本帖最后由 当归 于 2017-10-19 12:30 编辑 1 y! u1 _$ V. k, D3 R0 H
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今天晚上，我想结合上周二解析的当归四逆汤方，给各位讲一个我的医案。解析医案的方式就是师父的《刘志杰经方辨治法式》 2 y2 N# q% ?$ v
1.搜集全部症状和舌脉体征 某女 55岁 2017年6月6日初诊。主述（家人代述）：糖尿病，足部溃烂，加重一月。 刻诊症状：（家人代述）多年的糖尿病，冬天怕冷，手足冰，疲劳，极度乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，严重头晕，胸闷且天热或情绪激动时加重，食欲好，饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，口渴，喝水少，吃饭喝水均喜凉，大便溏结不调，便溏时完谷不化（便溏时肛门无灼热感），便结时呈颗粒状，尿频，夜尿频，每次尿量少，已绝经，病变足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合。西医诊断：美尼尔综合征，糖尿病，并发足部溃疡，建议做患足截肢手术。脉象：（不清）舌象：（手机拍照）舌红少苔，舌面裂纹多 ; r; P/ S" E M
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这个病人不是我们本县的，因为出门不方便，病情资料是通过家人收集的。
; B4 @: }' R: B4 f+ g( u5 B0 m当时她家人打电话问我，说妈妈糖尿病，脚溃烂了，不肯收口，市医院建议做截肢手术。
9 ^, `/ Q4 b7 j+ v: Z" S+ l7 X截肢，不同于一般的，诸如胆囊摘除、阑尾切除等等手术，腿部截肢后人就残废了。以后的生活怎么自理？ , K7 z2 U8 b$ G7 w: o( z3 ]- I# {
当时我说，来试试中药吧。 ' z; ?! J% ?7 S& `' V n& C
然后我通过电话，由她家人转述，获得具体的病情。 : [! z( A# C9 O+ O7 N
脚背打了红圈的地方，白白的点，是渗出的液体。 / x# {/ E2 L! i+ U, [7 @. ^: W
下面给大家分析症状。
; k# I/ k. J, N8 b2.辨六纲，求病位和病理
' H/ Z; ~9 I) K5 K: Y0 N大家也一同仔细看一遍症状。
2 R3 D+ `- a' ]! t4 T2 F由“病人冬天怕冷，手足冰，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合”而知，病位在表，病性属寒属虚。
- I4 ]: c! S# y7 z, w7 W由“饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，便结时呈颗粒状”，结合“食欲好，吃饭喝水均喜凉”“舌红”而知，病位在里，病性偏温热。 , O+ i) p+ y4 _7 }0 c$ m
3.定五证，求寒热轻重 + A( [/ i. n6 |- i% A& Q9 ]4 S
按照上述症状，五证属于寒热夹杂的痞证，并且是寒热夹杂，寒多热少的阴痞证，兼有瘀血不化的滞证。
7 q3 B: [, |; W1 i& K4.辨病理产物，求病本 % H9 Z; @2 {# X, q
“胃脘部易饱胀”是气滞；
w$ y3 i c5 ^! X “病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞”是瘀血； t4 C: q5 t" U2 o% o2 [
“大便溏结不调。便溏时完谷不化，便结时呈颗粒状”是食病。 1 d8 R# a1 h( O8 j$ ?/ S
“完谷不化”这个词，想必大家都明白它的含义。它可能导致病人营养不良。
2 \5 I3 L, v1 V9 a0 n$ Z “病足渗液，尿频尿少”是水饮。
3 ^6 ^! S- J6 |2 v; \$ ? A渗液是卫气化为病理产物的水饮了。 ' i* v7 J7 d5 g( @1 q
病情算是挺复杂的。 9 ^: f. J' h' i" W' N$ y% o8 D( |
另外，
. W7 Q; E" d6 o( W5 D' D “冬天怕冷，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，严重头晕，舌面裂纹多”，显示病人患有严重的津血亏虚之证，属于经方中医中的虚劳病，阴阳两虚。 3 ?- H$ g8 c6 Y
5.知类方，确定选方范畴：
3 J. V2 E6 F0 j2 E% i1 t! B既然是病机是寒多热少的厥阴病，和寒多热少的阴痞证，选方就应该选用寒热同治，以温热药为主的方。 4 h9 ?" R3 s& R! d2 L% K0 {
6.抓主症，求君药 , u9 d- L$ [' l: Z( T
此患者的主症是足部溃烂，久不收口，那么意味着病变部位营卫气血严重不和，才出现肿胀、渗液。桂枝的“利关节”实际就是利营卫气血。桂枝的宣通功效在起作用。
7 R7 H+ l6 O) [% Y7 `# R7.立兼症，求臣药
+ y' R, }2 S0 h0 E此病案的兼症是寒瘀滞，足部的溃疡属于疮疡范畴，应该选用辛宣通的药作为臣药。如当归，细辛等能治疗“诸恶疮疡、死肌”。
8 C% i* M6 g8 `0 x: z8.固中气，求佐药 ( ?( E! n% O0 F) x2 b6 }% g4 ^
