2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

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大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
  `+ E+ S8 t: U' }6 Q+ `今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
; |( o3 c# B: _, r2 y 【前胡加芒硝汤】
    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
汉传经方解析法
三才解析法：
6 W  l% w7 I5 {- S. Y) ~$ X阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
7 ?5 z% g0 H$ u# {: w2 t平性药：炙甘草、大枣
阳性药：半夏、生姜
- ^: O* H+ u/ X( ~* D四象解析法：
君：前胡 （二两十六铢）
臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
+ d: T8 l# z! q: W前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
看一下相关条文，帮助理解：
337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
8 L) n- A" ~1 e5 M这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
  c! X9 a. M6 f: M0 N! @' T( @伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
3 @# a0 o$ D* U8 ^' Y日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
这是少阳阳明并病。
“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
4 F5 y: w0 a3 A5 `1 u9 S仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
! C) Q6 B0 O9 I7 O2 t) v可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
. e1 |. P7 ^* u1 T( f' y5 j) E' m3 h由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
" K! D: b: \: _* |' z是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
4 O" @/ `" v8 y8 {少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
+ y$ f9 l, v6 D' L* J芒硝 大寒 咸苦
5 K) S1 S0 _! i1 r! I, `. e《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
8 ]0 f3 [) @2 p5 s2 @0 Y9 G芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
+ n) i6 s+ v( y/ D7 F大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
% M' I/ V4 {. s用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
* l: X5 I0 S$ n3 `有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
3 @' ]1 P( t! b6 ~; @+ |【大前胡汤】
    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
1 j! T+ C4 P( E0 A( w    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
' {; M2 B) L6 H% g大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
经方解析法之三才解析法：
# v, o3 Y/ j5 ^% \阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
平性药：大枣
6 n. K0 g9 n1 M, Y4 b阳性药：半夏 生姜
  R' l  }: U  m$ @5 J. P% A( F这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
经方解析法之四象解析法：
6 g3 [8 U( }5 C% b5 Q# k君：前胡8
臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
佐：大枣12枚
使：半夏4 生姜5  
* @+ H$ R0 a+ L! }9 N7 S$ C3 i& R看一下相关条文：
1 ^: \' Z& x3 }# Y9 Y% N246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
5 f" v, r# w4 s伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
# O. ?$ P% O) E2 r338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
8 ~, [0 }0 k# S( t0 g' `如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
- A! |$ h8 f' n, ^( J如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
7 m1 }; |  A! \$ f. C% B( R, k柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
  H/ E1 v% O0 w3 o6 E呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
0 e0 l9 ~1 D% @: U7 ?用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
+ s5 K2 r  p/ q: H) P3 P5 o( e7 M370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
0 `9 Y9 Y, ~# K3 @  a5 W9 T心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
7 v- X" o0 g' ~7 [9 N& @# Z从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
看一下药症
- t" v' @: A/ S" e君：
前胡，凉，辛苦。
) T- r( S" w! Q, g% a( W《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
/ p$ j/ A1 o1 i% j前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
; Q6 k: \7 G- P$ g: ^临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
, ~, l1 {$ s" `/ i7 `; P) K7 x( ~臣：
黄芩，寒，苦。
% v* x* d' V7 o5 u+ R# s& H《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
+ t. ^7 `, {; q+ j3 P- @黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
* B0 U; {2 f, q2 I芍药，苦酸而凉。
《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
赤芍，清热止腹痛。
大黄，苦咸而寒。
; @- M4 _4 s) f: P《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
+ K8 R' ?/ D( }/ Q2 f大黄清热，泻下积滞。
枳实，凉 酸微辛苦。
+ c# v& [) _  o《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
$ m4 v; S7 q7 Z' i佐
大枣，平，甘滋。
《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
6 Q4 R; s8 k7 R. U6 n7 s  q2 i: l大枣固护胃气，调和诸药。
使
5 b. w7 d: p1 O# r* b半夏，大温，辛甘淡。
《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
生姜，大温，辛。
