本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-18 22:03 编辑
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& {7 W8 ?4 g, ~0 N6 R/ d大家晚上好,我们开始上课吧/ a3 I+ W- J1 ?
【厚朴三物汤】
% B. b2 g G9 Q) |5 M4 t: D I厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚); Z3 z2 y. ?6 _, t
上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。5 R7 ~. o- i( b" Q, I% q0 t
汉传经方解析法
& C5 r* q7 I1 ]三才解析法:
" j; E* j# c& t ]$ X阳性药:厚朴
! C2 y8 E2 t, H* c4 t平性药:无
! z2 o7 |6 t3 I! |* ]- M1 e阴性药:大黄 枳壳
: e3 S) U. q3 j四象解析法:
8 K# L7 @& G6 V) e君:大黄4
! W/ a9 @' y% |/ p& n臣:枳实5
' k- h( x) X% a; t6 R! x佐:无
1 [, g. c0 D& J! j' r: [使:厚朴8& T2 J1 \. y9 o$ U2 y' U; H# {
这个方子从类方的角度来讲,是个承气类方子,从大承气汤或是小承气汤化裁来的。3 d4 t, U9 B' C2 N4 N6 ]/ ~
大承气汤去芒硝,剂量不变。小承气汤原方加大了枳实,厚朴的量。
6 n" v% a6 l( g! C, q由于方子中大黄性寒,枳实性凉而量大。厚朴虽量大,但性温而平和。故我们将其当入到六神方中的阴旦类方。) _) L, G* r1 W0 o6 F+ p
大黄 大寒 咸苦- |1 z5 B6 ?# G& v% _$ k
《神农本草经》:下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。: j% n. a% r6 q$ s; v
大黄这味药我们上节课也提到了,一般用法是要酒洗,这张方子没明酒洗,说明这个方证不是以瘀血证为主,而是以阳明里实证为主。用大黄来推陈致新,下里实积滞。量用四两,阴数取下。( i& g# c1 ?4 H4 M/ J K
枳实 凉 酸微辛苦
V+ f0 ]! Z. ?8 t, Z《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。
' P0 b- z) e: B枳实这味药用量是5枚,时方中医没把这个古方中的枳实弄明白。《伤寒论》枳实是用的枚,一枚枳实多重?如果用现在药方的枳实,5枚枳实应该不到二十克,显然这个剂量偏小了。: K, y0 J; p3 W7 d7 ?) m
经方中的枳实当用枳壳。一枚枳壳约20克以上。0 D( }# _( q7 C M0 f
宋代之前只有枳实而无枳壳的记载,到宋代《开宝本草》方分枳之小者为枳实,大者为枳壳。与《开宝本草》(公元973-974年)同时代的《梦溪笔谈》(公元1086—1093 沈括)在“补笔谈-药议”中说:“六朝以前医方,唯有枳实,无枳壳,后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳。”并且提出《神农本草经》的枳实条皆是枳壳之功。
5 X N# i2 E! m+ A- I, b0 G: \$ t《名医别录》记载 枳实 除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞痛,逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。九月十月采。
3 f! a! F# y0 h9 L: P9 X3 t" M注意后面的“九月十月采”,这个时候的枳实有多大?( S9 u' [, T9 u' G7 J0 ], y
我特意去摘了个比较了下,比我们现在看到的枳壳还要大近一倍。现在我们用的枳壳多是农历的6到7月采,一枚最少也有二十克。
6 f' z5 N) G! D1 A$ s所以我们可以推断《伤寒论》包括其他的经方,其中用的枳实都得用现在的枳壳。$ p. Z0 U5 b( K6 B1 f9 ^
