本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-18 22:03 编辑 ' I7 h/ ^ K- H/ R. u! I0 L% n8 n" D2 ~! }
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大家晚上好,我们开始上课吧 J- X- K# g& W" S! a0 S! C# i) r( `
【厚朴三物汤】; ^: e: G: c3 i* z1 ^
厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)
4 p8 \8 n0 b/ c8 R上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。
# P* q4 m' m/ @( k9 w汉传经方解析法1 ?$ V- W& ^. {
三才解析法:% w$ f8 p& @: W$ i0 ~/ `
阳性药:厚朴
3 S8 H4 ^) P* k/ W& F平性药:无" K% a _/ `+ ?5 L& ?& d
阴性药:大黄 枳壳8 r, ~4 _+ c# `! v
四象解析法:
+ }+ `4 E- q" s Z% a9 o$ C3 p L$ ^君:大黄4
3 |( Y& s1 ]" G8 J5 p, q# j4 w臣:枳实5; c7 I0 b8 {+ q8 P- l, a" m0 ^6 f! B# n% p
佐:无6 [! x: _* s1 q s5 H
使:厚朴8 c+ o4 p6 b& u( e: M3 @
这个方子从类方的角度来讲,是个承气类方子,从大承气汤或是小承气汤化裁来的。! U6 [# P; K" \# Y+ C% e
大承气汤去芒硝,剂量不变。小承气汤原方加大了枳实,厚朴的量。2 _0 \0 ?4 m2 ~! i% A
由于方子中大黄性寒,枳实性凉而量大。厚朴虽量大,但性温而平和。故我们将其当入到六神方中的阴旦类方。
' _+ q! r! R- C/ U( i; N大黄 大寒 咸苦5 `( n) x3 a& o3 y6 t
《神农本草经》:下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
. Y/ A& j" f, z8 P大黄这味药我们上节课也提到了,一般用法是要酒洗,这张方子没明酒洗,说明这个方证不是以瘀血证为主,而是以阳明里实证为主。用大黄来推陈致新,下里实积滞。量用四两,阴数取下。
. c0 d2 p6 k2 ^8 d5 O1 d枳实 凉 酸微辛苦& H6 K2 G6 n9 g5 `1 m
《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。
! F4 p/ m! B; X7 F枳实这味药用量是5枚,时方中医没把这个古方中的枳实弄明白。《伤寒论》枳实是用的枚,一枚枳实多重?如果用现在药方的枳实,5枚枳实应该不到二十克,显然这个剂量偏小了。
! ?0 p1 ?( e0 k0 E经方中的枳实当用枳壳。一枚枳壳约20克以上。
$ H. C" A" v5 f' J/ ^7 ]3 c5 i5 s宋代之前只有枳实而无枳壳的记载,到宋代《开宝本草》方分枳之小者为枳实,大者为枳壳。与《开宝本草》(公元973-974年)同时代的《梦溪笔谈》(公元1086—1093 沈括)在“补笔谈-药议”中说:“六朝以前医方,唯有枳实,无枳壳,后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳。”并且提出《神农本草经》的枳实条皆是枳壳之功。
( H! x2 Z/ `" G# I! G《名医别录》记载 枳实 除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞痛,逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。九月十月采。: |# a- H( P: |2 y% J- F6 q
注意后面的“九月十月采”,这个时候的枳实有多大?# M9 G! {5 ?+ w$ T, ^
我特意去摘了个比较了下,比我们现在看到的枳壳还要大近一倍。现在我们用的枳壳多是农历的6到7月采,一枚最少也有二十克。1 a' w" P6 e, C8 }6 q# L
所以我们可以推断《伤寒论》包括其他的经方,其中用的枳实都得用现在的枳壳。
; `6 g* s+ Z2 u+ o另外大家要留意,枳实这味药是一个皮肤病治疗的好药,大家临床注意用。恩师在《金匮要略增补》里提到了一个枳实丸,专用于一些慢性难治性皮肤病,大家有时间可以参看下。
% I$ e0 R* c, [: |. ~; g* o7 P厚朴 温 辛苦涩/ Q/ y# i; F' M& t# m; z
《神农本草经》:主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。
. A' H; c. E2 ]1 _# ]性温,为使药,用半斤之大量,温通破气下滞,还能沟通阴阳。+ f' x0 G9 @2 A1 K* o e" r# d
