2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

sunjianchen

大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
9 S: G: ]8 B: I- A8 I; q 【前胡加芒硝汤】
    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
5 r9 z4 J3 F  f7 `7 k$ r: O0 Z    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
* i' Y  R- J# D7 c- m汉传经方解析法
三才解析法：
7 I: u% s$ s, S6 ~* e% c  d6 ?阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
; q' E; w6 L4 l1 b平性药：炙甘草、大枣
! |  Y# S% F5 m阳性药：半夏、生姜
四象解析法：
. v$ u- x  p5 [. a* v7 m) Q# u君：前胡 （二两十六铢）
臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
. L1 j- ?; |- B+ S. M. a看一下相关条文，帮助理解：
337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
; ?% `9 w' {. d$ r$ A9 ?* I+ X' b! S这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
0 Z3 s$ H, e% K( ~日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
这是少阳阳明并病。
9 L6 U; X  M# V0 X% H. k“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
1 _, h& v0 Y9 a* F% {- x这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
* d( b- s4 Y3 a" f! ~为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
6 R+ D9 c4 ?# }- R这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
5 E# X9 \7 |4 `- O" l/ M小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
2 f; z  e5 I8 q1 {由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
* V0 c# K' X& @. y: N' J" v经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
5 ?$ ^$ A. i0 n! k; n& S% t* O1 m少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
芒硝 大寒 咸苦
+ p8 Z8 L, V8 R. h* @3 r6 t《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
( H) c3 [+ t+ Y9 o7 S5 T5 t" o大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
$ S; v8 v/ M0 X6 _/ p5 S# d用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
6 q. J) ?6 q: Y. w有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
【大前胡汤】
3 m3 `3 k1 `0 c) e( i4 f    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
$ a  B: w8 w; \" \7 j) S, j) s    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
1 w4 U  ]- ?' \; p5 D" o, ^2 g大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
经方解析法之三才解析法：
阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
平性药：大枣
2 n1 W3 {% v0 M* O阳性药：半夏 生姜
这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
  d, [, I7 Q( M7 n; N7 t经方解析法之四象解析法：
% j. |, B+ |7 {: J君：前胡8
  e. p) K  y: a$ f: }4 o7 K$ b臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
佐：大枣12枚
使：半夏4 生姜5  
看一下相关条文：
246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
* M. r( F; }* p; J: n338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
! v1 G, F, N. x9 E: f& K; l太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
/ Z9 A4 `, Z( U/ K$ t如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
' N5 k$ T. D* s1 i0 G" J2 n8 T柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
& [; w1 E- {) }+ S' \/ K  q$ q2 |2 f呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
0 D* o3 g$ l6 M4 D1 X& k& r用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
3 v* H/ l+ u$ E# U370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
- R7 ~" B+ }: V9 i9 z& _心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
0 U& S6 c3 e! B, ]看一下药症
君：
& L& [* N5 h* [# k- |3 `' K# F8 r前胡，凉，辛苦。
$ K) q" a/ a. D《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
臣：
黄芩，寒，苦。
《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
芍药，苦酸而凉。
% |: ~3 O/ Q0 k《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
赤芍，清热止腹痛。
大黄，苦咸而寒。
2 U  }7 q" d. n* a  x《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
大黄清热，泻下积滞。
枳实，凉 酸微辛苦。
《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
1 v5 @+ V, d& a6 E# U* v: I枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
佐
' v  ]: n( c$ K  A, n. s大枣，平，甘滋。
4 \  e! I2 r$ x" M  z0 W3 ~5 O《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
大枣固护胃气，调和诸药。
使
$ E: U# G' ?* w& G; u* D+ A3 X半夏，大温，辛甘淡。
《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
) B7 F1 x' e/ R) m/ W; t& E/ v, \半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
% q, s0 J) m1 i7 J- {0 l5 O/ c生姜，大温，辛。
《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
( |1 W7 X  O  V该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
【前胡加龙骨牡蛎汤】
8 A$ ~. z- I  P0 K前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
) g- S8 B! W" t; H) t. S三才解析法
阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
9 e( Y# C* Z. H$ i, R4 _. ^# T平性药：茯苓 大枣
阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
四象解析法：
君：前胡4   
) F1 _3 _* M4 f0 ~; r$ Z0 J臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