另外大家要留意,枳实这味药是一个皮肤病治疗的好药,大家临床注意用。恩师在《金匮要略增补》里提到了一个枳实丸,专用于一些慢性难治性皮肤病,大家有时间可以参看下。+ Z! H0 J& t8 k6 p1 j
厚朴 温 辛苦涩) e; j8 t+ p1 Z H' i3 O) _0 }4 F
《神农本草经》:主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。! F: N- @) g* v) G8 o: f* [% n
性温,为使药,用半斤之大量,温通破气下滞,还能沟通阴阳。
: W% F) Z" g$ ?我们来看相关的条文) |8 W+ J+ s0 Y$ h3 _
痛而闭者,厚朴三物汤主之。《金匮要略》
4 Q/ o+ ]. T' I; x0 h条文非常简单,我们只能通过以方来测证来分析下这张方子的主治证候。
. [& y. ~4 s7 v( W2 n3 C《金匮要略中》有一厚朴七物汤,条文如下:- V; d% t* @" _( ]& H& Y
病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。
; j5 O, }3 A" w7 D6 ~; ?厚朴三物汤这条条文当是相对这条说的。没有表证的问题,就是胀满,还不排便,不失气。用手按按肚子,他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔,是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。
7 W- J! [, ?# `& n但这个证相对小承气汤来说,气滞胀满要重,但又没有大承气汤的阳明里实那么严重。这个时候我们可以考虑厚朴三物汤这张方子。
H ~2 o- t3 P/ I我们接下来看下一个方子# g8 q! I$ ?: X: N5 o+ p& @
【麻子仁丸】+ G! H6 D( b& M* _! v! p2 O
麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(一斤) 大黄(一斤) 厚朴(一尺) 杏仁(一升)
/ \. O" V% q7 B( N上六味,末之,炼蜜和丸梧子大,饮服十丸,日三,以知为度。
, C5 g7 W7 c2 n- U汉传经方解析法
2 {( B& T" ]7 ]) ], n
6 `9 @; Y: W# H+ u, z三才解析法( \# y0 F0 J) N
阳性药:杏仁 厚朴
) M- Q8 `! g, H P* c) u平性药:麻子仁 蜂蜜) j* V) h `2 J- \2 M
阴性药:枳壳 芍药 大黄
6 f0 m$ o+ c$ e! A! J5 f& @1 U
1 C+ x. y4 C3 ]; V$ T四象解析法
2 a' e* f8 ^# \8 }# a. y0 Q君:大黄16
" c, h/ c9 X& x臣:枳壳16 芍药8" }0 n6 X9 A0 a( y; J( j
佐:麻子仁14 蜂蜜适量+ l3 e* F9 e( E: |% z- Q" [
使:杏仁8 厚朴8
* C7 h, o3 N9 {" P9 P, L大黄性大寒,且量大为君,枳壳,芍药性凉,为臣。阴性药比例明显多于阳性药,故从方子的组成来看,归入到阴旦类方中。
J- r, Q0 S0 ?+ z8 S大黄,枳实这两味药的药症,上面讲过了,就不重复了,我们来看其他几味药。2 w. x ?- I9 j
芍药 凉 酸苦
6 R) L+ ^8 ^" K) u _# E7 X$ d, A 《神农本草经》主邪气腹痛除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛利小便,益气。
$ t+ W- A' L8 G; T/ _% M8 i主治邪气腹痛,是去血痹积聚的,解缠缚。
% C# Z7 J+ E# W# M- Z$ O" ?/ o古之芍药没有赤芍与白芍之分。后世说赤芍活血化瘀,白芍养血柔肝,这个有些臆测。
6 l* u/ m/ R- }1 a- {4 {芍药以前都是野生赤芍,白芍是后来的家种品或是人工培植品种。* s2 q" p9 {: X/ }' u
而白芍由于质地硬,需用水浸水煮后再切片晒干,这样就势必会使药性减低,故而我们主张经方中用赤芍不用白芍。& z1 R5 E; U2 q* L1 Y. i
