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这节课我们讲承气汤化裁的最后几个方剂。
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【大陷胸汤】
) v |+ k0 K% l大黄(去皮,六两) 芒硝(一升) 甘遂(一钱匕)
) F+ u# c$ j6 @7 N3 a上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓;内芒硝,煮一两沸;内甘遂末,温服一升。得快利,止后服。9 b& J* b6 K7 ` v5 O
刘志杰经方解析法
6 K2 y6 Y5 Y! ^+ Y4 P1 o1 h% [三才解析法
1 Y" r8 B) g( d6 ^6 f阳性药:无3 q. b' a+ E; t/ F
平性药:无5 M- u5 b: T1 i2 o: @! T P: d' |4 D
阴性药:大黄 芒硝 甘遂(除燥)0 o( k3 ]; \& i* G v
四象解析法
% q) x) W/ H: U$ x# m8 l: ~8 ]. J君药:芒硝(大寒,苦咸)
% J0 `% T' e/ F; H* V5 `9 p- q臣药:大黄(大寒,苦咸)/ r$ I5 Z, X2 u# W N7 Z' g$ Y
甘遂(寒,苦)) X- i' X. R/ W7 L
佐药:无
0 Q7 \1 m' j; B- v9 g使药:无% F- J6 o/ _& b1 N6 }. Z
药症:
" D3 w. `$ `0 L芒硝 大寒 咸苦
( `0 z; D) R4 d) W2 [( U《本经》主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固留癖,能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。) Q3 o7 Y* K: w
大黄 大寒 咸苦
- T4 ]6 o) B( t8 Z: ~# W《本经》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
; b$ w0 n: B: M甘遂 寒 苦 有毒
' ]7 B# `4 e+ ]% O《本经》主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。
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芒硝一升,药量不小,软坚攻下的力度很大,因此为君。这个药,气、血、饮、食四大病理产物,无不能逐。能排空胃肠道。大黄六两,量也不小。. p* X$ x" ~3 g1 D2 |/ n
两味药,都有“推陈出新”的作用,能排除胃肠道宿结之物,使“垃圾”没有存留的余地。
; ~$ }3 D0 X& S2 ?" i, M" l1 ~& A8 V
甘遂的攻逐力量也很剧烈,要用生药,炮炙过的会失去疗效。用量一般2-3g为宜,而且有效成分难溶于水,只有以末冲服,在胃肠吸收才能充分发挥药效。取其峻下之力,攻逐痰瘀积聚。
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从药量和药性来看,大陷胸汤三味寒性涌泻药,能直接针对阳明里实燥热证,峻下破结。
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学习过《伤寒论》的都知道,大陷胸汤是用来治疗结胸证的。" v/ S7 n$ \/ Z/ ]
% f" ]) Y9 I3 Y7 v7 e; s* }
大小承气汤是针对阳明里实,病理产物积于中下焦的情况。那么“结胸”,其实就是阳明病,病在中上焦。9 z8 y6 y: j/ X3 l/ }
8 ]" o/ g- N% e7 k; {3 M
既然病在中上焦的阳明里实证可以叫“结胸”,我们也可以称病在中下焦的阳明里实证,叫“结腹”,便于大家理解。/ t3 |# _. j; j3 R2 \9 h
y3 }0 O P% a. `7 K
这次我们先来看一下汉传经方对大陷胸汤的临床指征总结:: K1 Y7 } R' Z9 G" _
s, {. n. [8 u& B* z/ f i, W, M+ {阳明病,三焦俱实。其人不大便五六日,舌上燥而渴,潮热汗出,短气躁烦,心中憹懊,从心下至少腹硬满而痛不可近者,此燥热结胸也,大陷胸汤主之。(《汉传经方法钥》)+ `! [* m9 D% F! ]; z2 D
. z* D" s+ m8 F2 O5 c& s4 A病在阳明燥热的结胸证,属于三焦俱实证。主要症状就是“从心下至少腹硬满而痛不可近”。; n2 _( I# m" o) U) W B E$ Y