我们来看相关的条文5 D: a1 Q" J1 t4 {
痛而闭者,厚朴三物汤主之。《金匮要略》9 j7 {. V. S) w! V. v4 S
条文非常简单,我们只能通过以方来测证来分析下这张方子的主治证候。
9 a6 j* R9 a4 u《金匮要略中》有一厚朴七物汤,条文如下:
. Y+ s- R" w- _% X. K病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。
) P7 y1 x0 o! R: j: f0 h. N7 i厚朴三物汤这条条文当是相对这条说的。没有表证的问题,就是胀满,还不排便,不失气。用手按按肚子,他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔,是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。
/ ? \, R, a8 t但这个证相对小承气汤来说,气滞胀满要重,但又没有大承气汤的阳明里实那么严重。这个时候我们可以考虑厚朴三物汤这张方子。
+ {# f" o& a7 I: S我们接下来看下一个方子4 P( t0 W1 a9 L& M( g- y
【麻子仁丸】+ ~' K1 e2 T" k7 G- u: ]6 S3 u! L
麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(一斤) 大黄(一斤) 厚朴(一尺) 杏仁(一升)
; g5 k- v7 Y( K* P上六味,末之,炼蜜和丸梧子大,饮服十丸,日三,以知为度。 ' g/ }. k0 J4 f
汉传经方解析法
e. Z- Z9 F8 L! i7 _; a: r8 w* U# m
三才解析法7 J% g" {8 ?& ]0 j& D8 x* z6 B
阳性药:杏仁 厚朴
( U$ [2 d8 c3 ?平性药:麻子仁 蜂蜜" b$ e4 ~' o) e* q% ]4 J- \# p$ _
阴性药:枳壳 芍药 大黄 i% C" P+ K" O. v1 p9 n
3 P( O$ b( z$ w/ A4 k
四象解析法- V+ n" I* ]' b# }1 h8 i( D6 e, G8 j
君:大黄16
. f7 d7 @$ b p6 @- M5 a臣:枳壳16 芍药8
) S T G- S( K" f佐:麻子仁14 蜂蜜适量
9 l( k3 I- z% ~8 g* @2 _$ a- d使:杏仁8 厚朴8
9 P" b& b& X5 v S3 `( \大黄性大寒,且量大为君,枳壳,芍药性凉,为臣。阴性药比例明显多于阳性药,故从方子的组成来看,归入到阴旦类方中。
* a4 _) }+ o5 P6 j大黄,枳实这两味药的药症,上面讲过了,就不重复了,我们来看其他几味药。
. ?/ _# ^6 B$ i# }芍药 凉 酸苦: _# y6 k& g% G8 t. a
《神农本草经》主邪气腹痛除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛利小便,益气。
2 j- B. M( z; x( ]/ V主治邪气腹痛,是去血痹积聚的,解缠缚。$ }- r z5 x( J; a) S
古之芍药没有赤芍与白芍之分。后世说赤芍活血化瘀,白芍养血柔肝,这个有些臆测。
0 E, E2 O, \ ^芍药以前都是野生赤芍,白芍是后来的家种品或是人工培植品种。
. N3 q" `. @" U( x: O* P而白芍由于质地硬,需用水浸水煮后再切片晒干,这样就势必会使药性减低,故而我们主张经方中用赤芍不用白芍。
; F" P. n$ L6 k- L! |当然你要用白芍可以,但一定要用生的白芍,这个后世医家张锡纯先生用得有经验,处方多写的是“生杭芍”。
1 N8 _" X4 |5 C+ @4 ?生白芍,市场上可以找到,药商们称之为“黑白芍”,价格比赤芍便宜不少,经个人验证,效果也相当好。赤芍与生白芍(黑白芍)有明显的酸楚味,而现在药房里的白芍基本上闻不到酸楚味,明显炮制过度。
1 @6 j* _/ }' _# O5 G/ ]麻子仁 平 甘滋 微辛苦0 B. r6 q7 b1 X! l
《神农本草经》主五劳七伤,利五脏,下血寒气,多食令人见鬼狂走,久服通神明,轻身。$ n S2 x. I+ j! E
能润补津液,通肠道,解缠缚补虚,因其为五谷,药力不大,其性平,不做君药。
( b( D6 T( U: b; Z3 Q6 o* g* t麻子仁,即火麻仁,其全株植物谓之麻蕡(fén )也即现在的大麻。“生圆形坚果,中含扁平之仁,即为麻子仁,入药,其花粉即麻勃”。
! e3 |. j% s. ?5 m9 |0 G蜂蜜 平 甘滋7 P S: J8 t1 z5 f
《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。
+ S# `8 x. M: ~) u+ I& h7 S4 |( w' B甘滋,养胃气津液。
4 [8 b; Z* g1 W4 k7 R- I; q8 \8 f杏仁 温 微辛苦7 w% W z" f0 i N* h# ?