当然你要用白芍可以,但一定要用生的白芍,这个后世医家张锡纯先生用得有经验,处方多写的是“生杭芍”。! P _% r0 j. b0 k
生白芍,市场上可以找到,药商们称之为“黑白芍”,价格比赤芍便宜不少,经个人验证,效果也相当好。赤芍与生白芍(黑白芍)有明显的酸楚味,而现在药房里的白芍基本上闻不到酸楚味,明显炮制过度。: @" z5 D( U2 q4 c8 K7 ^
麻子仁 平 甘滋 微辛苦' W9 y9 b6 X% Y' \
《神农本草经》主五劳七伤,利五脏,下血寒气,多食令人见鬼狂走,久服通神明,轻身。
: }$ E( e+ e% l) R3 x能润补津液,通肠道,解缠缚补虚,因其为五谷,药力不大,其性平,不做君药。
" L' Z" Z6 R' R$ X$ H* J0 R麻子仁,即火麻仁,其全株植物谓之麻蕡(fén )也即现在的大麻。“生圆形坚果,中含扁平之仁,即为麻子仁,入药,其花粉即麻勃”。
! Z' |: O A: Z- I蜂蜜 平 甘滋
9 A) k. \$ ]7 V3 e: M9 \ 《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。
! q3 n7 G; m* D$ m+ Y甘滋,养胃气津液。* n* g# u. u! w% z5 q4 x, V
杏仁 温 微辛苦1 ^! m! G9 B( v7 f o1 \: T, r
《神农本草经》:主治欬逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,贲豚。
+ D. Y3 R2 s4 _可以润肠降逆而理气。
- Y. g" {( i6 Q. \& a大黄、枳实、厚朴,解决里实,大便干硬的问题。芍药可是去血痹积聚的,解缠缚。杏仁和麻仁,则是理气、养血、下血、润肠的。又以蜂蜜润燥滑肠。整个配伍十分严谨。
9 R4 P# n! O, X% b& r. A% ?制药成丸剂,药性缓,寒热并用,有补有泻。润肠通便,补胃气,泄热通气活血。
% _ Y3 F" z$ j: J' p6 \6 M我们来看条文:
) w% w% ^0 K5 u7 v+ R趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。(宋247)2 Y3 [! U8 W | F$ F- I
这条条文不太好讲,有两个难点,一个是“趺阳脉”的位置历代就有争论,到底这里是指人体的什么地方。另一个是“脾为约”的“脾约”的概念与机理。
0 T( f+ ^+ }/ [: X关于趺阳脉后世说法极不统一。
" o5 K) a, K! x看到有个足字旁,就往脚上考虑。并且又和《内经》的三部九侯脉法相联系。说它是足背的跗阳脉。这个说法,成了主流,还有人专们搞出了趺阳脉学。
7 ^' a, K% F' P/ J, V另外清末民国初年的刘复(刘民叔)对趺阳脉提出自己的看法,他认为《伤寒论》与《金匮要略》的条文中提及“趺阳脉”之处甚多,而无一处提及“人迎脉”。
. z& U3 O0 H# d9 G5 ]: b% @# n而在自序言却提及有“握手不及足,人迎趺阳三部不参”。他认为人迎、趺阳为同一名(异名)。人迎脉即是趺阳脉。如此上、中、下三部脉明显可分。上部脉为阳明脉即人迎脉(趺阳脉),中部脉为太阴脉,即寸口脉,下部脉为少阴脉,即太溪脉。这些给大家做个参考。有兴趣可以参看其写的《鲁楼残简》。# T3 Z3 {8 [" W/ X: l2 z2 a1 H
我们经方家阴阳脉法,诊脉的部位,一般以寸口脉为主,兼看足部脉象,足部的脉象以趺阳脉为主。因为,手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。
3 X ?7 x8 g+ B2 |/ t手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明,可以作为一身阴阳的统领,代表全身脏腑百骸之气。3 E( [, r- @6 Q1 s% l. _
这是个理论上的说法,因为脉象又有“全息性”,为方便起见,临床一般多选取寸口脉诊为主,有必要时,才参考足部脉象。' B9 m& z6 `' e7 W7 F
趺阳脉,恩师在《伤寒论类编补遗》脉法篇的时候说过,可以理解为寸口脉的关脉。这个脉,有力的,代表中焦(胃肠道)胃气盛。脉要是沉而无力,代表中焦胃气弱,为太阴虚寒之证。9 S7 X$ L4 W6 ]! L