9 F. A& C4 ~! i2 A! @' V
其实,病人胸中也会出现疼痛的。伴随的症状,主要有潮热汗出、口干舌燥而渴、短气不足以息、烦躁和心中懊憹等。# O x3 i/ q2 d6 q: _
, l& d7 ]" p! b: _0 ?造成结胸证的原因,《外台秘要》说的明确:“此由病发于阳而早下之,热气乘虚而痞结不散也,按之痛,其脉寸口浮关上反自沉是也”。' u, ]2 `! v' X" K# e" Q
% U; ]& d" }9 n7 |+ L病发于阳,就是指的太阳病说的,包括太阳本证和太阳外感证。病在外,攻下过早,容易外热病邪乘虚而内入,结聚于心胸,下至胃肠,津亏热燥,痰瘀阻滞,大便干燥不通,因而从心下至少腹硬满而痛,拒按而不可近。除此以外,也有内生燥热而热结三焦,出现结胸的。
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典型脉象就是寸脉浮实,关脉沉。寸脉浮实,是上焦实热结聚,家父称之为“寸脉动”。关脉动,是病邪结于心下;那么,寸脉动,就是病邪结于心胸。关脉沉,是因为中焦闭塞,气机不通造成的。# O+ Q% r' d9 `, S, o' k4 s( S2 E
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病人五六天以上不大便,并且满腹胀满硬痛,并且疼痛拒按,谓之“不可近”。这说明,里面结实的很严重。同时潮热汗出,烦躁、懊憹,证明里面有了实热结聚。口舌干燥而渴,是热燥津亏。$ g J. B/ S" y. f9 z
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“短气”,是因为“胃中空虚,客气动膈”。胃中津亏而正气虚,实热之邪结聚而上逆,膈肌上移而胸腔空间小,肺活量不足,而造成短气。
0 B9 @# K9 i$ v" a8 `我们通过《外台》又具体解释了一遍何谓结胸,现在大家明白了吧。大陷胸汤的这几个主要的应用指征,一定要记住。8 C: @ t1 S+ S
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这类需要攻下的病证,都叫做“热闭证”。也就是说,实热严重到极点,出现闭结不通,叫做“热闭证”。反之,虚寒到了极点,出现厥逆亡阳的,叫做“寒厥证”。! ?* g, Q, P+ G/ U: m
三焦俱热,有大陷胸汤;三焦俱寒证,有大半夏汤对治。实热亡阴的,有大承气汤;虚寒亡阳,有白通加猪胆汁汤。三阳有什么方证,三阴也要有相对方证,这样才合理,符合汉传中医辨治理论。' L0 E3 Z- U4 C
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接下来看《伤寒论》条文:( u* G5 ^+ c: o' @% H: J' ~
- @4 W/ M! {) H% d( L134、太阳病,脉浮而动数,浮则为风、数则为热、动则为痛、数则为虚;头痛、发热、微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中憹懊,(属栀子汤)。阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄,(茵陈蒿汤主之)。(修正后条文)2 D6 y8 D& W- T% P( B
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这条讲大陷胸汤证的形成以及表证误下形成热实结胸和发黄。
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# N4 P2 M5 T' J) N太阳外感病表证未解,医生不去解表,错认为是里实热结而攻下。浮数有力的脉变为沉迟,心胸之内疼痛拒按,胃中津亏热燥,邪气上逆而短气烦躁,心中懊憹,热邪内入而结实,则心下因硬而结胸,用大陷胸汤治疗。
6 R/ }# m) ?" Y7 L* K: a& B还要注意,是否有我们所说的结胸证中的其他症状。如果病人没有结胸的这些症状,只是头汗、齐颈而还,其它全身部位不出汗,并且小便赤涩不利,这是里热瘀结,不能外越,热结于肌肤中,必然会发生黄疸。这个时候,可以用栀子柏皮汤或者茵陈蒿汤等治疗。
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135、伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。 x; L4 P% ?# F( N* R0 u
& O% C% U" J z B: l0 o4 B% @9 }
外感伤寒,六七天后传入阳明,伤寒得解,但出现了结胸证,里热结实于三焦,脉沉而紧、心下痛、按之石硬者,用大陷胸汤。还是要注意是否有潮热汗出以及大便问题等。/ U* \, L# { Q* L# z& E