《神农本草经》:主治欬逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,贲豚。
8 l. a7 M) }; E6 ^可以润肠降逆而理气。
% U+ D0 a8 a ^1 x$ `6 [大黄、枳实、厚朴,解决里实,大便干硬的问题。芍药可是去血痹积聚的,解缠缚。杏仁和麻仁,则是理气、养血、下血、润肠的。又以蜂蜜润燥滑肠。整个配伍十分严谨。
1 U) N3 T1 g! p制药成丸剂,药性缓,寒热并用,有补有泻。润肠通便,补胃气,泄热通气活血。
. r: `0 L' T! p' L3 x: R: a我们来看条文: u$ c) O+ ~* ?5 {3 V* g6 M5 o
趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。(宋247): j9 z! v, c2 P2 i
这条条文不太好讲,有两个难点,一个是“趺阳脉”的位置历代就有争论,到底这里是指人体的什么地方。另一个是“脾为约”的“脾约”的概念与机理。7 A& {1 i9 ]0 x0 b
关于趺阳脉后世说法极不统一。
% v# e* X6 O0 d& |3 [: \看到有个足字旁,就往脚上考虑。并且又和《内经》的三部九侯脉法相联系。说它是足背的跗阳脉。这个说法,成了主流,还有人专们搞出了趺阳脉学。
7 Q6 i2 J; K" K+ ^7 k另外清末民国初年的刘复(刘民叔)对趺阳脉提出自己的看法,他认为《伤寒论》与《金匮要略》的条文中提及“趺阳脉”之处甚多,而无一处提及“人迎脉”。
p8 K1 {" S$ k3 f. p4 z1 q而在自序言却提及有“握手不及足,人迎趺阳三部不参”。他认为人迎、趺阳为同一名(异名)。人迎脉即是趺阳脉。如此上、中、下三部脉明显可分。上部脉为阳明脉即人迎脉(趺阳脉),中部脉为太阴脉,即寸口脉,下部脉为少阴脉,即太溪脉。这些给大家做个参考。有兴趣可以参看其写的《鲁楼残简》。
! i- h) S* k$ U, D) \我们经方家阴阳脉法,诊脉的部位,一般以寸口脉为主,兼看足部脉象,足部的脉象以趺阳脉为主。因为,手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。
7 T; E0 X6 f) M7 {/ U% J) L手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明,可以作为一身阴阳的统领,代表全身脏腑百骸之气。
) ]0 u& z4 Z$ k* s0 p9 u$ X这是个理论上的说法,因为脉象又有“全息性”,为方便起见,临床一般多选取寸口脉诊为主,有必要时,才参考足部脉象。
: E$ p! _+ K1 j' u M* w趺阳脉,恩师在《伤寒论类编补遗》脉法篇的时候说过,可以理解为寸口脉的关脉。这个脉,有力的,代表中焦(胃肠道)胃气盛。脉要是沉而无力,代表中焦胃气弱,为太阴虚寒之证。
0 {8 N# b) D: [ |& ~2 y& T他说,脉浮涩,浮是代表阳明,他叫胃气强,这里指胃热多而胃中干。涩则小便数,涩,是偏于迟涩,微散而不流利,这是津液流失的缘故。津液流失,不入胃肠滋润,胃肠干燥而里实,大便硬。他也管这个情况叫“脾约”。) V2 ?, u2 M( i1 g y4 X; G+ w
所以这个“脾约”就是指脾家实了,津液不化,不去润肠胃了。“属阳明”病,是个慢性的大便干燥问题。
% i3 O3 I+ a0 ~; `3 S* O仲景书中,喜欢借用脏腑名词。比如,对阳明称“胃”,对太阴称“脾”。 或者是叫“胃家”、“脾家”。概念上,更喜欢彼此互用。如脾家实,胃中寒冷,阳明中寒等。脾家实,说的是阳明。胃中寒冷,阳明中寒,说的是太阴。0 ^. d z0 F$ M+ B0 o5 Z8 q; b
“约”,《说文》:“缠束也”。 阳明胃家的周围血络不通畅,津液不得内入润肠,被当成多余的水液而通过小便排出。只要是津液不入肠胃,就都可以理解为“脾约”, l* d5 I2 ]9 K+ F+ T6 d% R. S
制成丸剂,是缓治法,补泻兼施,是从根本上去治疗。所以,这个药需要久服。见效就停服的话,就不容易根治的。
+ h% G+ Q, M. Z6 P脾约,要和大承气汤证相鉴别。脾约证是津亏里实,病情较缓。大承气汤证是热盛里实,病情很急。 M3 a" h; R8 p% [2 z' S
麻子仁丸主要针对津液亏虚,肠燥有热,气血郁闭而设。临床上产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。
/ i- B+ \5 A9 B! u9 M* r% r$ t【十枣汤】$ Q1 s8 C9 d: s v
芫花(熬) 甘遂 大戟
) G1 S. }0 x- `" G* A2 Y$ @! @上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。/ y! u+ A- k, a$ N; r: {2 Z
