2018-9-4廖冬阳老师《六神类方解伤寒》第二十一课

sunjianchen

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我们现在开始讲课吧
3 D  Y! ^' J1 u从这周开始，由我和大家一起学习《六神类方解伤寒》中阴旦汤类方的剩余几个方子。
0 D5 E, @# p; o% g1 I/ b今天我们学习两个方子，一个是大陷胸丸，另一个是小陷胸汤。
这两个方子依据药物的组成，我们将其列入阴旦类方中。
; ^* l8 a+ u% D  n% h& R& f$ m陷胸方，在《伤寒论》中主要是用于治疗结胸证的，分别记录有三个陷胸方，小陷胸汤，大陷胸汤，大陷胸丸。
其中大陷胸汤例入到朱雀类方，这里我们就先不讲了。既然是讲到结胸，我们先来看看《伤寒论》是怎样给结胸证定概念的。
问曰：病有结胸、有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮、关脉沉，名曰结胸也。（宋 128）
何为结胸，他说了，“按之痛”。我们触诊的时候，用手按上去就疼痛得很厉害，病人拒按，从这一点来讲，是个实证。但他也没交代按的部位在哪里。
) z# }; K. A; B我们从书中可以查到一些有关结胸的条文。
伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。（宋 135）
太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，
小结胸证，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之（宋 138）
从以上三个条文，我们可以看出“按之痛”是在心下至少腹这个部位按之疼痛。也就是中上焦的这个位置。
4 g8 h/ W! |, \5 O8 E6 e心下至少腹以上
“寸脉浮、关脉沉”这是个结胸的代表脉，寸为阳，尺为阴，关主阴阳之间，一个中焦的枢纽。寸主上焦，关主中焦，沉主里，中焦里的这个位置阻塞不通，上面的阳气不能降，故而“寸脉浮”
当然结胸脉并不都是“寸脉浮、关脉沉”.也可能是沉紧或是浮而滑。只要是个实证脉，都可以出现在结胸证上。
那么结胸证产生的原因是什么呢？病理病机上是个什么情况呢？
1 R5 n: ]1 N5 u9 }# r" }病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。（宋 131）
这个就明确告诉我们，结胸证的产生是三阳的表证给攻下了，热邪内陷于里而成结胸。所以“结胸”一证一定是阳明里实为根本，可以有水饮的参与，也可以有它纲的证候参与。
当然，后面条文中有个三物白散治疗寒实结胸需另当别论，他是一个“系阳明 ”证。条文称之为“寒实结胸”且特意指出“无热证者”。这个 说“寒实结胸”的说法，严格来讲是不严谨的。大家可以课后参看《伤寒论类编遗》的相关内容。
1 \+ ~9 [3 G/ L好了，弄清了结胸的概念，接下来我们来看看有关结胸的两个阴旦类方子。
. i+ c  _) i' p* M【大陷胸丸】
     大黄（半斤） 葶苈子（熬 半升） 芒硝（半升） 杏仁（去皮尖，熬黑 半升）
/ i" e$ E' M; i上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下；如不下，更服，取下为效。禁如药法。
. ^2 p: D9 j9 i  \% E汉传经方解析法
三才分析法：
阳性药：杏仁
平性药：白蜜
" a& s  P  A1 \) y; L6 k) K* c阴性药：甘遂  大黄  芒硝 葶苈子
; B% G' I3 K$ K) R四象解析法
君药：大黄 半斤
臣药：甘遂 一钱匕 葶苈子 半升  芒硝 半升  
6 u: o$ }, o+ ^# b1 x佐药：白蜜 二合
6 z' k. j9 e0 P2 k: d3 R使药：杏仁 半升
