本帖最后由 当归 于 2017-10-19 12:30 编辑 ( {7 M5 g1 K( K$ r2 k$ z
' s0 E& Y/ b. P今天晚上，我想结合上周二解析的当归四逆汤方，给各位讲一个我的医案。解析医案的方式就是师父的《刘志杰经方辨治法式》 . M( B( a* l% B% F& L
1.搜集全部症状和舌脉体征 某女 55岁 2017年6月6日初诊。主述（家人代述）：糖尿病，足部溃烂，加重一月。 刻诊症状：（家人代述）多年的糖尿病，冬天怕冷，手足冰，疲劳，极度乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，严重头晕，胸闷且天热或情绪激动时加重，食欲好，饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，口渴，喝水少，吃饭喝水均喜凉，大便溏结不调，便溏时完谷不化（便溏时肛门无灼热感），便结时呈颗粒状，尿频，夜尿频，每次尿量少，已绝经，病变足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合。西医诊断：美尼尔综合征，糖尿病，并发足部溃疡，建议做患足截肢手术。脉象：（不清）舌象：（手机拍照）舌红少苔，舌面裂纹多 6 {; H o) x' N% \* C
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这个病人不是我们本县的，因为出门不方便，病情资料是通过家人收集的。
# ]$ J2 L1 B! S当时她家人打电话问我，说妈妈糖尿病，脚溃烂了，不肯收口，市医院建议做截肢手术。 , r) `1 z( j- E T4 Q V. T8 S( }
截肢，不同于一般的，诸如胆囊摘除、阑尾切除等等手术，腿部截肢后人就残废了。以后的生活怎么自理？
* t* `3 Q6 t) n: m$ Y6 A当时我说，来试试中药吧。
) N" x, Q" D4 ~' }# r4 b A, [& }然后我通过电话，由她家人转述，获得具体的病情。
# z6 ]% E2 V+ Z9 h( n脚背打了红圈的地方，白白的点，是渗出的液体。 : n6 T. g L {0 }6 P+ O5 Y
下面给大家分析症状。
) E6 j6 x" P2 x: ]4 o8 [2.辨六纲，求病位和病理 0 P) v6 I% q% S0 F
大家也一同仔细看一遍症状。 3 x% p7 A$ X1 u2 d3 K, b
由“病人冬天怕冷，手足冰，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合”而知，病位在表，病性属寒属虚。
1 |* o. ~1 [% B+ d j$ ]由“饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，便结时呈颗粒状”，结合“食欲好，吃饭喝水均喜凉”“舌红”而知，病位在里，病性偏温热。
( ?- ]+ ~9 Z0 i7 v3.定五证，求寒热轻重
9 Q4 F: W+ |* m* y; n' h. ]按照上述症状，五证属于寒热夹杂的痞证，并且是寒热夹杂，寒多热少的阴痞证，兼有瘀血不化的滞证。 ) ?# T" O* B& C3 b* D
4.辨病理产物，求病本 8 ^& u- V3 K: k+ m6 [! C3 b! t/ _, Y
“胃脘部易饱胀”是气滞； 1 i! Y! Y% m) R7 ^
“病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞”是瘀血；
6 U# @+ R3 G! }+ r# O “大便溏结不调。便溏时完谷不化，便结时呈颗粒状”是食病。
4 {" z9 V$ [1 r- k; S, ~ “完谷不化”这个词，想必大家都明白它的含义。它可能导致病人营养不良。
" [0 t1 T& W) J% A! J3 F3 _ “病足渗液，尿频尿少”是水饮。 : b* I# x& ^2 _0 \
渗液是卫气化为病理产物的水饮了。 " a: l& N, X! s$ T6 D! `) p6 J7 @
病情算是挺复杂的。
$ F, q9 ]0 |5 V/ O另外， * T3 T6 m) V8 U. G
“冬天怕冷，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，严重头晕，舌面裂纹多”，显示病人患有严重的津血亏虚之证，属于经方中医中的虚劳病，阴阳两虚。 ) S) J0 I; s& K: Y, k2 Z4 C* e
5.知类方，确定选方范畴：
8 e5 ?3 V' \) T& {' c既然是病机是寒多热少的厥阴病，和寒多热少的阴痞证，选方就应该选用寒热同治，以温热药为主的方。 " V( X T$ N7 C' \4 R/ J4 i
6.抓主症，求君药 % J6 G) O- j# p0 x+ L
此患者的主症是足部溃烂，久不收口，那么意味着病变部位营卫气血严重不和，才出现肿胀、渗液。桂枝的“利关节”实际就是利营卫气血。桂枝的宣通功效在起作用。
) H5 G. ^* j- Z! g# f: i/ m* }9 l7.立兼症，求臣药
9 |# j4 R, u" D此病案的兼症是寒瘀滞，足部的溃疡属于疮疡范畴，应该选用辛宣通的药作为臣药。如当归，细辛等能治疗“诸恶疮疡、死肌”。
. K' Q4 t! X* S8 J3 ~3 C2 G8.固中气，求佐药
: L3 p; G! C0 W, e/ Z4 w2 Q1 ~% t8 m固中气、生津液，宜用甘草，有热者宜用人参。 8 z& m- y' p( ^' t, A