汉传经方解析法
& J# _5 v& E0 \7 R+ R. X% F三才解析法:
) N: i4 J1 C5 \1 P. ]3 G. m6 S阳性药:芫花# V/ ?2 P/ {& N; q
平性药:大枣7 \3 ^4 S4 B9 j
阴性药:甘遂 大戟4 |9 O) ?7 \6 J# q: Q
四象解析法:9 _4 y8 J5 p- x
君药:甘遂% N: `( s8 r' Y- Y( W
臣药:大戟 A4 l, P) X6 E E( C' X
佐药:大枣$ x2 ?6 M, b3 L
使药:芫花
! r6 u Y! a, w4 i( X甘遂,大戟其性寒 ,芫花一味性温。故归属于阴旦类方。
! e" _& s2 r6 g& B: f3 F" T甘遂 寒 苦
: z9 z" t0 y6 j9 v! [ O《神农本草经》:主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。) ?; X9 S2 R/ F/ g
大戟 寒 苦3 Z5 w! {9 H6 l5 V, G7 B
《神农本草经》:主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。# r% x/ O4 m2 {
甘遂和大戟,攻下逐痰饮,尤其攻逐热痰。同时能破气,攻逐食积,也有轻度破血瘀的作用。这两味药为纯是阳明之品,是攻逐水饮的霸道之药。
" C- a9 b& f9 y: R1 k y% T5 h9 M5 }2 m 大枣 平 甘滋! Z# Q, f v+ z2 ]3 B V& G+ V( G9 z9 e
《神农本草经》:主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。8 j. N O& q, w
佐以大枣,护胃气,养津液而不伤正气。' y6 B+ b5 V8 @7 q# g0 w
芫花 温 辛* @% E' `7 p/ W& [
《神农本草经》:主咳逆上气,喉鸣,喘咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。
/ s8 `, }/ \) b' ~- y( y( Y) m2 Y' p这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时,还有温性,照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水很好。古书上,对药物的叙述,凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的,都对癌症有特效。 这方子煎服法也有些特别,用大枣十枚煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气,补津液,因为剧烈攻逐,怕伤津液。0 {# K$ L o. s% w' `
然后要“平旦服”,也就是要早上空服,胃里排空了,服药后,药力能直接攻逐病邪,不受饮食的障碍。得快利后,要喝稀粥来补充津液。& |! r% a9 a, R7 K# R3 B
从西医的角度来讲怕大下后引起脱水,电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少稀食盐。' H1 V5 a5 A! f4 p6 h
我们来看条文:
, H7 n% H$ A# x9 u3 q! ]+ Z太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。 (宋152)
5 e) w. ?2 {# i# [6 w太阳中风,汗出,头痛,发热有时,就是发热时间比较有规律,这是桂枝汤证。下利,呕逆呢,这两个症状,不是太阳病的症状。是阳明的湿热问题。也就是说是一个太阳中风阳明合病。6 D" s5 a9 v8 q( g) \, y5 O
“表解者,乃可攻之”,说的是这种情况是有里实热了,但是要先解表,再攻里。如果先攻里的话,会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风阳明合病的表邪可以考虑用桂枝加葛根汤,加半夏来解决。8 Y; o2 x& w0 Y6 S0 b
还有一种情况,是表未解而先攻下,结果呢,因为病人只是里湿热,并没有结成里实大热,这样就造成了表邪内陷而水饮上逆,凝聚胸胁。( E+ j( S& g1 b# M
再看汗出不恶寒,这是个阳明外证啊,如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证,恩师对原条文做了修正,这样就不容易产生歧义。
1 P$ N7 t' d* s' b/ _1 N/ W- g修正:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,(无大热者,此为水结在胸胁也),十枣汤主之。2 P0 z# q# ?' ?