, H5 Y- K8 k7 q7 K从上面分析可知，全方以阴性药为主，仅以杏仁一味温性药来反佐全方，属于典型的阴旦类配伍法。就治疗方向来看，就要还是一个阳明里实热为主的病证。虽然这个方子是治疗阳明燥热证的方子，但其归类上仍属于阴旦类方。是被朱雀汤借用的一个代表方。
! Y0 z3 G) F8 B' g2 J  K- ~) ?% I此处大黄半斤，量重，为君药。成组方上看，这个方子就是在大陷汤的基础上加了葶苈子和杏仁，把汤剂变成了丸剂。
6 e. J) U3 v& m7 k" g* \大陷胸丸这个方子的煎服法十分讲究，值得我们临床去借鉴。我们来对比下大陷胸汤与大陷胸丸的煎服法。
2 w/ `8 h1 j, V/ \3 |+ O大陷胸汤的煎服法是用六升水，先煮大黄半斤，取水二升；再内芒硝一升煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。
  [0 z( a) @/ O& o# M用字也很讲究，用甘遂末冲服汤药，且“得快利”后停服。这个说明病势较急，才用甘遂这样的猛药，不用煮，直接用末冲服汤药，为的就是快速取效来救急。
# T, r  [1 j. \( W; H而大陷胸丸则是用缓图的方法。先将其四味药做成如弹丸大小。（弹丸大到底多大，有一种说法，说是拇指和食指可以合拢为直径的大小。大概6－－9克的样子。）另用甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升煮成一升，一次服用。“一宿乃下；如不下，更服，取下为效，禁如药法”。
这里注意，甘遂末不是冲汤服，是用白蜜与水共煮甘遂后再送服丸剂。
凡是性烈之药，一旦煎煮之后，其药效都会有所减低，如附子，半夏，马钱子等。这里甘遂用水与蜜煮，也是这个意思。且因病在上焦阻塞厉害，用甘遂煮过之后，药性缓和，不至于长驱直下，在上焦能多逗留一些时间，能更好的解除上焦实邪，而不伤及津液。另外结胸证本来就津液大伤，用白蜜还能起到一个补津液作用。
. a9 M2 K: O2 c3 q, O临床上若遇到一些体质差的病人，需用攻下之法者，可以效仿这种方法，相对比较安全，但也需注意中病即止，不能过服而伤及正气，因此最后说“禁如药法”。“禁如药法”，就是攻下法的禁忌，得泻则止，不可过量或久服。
我们再来看看各药的药症：
. X- W% H7 J( a, W) g+ s大黄 大寒 咸苦
《神农本草经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
2 h% g, S, D* G% s: Y9 r7 @7 L4 P大黄推陈出新，下积滞，去血瘀。
这个药时方把他看成是虎狼之品，不敢重用，或是炮制成炙大黄，《伤寒论》里的大黄只是酒洗，增强祛瘀血之功，并没有对大黄进行炒炙。
我们通过临床的反复验证，对于阳明里实热证，大黄非大剂不可为。少量泡水服可以消食导滞，在古代中原，好的大黄属于外族朝贡之品，在皇室做为一种养生保健药物。
但要注意，大黄如果配丸散，就算量小其泻下的功效也不差。所以在配制一些丸散剂中可以适当炮制，以减轻其泻下之力。比如中成药中有个九制大黄丸，对一些慢性的便秘效果还是相当不错的。
* i3 l; _& Q4 p甘遂 大寒，苦甘，有毒。
2 b% k( G; v1 r. Y; C《神农本草经》主大腹疝瘕，腹满，面目浮肿，留饮宿食，破症坚积聚，利水谷道。
2 ]% c3 r. B: n" v2 O& O$ v甘遂这味药是去除痰淤热结的霸道之药，可以彻上彻下。能除中上焦的痰瘀互结，也能祛中下焦的宿食积聚。
6 \7 o0 u  ~3 ^$ K芒硝 大寒 咸苦
5 Q7 d8 e8 ~$ K: ^: N" |. ?" Q《神农本草经》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
8 O8 D. G5 z5 A" ~8 ?" }这个药现代药理研究属种硫酸盐矿物，主要成分为硫酸钠，其粗制品称“皮硝”、“朴硝”，粗制品精制析出结晶形似麦芒称“芒硝”，因其结晶形似马牙又称“马牙硝”，芒硝结晶经风化干燥的白色粉末称“玄明粉”。
