2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

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大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
) w8 c+ O3 }# B' Z" l2 f0 H今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
【前胡加芒硝汤】
  K/ K' [3 G  c! v    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
6 ~4 N5 W7 ?4 r- B7 k0 A    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
/ j0 Z0 Y* J7 Y8 r" P4 D2 q- g汉传经方解析法
4 v6 I2 e5 {+ d" J  A. t7 H" M三才解析法：
阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
/ W! o9 k1 f, E8 K1 |平性药：炙甘草、大枣
阳性药：半夏、生姜
  O; {. s5 Z: {; l四象解析法：
君：前胡 （二两十六铢）
/ G$ i. l) b! B- F臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
" x# b/ `2 Z9 @7 E5 y9 b1 ~2 \2 ^+ ]使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
( K& P$ a/ G% Y前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
  |3 J! N- Y/ u  L% u2 G9 F看一下相关条文，帮助理解：
/ R3 y4 Y, K0 x8 \337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
这是少阳阳明并病。
“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
4 z3 g- E5 O6 D4 c; B+ Y这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
- E* g4 T" r  [仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
3 a" i2 h& f- p6 N7 _- {& o极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
& Z- e- [" G' G+ E可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
) l5 i3 J) ]2 r/ t( n7 P经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
7 {. M/ M. _0 b2 S是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
9 q, N: O0 T3 G# s* f少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
芒硝 大寒 咸苦
《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
$ E% h8 x6 X! }+ P4 G! @芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
; a# R4 R4 E; Q/ U$ a1 A大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
3 \1 L/ H% h/ X: z& E  M4 B用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
5 a0 s9 }+ W* Q  T7 |: l( c有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
【大前胡汤】
    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
7 v7 M$ G6 H+ j9 D8 J) X经方解析法之三才解析法：
阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
平性药：大枣
阳性药：半夏 生姜
* {+ }3 }! [7 ?6 |+ X+ q) O这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
经方解析法之四象解析法：
君：前胡8
臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
* D) f2 f( [4 y3 b* Q: E佐：大枣12枚
5 `, M# T, `! l$ P使：半夏4 生姜5  
看一下相关条文：
246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
; p+ `7 Y- k" w; U& }338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
, f4 }- h5 o: @8 q5 m) T如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
- F! @* T6 `& d+ y' L如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
+ g, j* Q. ]# B; l# w5 g) x! G呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
( J3 g; `  L/ l心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
+ W2 f$ M- |: Y/ q2 p4 p看一下药症
君：
) J9 ^! I) l& a3 {8 g前胡，凉，辛苦。
3 h2 X( n3 f9 \1 R《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
, |) b0 \6 M1 ]$ ^9 s' U前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
0 J* y& D# c4 F  P! Z临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
臣：
& p3 e) K3 B8 Q9 U* S" L  Q8 f2 \黄芩，寒，苦。
/ p# s8 l7 U, w4 @- ]《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
3 ]( t; {' E. x5 n4 u黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
芍药，苦酸而凉。
《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
赤芍，清热止腹痛。
大黄，苦咸而寒。
《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
( d+ ]9 V$ D3 X# K大黄清热，泻下积滞。
枳实，凉 酸微辛苦。
《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
佐
大枣，平，甘滋。
《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
; P6 A! R& G5 v! E5 B  P大枣固护胃气，调和诸药。
! z* v; d7 Q# f/ g$ o) i使
半夏，大温，辛甘淡。
《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
/ ^3 i- v0 P' w7 c+ W: |* o- q半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
生姜，大温，辛。
9 N4 C' Z7 F: T' l  T9 V3 L9 k《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
【前胡加龙骨牡蛎汤】
+ y+ h4 f' d" q9 G8 ~/ [" ^+ E) q前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
% U, @, p; U2 ~2 J( Y* ~三才解析法
阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
平性药：茯苓 大枣
, b* T! \1 F/ e% [' }) R) @0 ]阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
) L6 y9 v/ \  |$ Z7 H6 R4 h总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
% b  k9 K* T& X2 K四象解析法：
$ j$ n$ A$ T0 `: K; t) B君：前胡4   
1 d4 x) M8 \4 O4 F6 a9 ~$ @臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
佐：大枣6枚  茯苓1.5