9.夹杂症，求使药 夹杂一点热象，有时出现大便干结，芍药和木通正对证。关键是芍药能通顺血脉除血痹，木通能散痈肿疗恶疮金疮。
( b n9 R& ~2 M/ F- X4 C10.遴选对治方，求方证基本相应 0 E% _7 j p0 R8 T
根据病机选方，少阴阳明太阴合病，选当归四逆汤。 + N# I: n* S( s' ]
11.按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应 8 _8 J" w% m" ~- z' z
患者虚劳，糖尿病足，足部肿，渗液，黄芪正好对症。
+ W D, y1 |% x9 J" `4 D患者多年的糖尿病，津血俱虚，由“食欲好，吃饭喝水均喜凉、舌红、大便有时干结”而知，存在一定的热象，地黄正好对症。 : L. X' S" M: |( a
患者时有完谷不化的便溏或腹泻，芍药还是不敢按照原方的量，而是减量用的，用山茱萸来代替了一部分。 ) ?/ U" \" K H/ w# w
足部渗液，又给她用了土茯苓。
/ R$ y$ o0 U h3 _9 I12.确定处方，完成辨治。
5 ?1 U b& X k* f处方：当归四逆汤，加干地黄、生晒参、黄芪、山茱萸，减大枣。 桂枝30克 当归30克 细辛10克 赤芍10克 炙甘草20克 川木通20克 黄芪50克 山茱萸30克 土茯苓20克 生晒参15克 地黄40克。 , F, F6 m6 |# x# L6 N! I
一天一剂，水煎服。 * k* a8 G$ L8 Z% `- F" P- o
当归四逆汤方中的组成药物的药症已经讲过了，不再重复。下面只把加入的药物药症解析一下。 ' Q" t2 J1 H$ q( K
黄芪：《本草》微温，甘。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。
2 e& W/ i; `( u1 @8 v7 s/ s# H! j黄芪在此作为臣药。
- k- x* I4 a: ^6 Z交代一句，病人的足，很痛的。 * @* V* y F- q3 ^# G: N: @
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生地黄：《本草》寒，甘、苦。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。
2 K- |* {0 @: U0 B$ ~生地在此作为使药。 , c2 N1 f0 x" W; v* X
土茯苓：治疗湿毒盛，疮疡。 9 H0 s0 x2 k! w8 T. U- i9 _# s% c: h
山茱萸：《本草》平，酸。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。 去湿、生津。
& t. g9 D# F+ c; M0 s另外，为什么要减掉大枣——大枣糖分很高，患者是重症糖尿病。
1 z8 P3 W- X& g0 Y# N如果药味偏甜，病人心理上会排斥，影响治疗效果。
; q8 B! Y% y) C: B二诊（2017年6月13日）：
7 y7 Q/ J% }% N: `桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克 川木通20克黄芪50克山茱萸30克土茯苓20克生晒参15克地黄40克桑螵蛸10克 七剂，水煎服，一剂吃两天。
1 O X% E7 S9 t6 R, h2 e9 l二诊时患者的家人反应，患者体质太弱，建议一剂药吃两天。 3 |* B: h8 H5 }
二诊加入桑螵蛸后，小便次数正常了，量也正常了。 7 _, ~8 B7 D1 S" M; |% v1 B
三诊“2017年7月14日）： 一直到 六诊（2017年9月14日）： 一直守方治疗。 七诊（2017年10月10日）： / w& g @+ Y" U4 K" V
桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克川木通20克黄芪50克山茱萸30克七剂，一剂吃两天。 个方面都恢复的比较好，把贵的药先去掉了。 , ?$ O4 C% O, o: h$ _0 k8 Z m
从6月6日到10月10日，治疗下来，病人的胃口一直是好的，大便一直是通畅的，也没有出现过完谷不化现象。
7 b ~. D6 T# y1 d3 V病人早就已经可以自由活动，料理家务了。而且头也不晕了。
6 `2 Z" J. U* @( c( f: s4 L! T5 t足部的情况，家人曾经给我发了两张照片。 5 G' b$ d, T3 u1 E2 v3 n) ?
[图片] : G5 S7 \& r' b) g
经过治疗，渗液没有再出现。 8 Q5 p D. e7 g1 F2 m4 ^$ _. V
关键是生活能够自理。 6 B" o& J9 P/ |* M& r) a4 e$ }: ?
俗语说“医者仁术”经方中医才是医中的仁术。 没有成为家庭负担，就是好的。 ; T& S: E) M$ e) U
不得不说：经方中医才是医中的仁术。
5 ~; q' y8 G, Z) _7 ~& P$ j- C# W9 \5 |# S医案讲完了。谢谢各位参与。
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发表于 2017-10-19 12:26:50
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