他说,脉浮涩,浮是代表阳明,他叫胃气强,这里指胃热多而胃中干。涩则小便数,涩,是偏于迟涩,微散而不流利,这是津液流失的缘故。津液流失,不入胃肠滋润,胃肠干燥而里实,大便硬。他也管这个情况叫“脾约”。
9 g4 E, o/ i# f7 l- S4 S所以这个“脾约”就是指脾家实了,津液不化,不去润肠胃了。“属阳明”病,是个慢性的大便干燥问题。
?- J5 W* Z3 {( e7 E0 Z) q仲景书中,喜欢借用脏腑名词。比如,对阳明称“胃”,对太阴称“脾”。 或者是叫“胃家”、“脾家”。概念上,更喜欢彼此互用。如脾家实,胃中寒冷,阳明中寒等。脾家实,说的是阳明。胃中寒冷,阳明中寒,说的是太阴。' b# U( q& D: y4 J3 r! F1 _+ I" ~
“约”,《说文》:“缠束也”。 阳明胃家的周围血络不通畅,津液不得内入润肠,被当成多余的水液而通过小便排出。只要是津液不入肠胃,就都可以理解为“脾约”
' @% B0 B9 J$ v; \* ~制成丸剂,是缓治法,补泻兼施,是从根本上去治疗。所以,这个药需要久服。见效就停服的话,就不容易根治的。2 C5 m C( }5 A& T% C1 ?
脾约,要和大承气汤证相鉴别。脾约证是津亏里实,病情较缓。大承气汤证是热盛里实,病情很急。
% P" M3 W) d/ |1 c; Y麻子仁丸主要针对津液亏虚,肠燥有热,气血郁闭而设。临床上产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。8 S4 P. E f- r3 X# l9 q/ E
【十枣汤】6 \! U. ^% _# O
芫花(熬) 甘遂 大戟 + N( n y1 o4 s5 T8 \
上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。$ i& v1 D' _$ N& j' f" D
汉传经方解析法! g# |: M3 f8 l" o3 k8 |' c
三才解析法:
+ y6 _9 @+ u& L, K6 H- {# o阳性药:芫花' V7 K6 k, R' d
平性药:大枣
2 s; Y; j0 D: y. M$ c. O+ t+ ^阴性药:甘遂 大戟
3 v& `9 s8 A0 R9 w( k3 m; Q四象解析法:
( [# n" z/ f: e君药:甘遂
0 H. D% s( b3 U4 P) D臣药:大戟
; Q( O- }* X) a( n: W( u5 R佐药:大枣
' t/ [1 k0 Y) p, A使药:芫花& R7 w9 S2 ^! x* u& O/ u" m4 y
甘遂,大戟其性寒 ,芫花一味性温。故归属于阴旦类方。
$ Z$ R8 G* K. }9 l* E9 `甘遂 寒 苦
! Q' [9 h! U& d4 V. l9 e《神农本草经》:主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。* E. X/ S0 s8 m; ~9 j
大戟 寒 苦7 s$ M$ [8 }- o6 t9 O
《神农本草经》:主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。% M% V1 |0 i, W8 E! i! [' G
甘遂和大戟,攻下逐痰饮,尤其攻逐热痰。同时能破气,攻逐食积,也有轻度破血瘀的作用。这两味药为纯是阳明之品,是攻逐水饮的霸道之药。
& s# ?2 C0 C+ `8 j$ D 大枣 平 甘滋
5 q s8 D* q9 w/ o% P; R/ n《神农本草经》:主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。9 s) n" ~! {* A, n5 \6 r& ]
佐以大枣,护胃气,养津液而不伤正气。
) n5 r' o5 V2 w" e4 J/ w$ V芫花 温 辛
7 `" T2 C; M8 d# J( \《神农本草经》:主咳逆上气,喉鸣,喘咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。