佐：大枣6枚  茯苓1.5
使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
我们继续往下看条文，印证一下。
347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
- q) o- `9 K2 e“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
, H6 l( w. _9 q8 l* o我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
$ ^2 s; `- x9 }' q: ^& M一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
分析一下方子的配伍。
君药：
前胡 凉 辛苦
) M) Z% ]# U* b. B+ o# S- u《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
, o& b9 u0 i$ g- P& g. G8 a2 k& K前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
臣药：
) u; T  Q% p/ |大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
3 p+ z/ ]. `3 B) z' {$ E8 }3 ~. r病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
黄芩 寒 苦
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
黄芩也可以泄热，通调肠胃。
" X3 y# X6 j0 H8 V+ g# U人参 凉 甘滋
& Z- `3 k$ K) n* A《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
# t, e' r9 C6 h6 r0 S铅丹，辛咸，寒，有毒。
《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
& ]) E& [' R+ L5 C  d' k2 U/ z1 W这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
& ~' P/ l/ b" W# d" [& a这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
! S/ J) p# b8 g0 M- c7 `& t  B" z代赭石 寒 甘淡
6 Y7 s) ?7 I" m' S《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
赭石还可以通便泻热。
牡蛎 凉 咸
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
4 o: K( x! {$ c7 y5 p0 [+ g2 w牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
佐药：
* {6 ~0 e' @7 U$ v+ p/ s/ @% [茯苓 平 甘淡
) d* e9 z3 Z3 J- A- }《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
使药：
生姜 大温 辛
% }2 _/ t0 _/ t( u# D! \《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
生姜温化水饮，解表祛寒湿。
桂枝 温 辛甘滋
; h  V. {8 i8 h; K; k刘志杰：治伤寒中风。
7 o) J9 F! @! Z; b) G" w- Y& i) T《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
半夏，温 辛甘淡。
, \+ m9 y4 t6 N《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏化痰饮，降逆气。
7 \+ ~  K1 k& V龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
) s8 `6 P4 V* z4 `5 U加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
9 e! _1 G6 I- n这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
' o( ^( s0 x; ]' d- p' M从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
, ~- i3 K5 K' ~* ?4 H* D总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
6 r7 b6 _1 S& U* i+ \: B0 r症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
下面，我们看两个医案。
4 C) i6 f7 C$ @) |9 t0 P: |0 N第一个病案：咳嗽、气喘案
1 搜集全部症状和舌脉体征
  J1 h, _$ `, ?1 b& L- b. q& N7 s- r主诉：咳嗽、气喘1月余。
现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
, z" R9 c9 |0 [; V# e, D刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
2 辨六纲，求病位和病理
4 S3 }+ j4 D; U- V2 Y6 @" x病位：表里同病，以里为主。
2 Z6 u( b# ~8 [: ]" r9 C' T6 Q% ~/ l病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
5 D, a+ S3 A5 ]" D; T" O. s5 {3 定五证，求寒热轻重
2 z% \7 i- A5 i% v病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
9 }* v/ ^  _+ w4 k' o( q9 P4 明病本，求病理产物
) L# ~# l4 ~" H5 R气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
2 ]3 T7 V; n3 ?4 h# u4 H  Z5 知类方，确定选方范畴
$ `3 |! H$ ?: s0 z阳痞证、属少阳病——阴旦类方
: T% L6 R5 c% N" G3 W" G6 遴选对治方，求方证基本相应
" Q9 Q! H* R& y大前胡汤
前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
$ y" w- N% o# Z8 L上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
: M7 n+ m; {/ ~大黄附子汤
) G- ]9 m( a0 l# ?- O& Y大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
4 z' S, P- G6 s+ U上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
半夏厚朴汤方
! W$ b- j* h9 C9 p# U$ O' `' [半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
7 抓主症，求君药
! a8 Z1 w0 @/ b, w主症：
. F- p  r+ T8 Z* D! _+ l咳嗽，气喘，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
3 E! q7 g1 n0 ?' n3 A0 a0 Y8 立兼症，求臣药
头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
黄芩，寒，苦。
' M4 S$ s5 E% R& p% i% x《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
% a- P$ J! T2 O5 n+ [( C大黄，苦咸而寒。
% o9 b/ k9 C8 p1 G! u5 F6 u《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
芍药，苦酸而凉。
《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
; e8 p- R  c4 r5 a$ F7 u枳实，凉 酸微辛苦。
# V4 x2 k; ]1 N) ~% s, c《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
9 固中气，求佐药
+ W' b$ S9 _0 i8 q0 E佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
, G  q2 j3 X- z" z! h大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
' F2 L* y3 \# A% B茯苓
& l- k; w( U! t9 P6 }5 u《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
* x7 I5 D0 V4 t( D0 q10 夹杂症，求使药
6 X/ p" P3 W/ ?1 A: _" {左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
半夏 大温 辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜 大温 辛