固中气、生津液，宜用甘草，有热者宜用人参。
1 O9 P4 v/ b: a1 g9.夹杂症，求使药 夹杂一点热象，有时出现大便干结，芍药和木通正对证。关键是芍药能通顺血脉除血痹，木通能散痈肿疗恶疮金疮。
$ |7 c F6 K7 s" J1 X10.遴选对治方，求方证基本相应
) v; d: B5 [; r( a% E$ f g; r. S根据病机选方，少阴阳明太阴合病，选当归四逆汤。
( ^( G' o% J3 _- Q; r2 X2 k, a11.按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应 1 e5 j }+ r( T1 B
患者虚劳，糖尿病足，足部肿，渗液，黄芪正好对症。 + I- ~1 O, y* J5 K7 ~
患者多年的糖尿病，津血俱虚，由“食欲好，吃饭喝水均喜凉、舌红、大便有时干结”而知，存在一定的热象，地黄正好对症。 ( P+ M. g$ H6 ], s
患者时有完谷不化的便溏或腹泻，芍药还是不敢按照原方的量，而是减量用的，用山茱萸来代替了一部分。
1 w' v! z0 D9 K$ g& n- r足部渗液，又给她用了土茯苓。 + P7 D. s8 s. h7 I$ f, j
12.确定处方，完成辨治。 6 l& d* }/ Y8 a& U* j! _: S
处方：当归四逆汤，加干地黄、生晒参、黄芪、山茱萸，减大枣。 桂枝30克 当归30克 细辛10克 赤芍10克 炙甘草20克 川木通20克 黄芪50克 山茱萸30克 土茯苓20克 生晒参15克 地黄40克。
* _) t4 u1 I7 I$ u+ u, F* ^一天一剂，水煎服。
9 M% M7 _. B" v* y9 X& O5 A: G当归四逆汤方中的组成药物的药症已经讲过了，不再重复。下面只把加入的药物药症解析一下。
2 _5 ~6 P* m! S黄芪：《本草》微温，甘。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。 . V" i0 C4 x% x
黄芪在此作为臣药。 / y. [( l; V4 I& V* ?& O/ h
交代一句，病人的足，很痛的。 6 `; U* X I' t
3 T- |. m8 s5 ?% C0 r生地黄：《本草》寒，甘、苦。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。 2 L2 a! u X# d$ s5 w0 Q
生地在此作为使药。 8 D. n) r I4 a1 y
土茯苓：治疗湿毒盛，疮疡。
& X! S4 U' ^* e/ r- c9 c2 E山茱萸：《本草》平，酸。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。 去湿、生津。
9 S. j9 [4 r d0 c3 O: f另外，为什么要减掉大枣——大枣糖分很高，患者是重症糖尿病。
) p- Z5 ~' j$ n9 _' n) K" v0 v如果药味偏甜，病人心理上会排斥，影响治疗效果。 - j! Z" c8 X- N* Y g3 |- w) g
二诊（2017年6月13日）： . _) U9 ]+ c1 S* A
桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克 川木通20克黄芪50克山茱萸30克土茯苓20克生晒参15克地黄40克桑螵蛸10克 七剂，水煎服，一剂吃两天。 J7 x3 e5 ]$ M- v; S$ P/ z& a0 k( k
二诊时患者的家人反应，患者体质太弱，建议一剂药吃两天。
J) E( d( @- @; {1 p二诊加入桑螵蛸后，小便次数正常了，量也正常了。 6 f( R0 |2 f2 E0 u- W1 V/ y
三诊“2017年7月14日）： 一直到 六诊（2017年9月14日）： 一直守方治疗。 七诊（2017年10月10日）： , F% q4 z, o* f b! A
桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克川木通20克黄芪50克山茱萸30克七剂，一剂吃两天。 个方面都恢复的比较好，把贵的药先去掉了。 8 A5 J5 s+ S( V7 S) L |
从6月6日到10月10日，治疗下来，病人的胃口一直是好的，大便一直是通畅的，也没有出现过完谷不化现象。 1 X# {; f. f/ J. d. m" S
病人早就已经可以自由活动，料理家务了。而且头也不晕了。 + L1 n8 i+ c' W# d7 m
足部的情况，家人曾经给我发了两张照片。 3 o `0 r3 l2 J5 V5 i5 [1 G
[图片] 9 G7 F3 L% _3 j! }" {- h
经过治疗，渗液没有再出现。
( `( b6 H$ Y# s5 |关键是生活能够自理。
7 s2 e$ H" \6 `6 |. a. i' m% S3 n2 l2 r俗语说“医者仁术”经方中医才是医中的仁术。 没有成为家庭负担，就是好的。
+ x* P, P9 Z+ ]* O& a8 V/ ~不得不说：经方中医才是医中的仁术。
8 s# e4 L9 v6 y% }医案讲完了。谢谢各位参与。
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狗仔卡
发表于 2017-10-19 12:26:50
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学习咯