心下痞硬,引胁下痛,干呕、短气,是水饮上逆结聚造成的,汗出不恶寒,是阳明外证。如果是大热的话,就是典型的阳明结胸了。; I$ n0 e5 N: ]9 a
所以这里要交代一下“无大热者”,说明不是单纯的阳明热,而是还有水饮参与,是个水热互结,因此,叫做“此为水结在胸胁也”。4 G1 C9 }4 f# N3 |' ], [5 v
当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证,只是水饮更多了一些,而阳明的实热,相对轻些。
0 S, r& M5 e0 g1 i0 `- Y S8 y大陷胸汤也好,大陷胸丸也罢,都是有水饮参与,不过,是热象明显而已,因此,只是在大黄、芒硝攻实热的基础上,增加了甘遂、葶苈等攻逐痰瘀的药。 而这条呢,则是阳明实热不重,是痰瘀水饮偏多了,因此,用十枣汤,专攻痰瘀水饮。他不用大黄和芒硝了。
8 X" y& V8 @: M6 C. q4 }" z十枣汤中,芫花、甘遂、大戟 ,这三味药,都是峻烈的攻下药,比大黄和芒硝还厉害。主要就是对痰饮结聚的“痰瘀”去的。
# C, d& ^- J. ?7 d- K. j夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。《金匮要略》
; l4 i% I# z8 r“支饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:
% n' {. c) _$ Q& k" o“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”" \/ v' E+ G- C8 Q8 ?& t' M E
其病机主要是个水饮很重,而上逆冲胸,导致了烦咳不止,胸中闷痛胀满,甚至咳逆不得卧,呼吸气短等。- g9 F3 d6 {1 T, g( G7 K/ o: _
“不卒死,”说明问题的严重性,也就是离死也差不多的类似绝症。9 h% O' v" `3 P4 [
“至一百日或一岁,”说的是病程,三个多月乃至到一年的病程,还可以用十枣汤去解决。3 ^3 {& w+ Y# z+ S w/ h0 {
这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病,一般的病,再顽固的,也没有超过3~4个月的。所以,都把超过3~4个月治疗不能痊愈的病,叫做痼疾。* _3 ^7 F0 ?+ @4 E6 E" b; f' O
病悬饮者,十枣汤主之。《金匮要略》
* C/ e+ V/ v# ~2 F% l“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:$ k. U0 E; O' n1 V0 l g
饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮! z3 r6 H$ O+ A+ G
症状上除了咳嗽的顽固,饮逆厉害,还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。: ~4 O9 ]) X. P, i! p* g
咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。《金匮要略》4 u/ L4 e# g. _
这条条文更简单,但其病机上也是水饮上逆严重所致。4 _/ @% y2 V4 u4 N0 A
以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。因此,病情也显得迫急,必须要加大攻逐的力度了。, e9 p1 u( o# S: `. f' V I% b
饮证的病机还是以寒饮为主,但十枣汤属于阴旦类方,以寒药为主,所以治疗支饮与悬饮多为临时性的治标之法,从证上来讲,为“系阳明”病。所以一旦急性期缓解,就要重新辨证处方,以治其本。
/ r9 r, E B w这张方子,对现代医学说的癌性胸水效果很好。8 o, r( @" {- e- v( t
后世有个方子--控涎丹,就是这个方子的变方,疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些,少量常服,治疗一些癌症,不伤正气,疗效很好。
7 |% V5 C3 E" H/ ~- [: \控涎丹 r, U A% p) e" l) x" ?3 L; {
出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。- y9 E/ | S- |! E, M" O; O