+ o: F" p* p" ]- o- C+ W, f9 @2 F这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时,还有温性,照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水很好。古书上,对药物的叙述,凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的,都对癌症有特效。
这方子煎服法也有些特别,用大枣十枚煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气,补津液,因为剧烈攻逐,怕伤津液。
2 o" ^% C$ q; l: |0 r: n. z然后要“平旦服”,也就是要早上空服,胃里排空了,服药后,药力能直接攻逐病邪,不受饮食的障碍。得快利后,要喝稀粥来补充津液。) w. Q! m" V- O( f
从西医的角度来讲怕大下后引起脱水,电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少稀食盐。
. F9 Q, a2 n" F) a我们来看条文:9 U9 N$ p( Y6 e
太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。 (宋152)! s) k/ Q8 @- L! J
太阳中风,汗出,头痛,发热有时,就是发热时间比较有规律,这是桂枝汤证。下利,呕逆呢,这两个症状,不是太阳病的症状。是阳明的湿热问题。也就是说是一个太阳中风阳明合病。* x1 ~3 ?* p: Z) T
“表解者,乃可攻之”,说的是这种情况是有里实热了,但是要先解表,再攻里。如果先攻里的话,会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风阳明合病的表邪可以考虑用桂枝加葛根汤,加半夏来解决。& q: g% b/ `0 @5 @" d0 L! p
还有一种情况,是表未解而先攻下,结果呢,因为病人只是里湿热,并没有结成里实大热,这样就造成了表邪内陷而水饮上逆,凝聚胸胁。
7 E) N3 R6 d2 x: z3 \再看汗出不恶寒,这是个阳明外证啊,如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证,恩师对原条文做了修正,这样就不容易产生歧义。& f0 u0 I1 R2 I% f# L
修正:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,(无大热者,此为水结在胸胁也),十枣汤主之。# _: z0 _( ~; M+ G+ b- K8 S! I0 r
心下痞硬,引胁下痛,干呕、短气,是水饮上逆结聚造成的,汗出不恶寒,是阳明外证。如果是大热的话,就是典型的阳明结胸了。
0 R9 X) R3 _- j0 a+ k) e; g5 X所以这里要交代一下“无大热者”,说明不是单纯的阳明热,而是还有水饮参与,是个水热互结,因此,叫做“此为水结在胸胁也”。" I4 H ]: u- @
当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证,只是水饮更多了一些,而阳明的实热,相对轻些。$ L! Q6 B% j0 X Y
大陷胸汤也好,大陷胸丸也罢,都是有水饮参与,不过,是热象明显而已,因此,只是在大黄、芒硝攻实热的基础上,增加了甘遂、葶苈等攻逐痰瘀的药。 而这条呢,则是阳明实热不重,是痰瘀水饮偏多了,因此,用十枣汤,专攻痰瘀水饮。他不用大黄和芒硝了。9 }5 O$ V) F2 D) L* \
十枣汤中,芫花、甘遂、大戟 ,这三味药,都是峻烈的攻下药,比大黄和芒硝还厉害。主要就是对痰饮结聚的“痰瘀”去的。
/ j* b+ n; c, M: S3 l2 k夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。《金匮要略》' D$ x! `' k( A- v: e: |8 d
“支饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:9 r; |5 L; s" ?+ R; H
“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”
1 Z3 A$ F8 K4 C% H' O" u其病机主要是个水饮很重,而上逆冲胸,导致了烦咳不止,胸中闷痛胀满,甚至咳逆不得卧,呼吸气短等。
