2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

sunjianchen

大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
5 G* |/ M% p& |) E  b今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
【前胡加芒硝汤】
  z1 M9 M# H6 I* R' B2 r( C    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
6 d: \% T2 `& W: w" Z+ J    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
汉传经方解析法
三才解析法：
阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
: v% E0 d* m3 N# P9 O, Y平性药：炙甘草、大枣
! J; S; J7 l! ^, ?& d* ?7 m) q阳性药：半夏、生姜
: L, [' v- v+ j* H/ c1 R四象解析法：
/ s) q# A2 ^9 L" H君：前胡 （二两十六铢）
+ Y- t" `" u7 o* c臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
( R: P! E2 {. u) W佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
看一下相关条文，帮助理解：
9 i9 x/ \7 r5 e) m5 U9 K337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
9 k: z* }+ R& w; N0 w/ x  K4 d这是少阳阳明并病。
8 G. a: r' y! |8 P" ]$ S“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
$ O7 i+ s' \2 A为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
* T  v6 z5 L: W, b- \5 }这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
8 \2 Y7 i5 V" g- u极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
/ D5 `) q  s  n. L可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
% X/ b9 D6 |  W& S) g小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
% Y$ i3 x  Z7 _8 R9 c8 j2 M少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
4 O1 P$ D* e) r# n% ~芒硝 大寒 咸苦
《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
0 F( i% t7 [" u& E& H大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
6 Y4 V6 F5 \+ ~8 y# _  W用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
! C$ u* O& u5 R' r, g2 o芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
- ]4 l, V0 \  u有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
! Z4 h3 w  M4 y4 x5 {5 Z: i所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
. N1 g+ _, ~$ ^( O8 n【大前胡汤】
    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
& r' q5 E* r6 u% s# q) r! B; b/ Z大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
# ~8 T; i# V8 F0 r1 m$ Z/ V经方解析法之三才解析法：
* j" C7 A/ u  ~! T4 q3 M! ^! ^阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
1 u6 B  K5 u( }. N2 n  K) A平性药：大枣
阳性药：半夏 生姜
& N8 r) Y/ b  M6 R" c这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
) {  v3 L& f+ O经方解析法之四象解析法：
# I$ K8 I# C1 [# w8 O) Q, Z* s君：前胡8
臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
! q, N5 i$ ~( B佐：大枣12枚
# ^) L0 K- U2 K; ]8 ]使：半夏4 生姜5  
- {, a) P8 |" b% ]2 C  P  u0 G) K看一下相关条文：
' R# m  _4 `6 p246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
! c1 L) c/ b  J; C伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
/ O6 s8 H: f5 Y8 f$ G这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
1 Y! U7 Y- Z( f- R: k太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
7 j! z* }2 F4 `5 {: U+ A如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
- r  \% b$ M8 r如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
9 A* y+ Z7 H: {3 ?2 y呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
. ~/ K% Y# G3 b3 h心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
3 q3 h6 ^6 _3 W4 Z3 \从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
; c" y, e* q4 T7 ?8 V) t看一下药症
+ ~9 @* d4 L2 h. K8 [" O: [0 @君：
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
- v3 T. d* j. O' [前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
4 h  [2 l, z  J& o* ]臣：
8 {8 W  F6 ~' N6 X  |  J黄芩，寒，苦。
《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
5 u6 D% d1 R8 H, s& v芍药，苦酸而凉。
+ I1 U4 ^) N3 f+ {* `《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
8 d& |8 o; U, B% i赤芍，清热止腹痛。
大黄，苦咸而寒。
' p8 Q7 n. M. c' S《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
, s" y, D; ]% K4 l大黄清热，泻下积滞。
枳实，凉 酸微辛苦。
' i( s; h7 [$ h" P《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
佐
大枣，平，甘滋。
《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
大枣固护胃气，调和诸药。
使
  z$ f4 `; M9 F8 [7 C7 I半夏，大温，辛甘淡。
3 A' s$ ?5 t+ Y  ~8 b+ w《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
生姜，大温，辛。
《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
: X1 f' q% \! G: u) A( H此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
5 G, n0 a( R" R9 y% A5 E& S该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
【前胡加龙骨牡蛎汤】
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
三才解析法
阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
平性药：茯苓 大枣
  c- ]5 \+ A. F5 e. v/ f& \: u( {阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
四象解析法：
" K1 E0 y  N  _君：前胡4   
0 w) p; ]0 ]* `1 p4 }: E臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
佐：大枣6枚  茯苓1.5
% ^" }4 X) h1 y+ r' K9 _使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