) Q  ~. K" p' V9 p& M( E它能使肠内渗透压升高，阻止肠腔内水分吸收，致肠容积扩大，肠腔扩张，刺激肠壁引起肠蠕动增加而致泻。根据这个渗透压的原理，我们可以外用来治疗早期的乳腺炎、痔疮、脱肛等效果也是不错的。
葶苈 大寒 辛苦
《神农本草经》主癥瘕积聚结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道。
《开宝本草》疗肺壅上气咳嗽，定喘促，除胸中痰饮。
3 U) R: `8 e3 U《金匮要略》里面，有个葶苈大枣泻肺汤，也是水热痰饮结于上焦而严重喘逆。葶苈主治病位偏于上焦。葶苈要炒一下，然后捣破，为的是“破壁”，水煎容易药效析出。葶苈子种子外皮不容易破，所以要这样炮炙才行。就像灵芝孢子粉一样，要“破壁”才容易吸收。
0 d' u2 h  T8 W7 }4 L$ e蜜 平 甘滋
《神农本草经》主心腹邪气，诸惊痫痉，安五藏诸不足，益气补中，止痛解毒，除众病，和百药。久服强志轻身不饥不老。
蜂蜜，护胃气，养津液而补虚。治疗津亏痉挛。
. K# Q7 h2 L1 i: t- M8 C$ Y& {蜂蜜在个药在这里是不能少的，因为结胸证的病机明确的告诉是上焦实热重，必然会损伤津液，所以用二合蜂蜜来补充津液
杏仁 温 微辛苦
: m( M' q( D& Y2 A9 m《神农本草经》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
杏仁反佐，制约寒凉太过，降逆定惊，更能沟通阴阳。
下面我们来看看条文
' q& s$ I' V/ p/ t* s( Y结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。（宋 131）
前面我们讲了结胸证的病因病机－－“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。”
3 A- K" I& ~7 [* K- @$ h2 R  J阳病，没有阳明里证实证的情况下，你下之过早，邪热内陷，上焦邪热炽盛，就会损伤津液，上焦津液亏损，不能濡养，故而症状上出现颈项，后背**不适的“如柔痉状”。有关“柔痉”的内容由于时间问题，这里就不做多过的阐述了，大家可以课后参考《金匮要略增补》中相关内容。
“下之则和”由于上焦的里热壅盛，则治法也如同承气汤一样，得用下法才能解决。时方说的“急下存阴”。但所不同的是在病位上的区别。
" Z0 C7 S# M1 ?6 t" t! h6 m结胸证是心下和胸中（中上焦）这个部位的实热证，多血多痰，常常是痰热瘀的互结，很厉害。而承气汤证则是下焦的饮食宿便、气滞，血瘀互结为多。
所以治疗上大陷胸丸用到了甘遂与葶苈这两味药，加上杏仁这三药都针对于上焦里实证的。能够降逆，攻逐痰瘀，大黄也能破血瘀，芒硝软坚结。而承气类是大黄配以枳实，厚朴，则是针对中下焦瘀热，气滞，宿食互结的。
大陷胸丸证的病机主要是一个上焦里热壅盛的结胸证。热实结胸，具备了大陷胸汤证，但是临床表现的没有大陷胸汤证那么紧急，症状比较和缓，或者病人身体相对虚弱的。就可以考虑大陷胸丸。
其大致的临床症状如下：
心下硬满疼痛，触之痛甚拒按为主症，可伴有壮热头痛，胸满（痛）呕吐，咳逆气促，头颈汗出而粘，口干舌燥，心烦失眠，躁狂不安，颈项，后背**，甚则痉挛。小便短少，大便秘结不通。舌质降红苔少或苔黄腻。脉数有力或脉数而细。
临床上除了治疗典型的结胸证外，可以广用到一些阳明燥热证的精神躁狂证，痉证，癫痫，胸痹，上消化道的溃疡，穿孔，肿瘤等方面。
% w% |1 C: e- T4 G: }. S大陷胸丸我们就学习到这里
下面我们接着学习小陷胸汤
" E% e6 \3 p' y9 |) R. {【小陷胸汤】
黄连（一两） 半夏（半升 洗） 栝蒌实（大者一枚）
9 [9 D) y6 B7 V' ~3 i2 H. x上三味，以水六升先煮栝蒌，取三升去滓，内诸药，煮取二升去滓，分温三服。
我们先还是用经方解析法来分析下这张方子
三才分析法：
阳性药：半夏
% H. G" d, z  E. t; w平性药：无
" b2 z8 L5 ~9 t, w7 x/ z阴性药：黄连  栝蒌实
% i' n  P$ c, G2 r; o2 A