5 ]* g% f" T  B) A& T$ x《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
附子
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
- t3 Z3 \$ l1 V# w) ?% f细辛
9 _2 N( p  ~$ p0 x& l  J《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
桂枝
- d0 h+ k/ g6 p0 j刘志杰：治伤寒中风。
' b9 R* x; p( B" X  v+ I. {《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
% z8 c  L% N/ L1 Y+ z# Z' G杏仁
+ d. |. V. y& D$ \* e0 d7 `《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
7 e; p" k2 @' b( b; [1 t大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
12 确定处方，完成辨治
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
9 h* Q1 q1 A7 i- z8 p14付，水煎服。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
: z& K1 p+ a' ]* y9 e) X  E14付，水煎服。
+ @$ P1 x" D! S' i三诊：2018年1月14日
* V( y8 D) L" n( \5 h刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
四诊：2018年1月28日
刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
7 y2 }7 P) v! C! a( K/ v去苦杏仁，加木香
4 ^, g/ h# L4 O' X处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
5 F. u! o# J7 h; G5 @5 X. }症状平稳，过年期间停服汤药。
五诊：2018年3月4日
! P- S+ E8 G6 k* s刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
( t  H7 a' q1 l1 r% V0 U' f舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
( [9 S* R* e; W2 O! Y1 a处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
% T6 F. K0 j4 m' A0 [# J) [14付，水煎服。
7 B9 ~# q7 F* a+ |% _$ C六诊：2018年3月18日
刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
4 R  c& Y6 n5 Y: s6 }# S% s! v  x舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
处方：上方14付，水煎服。
* W- L7 y4 k) {症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
第二个医案：心律失常案
1 搜集全部症状和舌脉体征
9 S9 ?* s8 b: W: D( q王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
& z7 I* }6 s( G; P- f: ]% E$ O主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主
1 H& h. L' [1 X# O7 q: _. Q病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
; B7 _2 M* D8 T! R9 H+ h7 d) k, v( J六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
( ~1 w! d/ t! F# a5 A2 t3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
' h" J  X9 z' a# k* W7 o+ Z( b五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
+ m9 ^" V/ q2 ^气滞、痰饮、血瘀
5 知类方，确定选方范畴
" ~9 f2 O, X: x9 j4 I1 M8 @: m阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
) f# D3 d# W% N2 O" U9 a前胡加龙骨牡蛎汤
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
7 抓主症，求君药
主症：头痛，胸闷——前胡
* e4 p3 [9 g9 E5 M& L3 T前胡，凉，辛苦。
+ t1 ~4 t# g7 j' M《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
& \' }/ |$ {9 \! g  y2 M8 立兼症，求臣药
- S" n6 Z* \9 H口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
7 L: b# q! \4 }; s! j黄芩
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
人参
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
3 a) a3 v! A5 u2 y赤芍 凉 酸苦
2 I; u" [) E' E( X* w* Z  V$ w* n9 B《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
牡蛎
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
0 X) r* I: s" d! [0 c9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
% K( `- ~3 k( y& v! x4 H炙甘草
7 m  `# @1 X3 ?# g0 y0 ?《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
大枣 平 甘滋
6 H% Q' o1 q, H4 g《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
9 O. t. o6 g0 k茯苓
( K6 Z& n) D6 k  F% s9 R& x《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
; d2 F$ M" C2 U$ \: @5 @! e) r10 夹杂症，求使药
9 D2 ]3 K5 c; a& o5 w心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
4 j0 F1 v% v# t) }/ T0 U半夏
7 Q. d- f! ^$ n8 v  O; V《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜
; o. {1 N& |, Y) ]* R3 i《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
  u* l( u: c0 y. o; G, F: @桂枝 温 辛甘滋
8 O7 K1 ~0 s  k. u, |刘志杰：治伤寒中风。
" Y) R1 \* ]% W《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
6 g( G3 }3 M  G4 [; E- b% _1 o龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
2 H, o% B  y: Z1 b6 v; p前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
12 确定处方，完成辨治
" [8 a+ p/ H# v! o前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
7副，水煎服。
7 }3 G5 A( Y* z复诊：2017年6月4日
因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
6 v% X0 U  X9 o: f服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
  E& p$ ^% ~1 C# Z1 F舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
- S2 v" ~; u2 l; U9 \+ M后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
今天就讲到这儿吧，谢谢大家！
# a, Q* m5 n" b) x* b

derogba

拜读！
5 l0 ~# ^6 ?6 v3 `

风儿吹吹

学习了
' [, ?) S( n3 P0 B9 B3 `- }* s

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
/ ~% f) S) k6 b; n) ?/ s5 ^2 Q第一，病本有淤血
第二，口干口苦但是饮水多
第三，纳可
属少阳，证据确凿