2018-8-14关霖杨老师《六神类方解伤寒》第十九课

sunjianchen

大家好，今天我们继续《六神类方解伤寒》之阴旦汤类方的讲解。
第一个方剂：
【栀子甘草豉汤】
栀子（擘，十四个） 甘草（炙，二两） 香豉（绵裹，四合）
上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
在上一章的阳旦汤类方中讲到，栀子豉汤对治的病机是寒热错杂，寒热近乎均等。无论热多寒少的心烦，或是寒多热少的心烦，使用栀子豉汤都会显效。
+ ?# \5 t" z- _' I在这种“模棱两可”的情况下，我们守着“阴阳平而不和，寒热近乎均等。或有寒热，或无寒热”、“法当护其阳，决其邪，病乃治。此当属厥阴病也”的原则，将栀子豉汤归属为对治“属厥阴病”的阳旦汤类方。
1 V9 P/ `& v3 X! n4 ]& M, B那么，下面就来讨论一下，加入一味炙甘草的栀子甘草豉汤又该如何界定其六神类方归属。
汉传经方解析法
三才解析法
1 O6 |6 p  [. W+ I  I# }阳性药：香豉
5 T* {  N4 b( F+ w- l平性药：炙甘草
+ K/ W8 y: n( A( j5 L8 s( k阴性药：栀子
7 D; Z  G2 R. }* c# l4 m7 h. U# p: G由三才解析法可知，栀子甘草豉汤，只相比栀子豉汤多一味炙甘草，药物组成一寒一温一平，寒热同样近乎均等。但从炙甘草作用而言，其甘滋补津液而助阴，可解决烦温热邪导致的热伤津液及胃气不和，相对的增强了栀子清热除烦祛燥的力量。因此，栀子甘草豉汤对治的病机，则以寒热错杂、热多寒少，津液偏伤的阳痞证为主，其类方归属，便可归为阴旦汤类方。
四象解析法
" G5 T7 w1 Z: f  f4 f4 ?# r1 \君药：栀子14个（约1.5两）
" i: h! `2 E0 K3 d+ F4 {臣药：无
9 S6 ^  j  w, R/ N佐药：炙甘草2两
使药：豆豉4合（约3两）
) O$ T0 t7 m/ V; A# J相关条文：
发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗、吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。
. x. G) m- \: S9 m2 [, Z* v“若少气，栀子甘草豉汤”，少气，是指患外感证后，经汗吐下而伤及津液，以及病情传变入里化热，出现栀子豉汤证，且热邪进一步伤津，引起胃中津液亏虚，导致的倦怠乏力、动辄气短等症。此时加入一味炙甘草，加以养胃气、补津液、益气补中而强体力，便可解决。
: H' h( y$ v. o. m7 t# ~: o# U虽在这里我们将栀子甘草豉汤归为阴旦类方，但其寒热偏性仍相对很小，寒热近乎均等，临床中可根据实际情况调整药量，在二旦汤之间随证变换。
2 \! X6 v& g6 Z9 A; `$ d看下一个方剂：
【枳实栀子豉汤】
枳实（炙，三枚） 栀子（擘，十四个） 豉（绵裹，一升）
上三味，以清浆水七升，空煮取四升；内枳实、栀子，煮取二升；下豉，更煮五六沸，去滓，温分再服，覆令微似汗。若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚，服之愈。
" Y, M) s0 |9 y) Q/ E/ q' T* X) S# b汉传经方解析法
' M: u* s5 ]6 L* Q* W' N9 t6 H三才解析法
阳性药：香豉
6 N8 V& l9 y7 M8 h6 X* s: L平性药：无
; V1 I$ N) d' O. O阴性药：栀子、豆豉
四象解析法
- b- z( r( b6 [/ K君药：枳壳3枚
臣药：栀子14个
* a  W$ t8 i2 z# y, ~8 G8 w佐药：无
使药：豆豉1升
药症：
' r) ~# D' I- {% w枳壳 凉 酸微辛苦
* m8 T4 M/ Y2 y* A《神农》主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五藏。益气轻身。
5 o. _, ]2 H7 B6 Z! y8 W; @《别录》除胸胁痰癖，逐停水破结实，消胀满心下急，痞痛逆气，胁风痛，安胃气，止溏泄，明目。
  C5 i& T4 h) p# \4 s栀子 微寒 微酸苦
) f# K, A. w# j& G$ a+ ]( f) `% o《神农》主五内邪气，胃中热气，面赤酒皰皶鼻，白癞赤癞疮疡。
《别录》主治目热赤痛，胸心大小肠大热，心中烦闷。
