$ Y& n4 C
30日停用输液,继续中药治疗。
2 T5 T" l3 C+ [4 a: r. J12月2日又做了次复查各项指标基本正常。2 c/ Q8 N6 F& E: ~3 F G# L6 l
12月4日患者要求明日带药回长沙调养,处以理中汤合小阴旦汤加黄芪,当归,陈皮,生地七剂。- r0 j# U- K2 q
黄芪 40克 干姜 30克 白术 30克
+ w6 \4 h0 o7 j党参 30克 信前胡 40克 黄芩 20克 9 ]2 {3 \, ~: h6 K# Q9 Z' y# r8 ~
生地 40克 当归 20克 陈皮 20克
( `: F. K2 V1 W# V, n炙甘草 30克 ) U& Q' R g, X' m( ~* _- c
中药共取 7 副 一日一剂,煎水内服
' K t7 g# P; ~4 s9 Q; y+ k0 t+ Q过春节时去长沙看望,精神很好,吵着要回乡下。" O) \. Y5 |! `
现在人又回乡下做事情去了,老人家闲不住。
+ ]# u% o, g! g1 N5 E! [; X在这里感恩师父刘师杰导师将治疗急症的宝贵经给传授于我们,也感谢南阳一品堂朱培府师兄的指导
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