4 d& J* z. A7 P6 ?“不卒死,”说明问题的严重性,也就是离死也差不多的类似绝症。
' G* h2 i/ V1 v; u“至一百日或一岁,”说的是病程,三个多月乃至到一年的病程,还可以用十枣汤去解决。
6 O0 N# ]1 f4 s7 p& K3 h: c这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病,一般的病,再顽固的,也没有超过3~4个月的。所以,都把超过3~4个月治疗不能痊愈的病,叫做痼疾。
: y+ e2 o/ c+ S5 S' _8 U病悬饮者,十枣汤主之。《金匮要略》
+ M) u; M( o. k3 M5 s“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:
; O: W9 S1 K7 P$ M' e7 h& f, V, m饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮
; k; n3 G0 }9 q- \& o3 |& V2 N症状上除了咳嗽的顽固,饮逆厉害,还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。) Y1 U7 ]- ~8 w$ N6 {# v z! L
咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。《金匮要略》
( e+ V" S3 z( R3 u# [. e& p这条条文更简单,但其病机上也是水饮上逆严重所致。( V& K8 q5 @$ I K& N6 A. ~* S; E* o
以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。因此,病情也显得迫急,必须要加大攻逐的力度了。
7 b0 P3 U$ {0 A% V2 J J! u饮证的病机还是以寒饮为主,但十枣汤属于阴旦类方,以寒药为主,所以治疗支饮与悬饮多为临时性的治标之法,从证上来讲,为“系阳明”病。所以一旦急性期缓解,就要重新辨证处方,以治其本。9 g; X8 G t. N% R/ I* H
这张方子,对现代医学说的癌性胸水效果很好。$ n5 b1 V2 T" V) L$ ?% C
后世有个方子--控涎丹,就是这个方子的变方,疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些,少量常服,治疗一些癌症,不伤正气,疗效很好。
. R* h8 w% I. R- Z1 F+ Q. v. | k控涎丹
- S5 S' ~! q$ G! d出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。% i1 X$ f, O+ G$ q3 R
甘遂、大戟、白芥子各等分。/ O, w- X: {3 h& r) @4 C
为细末,面糊为丸,梧桐子大,每服5~10丸,临卧姜汤送下。6 X2 C0 r7 _! W* G4 a; w! X
功能祛痰逐饮。
" i7 T6 }6 J2 G5 H治痰饮伏在膈上下,忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引作痛,走易不定,或手足冷痹,或头痛不可忍,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中痰鸣,多流涎唾。* A' u! w0 ]0 t. m- }) Q( d0 H4 V
我们来总结一下:
9 w7 r; g" v0 \十枣汤这方子就四味药,甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁水饮痰癖。大枣煎汤调服补中扶正,缓和诸药之烈,使邪去而不伤正。这个方子治诸饮,水结胸。
1 v1 m8 O ?. U4 A3 v) {诸饮,尤其是悬饮,支饮等,逆冲于上焦,出现喘、呕眩、悸,乃至头痛、胸胁痛等,脉象多弦。
/ E3 y5 f! H8 ]5 s8 f水结胸,也是结胸,是水饮更多,阳明实热反而少的结胸证。它是一个水热互结,水热痰饮的一个证。
( Q* A( Y x6 K0 s/ u, b主要水饮遇燥热而成痰的燥热证。还有一个就是水饮寒邪结实于上焦,需要临时攻逐的系阳明证。* {$ i4 R+ I" @ S; C7 ?
