2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

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大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
2 D5 x7 V0 @% d8 Z/ q今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
, i% t: v* X, j- M1 w 【前胡加芒硝汤】
; H% G* r& E- E& Q! q2 f    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
汉传经方解析法
6 M! B- I+ j2 U. w% @三才解析法：
阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
平性药：炙甘草、大枣
阳性药：半夏、生姜
四象解析法：
+ j" B% T/ i1 H4 K君：前胡 （二两十六铢）
臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
看一下相关条文，帮助理解：
0 ~2 u0 m8 s; d/ i* Q7 M( I! j  a337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
6 L5 ?* \% B. \日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
0 r+ E- V, _6 Q$ H9 j这是少阳阳明并病。
“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
8 S& g! D7 O# N这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
: u/ S4 h2 A9 y8 I- }仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
8 L# e7 ?& j( U, H* _为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
. Y) N8 r' |- V, t$ R8 ?少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
* c8 v3 f: x9 N# j芒硝 大寒 咸苦
$ s8 C: R" E3 O  n! {7 c+ ?& h《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
2 \7 P# H3 U1 v4 n( c, b8 P% o! n芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
" U; w9 w- @, _( |' Q7 K大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
) U% K1 Q' w  W7 g! Z; n【大前胡汤】
    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
. H6 N1 t7 e0 Y  z5 S    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
- |* h# q$ p+ b' w, A0 G大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
经方解析法之三才解析法：
1 z5 C1 I2 O: {% u6 p阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
平性药：大枣
阳性药：半夏 生姜
- \  N6 |  r: v1 }3 p# q# o这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
经方解析法之四象解析法：
* s5 l3 O- J. \君：前胡8
臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
佐：大枣12枚
使：半夏4 生姜5  
看一下相关条文：
246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
/ s! J5 L2 A: C这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
4 }/ M+ T5 l! e$ `338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
% ^* S' m2 U+ m  h0 q) z" I, H- ]柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
4 r* K% e+ F. C用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
( l6 p! y5 S) o6 e% x370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
8 Z& S; e3 p4 j* Z/ t, l从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
0 `# ^. P) J; i  F看一下药症
君：
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
" Y% V( P' {0 J5 K4 n, r臣：
6 H& q# r7 ^: g6 x) D/ H+ ?黄芩，寒，苦。
《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
芍药，苦酸而凉。
; P- C6 y  _( X8 X《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
. T* N9 S9 m- y; E, j  K1 I- n赤芍，清热止腹痛。
3 t& p7 p5 B9 M3 o* @- ~大黄，苦咸而寒。
" o( e6 h" d" S2 {+ K1 o《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
大黄清热，泻下积滞。
9 n2 u9 O0 P: t/ n2 q; c枳实，凉 酸微辛苦。
& \5 [8 G' t6 P) {《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
佐
' K6 S' q5 f% ~大枣，平，甘滋。
$ Y" b6 ~7 B2 I+ l3 O( S《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
2 v. o9 }6 d0 s9 y1 W4 J6 _大枣固护胃气，调和诸药。
! |* C- R1 l4 I% y) N' ~使
半夏，大温，辛甘淡。
《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
, v4 E$ e& b- O6 k2 p7 d生姜，大温，辛。
) ]1 H- @. R; G* `《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
% t$ b5 l0 {6 a9 W【前胡加龙骨牡蛎汤】
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
" f8 e( X% `: q0 U上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
8 w4 \. x0 X1 g- e三才解析法
% ?- r7 Y6 e/ G7 K. w阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
平性药：茯苓 大枣
9 b( T/ M& D5 {) t" v0 n阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
0 }. c4 M8 h# z; n四象解析法：
) ?0 }1 a2 y0 G$ I- T, v0 k君：前胡4   
臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
佐：大枣6枚  茯苓1.5
使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
1 m$ W4 c) g0 y& ^0 Z+ f7 l我们继续往下看条文，印证一下。
3 _( o) }$ t2 l9 ]1 B3 i5 ~347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
/ l% {1 h/ B" E- r) z6 D9 v" l“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
# o& t3 |, t" v# b% c! h5 }) a出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
) H! g7 w' P4 B2 s胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
- [, f$ K: {3 O0 l惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