8 ^9 M$ W1 ~9 ~2 @# |5 b使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
0 q& r, ~$ n) a, |' k+ A# j. c/ N我们继续往下看条文，印证一下。
$ ~6 Q5 F3 D* V4 W7 A347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
5 z0 y7 B0 b; V8 p/ a出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
3 G: J$ G0 o' C9 d! C" N9 o( V8 E小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
4 b+ `- R; j" M$ S) Y谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
' Z( X; `& I9 M常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
分析一下方子的配伍。
  I6 P% ?& K+ r& `9 Z5 ~君药：
6 U6 x3 }) V# `6 W7 A前胡 凉 辛苦
6 x( e  z  n' w《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
4 e- K! H+ a$ |! {8 n' N" h) ?7 Q前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
臣药：
; @+ u1 c/ I- ]$ N7 o' S! j大黄 大寒 咸苦
5 Q7 V$ `" R2 v: H* c  G1 j; J! w3 V《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
" w+ U5 K/ @- U  p- H病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
黄芩 寒 苦
9 P1 N% X" X7 s6 i! r2 p3 X《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
/ Q/ h" b# b& ~/ j3 n) F. ?黄芩也可以泄热，通调肠胃。
/ x; W, A4 [8 U2 R, u人参 凉 甘滋
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
7 A1 B: @  y, v8 i+ `铅丹，辛咸，寒，有毒。
《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
代赭石 寒 甘淡
《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
: X- ?( P$ X: n2 ^赭石还可以通便泻热。
牡蛎 凉 咸
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
! J: V; ^$ `% G牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
5 F; B4 I! s5 m* M  t佐药：
茯苓 平 甘淡
( M' i2 z: N: z1 P9 c' H' v《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
# R4 {. x9 {" H8 Z2 h+ ~茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
7 v4 w0 X- j$ U5 T9 i! T' ]大枣 平 甘滋
; U1 W, x( Q5 n1 L! }# [- J  A4 R6 U《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
使药：
( {: l: }: J, t5 p3 x生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
生姜温化水饮，解表祛寒湿。
7 b; R  ^- p2 |) u4 L8 t$ k桂枝 温 辛甘滋
3 }7 G5 N8 p6 w% \0 k& ?; ]刘志杰：治伤寒中风。
" S6 s* ~9 ?5 ^, F( D《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
半夏，温 辛甘淡。
7 U- I. T, a8 E, M! l% t7 H《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
7 Y0 G1 r- c: |! M6 B6 _半夏化痰饮，降逆气。
7 A: R& Z% F) X/ Q& m龙骨 温 甘淡
) Y- d$ H' {. x4 `《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
$ m% i$ [7 K. ?3 e总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
下面，我们看两个医案。
第一个病案：咳嗽、气喘案
1 搜集全部症状和舌脉体征
主诉：咳嗽、气喘1月余。
现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
0 u3 {1 ~8 J6 w; \# q刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
- R2 a! T( ]7 ^# _舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
3 D) o' A( G+ Z5 }- |2 辨六纲，求病位和病理
* v  f$ D: d2 z# n4 R病位：表里同病，以里为主。
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
. i, v. P* S( p! K% M  b2 C: v六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
$ d/ s) U! ]+ t9 v1 }病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
$ I" U5 B5 r) O! N' b, S8 F五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
: r$ R7 F% `5 }气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
: ~/ j8 O0 g2 C# m5 G5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
大前胡汤
9 I' T  Q+ B  w  ?9 t! y% o前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
; ]/ q3 {/ }9 N+ H上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大黄附子汤
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
半夏厚朴汤方
半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
7 抓主症，求君药
主症：
  l% v) T# w# c咳嗽，气喘，胸闷——前胡
6 i+ Z" c) ?  s/ w; j前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
: ~2 ]% A3 G4 M0 y) G: T8 立兼症，求臣药
7 k) Q" V4 O9 E' D3 A3 l头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
黄芩，寒，苦。
《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
大黄，苦咸而寒。
《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
1 U- H6 ?+ A  i9 s6 h芍药，苦酸而凉。
4 m4 z" M$ z6 ]7 C《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
% @8 w# T! p0 c1 _0 t枳实，凉 酸微辛苦。
《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
, e9 x  V$ C, a$ h* Z" V* F9 固中气，求佐药
& A7 h! F0 F! M" v佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
大枣 平 甘滋
3 h2 G! ^+ f  \+ f  t0 C《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
7 ]" @5 e6 r( v4 ~, X+ R2 a10 夹杂症，求使药
- t3 R# i5 m0 W7 [$ i4 x. L左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
半夏 大温 辛甘淡
1 [9 I6 r1 y8 g( L《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
1 T& ?( V: u4 T生姜 大温 辛
6 W) Z! A8 @+ w4 g* g: s! `《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
4 }3 e1 N' v5 B# e附子