现代研究临床主治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等水饮停胸结热的体壮者,但须辨证准确。
. _3 T s! F" O! f% c另外要注意逐水药的服法,早晨空腹服用。身体壮的,病程短的,可以多服一些,大泻几次,就会痊愈。身体弱的和病程久的,小量服用,微微腹泻,每天一次,坚持服用。腹泻期间,要多喝一些稀粥,晚上再吃硬饭、干饭。 补充一下,麻子仁丸这张方子,在《伤寒论》的剂量枳实是半斤,大家改一下。在我们的《金匮要略增补》中写的枳实是一斤。这个我课后去找找相关资料查一下。不过个人认为用一斤更符合临床。
# v& f$ @4 e% |$ T7 V今晚的课就到这里,至此阴旦类方全部讲完了。从下节课开始,由邓泽成老师为大家讲解青龙汤类方。课后还是给大家分享一个病案,一个重症的病案。5 L5 G) J' a/ c N
廖X元 女 75岁 9 Y* v8 _1 H+ @
因腹痛,腹部胀满9天于2017年11月19日来诊。
2 |4 z1 P9 W2 \2 T2 S' u患者于11月12日饮食不洁后出现呕吐,腹痛,腹泻,由于子女不在身边,自行煎以清热解毒的草药喝,后呕吐腹泻止,腹痛有所缓解,由于无人照顾,在家4天未进食,趟床上不能动了。邻居发现后联系其在长沙儿子,转至长沙,于当地社区服务站购药服用(具体用药不详)后病情无缓解。17日下午送到湖南省人民医院马王堆院区。医院初步诊断为:上消化道穿孔并腹膜炎、腹水;阑尾炎;心动过速,频发性房、室早博。
# N" Q% q! B0 H! d4 i$ G; {由于人的精神状态不佳,加上心脏不好,血糖又高。医院告之手术风险大,但估计保守治疗也不可能好,建议放弃治疗。并告之如果想让其多活几天,不能饮水,进食。# S& i q8 L/ R A0 D& h) D2 H
由于病人是本人姑母,表哥让我想想办法。11月19日中午送我这里就诊。
7 M- r- u: G- w+ p# q- O* L/ ?刻诊:4 v% I& c0 o4 F, {4 r9 N5 S+ d
患者极度消瘦,精神欠佳,神志尚清,呼吸略快,说话声音细微,四肢冰凉,微恶寒,汗出不断,粘腻而臭,口唇干裂,口渴想喝水,但没有喝,每每以棉签浸水润湿嘴唇。全腹紧张,不能触碰,触之疼痛加剧,明显反跳痛,右下腹有拳头大包块,质硬,按之痛甚,无呕吐,大便约6日未解。舌质降红,干裂无苔,舌下青筋明显。脉微弱难以摸到。听诊心率160余次,律不齐,基本无肠鸣音。血糖19.7mmol/L。5 V; W1 L/ n! O% f$ m/ i
当时看完确实心里没底,当时请医院一做普外手术的朋友来会诊,言这个情况只怕没什么奇迹出现了。
, b) @% \9 x6 l" W5 ^5 q4 Z9 B但人已经来了,就只能先让其住下来,中西医一起上。因为这种情况不能进食进水,没有营养,就算好人也会饿死,所以这种情况下不输液是不行的。但要输液就面临着一个矛盾,血糖太高了,但患者进一周没进食水,除了输生理盐水,要不要输葡萄糖? ^6 N n. Z/ t' a8 Z
; O P, X' i2 L6 U4 m后来经过考虑,还是打算输5%葡萄糖一天1000ml.每天大概3000ml输液,其他就用盐水,加上250ml氨基酸,补钾,能量合剂,奥美拉唑,抗生素用头孢曲松,丁胺卡那,替硝唑三联。 中医治疗如何?
) E! \# `/ I/ v! _* z2 a5 T很头痛,这种情况,穿孔肯定不能让他喝中药,要不然药液就会进到腹膜里,那就更麻烦。不用中药,刚靠输液想治疗好,也是根本不可能的。 所以考虑良久,想起上半年去广州淳元堂参加开业庆典时,一品师兄给过我自制的“妙用备急丸”。但自己对这药丸没经验啊,就打电话请教师兄是否可以用。师兄言一开始一次8粒,约三到四小时一次,可以慢慢加量到15粒左右,看大便情况,如果下了就减量或是停了。& }# u8 K/ O3 Q/ D( ?