  ?7 K/ l) Z4 G8 H7 l: I, w《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
( P9 i4 @! d* @6 [& B% l此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
【前胡加龙骨牡蛎汤】
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
# E5 J$ \  l: G" {% y* t9 h! P上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
三才解析法
阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
. E6 e& Q0 x0 ]7 ~4 ~7 ~' g平性药：茯苓 大枣
阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
/ l9 Z, s4 t; O+ b总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
四象解析法：
君：前胡4   
臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
佐：大枣6枚  茯苓1.5
! g3 R: _9 d6 J- O: r8 a9 {使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
6 N* h2 l, h' Q% ^0 g# y: p  j3 t我们继续往下看条文，印证一下。
347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
& K  P  e- S  K1 R我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
! G3 d! U5 c' O! S- ?/ d  x小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
分析一下方子的配伍。
% P+ s) f+ n1 b  g! h5 Z君药：
前胡 凉 辛苦
4 z8 c* |# @5 ^; B/ O《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
臣药：
大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
  j6 g$ j7 Z5 ?* q! O病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
黄芩 寒 苦
3 s& k& L8 w* E- {《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
黄芩也可以泄热，通调肠胃。
人参 凉 甘滋
6 b3 f' e! l4 s/ A. c. Y) G《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
, [$ @  b9 r9 {* l5 M4 w人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
: v8 R& ]7 l9 f  p4 N. a; K5 n4 l) r. [铅丹，辛咸，寒，有毒。
《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
. b: u& r0 c/ Y) y9 w这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
代赭石 寒 甘淡
1 B5 y3 T* M8 F! W, k8 R* M2 b. T& W《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
) m8 r! {$ ]- W, @  V赭石还可以通便泻热。
牡蛎 凉 咸
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
: ?) |/ @6 o' d8 l1 r8 X+ r' N牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
佐药：
茯苓 平 甘淡
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
1 [# {) {) `, H: a大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
使药：
' M' J  I5 d% u- L% t, t生姜 大温 辛
0 U- m0 h: o' U5 G《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
生姜温化水饮，解表祛寒湿。
$ J7 b; c" G3 p" h+ i1 e3 o桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
0 h& Y$ D5 N8 V; c& f$ f# E半夏，温 辛甘淡。
《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏化痰饮，降逆气。
龙骨 温 甘淡
, a8 k- H7 Q+ Q( J0 \2 o: F" k《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
" Q/ p. K# ?( K- E( L, `2 g这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
" p+ j- R* J. K下面，我们看两个医案。
2 |# e- S) |6 ~1 G. Z8 j$ M第一个病案：咳嗽、气喘案
1 搜集全部症状和舌脉体征
主诉：咳嗽、气喘1月余。
现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
9 k# e- R7 i# k7 a1 o3 F% _; }2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主。
0 s. g! S! R# X9 h2 o7 B4 @病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
0 U; \$ @2 x! r5 U" g4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
/ N* U0 d- r; j/ `5 知类方，确定选方范畴
! e5 k+ U, W& G: u; }  G5 x阳痞证、属少阳病——阴旦类方
" f# F, V# J1 Z; j5 |/ A# R! y6 遴选对治方，求方证基本相应
大前胡汤
前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
8 i9 o! l5 t% v上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大黄附子汤
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
2 j1 W, X: o; Z& M半夏厚朴汤方
3 v1 G, E" C& Z. ?7 @5 ]# C1 u半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
7 抓主症，求君药
& h2 F: M8 |$ ]' Z& ~主症：
6 M' V7 U1 j) Q; ~咳嗽，气喘，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
黄芩，寒，苦。
: @: i/ @# V/ ], m# g3 b2 ]( J《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
1 V( {& J# X: v$ X大黄，苦咸而寒。
' |6 A; y0 i' i  ^  M1 b2 I《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
( z1 P( \7 F: M- b芍药，苦酸而凉。
《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
枳实，凉 酸微辛苦。
1 R# b2 w  W6 w9 E1 _《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
. w: b% q( w" T& Q4 w. ]大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
) o' }. W$ h4 v1 H& g  [, o: s茯苓
" A/ d0 d" o1 D《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
1 D6 @+ V# W3 Y4 k4 }10 夹杂症，求使药
左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
/ R- r8 Q3 @2 a6 U( J& I半夏 大温 辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
2 j5 |) ^3 g& `/ G- @生姜 大温 辛
$ x2 K' p8 x% Y2 _《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
附子