我们继续往下看条文，印证一下。
1 Z# b$ P% X: e8 e- K( ^347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
7 _5 p/ v" L6 J7 o我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
2 |# r, N! w7 f出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
' I' D  _: {& {/ R; c' ~0 y" Z& z  {胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
6 `  x* D" F/ q# Y0 D7 j惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
" S! C( V/ \5 [$ e1 x! \: E# r3 e小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
  H/ D# Z% A! ?* @+ ^$ F谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
$ F3 y$ Q( T/ N常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
分析一下方子的配伍。
君药：
$ {+ Y7 k& I, C8 m2 Y前胡 凉 辛苦
2 |4 V* _& o9 n+ g《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
: K6 {5 R& ?+ _9 y% _4 C% M  @臣药：
大黄 大寒 咸苦
& u3 q' ]! A( G) l) ~, K《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
- ~7 `7 J7 \' `- ?" d( c7 @" `* K: E病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
黄芩 寒 苦
" m7 A& k6 Q8 i5 u1 V《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
黄芩也可以泄热，通调肠胃。
1 Y# j- e( Z; ?$ y8 H" C人参 凉 甘滋
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
铅丹，辛咸，寒，有毒。
( U: A. f$ H  V3 c/ u. ?  v《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
2 O+ V1 w! A% z% |) g) S0 K. n这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
2 d4 h2 R0 Q1 X7 d这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
- K0 g2 k& u0 G) m代赭石 寒 甘淡
《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
赭石还可以通便泻热。
3 C1 X0 b# b3 K& l牡蛎 凉 咸
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
- X( O$ d0 x' m牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
5 c9 Q! p# m9 r( S) u3 x佐药：
茯苓 平 甘淡
; Y6 n- _8 x+ B《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
1 T2 C; N; @  I* g) D1 n茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
大枣 平 甘滋
( T5 S( x* E" \' A4 e" f《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
+ I! F' f& E8 s# A使药：
9 y% W% {, \: c+ Z: S: R* d2 o; _0 J5 O生姜 大温 辛
, `& B  w' k* v《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
生姜温化水饮，解表祛寒湿。
桂枝 温 辛甘滋
3 ^2 v* @4 [9 y7 r5 d刘志杰：治伤寒中风。
8 p) q, C0 }" d' E& W; W# S9 t《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
0 b4 Y+ g2 `- t5 S" g7 b+ K半夏，温 辛甘淡。
  z9 _2 t5 v+ p( v《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏化痰饮，降逆气。
7 I/ g$ P* U) ]* [6 N% }- u龙骨 温 甘淡
" U9 C2 f; P+ }! L6 I《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
# v+ r! Q2 Z2 K8 g: X; t" I加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
: y4 i* U! y1 b/ L从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
/ `( j% X' s8 b- P: F总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
& R( ?# o1 P7 S7 o) [  h0 }前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
- R; e; {# @( e8 H2 t- o/ O症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
2 K' }# ]( ^$ h下面，我们看两个医案。
第一个病案：咳嗽、气喘案
" f' E, v4 J+ O) B  \! ?" E1 搜集全部症状和舌脉体征
- Y7 v/ c2 i. Z* F主诉：咳嗽、气喘1月余。
6 [# s' X$ e$ n. i$ G$ |6 H现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
5 Y! A' b9 k' T& `% Z2 \刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
4 b4 d& B' J3 m+ _- c2 辨六纲，求病位和病理
: [5 u  ^/ u3 T  a$ k2 T  ]病位：表里同病，以里为主。
6 [4 F3 @4 W7 v, `+ a  f病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
# B2 ]2 L. r3 ~. e六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
! e. G  O1 _& O: n' O1 D) R! z3 定五证，求寒热轻重
' T' l$ Y1 V$ B6 U病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
; z1 \, F7 `/ {2 U3 C: ?+ b3 i$ h4 明病本，求病理产物
4 G8 H# k3 P: v) w气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
5 知类方，确定选方范畴
1 v) e4 I6 ~3 [. c阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
大前胡汤
前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大黄附子汤
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
$ B! R' h( C; ?( G: F7 n( d上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
半夏厚朴汤方
. y( a' u8 a! s# K* Z9 d. Z; M$ b半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
7 抓主症，求君药
主症：
2 o. z% [9 d* i# ]2 p9 }咳嗽，气喘，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
' ]$ D! p# U2 m! l/ v/ h1 L《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
黄芩，寒，苦。
《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
- {3 K$ {5 B3 X/ P大黄，苦咸而寒。
8 f! T' d' y7 S& k+ F1 ^《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
芍药，苦酸而凉。
《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
枳实，凉 酸微辛苦。
《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
) O3 O0 S+ `3 c7 F& |. a. T+ N' m大枣 平 甘滋
% x# g7 l. @1 }" M- `《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
9 \% x: F2 L6 k茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