约下午三点多开始服药第一次8粒妙用备急丸(大小约绿豆的一半大),两小时后服用二次用10粒,第三次服用了12粒,夜半时再服用了12粒。 早上起来,姑母言不想吃这个药了,说医院里交代不能喝水吃药,昨天吃了药,今天老想吐。 其实想吐是好事情,说明肠道在濡动。听听肠鸣音,还真能到了。我说可能会拉肚子,不着急,不想吃就先不吃了,看看反应吧。
4 t$ u' ?" Y8 l6 {' g" [) m大概到中午的样子,就开始拉,大概二十分钟到半小时一次,开始是成形的硬便,后来就是黑色的臭味很大的水泻,量很多。到晚上十点多,打了二十来次,但言轻松了很多,再按按肚子,没那么紧了,肠鸣音外面都能听到,不停的放屁,一放屁就会出来些大便在尿裤上。再摸手脚,暖和了,脉也能摸到了,只是还有些不齐。7 Q+ ^* K7 V+ O5 i. S9 ]$ {( V
21日开始就明显轻松了,但第一天还是能拉这种黑水七八次,但人精神了些。
9 G) q6 @1 \- O/ Y22号就进少量的水,到23号就开始喝少量的稀粥,肉汤。
( A$ L% j5 Z9 C, q23日去我之前上班的卫生院做复查,能自己慢慢下床走动了。检查结果不错,气体消失了,右下腹包场小了,心律虽然还有些快,但早博不明显了。电解质没有紊乱。
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6 D3 K; p! d; L# `1 b25号开始开汤药,用理中汤合柴胡枳实芍药甘草汤加红藤,银花,当归,桃仁薏苡仁,陈皮。: F8 G2 t, L1 A- O+ O4 D) v7 m
山银花 240克 枳壳 60克 红藤 120克 / ~1 ~; i6 E% ?! N5 z- Q/ P
山桃仁 60克 干姜 45克 陈皮 120克
+ I9 Y3 J. U# ]6 h" Y9 w信前胡 60克 薏苡仁 120克 党参 60克 5 R0 z) c% o* S5 l2 u% W
当归 60克 白术 45克 炙甘草 45克
* k$ L) A5 x2 M" [& ]/ N中药共取 2 副 水煎开后60分钟 两日一剂 每日四到五次
; }, F5 y8 \6 t# w1 Q从26日起减为一联抗生素,抗生素,每天输液量1000ml左右& F( B$ s7 E. K0 d( o
30日停用输液,继续中药治疗。
' E, l: T1 ? o, i. i12月2日又做了次复查各项指标基本正常。& k; ?5 L2 y* f y7 ^! R5 z; A% k
12月4日患者要求明日带药回长沙调养,处以理中汤合小阴旦汤加黄芪,当归,陈皮,生地七剂。
; G6 R5 l& E5 \7 J* ]黄芪 40克 干姜 30克 白术 30克 7 U" D# i; Q/ j) c
党参 30克 信前胡 40克 黄芩 20克
2 [' e1 }6 C% E% B$ q生地 40克 当归 20克 陈皮 20克 9 [- a5 a4 g; [
炙甘草 30克
1 c4 g( j# h% }1 D# |中药共取 7 副 一日一剂,煎水内服. P" B4 ?4 N2 E# s) j' {& N4 x( m
过春节时去长沙看望,精神很好,吵着要回乡下。- t( `, n3 a$ ~. h+ Q; o
现在人又回乡下做事情去了,老人家闲不住。
3 ~% r' C. A6 A在这里感恩师父刘师杰导师将治疗急症的宝贵经给传授于我们,也感谢南阳一品堂朱培府师兄的指导7 z4 N) ]4 `% D" O' }' W {
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