, b; {2 c( g- U1 d2 P1 v8 W豆豉 温 辛微咸酸甘滋
  n3 S* n5 e0 j# ~  V7 G3 L1 \《别录》主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。
% i& t3 S# p+ u3 E# n- o& C枳实栀子豉汤，用药一寒一凉一温，寒凉药多于温热药，属阴旦汤类方。
其中枳壳用量偏多，清热理气力度更强，更能破气滞水饮结聚、消痰癖胀满，外能清表热而止痒，下能止溏泄，故为君药。栀子微寒，用量相对偏少，以清热除烦为主，而为臣药。豆豉为使，性温而祛凉滞，与君臣沟通阴阳，解寒热错杂之痞，并能加强除“烦躁满闷”之功效，还能止凉滞咳喘喘息。
综合全方药症主治，能解决寒热错杂、热多寒少的阳痞证，对治病理产物以气滞、痰饮为主。
再看相关条文：
大病瘥后，劳复者，枳实栀子豉汤主之。《金匮要略》
《金匮要略》中条文之意为，病后好转而不注意养护，胃气尚未彻底恢复，便因劳累或房事过度等原因引起疾病复发而“劳复”。而由方药可知，这条说的是阳明里热证为主的劳复。
# V3 I4 u. y0 q3 R由于劳复更伤胃气，导致机体津液不足，胃肠不得充分濡养而生热，又夹杂其他凉滞或外感之邪而寒热错杂，热多寒少。
: h! g& Z) \3 ]& K2 h: o条文描述症状过少，但由分析可知，劳复后胃气不足，会引起阳明中上焦烦温证，但热势不重，未到中焦里实热而大便硬的状态。出现的症状，会有发热，胸中烦闷，心胸结痛或胸中窒，心烦易怒失眠等上焦证，还会出现饥不欲食、胃中嘈杂、腹部胀满，大便干等中焦证，以及舌苔多黄等。
为弥补《金匮条文》对枳实栀子豉汤证描述的缺陷，因此恩师在《经方法钥》**增补了本方方证。
属少阳病，烦热，足冷，郁怒,懊憹不眠，胸中窒而结痛，腹胀便干，饥不能食，但头汗出者，枳实栀子豉汤主之。《经方法钥》
其中，内外发热而头汗，心烦郁怒，失眠懊憹，腹胀便干为主要症状表现，其余皆属“或然症”。有“或然症”者，一般使用原方即可治疗。
5 i* P& [0 i$ k) Q, |出现了如上证候表现时，便可用枳实栀子豉汤治疗，清热除烦、散寒补虚，温清并用以治痞，并以枳壳为君除烦导滞除胀满，通泄阳明里热，并对于协热利之便溏、或便溏又夹有硬便者皆可对治。
) s2 R/ q3 D; ~; ]方后言：“若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚”。
1 j$ D; ]; R; q即，内有宿食积聚者，或腹胀痛而食积下利，或食积而大便干硬，皆可加用大黄，泻下攻积。同时须参考是否存在舌苔黄腻这一重要指征，方为对证。
! R4 Z% w, f8 T1 @' o* X+ d再看另一方剂：
4 O, T6 u: |" s+ T【栀子厚朴汤】
! d' _  `+ t, I( m栀子（擘，十四个） 厚朴（四两） 枳实（四枚）
上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
汉传经方解析法
/ |0 @8 s( V; \, H! U) _三才解析法
) o3 w+ q; |6 l9 \4 ]# p阳性药：厚朴
平性药：无
+ d& Q# `  G0 |  {: Y4 j( Q' C2 `阴性药：栀子、枳壳
5 l! l. F4 e& O3 F  W6 ]+ b四象解析法
君药：枳壳4枚
臣药：栀子14个
佐药：无
2 P2 o/ ^5 X+ n8 s% ^使药：厚朴4两
7 x* |8 N3 p4 f, X. C" ~8 L药症：
5 `& C2 C' B7 ?6 z厚朴 温 辛苦涩
8 [8 E, k& ]. ^+ z& j2 v# l《神农》主中风伤寒头痛，寒热惊悸，气血痹，死肌，去三虫。
《别录》温中益气，消痰下气，治霍乱，腹痛胀满，胃中冷逆，胸中呕逆不止，泄痢淋露，除惊，去留热，止烦满，厚肠胃。
栀子厚朴汤，两味寒凉药，一味温性药，寒凉之性大于温性，故为阴旦汤类方。枳壳4枚，量大为君。
  O$ t- u7 }. [4 ]. V2 T0 e栀子厚朴汤与枳实栀子豉汤相比，仅使药不同。厚朴性温，《名医别录》中记载其能“温中益气，消痰下气，治霍乱，腹痛胀满，胃中冷逆，胸中呕逆不止”，证实其辛温而理气导滞除胀满之功效非常，能行血破气祛痰，与枳壳搭配，更增强了消胸腹中痞满气胀的效果，并以两药味皆辛苦，而体现出辛苦除“痞结”之配伍，且又为温清并用之治法，对于虚寒或实热导致的气滞不通而胀满皆可针对。