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136、伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸也;但头微汗出,大陷胸汤主之。/ |! u' Q' x0 Y
太阳伤寒证,十多天后,传入少阳和阳明。热结在里,是阳明;往来寒热,是少阳。伤寒未解,还有太阳外感参与。这该是三阳合病,以少阳和阳明为主,用大柴胡汤治疗。& t( c% I- v2 j/ ^
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如果只是出现结胸证的心下及胸胁硬满疼痛,而无大热、潮热,腹部和大便等都无典型结实症状的,这是“水结在胸胁也”,根本不是结胸证了,而是十枣汤证才对。
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这段话,一定不要错误理解,本义是讲结胸证的鉴别证而已。尤其最后一句,“但头微汗出者,大陷胸汤主之”。伤寒十余日,见到“但头微汗出”,就要用大陷胸汤治疗了?5 @+ g+ J5 D$ j# u! B
要理解成:“结胸证悉具,但头微汗出者,大陷胸汤主之”。
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" N% y B- o! B# _3 M+ f! ?+ D137、太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。" e( A2 s. @, z" V2 Y
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这条基本症状完备,就不赘述了。
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+ I3 q. r4 h) r; H1 e; g' Z; f! _149、伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。. v8 m9 o' e& K
$ ~8 n2 N/ Y8 Y( {# d1 p伤寒五六天,呕恶而发热,当理解为心烦喜呕,寒热往来。除此之外,还有胸胁苦满,默默不欲饮食,口苦咽干目眩等症状伴随,才能叫柴胡汤证具。原条文很多地方都易引起误会,所以一定要整体思考。; @% r+ Z- I; v! y7 h2 H+ L. v
* y! b, b! H% I/ R, \ n& T这种情况下,该用小柴胡汤治疗,但是,医生错误地用攻下法治疗了。如果柴胡汤证未变,病情没有传变,仍用柴胡汤治疗即可。
6 `$ |( P, l) h5 }条文说,虽然错误的攻下了,但没有发生传变,即“不为逆”,反而会蒸蒸发热而出现战汗而愈。这是因为患者体质好,内不虚,有抗御外邪的力量。2 g( Q6 R2 {% `7 l0 S
未经攻下或者攻下后,出现心下满而硬痛,同时具备大陷胸汤其它主要症状的,为结胸证,可用大陷胸汤治疗。如果只是心下满胀而按之不痛的,同时出现寒热夹杂,呕逆而下利的,因为不符合柴胡汤证的指征,所以不能用柴胡汤,是半夏泻心汤证。
7 O, h3 W1 D6 D' ~这些讲的都是方证的鉴别。. N$ y' W% ]; `: q; M8 E1 I1 G+ B) `
这节课我们先把方证应用指征列出,再讲《伤寒论》条文,这是为了告诉大家,不能因为条文过于简单的表述,而误用方证。* O. U# u6 n2 B/ }! t( D* B
/ F* J5 G8 Z+ g$ g看下一个方剂:
_* n% ?( {4 i【大陷胸丸】
7 Z5 Y7 P- K! b( D, X3 m; v大黄(半斤) 葶苈子(熬,半升) 芒硝(半升) 杏仁(去皮尖,熬黑,半升)( ^2 E7 J% q3 Z
上四味,捣筛二味,内杏仁、芒硝,合研如脂,和散。取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下;如不下,更服,取下为效。禁如药法。0 e( f) b! C9 M2 Y
! z4 K$ Y0 }* ~5 z/ D刘志杰经方解析法/ J! {* _% V1 _' S
三才解析法
/ A' [8 b' V6 B7 a& f3 q* T阳性药:杏仁(除滞)
/ z: C& D) | a* f& O7 I平性药:白蜜(助阴). L* x$ `0 |* I
阴性药:大黄 甘遂 芒硝 葶苈子(除燥)
9 @5 V3 Y; x4 Z- E: A4 @# R四象解析法
2 U+ e; y) n' N/ b1 M君药:大黄