- G- _2 j( M0 X- L: B小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
" F4 F4 `# x! P: V% |, e' \谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
+ u% g  K# F/ v4 O4 V  k# R" B1 k一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
$ J9 b* [* F* d5 ?; Q常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
3 F/ T6 ?- X$ b# c1 O1 l* G: J分析一下方子的配伍。
君药：
前胡 凉 辛苦
9 X! V$ l# ^; M$ m" P《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
8 {# j8 r, x0 B5 |" M前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
. f! K; L  L! d! v臣药：
大黄 大寒 咸苦
. i, O& U, V8 m- d: \《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
6 z( q$ L8 S' t" J  |黄芩 寒 苦
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
黄芩也可以泄热，通调肠胃。
  M) I0 Q2 q  T& W- _3 o$ }人参 凉 甘滋
4 J& A4 G- X5 ~; }《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
9 ~2 A  Q& X% X- Y3 t人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
铅丹，辛咸，寒，有毒。
# `8 O4 q$ j8 y0 N( I《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
0 B1 y% W' J3 t. x8 Y这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
代赭石 寒 甘淡
《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
赭石还可以通便泻热。
牡蛎 凉 咸
/ G6 d/ {6 ]  @7 _( A# ~《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
佐药：
茯苓 平 甘淡
! S# J2 Q: {7 a* c$ B《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
+ j6 W2 ?4 |$ E- e茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
' {" c+ I+ N, U' W, [- ?, h大枣 平 甘滋
3 a9 }  v* X; ?  E: n! t《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
使药：
生姜 大温 辛
( a+ R2 b+ n# d( T. [& R《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
2 N/ s/ a. s. I, G生姜温化水饮，解表祛寒湿。
桂枝 温 辛甘滋
* G' W" P/ |" v/ ^4 i: {刘志杰：治伤寒中风。
- }5 R8 S$ z9 o《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
) K$ {5 [+ o) W0 l: _! i; j+ R半夏，温 辛甘淡。
《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
1 l" P& O, m/ r半夏化痰饮，降逆气。
; }* V5 n" x4 T龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
7 _  P* H- Y% V( F) a+ f这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
$ Y& T6 B# V0 n2 j从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
! M  r/ P* U1 M7 i1 z6 U: r1 z前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
( M( q, C6 x  B" B' z, e! e下面，我们看两个医案。
第一个病案：咳嗽、气喘案
1 搜集全部症状和舌脉体征
主诉：咳嗽、气喘1月余。
+ R! a8 B% z2 u8 q现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
( q' i1 r+ V# v6 D% v# o! V刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
6 p6 ]$ C' O) z6 k0 F7 B舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
2 辨六纲，求病位和病理
2 j& {: I+ M3 Y. K" k; ~1 r% q病位：表里同病，以里为主。
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
& |7 c0 m" L5 M! ?& x% O3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
0 H% D4 a# G  b五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
' B" f) t2 L1 e7 S5 知类方，确定选方范畴
- S/ ~2 \0 J1 Y9 v2 W阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
大前胡汤
! _5 x/ f; u# N* W, H前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
: n, ?9 @; f; D% z3 i大黄附子汤
( p$ G  `- R; S: \6 e大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
  `( |! Q9 j( V+ r, i) g. N半夏厚朴汤方
9 F" _1 S: U6 s! r7 U# B' }半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
% z$ t8 e, o. @& {; ?& i+ ?: b上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
0 x# p) d; c2 v6 t# p, y  s# z7 抓主症，求君药
) v. z4 i: C( G1 n( ?, a! `主症：
$ H, s6 k0 r5 W8 q- Q- a咳嗽，气喘，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
! z1 m+ f( k% C* k, f  f& d8 立兼症，求臣药
0 h& K/ e% |; q) Z( B" a# F% |; c  ~头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
黄芩，寒，苦。
: F/ Z& [: x- d$ M0 x/ {- H5 U5 K2 m《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
9 n. t5 ?! S1 n" q+ B7 m大黄，苦咸而寒。
& j0 m( r9 |, V* d8 ]+ h/ X《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
  ~# k: p0 Z& f: h0 m芍药，苦酸而凉。
《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
0 g6 Z4 J; \: ?枳实，凉 酸微辛苦。
《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
9 固中气，求佐药
( y& }. @, N9 j  J/ z. F5 c佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
5 b+ ^9 h" G6 W5 p8 n) u" n  \$ I大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
% L3 m* w, G4 m( Z  {9 O茯苓
. X% u7 w) |& E4 v) A; Z6 p# L《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
& ?9 w" I1 I8 W' ?* }' r左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
半夏 大温 辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜 大温 辛
