2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

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2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲
! i; p/ M8 ^; H* E' J3 V本次课共有4个方剂讲给大家，在前两节课的基础上，这四个方会显得比较“大”，相比于之前的组方的四、五味药会多一些，但并没有多复杂的变换。将三节课的内容串联起来看，本次课更像是“例题”之后的“练习题”，表面看起来相去甚远，内里法则一以贯之。首先我们来回顾一个方子：
【苓甘五味姜辛汤】  
冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。《金匮要略增补》
3 m3 c7 ~# [- z# A  W" e. Q" p茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
  X4 C4 c: V5 G9 Z7 K在此更正一下上次课中的错误，君药当是干姜。.
三才解析法：: h1 t" Q9 T4 o, j9 A/ w- A
" ^$ ]6 }1 t* w6 y4 ?阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）4 u( w# ?& I* F
7 h) ?$ k' O- x- P. s) B阴性：无
四象解析法：0 N; V3 v3 a8 _% U" k: B
2 B2 h# Z% x) `. `: g  x  r君药：干姜3# [6 T$ D9 z1 r; X' l( S$ S
3 }; Q5 i6 K0 `# I+ }5 A臣药：细辛3  五味子2
% R" Z4 e% [- [7 m6 E佐药：茯苓4  甘草3) f. ]* A4 H9 w  V: M% D: R
使药：无
1 Q8 R9 s# H' |. N$ b此方直接针对内里的寒饮，温化降逆，以治其咳满。
1 N- V) H% R8 |我们今天，从它开始说起。它加上半夏，也就是桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤的组成了。
: t# L% K4 a0 k# ^: C【桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤】
+ S) q" {' M! T, K; J, q3 f: B2 T茯苓（四两） 甘草 细辛 干姜（各二两） 五味子 半夏（各半升）上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
! w4 w. |6 Y. Z" ]: Y. J9 C三才解析法：
阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛） 干姜（热，辛）五味子（温，辛甘滋微苦）4 ;平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
% c/ @9 w/ z5 [9 k阴性：无9
9 h) ~: R; L& R% e0 N8 d2 v四象解析法：# p* c, t( M( x2 p
君药：干姜2 4 g/ H& \) I' j+ P
9 @: |# G/ G) ~) M) P臣药：半夏4  细辛3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3+ g& d5 j& x' @! a
使药：无
4 Z7 a$ S# _5 o$ O- n2 b顾名思义，此方为桂苓五味甘草汤去掉桂枝加上干姜、细辛、半夏，也就是我们之前说的苓甘五味姜辛汤加上半夏的组成。
那我们在组成更为接近的苓甘五味姜辛汤的基础上学习本方。
苓甘五味姜辛汤：1 l! }- }( W& H) e& p- O7 T
( p- n% b7 Q$ v8 I0 |& D* ?, e干姜3  细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
' s. N  e9 y- s+ Q, B桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
6 m! F( }2 s) H: D8 U半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
刚已经复习过了苓甘五味姜辛汤，我们来接着它看今天方子的条文怎么说：
$ P- j3 @3 Y0 Y7 p36、咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。 （《金匮要略增补》）
$ X1 G7 G& W6 J/ m0 k. I/ O恩师说这条叙述上有问题。
) g1 E; v1 e6 Z% l# G) I应该这样来看：咳满即止，而更复渴，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止，冲气复发者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。这也是接着上条说的，吃完药了，咳满也消除了。出现口干渴，因为干姜细辛都是热药，有这种表现，适量饮水，和一下胃气就行。但是有的患者，口干渴的现象，没多久就消失了，并且又开始恶心呕吐，眩晕的厉害了。他叫做“冲气复发”，这个冲气，是指的水饮上逆的这个情况，和前面那个气上冲咽喉所致的“咳满”那个冲气不同。一个是饮逆，一个是气逆。很可能是医生或病人自己看到口渴，以为是热证，又下了寒凉药，或者患者口渴过量饮水而致，水饮又上逆了。水饮不仅上逆心肺，还逆到头上，形成头晕目眩呕吐了。这个时候还是要温化水饮，就加一味旱半夏加强降逆化饮的作用。
半夏 大温 辛甘淡
7 v) y! H+ R! a1 ~+ L《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
# U& t( Z+ @- O: q) ~, r# ^半夏是专门降逆止呕，去水饮上射的。水饮上逆，加用半夏，细辛和干姜稍微减点量，其余不变。这几条，都是在演示辨证的变化及处方的加减。
【苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤】
茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升，去皮尖）上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
三才解析法：
阳性：半夏（大温，辛） 细辛（大温，辛）杏仁（温，辛苦） 干姜（热，辛） 五味子（温，辛甘滋微苦）! x% V% F3 X9 M0 M5 a, e4 i7 P
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
- ]5 V. b& _8 B. S. j阴性：无$
2 H! G7 @5 ^9 l9 O& J四象解析法：
君药：干姜3, d8 L9 ?7 D. u' a# ^
% c  Z- m' c) C臣药：半夏4  细辛3  五味子2  杏仁2* Y4 n! P2 X$ ~3 ]- t
6 x, ?9 D' c( N* e1 M佐药：茯苓4  甘草3' o' D7 _# L! {: @! Q1 @