) I, ]6 F: v( E/ b! B  B4 i9 ]四象解析法
君药：栝蒌 一枚
臣药：黄连1两
佐药：无
5 U. D+ U: r% \3 X& t. z' Z使药：半夏 半升
0 O* J, X2 w- D9 y1 m3 \1 w从以上解析可知，小陷胸汤其配伍寒热并用，两阴一阳，典型的阴旦类方。
栝蒌实其性寒，用量一枚，量大为君。能清阳明上焦痰热结聚，除肠胃中痼热，也能下气润肠而通便。黄连一两，其性苦寒为其臣，能清阳明上焦湿热。半夏辛温，能除寒饮积聚之痞结。
# G3 K) P0 o# v" w- v% m7 F此方证以阳明里热微结，兼有水饮为病机。治疗里热寒饮互结于心下，以热多寒少为主之小结胸病。
0 l$ ]5 T: l& {. S& W药症：
栝蒌 寒 酸甘滋
《名医别录》：主胸痹，除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干，口燥，短气。通月水，止小便利。
% `. N' A9 S1 ~栝蒌实有荡涤心胸痰结湿热的作用。
这个药用量是一枚，大约70至120克。
现在药房一般是分开的，瓜蒌皮与瓜蒌子。瓤是没有了的。而经方中是用的栝蒌实，也就说是全栝蒌。
8 K0 U0 \! A, Y2 _% Z+ d' R
全栝蒌中药市场可以找到，一般压扁了再切成条，湿度比较大，质重。不好保存，易生虫发霉。
$ M: x& x, }* d4 r" o黄连 寒  苦
《神农本草经》：主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼，腹痛，下利，妇人阴中肿痛。
这个药我们就不细讲了，在前面的课程中都有讲过。
临床上我们黄连最好是用个子，煎药的时候自己捣碎下或是切碎。因为市场上用有提取过切片的黄连药渣，通过染色后被出售的。
3 s3 Q, c& n/ S- a
9 ^8 ^4 r0 W/ [6 Y半夏 温  辛
《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
这个药散结降逆除水饮互结
( \+ A: R- K1 r2 |. J) A5 q要生用，临用时捣碎下就行，炮制了的没什么效果。这个前面的课程应该也都提到了，这里就不细讲了。
0 ^. Z0 \% w+ j0 i  |) }2 ?: Y' }6 C我们来看看相关的条文：
8 x9 h( v) A9 {. r小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑，小陷胸汤主之。（宋 138）
“小结胸病”，“小”的意思就是症状比结胸证轻，部位比结胸证局限，介乎于结胸证与痞证之间的一种疾病状态。
# y& n) c* ^3 ^) _% K康平本《伤寒论》作“少结胸者”也说明这个证还没达到结胸证的程度。
“正在心下，按之则痛”，痛疼的部位单纯，局限在心下这个部位，不象结胸证，可以连及胸部与腹部。
“按之则痛”是说心下硬痛拒按，按之痛剧。也是鉴别于痞证的一个方法。
小陷胸汤证属于五证里面的痞证范畴的，水热互结，阴阳互结，寒热互结之证。
8 n# T4 O- j9 A4 t6 Q, {" U治疗结胸证的心下疼痛，胸胁满闷，但不重，结实的程度轻的小结胸证。
0 e0 |  x" I* q) H8 Y2 ^我们可以来推断下小陷胸汤证的常见临床症状：
" R: S/ j/ e) _. j5 h" f2 m心下疼痛或硬满，按之则痛，可伴汗出身热，黄疸，胸胁满闷不适，恶心欲呕，不欲饮食，咳逆上气，胸背疼痛，小便黄，大便稍硬或微溏。舌红苔黄或黄腻，脉滑或脉弦滑，关脉为显。
) I6 k; a; V, d6 y1 x. E这张方子虽小，临床用到的机会还是比较多的，虽然《伤寒论》中列入结胸证篇，用来治疗小结陷证。
小结胸
6 {! G( G5 W1 n8 y, V! U但我们用解析法解析出来，再依据其药症，完全可以不用去拘泥于结陷这一证。比如偏于阳明热证（热多寒少之阳痞证）的胸痹以及黄疸之证。
好的，今天的课我们就讲到这里，下个星期我们讲桃核承气汤与抵当方。