甘遂、大戟、白芥子各等分。0 z5 I8 J1 a* [( R
为细末,面糊为丸,梧桐子大,每服5~10丸,临卧姜汤送下。
" j* Z! D. s! d0 ~1 B功能祛痰逐饮。7 u6 G$ u w5 z7 o
治痰饮伏在膈上下,忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引作痛,走易不定,或手足冷痹,或头痛不可忍,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中痰鸣,多流涎唾。6 b0 y( v, w, j1 a
我们来总结一下:
8 D$ J. J& ?7 n x十枣汤这方子就四味药,甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁水饮痰癖。大枣煎汤调服补中扶正,缓和诸药之烈,使邪去而不伤正。这个方子治诸饮,水结胸。1 y( }5 C9 w3 W9 {1 h/ c6 F. O
诸饮,尤其是悬饮,支饮等,逆冲于上焦,出现喘、呕眩、悸,乃至头痛、胸胁痛等,脉象多弦。
# J* q# d" K3 t9 l. i水结胸,也是结胸,是水饮更多,阳明实热反而少的结胸证。它是一个水热互结,水热痰饮的一个证。% k1 @ c! H. V& k8 K% Z0 L
主要水饮遇燥热而成痰的燥热证。还有一个就是水饮寒邪结实于上焦,需要临时攻逐的系阳明证。
' _ `7 y: k2 H2 X现代研究临床主治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等水饮停胸结热的体壮者,但须辨证准确。
$ H. O4 U3 ?, a, i( F( v& ?: ~另外要注意逐水药的服法,早晨空腹服用。身体壮的,病程短的,可以多服一些,大泻几次,就会痊愈。身体弱的和病程久的,小量服用,微微腹泻,每天一次,坚持服用。腹泻期间,要多喝一些稀粥,晚上再吃硬饭、干饭。 补充一下,麻子仁丸这张方子,在《伤寒论》的剂量枳实是半斤,大家改一下。在我们的《金匮要略增补》中写的枳实是一斤。这个我课后去找找相关资料查一下。不过个人认为用一斤更符合临床。6 _3 }4 T+ }8 A8 M1 s1 E4 Y
今晚的课就到这里,至此阴旦类方全部讲完了。从下节课开始,由邓泽成老师为大家讲解青龙汤类方。课后还是给大家分享一个病案,一个重症的病案。: ` r. e$ U. T+ P9 T7 D1 S
廖X元 女 75岁
7 x! `; N4 R8 D因腹痛,腹部胀满9天于2017年11月19日来诊。( C2 A: j9 b/ {0 d" ^ ~
患者于11月12日饮食不洁后出现呕吐,腹痛,腹泻,由于子女不在身边,自行煎以清热解毒的草药喝,后呕吐腹泻止,腹痛有所缓解,由于无人照顾,在家4天未进食,趟床上不能动了。邻居发现后联系其在长沙儿子,转至长沙,于当地社区服务站购药服用(具体用药不详)后病情无缓解。17日下午送到湖南省人民医院马王堆院区。医院初步诊断为:上消化道穿孔并腹膜炎、腹水;阑尾炎;心动过速,频发性房、室早博。. z' ?4 A7 S3 Q7 W+ I8 _
由于人的精神状态不佳,加上心脏不好,血糖又高。医院告之手术风险大,但估计保守治疗也不可能好,建议放弃治疗。并告之如果想让其多活几天,不能饮水,进食。
$ o, p7 n1 I' O& E1 E5 p由于病人是本人姑母,表哥让我想想办法。11月19日中午送我这里就诊。
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患者极度消瘦,精神欠佳,神志尚清,呼吸略快,说话声音细微,四肢冰凉,微恶寒,汗出不断,粘腻而臭,口唇干裂,口渴想喝水,但没有喝,每每以棉签浸水润湿嘴唇。全腹紧张,不能触碰,触之疼痛加剧,明显反跳痛,右下腹有拳头大包块,质硬,按之痛甚,无呕吐,大便约6日未解。舌质降红,干裂无苔,舌下青筋明显。脉微弱难以摸到。听诊心率160余次,律不齐,基本无肠鸣音。血糖19.7mmol/L。
5 \" _' H, ]' {( o6 j) I, w当时看完确实心里没底,当时请医院一做普外手术的朋友来会诊,言这个情况只怕没什么奇迹出现了。
3 {( ]! z. e; @ L5 C4 `但人已经来了,就只能先让其住下来,中西医一起上。因为这种情况不能进食进水,没有营养,就算好人也会饿死,所以这种情况下不输液是不行的。但要输液就面临着一个矛盾,血糖太高了,但患者进一周没进食水,除了输生理盐水,要不要输葡萄糖?