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
; p# x: p) }6 s细辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
9 `' U& h" X# L- c0 G桂枝
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
- G! C. T1 B6 n% {# X( K; Z杏仁
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
7 c  I2 z4 V: e3 H12 确定处方，完成辨治
2 J8 {  z3 H! a& W6 w处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
14付，水煎服。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
' t, L8 ~8 E; |+ O7 v, M14付，水煎服。
三诊：2018年1月14日
) V7 Q( r7 V) ^. i; m/ i刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
( u: |! t  ?6 {8 d& p+ i4 ~7 Z舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
, m* o1 }0 Q! I; \# H! F' V! N上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
$ x% M7 S! k" |# f! V. ]& p处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
! y. l3 `) }) P: l四诊：2018年1月28日
刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
. j% O2 M) l* {舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
+ ?# z) M, t) q3 d去苦杏仁，加木香
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
) `: U- X9 l5 _7 g' ?  |$ H2 j症状平稳，过年期间停服汤药。
五诊：2018年3月4日
刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
5 Y. |! n* R; y  _$ R) m- {舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
' O4 G: l) z+ o' X. b处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
六诊：2018年3月18日
刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
# c! a+ J" w% |8 V% c14付，水煎服。
之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
0 G% l$ K$ g$ Q7 x" Z* {% U6 [' _舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
处方：上方14付，水煎服。
症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
3 \5 p" S6 T1 G, j2 I( U第二个医案：心律失常案
1 搜集全部症状和舌脉体征
& r/ H4 p; D' j( k! v王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
" Z1 \+ M! ?% r现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
$ o6 |" X" Y) @0 q刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
& T& `. t( J; ]: Z六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
, w! {# N6 |5 w( ^. @8 M病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
% Z+ x: H" U9 H4 j  f4 P. Y+ v& @五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀
5 知类方，确定选方范畴
3 V/ P' q# g/ v) i阳痞证、属少阳病——阴旦类方
" I! E; p! ^" g* k0 ^# R6 遴选对治方，求方证基本相应
前胡加龙骨牡蛎汤
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
0 O% x% k6 R. M- g' x7 抓主症，求君药
主症：头痛，胸闷——前胡
7 y0 R4 ]: h6 S& o8 G% H7 g前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
2 P! w/ d  }$ U: f; B* V8 立兼症，求臣药
口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
黄芩
! _4 `, p6 ]! `8 l/ J3 z# ^4 c2 d) _《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
人参
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
/ S" z( z5 M8 Z' B  n- L! S赤芍 凉 酸苦
1 O  j0 ?7 b0 T; Y《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
牡蛎
& h* ]- W6 g: X4 n9 j' n' a《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
. ~& I" {# v+ h- x" N9 固中气，求佐药
5 p" V/ f& ~- P+ H6 }佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
炙甘草
) J8 Y( m: r) t7 F9 a0 A《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
+ J3 v  t4 D, U: w1 n大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
( f7 p& M7 }7 s. q* t- [& G茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
, y6 `7 f  n8 B# H4 ~3 ]10 夹杂症，求使药
心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
半夏
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
1 g  ~8 `4 B" ^+ T# P生姜
+ O# I9 A' ?8 E! Z《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
  R: q( {7 F9 ]% H桂枝 温 辛甘滋
* }. T, b* |; s/ g$ d刘志杰：治伤寒中风。
1 Q9 h, Q8 C+ n3 ]9 ]0 v) s( G. F《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
龙骨 温 甘淡
1 s6 j6 y* c7 Q: J《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
. Z; r: e5 X; u1 Q" Z+ p1 e1 u11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
12 确定处方，完成辨治
前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
8 S7 m* C& Z; _& U" \7副，水煎服。
复诊：2017年6月4日
因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
4 B+ q- U' Z# ~  |5 }( U服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
, ^" P7 g% H$ Q: T& S0 Q后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
  G/ M+ `& ?! R2 Y今天就讲到这儿吧，谢谢大家！

derogba

拜读！
# E1 O! d5 }8 ~; z& p, S- x# [1 c3 O

风儿吹吹

学习了

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
- U& r# [4 i8 |  E+ Y第一，病本有淤血
第二，口干口苦但是饮水多
第三，纳可
" ?' ~! `' s. n属少阳，证据确凿