课后给大家分享个小病案吧
1 y! o5 K' q6 x2 |4 H, C& W5 V9 V1 v刘X庚，男，68岁。心下满痛不适2天。于2015年3月31日来诊。
' P4 u6 d. o  Y6 F+ _5 R刻诊：面色较黑，表情痛苦，形体单瘐，微恶寒，汗出不明显，感头晕不适，身不痛但感乏力，心下胀满微痛，恶心欲吐，未见明显呕吐。口苦微渴，口中粘腻不欲食，时有呕逆反酸，偶有咳嗽，少痰。腹部按之平，心下按之痛甚，下腹部无压痛反跳痛。小便微黄，大便两日未解。舌质红，苔微黄而腻，脉弦有力。既往有支气管炎，冠心病病史。
1 t2 W& h" U* x* ^' D/ O# F: u六纲：少阳阳明合病
5 {  _! b2 `& a五证：阳痞证（热多寒少证）
# \4 l/ b4 L3 E  `* {- B8 x' U类方：阴旦类主方
处方：小前胡汤合小陷胸汤（一两按5克算）
信前胡 40克  党参 15克    黄连  5克   
9 U" M  p* r. w; `* q- A, Y全瓜蒌 30克  黄芩 15克    生旱半夏 20克
生姜15克 大枣6枚 炙甘草 15克  
中药共取 3 副  水煎 一日一剂 分三次服。
2015年4月2日复诊
患者诉除心下饱胀不适外，无其他不适。按之心下以无疼痛。大便微溏。处以半夏泻心汤两剂。  
0 S3 F9 c3 Q# t" P
! R3 L# P: M4 N3 x; g制旱半夏 40克黄芩 30克    黄连 10克   
干姜 40克    党参 30克    炙甘草 30克  
$ ~  b9 a# f) o2 q: Z& k8 S' \% ~大枣 12枚   
- W! S9 J( ~) d; K中药共取 2 副  一日一剂,煎水内服
后电话随访言已不碍事。去年带其老伴来看哮喘，问及胃病情况，说这两年未复发。
8 x* F' N. z* N' H  r  `/ f其实后来整理病案时发现，初诊其实还是辨证不到位。可以直接考虑半夏泻心汤合小陷胸汤

' h: J4 H  n" K+ M) s0 }( W# s( p4 X

derogba

拜读！！
- o0 f8 j9 ]. I6 y4 {/ H% _  [# b

三叶

好好学习陷胸方，谢谢

84539

认真学习。

84539

认真学习

84539

学习精彩讲述

wangjizhi

谢谢，感恩

wangjizhi

谢谢，再次学习
5 u* s0 E3 ^1 a9 h3 j( z