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后来经过考虑,还是打算输5%葡萄糖一天1000ml.每天大概3000ml输液,其他就用盐水,加上250ml氨基酸,补钾,能量合剂,奥美拉唑,抗生素用头孢曲松,丁胺卡那,替硝唑三联。 中医治疗如何?3 R, D8 H& P5 R$ ~' }# s% y+ J
很头痛,这种情况,穿孔肯定不能让他喝中药,要不然药液就会进到腹膜里,那就更麻烦。不用中药,刚靠输液想治疗好,也是根本不可能的。 所以考虑良久,想起上半年去广州淳元堂参加开业庆典时,一品师兄给过我自制的“妙用备急丸”。但自己对这药丸没经验啊,就打电话请教师兄是否可以用。师兄言一开始一次8粒,约三到四小时一次,可以慢慢加量到15粒左右,看大便情况,如果下了就减量或是停了。* N$ Y0 b! p' w. [5 {
约下午三点多开始服药第一次8粒妙用备急丸(大小约绿豆的一半大),两小时后服用二次用10粒,第三次服用了12粒,夜半时再服用了12粒。 早上起来,姑母言不想吃这个药了,说医院里交代不能喝水吃药,昨天吃了药,今天老想吐。 其实想吐是好事情,说明肠道在濡动。听听肠鸣音,还真能到了。我说可能会拉肚子,不着急,不想吃就先不吃了,看看反应吧。3 h. m* o3 r& }. e& U
大概到中午的样子,就开始拉,大概二十分钟到半小时一次,开始是成形的硬便,后来就是黑色的臭味很大的水泻,量很多。到晚上十点多,打了二十来次,但言轻松了很多,再按按肚子,没那么紧了,肠鸣音外面都能听到,不停的放屁,一放屁就会出来些大便在尿裤上。再摸手脚,暖和了,脉也能摸到了,只是还有些不齐。# b1 n9 G- d% T& D5 c6 H$ @7 N
21日开始就明显轻松了,但第一天还是能拉这种黑水七八次,但人精神了些。+ _0 D. y* a; S" e
22号就进少量的水,到23号就开始喝少量的稀粥,肉汤。" X7 h7 I3 l U" V! N' }% R
23日去我之前上班的卫生院做复查,能自己慢慢下床走动了。检查结果不错,气体消失了,右下腹包场小了,心律虽然还有些快,但早博不明显了。电解质没有紊乱。
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25号开始开汤药,用理中汤合柴胡枳实芍药甘草汤加红藤,银花,当归,桃仁薏苡仁,陈皮。
" @0 X" ]; X( t3 `/ [山银花 240克 枳壳 60克 红藤 120克 # v8 `/ j& a& c0 x$ Y# y" s
山桃仁 60克 干姜 45克 陈皮 120克
) D/ a- N( ~7 b8 q3 ?. p I3 _1 h5 v9 U信前胡 60克 薏苡仁 120克 党参 60克 : u6 L3 R& _& q5 d7 T1 E5 u1 S
当归 60克 白术 45克 炙甘草 45克
6 o% Q( v" a2 v( G+ ~中药共取 2 副 水煎开后60分钟 两日一剂 每日四到五次
2 t1 o+ j$ @& L5 r! N从26日起减为一联抗生素,抗生素,每天输液量1000ml左右* ?; f' c/ [% a$ {7 Q* ] I7 A
30日停用输液,继续中药治疗。( a( |; {6 k: \% h: w
12月2日又做了次复查各项指标基本正常。+ p. I% Y8 K: J( u+ _7 R
12月4日患者要求明日带药回长沙调养,处以理中汤合小阴旦汤加黄芪,当归,陈皮,生地七剂。
" H/ w4 L7 ]! O7 I8 _+ P) q黄芪 40克 干姜 30克 白术 30克
% f0 @; l& [; ^! t" G. z党参 30克 信前胡 40克 黄芩 20克 / T8 W- y9 n. n9 m Q
生地 40克 当归 20克 陈皮 20克
9 ^) y1 |- C( L$ Y( F) J7 H炙甘草 30克 6 {0 l7 v @: E9 l: u6 {0 ^! v
中药共取 7 副 一日一剂,煎水内服% T7 O" o. [% A$ q0 Q
过春节时去长沙看望,精神很好,吵着要回乡下。
- @+ o4 v7 W9 ]! y2 [; _* f5 P7 C现在人又回乡下做事情去了,老人家闲不住。# a7 k) l2 D, d) P, s
在这里感恩师父刘师杰导师将治疗急症的宝贵经给传授于我们,也感谢南阳一品堂朱培府师兄的指导
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