半夏 大温 辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
" i" s, Y, m  B& z生姜 大温 辛
4 s0 t7 p, t2 l" E! w/ K* l《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
附子
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
3 d3 y( D) I# E; p+ P7 ~+ x) i细辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
桂枝
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
  T0 T$ d9 \# j! R0 S) O5 _7 H桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
杏仁
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
0 G$ ~. q$ u) ]0 s$ v7 ~, \  N+ {# A2 t大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
( n( G( [$ }8 X2 M: W12 确定处方，完成辨治
) X! l, E- i7 G) f8 w9 W6 z, Q8 V处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
14付，水煎服。
8 {) F; q+ O- P6 q7 E& i/ Q处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
9 r+ Z! J' R" I$ ]% H0 \/ ^, h' P4 @+ e14付，水煎服。
三诊：2018年1月14日
% o/ H" p8 q7 N& ^6 [. B" E刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
) l  {7 ]' ]$ E5 x6 u6 `" N处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
( R" Y( z$ n) B; s$ g6 C) D( s四诊：2018年1月28日
3 W+ Y% K9 B- n% c) G刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
3 n0 F0 c" G. ?" m* c去苦杏仁，加木香
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
0 h" a, y7 u7 b14付，水煎服。
症状平稳，过年期间停服汤药。
' d" \1 w$ b* ~6 `+ P& k. y五诊：2018年3月4日
0 ^# O( z. a* J+ [0 a& O2 g, Z4 o刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
# z* b$ v+ C" u1 H去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
2 b6 X9 {; G8 [( K处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
; j% W2 F0 |4 M4 A* r14付，水煎服。
2 t4 H0 a( n1 \, h7 z% L3 n1 e六诊：2018年3月18日
刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
1 z' B0 \+ f$ Z7 ^舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
9 g! @; L# S- t" e7 A4 \* M舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
处方：上方14付，水煎服。
症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
3 |5 Z/ ?2 e) ^& l6 |4 ?第二个医案：心律失常案
1 搜集全部症状和舌脉体征
3 l" Y) a. m6 Q王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
. |5 \# [- \: W- S/ I+ T主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
$ D+ w' l+ h$ B% d现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
5 F+ V+ C5 U$ {% ~' `8 X2 s- U刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
$ j; o  }& p, H) W舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
" {" f/ ]* |2 T五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
3 }2 G  q7 F1 W2 {4 L8 t气滞、痰饮、血瘀
5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
! N- E& F: s$ h7 ~$ V1 S! c! h6 遴选对治方，求方证基本相应
前胡加龙骨牡蛎汤
' B" W" W- G3 k: s前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
2 n: v$ }0 A+ s2 s, Y上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
7 抓主症，求君药
8 k0 x  P+ f. A主症：头痛，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
# }! J; L/ R, e! b8 立兼症，求臣药
  P+ ~3 |" I( P9 [: c+ G  b& x口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
, I# S& A! m8 _黄芩
6 r  N* B3 _0 C: R% f7 w+ d* }《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
人参
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
5 g' `8 @& @$ X! _# _+ d2 y7 K! Y: W赤芍 凉 酸苦
《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
牡蛎
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
8 N( o+ j8 s# F1 V' v. a; E9 固中气，求佐药
. {* E2 [5 z- n) @1 A8 a: [佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
炙甘草
1 P& M' {  D6 N1 b; {% M& ~《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
) o* W# j% s) L+ F1 m+ m大枣 平 甘滋
+ U6 U/ E4 F3 `! {* E《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
半夏
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜
; L' ?$ C7 o* ~+ \" s; ^《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
桂枝 温 辛甘滋
) S+ F# w% H& z& I, P刘志杰：治伤寒中风。
" B% Z& Y% u7 j+ g" R, r《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
龙骨 温 甘淡
& w& s( T# Z; t5 |$ R《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
. ^% s, a) Y; c) {- l11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
12 确定处方，完成辨治
前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
7副，水煎服。
复诊：2017年6月4日
9 V& [, w9 F3 e8 @7 e因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
- r9 N6 Z$ a  [7 _- j  j9 m舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
/ a, Q% n- i: }% U' ?5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
" r2 O3 L- i2 T! h4 S后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
今天就讲到这儿吧，谢谢大家！
0 d- e2 s3 `0 W9 U9 Y+ N8 A6 b) m

8 n- E% j# s' l( N: C) E

derogba

拜读！

风儿吹吹

学习了

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
第一，病本有淤血
第二，口干口苦但是饮水多
' E7 u+ j9 O+ F& }" q第三，纳可
# M' c! U' N! b3 K+ A. h, |5 D属少阳，证据确凿