9 c) U" \8 ?) z4 k( h! g使药：无!
) h5 T0 D+ {& H2 O0 e来比较一下：
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
2 p3 c9 D- l. K, q$ j  r3 d半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：; X/ U0 G6 v! h- L' v
4 j9 L6 \' j; J: {& k半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5
然后我们先来看条文：
- U2 @9 E. |8 n$ ?% v37、水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应纳麻黄，以其人遂痹故不纳之。若逆而纳之者必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。  （《金匮要略增补》）8
吃药之后，呕吐眩晕都停止了。此时发现患者全身又有些水肿的样子，水气又在肌表不化了。按理来说这个症状，该用麻黄，出汗，把水气排出去。但是不能用，因为前面的治疗太过之后，津液还恢复的不稳定，津血没有恢复的很好。四肢还有麻木，津血虚啊，用了麻黄，又会伤了津液，那样会亡阳的。他给加了个杏仁。不知道各位临床用杏仁是什么体会，我就会对杏仁有个偏见，觉得它也就是“止咳平喘”吧。
杏仁 温 微辛苦
6 Z6 \# T/ B5 D$ D' m+ P《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。杏仁，确实多用来止咳平喘，细想想其机理实为降逆。这个药可以表里分消，也解表，还能行气血。就解决了条文中所述“其人形肿”，又不至于再伤津血津液。性温，都是针对寒饮去的。再来看苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。
. m8 @- p5 G' J【苓甘五味加姜辛半杏大黄汤】
0 I! ?8 Y. A2 K" C' P& W6 {茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升）大黄（三两）上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
1 S* r2 L! e# d! o3 R  `+ y, J来看组成：
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3:
4 t) r3 K( |7 C$ @/ u- l9 d苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：' ~, k9 [1 l+ B( i) w* J
+ C# L/ u+ c; A4 X半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5
9 o! w& V7 o/ S: N' P苓甘五味加姜辛半杏大黄汤：
半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5  大黄3
又多了一味大黄。
三才解析法：
阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛）   杏仁（温，辛苦） 干姜（热，辛）     五味子（温，辛甘滋微苦）- Q1 j8 y! e0 ?9 H- k- n
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）$ J$ ]1 U6 V) t0 a# l* l
阴性：大黄（大寒，咸苦）
4 H0 H1 U5 R2 @# R四象解析法：
君药：干姜3
& {0 ?% y/ w/ _( b臣药：半夏4  细辛3  五味子2  杏仁21 f; R3 L4 a/ j4 n  c) |
* x+ f8 `- Q' c8 O* h. }7 f佐药：茯苓4  甘草3
使药：大黄3
从第一次课到现在，我们终于看到一味阴性药。
% ?' j; \, J+ g( |& d  o8 O6 E整个系列的方剂都是温热性质的药物，对治太阴水饮。
' g: m( f" U! _. s) F+ C6 A4 _并且，通常我们治水饮都用温热药，《金贵要略》中说“病痰饮者，当以温药和之”。 那么这一味大黄，很显眼也足够引起我们的重视。在此，大家可以结合自己的基础，仔细体会一下这个大黄的出现，与“系、属”的关系。提出来引发大家思考，更具体的基础理论是属于我们辨治班的课程，就不予详解了。
" J2 n6 |5 ]0 ~- ]来看条文：38、若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。   （《金匮要略增补》）
接着上一条的情况，如果吃了药，呕吐眩晕也消失了，却就像喝酒了一样，满面通红。
6 u. {* x0 q& x" n9 L  z9 @* T9 P这是因为热药的作用，导致阳明有热了。“加大黄以利之”，可以推理出，此时肠胃中焦有实热积滞，中焦不通，阳气不能降，而上冲于头面。我们使用的时候要注意辨证。
大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
" p0 g/ t) K4 Z3 K# E7 T0 F大黄能通血瘀宿食，荡涤肠胃，推陈致新。
最后我们看个小方子收尾。
【茯苓杏仁甘草汤】
3 G) D8 _$ I9 o; O茯苓（三两） 杏仁（五十个） 甘草（一两）上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服，不瘥更服。
三才解析法：, n( e6 {! H$ u
/ T$ [+ e% D  B阳性：杏仁（温，辛苦）. A5 T0 w( R) J5 g( k
8 T' Z0 [1 [1 ]/ ~平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
  p6 X( c4 l9 Q# g7 D% P阴性：无6
6 T: F  t6 W6 h四象解析法：5 k, T1 w1 h- H/ K) S: Q0 z
君药：杏仁1.5
, Y3 C) o0 A) K( Q" x/ `1 ]臣药：无
/ j/ f! t5 b, P" a, B8 f佐药：茯苓3  甘草1
使药：无
来看条文：7、胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之。桔枳姜汤亦主之。（《金匮要略增补》）
“胸中气塞、短气”，也就是胸闷气短，是内有太阴的水饮上逆的病机，重了要吐，不重，还没吐的，那个水饮吐不出去，它就呆在胸膈，凌射胸中，就要出现这个症状。抛开桔枳姜汤不说，单说茯苓杏仁甘草汤。茯苓，甘淡，从中焦治水饮上逆，安神。杏仁，辛苦而温，散上焦郁结而降气。甘草温中养胃而缓急。1条文中两个方都可以解决，这里只分析这一个方，对另一方有兴趣的，大家可以回去自己翻翻书，不再赘述了。至此，苓桂术甘汤的加减化裁就结束了。
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wangjizhi

四肢还有麻木，津血虚啊，用了麻黄，又会伤了津液，那样会亡阳的

shiwenhu1981

讲的很系统，

a894818129

学习了