相比栀子豉汤，本方去掉了豆豉。豆豉相对厚朴，有解表解郁作用，而厚朴更善对治里证之气滞结聚，栀子厚朴汤去豆豉而用厚朴，说明对治证候已偏为里证。且栀子微寒，能清烦温燥热，具有清泄作用，这便有趋向小承气汤之方义，对治的证候，亦是接近了小承气汤证。
栀子与大黄相比，并无峻下热结之功，但有清热除烦之效，故栀子厚朴汤与小承气汤相比，针对的是阳明里热而尚未结实或食积结聚尚轻，以气滞不通为主要特征，寒热错杂、以热为主的病机。若进一步发展，则可转为小承气汤证。
( ~3 v; j9 \/ m0 \下面看看相关条文的记载：
1 w; x' g: \6 \0 j6 @伤寒发汗、吐、下后，虚烦不得眠，剧者，反复颠倒，心下懊，属栀子汤，若少气，栀子甘草汤；若呕，栀子生姜汤；若腹满者，栀子厚朴汤。（《脉经》）
, h9 e: s+ T: Z5 g$ {6 P* p, Y: G1 H* H伤寒下后，心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之。（宋79）
“若腹满者，栀子厚朴汤”，为《脉经》中所保留，而宋本未载。条文之意在于，如果已具备栀子汤证，又出现明显腹中胀满不适，单没有明显大便干难之症的，说明气机积聚不通愈见加重，但内里食积尚轻，此时要用栀子厚朴汤对治。
而宋本第79条记载的条文中，“心烦，卧起不安”便是指栀子豉汤证，同时又出现了腹满腹胀，则用栀子厚朴治疗。
& c' [, m& ?4 f1 Y3 |但在临床实际应用中，栀子豉汤可以直接加用厚朴、枳实，能够表里双解，疗效亦佳，大家可以在临床逐渐验证。
; r4 _) G) A; \) I6 H# R; n3 B下面看一则医案分析。
' [/ N+ w* m$ `2 w* p" [【恩师刘志杰医案】 胃脘痞痛案
1、搜集全部症状和舌脉体征
王某，男，60岁。
: R& C; P0 `8 z& p6 l初诊：2010.4.25
2 D1 Q$ a$ H8 _5 T) Z主诉：胃脘痞痛半年。
刻诊：心下痞痛，口苦，呃逆，反酸，懊憹、心烦不安，睡眠欠佳，便溏。
' l3 _6 @" C* B5 B( Y! m5 {既往：慢性胃肠炎、胃息肉病史，腰间盘突出病史（右侧）。胆囊炎，胆汁返流。
舌象：舌质红，苔白腻。
脉象：左脉弦，右脉寸沉弦，关动偏浮，尺浮弦。
) D$ F0 @& R! b6 M该病案虽然症状数量不多，似乎不好分析，但将症状参合舌脉，仍然可以进行较为精确的辨证。
- |3 r* l3 j" ^" H) T0 Y( @/ U6 \; |其中，“口苦，呃逆，反酸，懊憹、心烦不安”以及舌红、关动偏浮，说明在里之中上焦存在阳明实热；而“心下痞痛、便溏”，以及苔白腻，整体脉象为弦脉、右脉寸沉弦，证明内有太阴-水饮，为里虚寒证的典型表现。
" Z6 m% o9 C, S再参考患者病史，“慢性胃肠炎、胃息肉病史、胆囊炎”，这类现代医学当中的息肉肿瘤，多归属为在里之癥瘕积聚的范畴，也为该患者出现心下痞痛的主要原因，病理产物上多为气滞、痰饮与热互结。
/ `/ v( t5 ?# p% _5 |% B, [4 f同时，脉象中又存在关脉独显，邪阻中焦之故，证实有气滞痰饮与热交结，水热互结于心下，导致出现心下痞痛，成了寒热错杂的痞证。故为阳明太阴合病，属厥阴。
( a# H6 ]7 V* k0 f: x5 Q# C' m那么，患者整体证候偏寒，夹杂热象，寒热近乎均等，因此在治疗时，也应守着温阳淡渗利饮，辅以清热的原则。由此，我们便可以向下继续分析。
2、辨六纲，求病位和病理
. U, \- A* p) u% Q5 e病位：里证为主；
$ K$ p, c% \0 U- Z- E6 `- j: V- W病理：寒热夹杂，寒多热少，以寒为主；
六纲：阳明太阴同病，属厥阴病。
3、定五证，求寒热轻重
0 Q% \2 a+ O" T# @% R  g病理：寒饮凉滞多，烦温热燥少；
五证：阴痞证。
$ d  M+ G' x0 i0 }2 s" a4、明病本，求病理产物
) y/ c* m8 s7 B# `8 C以气滞、痰饮为主。
3 V1 e. ^& G) _5、知类方，确定选方范畴
阴痞证、属厥阴病——阳旦类方
# `+ I; M7 ~- U! C6、遴选对治方，求方证基本相应
4 N+ R% e9 ^$ R# l患者“心下痞痛、反酸、便溏”，而并无严重呕逆、雷鸣腹泻之症，故为典型的寒热错杂，水热结于心下的半夏泻心汤证，同时又有懊恼心烦的栀子豉汤证。
8 L8 E/ O7 y2 e9 Z1 ?; t) J发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。（《伤寒论》）
呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。（《金匮要略》）
虽然又有条文言：“凡用栀子汤，病患旧微溏者，不可与服之”。
但在上一章阳旦汤类方中讲过栀子干姜汤：“伤寒，医以丸药大下之，身热不去；微烦者，栀子干姜汤主之。”
) w% V+ [4 o5 [; I0 Z半夏泻心汤合用栀子豉汤，方中便包含了栀子干姜汤之组成，因此无需顾虑。
7 y" A; S( Q' L7、抓主症，求君药
; |2 ^7 \& \7 C7 l主症：心下痞痛——半夏对治
半夏  大温  辛甘淡
6 Q* ]5 r; t! l5 @《本经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
, h2 c' S" f+ H8 k% y( A5 E; W8、立兼症，求臣药
$ w& f0 B6 g& ~. a7 y, o# p呃逆，反酸，睡眠欠佳，便溏等——干姜、豆豉对治
干姜  热  辛
& Z! r# K" u" g- f, L) Z《别录》寒冷腹痛，中恶霍乱，胀满，风邪诸毒，皮肤间结气，止唾血。
. h2 P) W5 p1 t6 D$ y豆豉  温  辛微咸酸甘滋
《别录》主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。
* r" z. V/ P5 w9 Z) m$ h- W8 Q9、固中气，求佐药
8 s" \0 C8 y- f1 C, h  Y2 V佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草、大枣
炙甘草  平  甘滋
8 O0 A. r/ N4 n《本经》主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
5 O3 H$ i$ A( G6 x  ?大枣  平  甘滋
《本经》主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
10、夹杂症，求使药
口苦，呃逆，反酸，懊憹、心烦不安等——黄连、黄芩、人参、栀子
3 E% ]# o. t2 b黄连  大寒  咸苦
, R& q* f! }. s7 H《神农》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
3 d5 E7 t+ w$ [黄芩  寒  苦
+ f: @8 J9 W: {  z4 A7 d" D《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
人参  凉  甘滋
6 w) j; m6 L, V《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
栀子  微寒  微酸苦
4 q: [* v; o6 n5 L, p% N, @7 J" M《神农》主五内邪气，胃中热气，面赤酒皰皶鼻，白癞赤癞疮疡。
% L6 k, {8 k( g11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
药症相对，无需化裁。
12、确定处方，完成辨治
处方如下：
% H8 P2 t  o6 |& G0 l6 D& l1 N半夏60  干姜30   豆豉40   炙甘草30   大枣12个
3 J5 N& H1 D0 }: h黄连15  黄芩30   栀子15   人参30  
1 Z  V) H9 N" Q9 q+ J四副，水煎服。
处方中虽然寒凉药数量偏多，但药量并不大，而半夏、干姜温渗之力更强，两方药物合用，整体寒热近乎均等，偏于温热，与患者证候的寒凉偏多而温热偏少相对，药症对治相当，达到了方证相应的目的。
; @! S: k4 e4 s; _# \* {  M6 }- [* h反馈：患者服用四付药后，称病症已好，未再继续服药。恩师称：“真是见好就收，我还想继续治疗，观察一下他胃中息肉的疗效，可惜了。”
, ^; W$ {# s) H9 s7 `今天的课程就到这里，谢谢大家。

derogba

拜读

张小医

整理老师：辛苦你了

风儿吹吹

学习了

84539

读了，学了，多谢了。

wangrongjian

努力了
# j' v7 ^# O0 c1 C* ~9 Y

wangjizhi

感恩汉传

wangjizhi

谢谢，谢谢，再次复习了。