+ O2 _' u# R6 i, T& O《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
附子
4 ~2 v) T" ?( ^% b《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
  X3 D+ d% Y2 A7 e# i0 y# `* }细辛
6 q- D  z' e9 i, T6 a《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
  K$ c& X# g9 C' S* z& ]桂枝
% G8 L9 [7 v" d' Z刘志杰：治伤寒中风。
! ~  |$ \7 r$ G' ?' D- f3 k: r《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
杏仁
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
  P8 d1 k2 X6 U) g/ z11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
12 确定处方，完成辨治
/ Y' i; h( ]1 ]7 c处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
14付，水煎服。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
. ]7 c1 ?+ G3 u+ H5 W14付，水煎服。
& K" m: P! e' o三诊：2018年1月14日
刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
  L* q7 q( |  A' H& U( `14付，水煎服。
7 Q" t# K3 Z* ^, X: v" ~四诊：2018年1月28日
刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去苦杏仁，加木香
  F; P% i. m# [1 r. _  o1 a处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
; Z1 l& }6 n- i4 _: ?# r4 `% e症状平稳，过年期间停服汤药。
) _  D( B, i3 U! \. [五诊：2018年3月4日
刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
4 B) q+ o" o! c9 N14付，水煎服。
$ M0 F6 |: Q- Y& Q: F% ~% q  [8 i六诊：2018年3月18日
( ]/ C% o6 K( O' X2 R1 q刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
5 S9 q* ?  @* Q9 c5 k6 m舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
7 N4 Q9 o5 t9 Z7 k6 h处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
- Z; y# |$ q5 V7 F' q! H  M14付，水煎服。
之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
, G5 ^# B3 T- w$ h舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
' p' |' q# R: _8 T处方：上方14付，水煎服。
8 x# M- @# h+ g# k症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
第二个医案：心律失常案
1 搜集全部症状和舌脉体征
, W4 ]4 x9 F- {( }! \2 N8 e$ [  }3 |王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
# Y) S7 x0 O/ c4 [! s现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
  {9 w6 {) o4 B5 z/ @& `+ I5 y5 D5 a舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
  I, l3 O# B+ _* R5 @2 辨六纲，求病位和病理
' l3 j( v+ x3 H7 M% T) J: t8 Z病位：表里同病，以里为主
- k& W9 S. K' r) [* E病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
- \$ T' p  _; }5 R, g( f, u六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
' X$ N$ [7 k! w# Y# ~病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
( u' V, j( z" k% z, }1 O% l4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀
5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
前胡加龙骨牡蛎汤
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
7 抓主症，求君药
5 w7 z. G& w4 x, q主症：头痛，胸闷——前胡
0 w) g* J& d6 R$ s前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
) ^! P; w, D! G% J0 o4 [; d7 R# S口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
5 @! y5 {: N) r$ ~! Y) |黄芩
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
人参
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
4 F3 v7 ^# \" F" q2 z: y赤芍 凉 酸苦
《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
牡蛎
4 Q3 _8 j* J7 R0 t; R3 X% w《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
! |4 q  ], d* L. Y* {! F" H3 [9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
炙甘草
《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
: `% C3 Z& H1 X" D% G大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
! G' A# D: Q( ~心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
; }& A% L: b. J, V+ H! l半夏
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜
9 {/ A) K& ]2 M: w《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
桂枝 温 辛甘滋
" Q# b+ [; B( ]; G刘志杰：治伤寒中风。
5 `; a* U" J/ G1 r- [9 C  d0 \《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
龙骨 温 甘淡
0 x5 |1 W! L4 I2 j《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
+ Z  O: O1 z/ A! g3 h# b8 q6 J11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
12 确定处方，完成辨治
  Y, J+ t  O0 t- ?前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
2 K7 b% ^+ V/ x7 P( ]) S- d+ Z7副，水煎服。
复诊：2017年6月4日
因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
% l1 G# V8 ?+ u+ w, S5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
: I; x+ F) P4 c后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
: X7 x9 v1 {  ~# U今天就讲到这儿吧，谢谢大家！
' H& Z0 I% Y+ F* {7 D& w6 l

derogba

拜读！
) T( K; f1 h$ n# A

风儿吹吹

学习了
% G( G# d" g! @0 I8 z' S

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
2 f+ }) V8 j. U第一，病本有淤血
& c9 |  @& q2 d- s3 w第二，口干口苦但是饮水多
第三，纳可
属少阳，证据确凿