' A' Z$ W- G7 x9 `臣药:甘遂 芒硝 葶苈子8 F0 C% J: A3 C& T. ~
佐药:白蜜
- ^/ o+ ~& I- A6 S9 t8 H使药:杏仁
2 C4 Z3 e" e. |药症:
( ^0 Y Y9 t4 N2 o5 a葶苈 大寒 辛苦
% Y) q3 V P: Q《本经》主癥瘕积聚结气,饮食寒热,破坚逐邪,通利水道。% Z, N9 t. a7 @
蜜 平 甘滋6 E9 [2 L) n3 m! u
《本经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。
. r# R& z0 e. q: q1 i杏仁 温 微辛苦1 y- S. L5 S- L* [. K' m9 e) U3 f
《本经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。
1 g, C, h% L+ N/ B+ b% @/ A% |5 R% c! G) G2 ^2 R: N2 Y
《金匮》里的葶苈大枣泻肺汤,对治水热痰饮结于上焦的严重喘逆。葶苈主治病位也偏于上焦。葶苈子外皮不容易破,所以用时要炒一下,然后捣破,为的是“破壁”,水煎时药效才容易析出。
$ H6 t% U- |8 I9 U白蜜,护胃气,养津液而补虚,治疗津亏痉挛。杏仁,制约寒凉太过,降逆定惊,更能沟通阴阳。2 ~( f& o9 k! P" Q# c- W$ A- }
条文:
) p7 k8 B! E X3 T; g阳明病,热实结胸,其证缓,项强如柔痉,但头汗出,齐颈而还者,大陷胸丸主之。(《汉传经方法钥》)
4 J& m7 s7 G. S1 [阳明病,热实结胸,具备了大陷胸汤证,但是临床表现的没有大陷胸汤证那么紧急,症状比较和缓,或者病人身体相对虚弱的,用大陷胸丸。
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8 L. G& R* q! S: _4 k- ]. p总结一下大陷胸丸证:具有大陷胸汤证,头颈部汗多,全身其它部位无汗或汗少,颈项轻度痉挛僵硬如柔痉。
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柔痉:颈项强直,甚则角弓反张。柔痉,就是热伤津液,肌肉不得濡养了,就要紧张痉挛。伴有汗出称柔痉,无汗称刚痉。: G4 G5 G) m, H( |
) @6 H( f& ` }) A+ k9 e/ T它的痉挛不重,表现的相对柔缓,意识存在,就像那个癫痫的小发作一样,或者是肢体震颤,都属于这种。也有角弓反张的,但是不像刚痉那样严重。他说“如柔痉”,意思是类似柔痉,但是比柔痉还要轻些。这都是热伤津液造成的。
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唯独头部汗出多,是因为上中下三焦俱实,内外气机闭塞,热不得发越,唯有上攻头颈而得外泻。再进一步发展下去,头部也影响到的话,就会昏迷抽搐,或意识不清而谵语。
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+ R+ x3 K0 Q& ~. P3 I结胸证,病情极重而体质好的,可用大陷胸汤。病情呈相对较慢性的,身体相对虚弱的,用大陷胸丸。这是两者运用上的区别。$ S$ J* ] @0 D* m( Q
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承气汤化裁加减课程中给大家展示的分析思路,通过这几节课也反复讲了很多遍了,只要大家仔细阅读这几节课程,心里都会打下这个分析学习思路的。" i: M5 e2 B' B1 e& j y( _
! u. e, V1 N5 W/ _$ ^0 J/ n/ o; I那么,承气汤化裁加减的最后两个方剂,便只把方剂、解析法和条文列给大家,不再详细地去分析,而是给大家留下一个自我思考的习题和空间,用承气汤化裁加减课程中学到的分析方式,试着自己去思考和总结,锻炼自己的分析能力。. G. F# g8 T6 Z" |% y. v
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【大黄牡丹汤】+ f% S, I! C* J
肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒。其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成,不可下也。大黄牡丹汤主之。《宋本金匮》
" c" l# s" i7 D6 H6 H! M7 E大黄(四两) 牡丹(一两) 桃仁(五十个) 瓜子(半升) 芒硝(三合)
4 v$ G0 H$ |9 x' V, R上五味,以水六升,煮取一升,去滓,纳芒硝,再煎沸,顿服之。有脓当下,如无脓,当下血。