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
细辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
桂枝
4 r; s2 b9 }6 n3 }& M( M刘志杰：治伤寒中风。
3 S$ ]2 H/ u' n; I《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
杏仁
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
; X. J+ N3 J5 _: i+ l0 i11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
12 确定处方，完成辨治
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
  e8 {  }; B) M7 Z1 a* w& k% U( e" ~14付，水煎服。
& v3 M0 |2 S/ i+ {, t+ t1 N处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
1 v2 D3 u% J' q  [14付，水煎服。
三诊：2018年1月14日
刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
4 ~6 F! P$ v% {0 U舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
3 X- I, G3 w) G/ B, X& |! n3 M14付，水煎服。
四诊：2018年1月28日
刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
, ^' I) S; f' h8 C舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去苦杏仁，加木香
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
; [$ L, ?% p$ x( A14付，水煎服。
$ N/ ]4 J" s! a- q症状平稳，过年期间停服汤药。
五诊：2018年3月4日
刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
* u' q2 K  z2 f去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
# t% d+ Z% S% m, D. _' d处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
5 w0 q. }! V. J: J六诊：2018年3月18日
刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
2 Z, m$ G. F# [舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
6 ^, Y8 \# T9 N2 ~6 T处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
处方：上方14付，水煎服。
" z: d5 Q% H. b8 N  n' _) g) N% w症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
第二个医案：心律失常案
4 x5 {& l0 s8 d% i" o, K' T( S! l1 搜集全部症状和舌脉体征
王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
" k% }% C+ E3 [. n# `, F) X主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
! i) L( _' b/ i  ^: `: S. O- {刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
5 D7 ]) U7 Y2 W" m: L3 e) L舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主
9 [, i3 v; o) @* ~' [病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
/ w0 f( u% \0 n! c$ S' O8 {六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
+ S1 y8 v" g# t0 v1 h. [五证：阳痞证
* C0 v. ^& t0 D8 c& G2 O" ?2 U4 明病本，求病理产物
& q# y% |9 {& o$ i( n& v( ]气滞、痰饮、血瘀
7 u1 W& w7 t+ B  B/ ~$ S' \5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
8 J. G2 ^0 d+ X+ `1 }前胡加龙骨牡蛎汤
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
& O' P5 _9 L) N6 Q$ i7 k! ~上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
7 抓主症，求君药
* W( d& w; m' `# W, U6 ^& N) F; P主症：头痛，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
# J: d& o- k$ v' T# s: \) x8 立兼症，求臣药
口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
! G# S2 W, l) U5 Z3 Y黄芩
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
" C4 }! h7 i. D; S) L2 h' v8 J人参
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
* C/ i& w) h5 y- ?" O0 J赤芍 凉 酸苦
8 g" I! t) P' \4 _! t. W《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
牡蛎
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
2 ~: I% |$ R/ ^* h" x7 P3 r9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
炙甘草
1 {0 i; r6 Y+ P% a《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
) i+ `" D6 |& n! J6 c大枣 平 甘滋
6 i! E8 k% n% `9 m' o《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
0 I+ f$ ~$ g# F+ r" M- S; I茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
! A2 w5 X& p1 H10 夹杂症，求使药
9 d7 ~* H  Z* K) T心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
半夏
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
2 E( h7 {/ a) F0 C桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
5 n1 k. E: E. V& |; j  c龙骨 温 甘淡
& }" l; S% g9 c《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
9 Q5 _! w, U7 \1 x11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
12 确定处方，完成辨治
" G$ o: V# N, C2 _前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
7副，水煎服。
复诊：2017年6月4日
因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
7 A5 R3 v/ ^" [% j服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
  G* `8 ]6 j/ B9 g+ v舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
: [1 B: s* F( i8 p* b  Q5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
1 p: o& K$ e" |4 ?后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
今天就讲到这儿吧，谢谢大家！
7 D' C  m5 q2 ?3 S/ D+ J

derogba

拜读！
- _% S, k2 b6 R: ]- h

风儿吹吹

学习了

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
; \! f3 A: F" y6 T3 u( ^7 N第一，病本有淤血
第二，口干口苦但是饮水多
5 }2 O3 d$ a7 c* b9 i4 M, K8 M第三，纳可
1 r% G% r) \1 t( G+ j# c属少阳，证据确凿