$ }2 f6 B* n+ L0 p: w刘志杰经方解析法
P5 A5 \( s2 ?" Q6 G三才解析法. C" c1 u1 v) }& p5 r7 F3 b' l9 Q
阳性药:桃仁
4 l/ a6 u9 }5 Y+ {& k; s. o平性药:无7 L0 Q( H4 {' a& v+ V& _4 O
阴性药:大黄、芒硝、牡丹、冬瓜子9 y k# z' B. ^2 S* S
四象解析法1 T* U* s" u% ~, e( s* M
君药:大黄+ ?9 m( C1 v6 ]
臣药:芒硝、牡丹、冬瓜子
9 j) g* m1 _! x佐药:无% J; u: _* C8 G4 Z5 g" V/ M2 K
使药:桃仁: k" P- `% v! Q
药症:
0 [5 Y, {3 q/ l* @# ?5 H大黄 大寒 咸苦
( m% ^! h. P, R* o4 j3 k2 s( d《神农》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
. D& c# M; A6 g2 D1 `5 z丹皮 凉 辛苦
, n) G; ~% @4 ~6 k2 f5 b《神农》主寒热中风,瘛疭痉,惊痫邪气,除癥坚,瘀血留舍肠胃,安五藏,疗痈疮。
2 X# k* \! p+ Q( S" h! R冬瓜子 寒 甘& g0 q( u, f* d7 i
《本草述钩元》:主腹内结聚,破溃脓血,凡肠胃内壅,最为要药。
0 p0 K/ T& Y) V2 {芒硝 大寒 咸苦4 a/ \: @1 U# f, v0 h! E
《神农》主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固留癖,能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
: v5 \0 C5 v# m; r/ H- h- K9 Z桃仁 温 辛苦
X! y2 X* q/ K0 ?1 t《神农》主瘀血,血闭,瘕,邪气,杀小虫。
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/ e. u6 T$ w5 H【大黄硝石汤】% _5 w1 q5 ~" w+ H, A" J0 |
黄疸腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实,当下之,宜大黄硝石汤。《宋本金匮》
" L6 x! D5 M# _3 c大黄 黄柏 硝石(各四两) 栀子(十五枚)
4 t! B6 |3 B% ~" u# K: c1 |2 C右四味,以水六升,煮取二升,去滓,纳硝,更煮取一升,顿服。
/ J6 I/ ]0 s5 p; W刘志杰经方解析法9 i/ s- ]4 G/ U' J4 e3 B- b9 B' }
三才解析法
, G; T( B& ]5 u/ G阳性药:无
0 r n; t& z: n* F) D0 r平性药:无
+ W+ G% `! W) G阴性药:大黄、硝石、黄柏、栀子2 x5 F6 h0 l% x
四象解析法
) c" z) p x- M9 j' [* b7 ?君药:大黄* V" A5 U# m/ h c
臣药:硝石、黄柏、栀子
7 V, {6 E2 A: y+ A佐药:无
: R2 O0 \ H7 t U8 M使药:无
' Q' r0 S# t+ |: e药症:
4 p) u$ W) K! l; b. x# w大黄 大寒 咸苦4 B- b& t) H. Y8 `) c; T2 d' |3 f
《神农》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。7 }0 u0 F& p. M6 r: S6 @
黄柏 寒 苦5 F- P+ E2 ~0 c: B
《神农》主五藏肠胃中结热,黄疸肠痔,止泄利,女子漏下赤白,阴伤蚀疮。4 s4 x/ x$ q9 c: k
栀子 微寒 微酸苦# f' l# N: P8 L6 _' ^; O
《神农》主五内邪气,胃中热气,面赤酒皰皶鼻,白癞赤癞疮疡。
! e) j0 B" ^4 H0 g8 `2 G& d芒硝 大寒 咸苦
5 E2 d. c3 A$ b+ |《别录》主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固,留癖,能化七十二种石。# f0 S$ W! Y& U4 k
硝石 大寒 咸苦2 s& W& i5 P+ F; }
《神农》主五藏积热,胃胀闭,涤去蓄结饮食,推陈致新,除邪气。6 T% E: r. T( x
这样,承气汤化裁课程到这里就结束了,谢谢大家。 |
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