2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
' N; b9 U  V) L甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
+ C" x$ x7 x/ G# m  b2 H( Y上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
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2 i# q  j. n* o/ |6 i2 Z3 f刘志杰经方解析法
- h7 M; s% q- G5 T9 d  m5 K+ w三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
阴性药：无

+ p8 u+ d. U6 w( B/ v, F9 ^四象解析法：
2 e- K* ~" f. t& N; r# |: ^君：干姜4
0 A. E1 S( C2 A) r: |- p臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
使：无
2 @" T! }; s( g, f/ M: t
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
9 ?4 b, N  ]5 H1 Q, ]* }茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
3 d7 `$ _' L- S& ^8 b甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
: _% f' a' @" S+ c" u《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。

我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）

& T! u) r* G' g/ f- E肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
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条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
0 {: E2 Y' O) s( v" w& ^" L# Q5 v五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
9 ?& l% k2 m5 m7 _3 ~, P' Y主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
" r" g  {9 Y' p干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
; m# W* H, }$ q9 c. _% ~* i6 s9 H; B; i1 W茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
6 Y, H5 X" \' l0 d5 L  v3 h  ?5 ]2 j甘草，性平甘滋，顾护胃气。
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; ]6 P4 g, N* I" I+ Y" G0 l6 [此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
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' U! D3 B8 \: F% Y+ E来看下一个。
/ Q5 C& h; Z1 {% G( Y. n【桂苓五味甘草汤】
% @4 n# |* t$ B- U6 \茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

刘志杰经方解析法
三才解析法：
& Z. f, e/ u0 Y" e* Y6 c! i阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
: t3 b/ ]1 T& {) l9 V平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
$ t$ I% d' x2 D% k0 q: F阴性：无

. A& \5 `3 U! J8 V$ F四象解析法：
, j, ?! x* t) Y% H& i  m3 Y4 o君药：桂枝4
% e( C" H3 X) z( J臣药：五味子2
: J% [# w4 ~; ^* v! b# ?! ~佐药：茯苓4  甘草3
/ \# [( R# G  w使药：无
, T: p/ p' c4 U( k; L
% J2 W1 ^5 R( n/ D五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
9 k3 ?' S/ Z3 f五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
1 G) j' g) S$ C7 B0 g  U  T尤其对于痰饮，具有敛化作用。
- `1 g# f* I7 p0 v; E1 U它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。

" x2 ^. R- f. @0 i# {+ S9 f来看条文：
: @2 n% Q, `( s5 c' ]34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）

( u- f& P! F+ A! p* T本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
3 d" k: c" R( `& `, s1 L口燥，是口中干燥，是津液伤了。
- Z, D! F/ P. I  i多唾，是有水饮不化。
! }8 S! R) k) }" C. W' b口干的厉害还不欲饮。
) F' K1 D0 F! P/ H6 N" F* U也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
. }9 U, B: u. Q津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
0 b# `5 }" H* Q! e8 [3 U胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
7 B3 \7 \. r) F! u; X' a7 I" ]“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
, `6 |9 Z8 T0 R* g! ^" _还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
" U, z0 U& m: ^5 q( `+ ]
用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
" r) A3 u  ?2 X4 d7 ^9 ]
桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
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五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。

( [0 }1 z) e5 _( N+ r# x茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
. [, o# `& q8 {4 K# r# w甘草养胃固护津液。
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本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
) f$ m3 e6 w: p8 U$ X( Y+ ^" i茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
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茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
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; n/ w5 i& O1 Z, C, j6 r茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
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对比来看，此三者分别为：
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6 D; k0 ^# \. O3 }苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
: d: L2 Q3 Y4 R/ l. E苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
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苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
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4 a! n. m' Q* B2 G3 ~' e) T) o5 v在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
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6 x8 L& E1 W% {# u& b) O4 K6 B【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
# b5 ^" C3 T$ u7 q  W上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
* g$ ^( y3 }2 A$ G( f7 W3 a先来看条文：
5 X6 R- @: k( X$ M经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。

这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
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) u  k  C: u! Z# S. }! _此时，主要问题就是里饮上逆。

刘志杰经方解析法
三才解析法：
$ C: w5 q8 i- s3 ?3 R+ K2 F- F阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
& d* ]8 Y8 w  N$ y( n. Y平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
# \7 t6 U1 z- m3 j/ i阴性：无
+ b. C- B& a- V; z
四象解析法：
" r- I% E2 m6 p# A3 _3 e4 F君药：细辛3
5 {1 G) W$ Z+ N% G臣药：干姜3  五味子2
4 c  ^& q: d6 i. c+ L佐药：茯苓4  甘草3
4 V1 ~1 B  A5 G9 e/ q使药：无
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来看几个药症：
1 c" G. U. t* p/ y. `3 S9 ~$ I桂枝 温 辛甘滋
8 n. S2 a  U- }- I$ Y刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
1 x! H  y! ]! h# @) a; {老。

7 y6 e  v) s8 T5 g干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
* K" c  h+ }# x* E/ l/ ^* U良。久服去臭气通神明。

1 w: F# p2 \, ?. {5 f9 D干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。

如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。

; h4 G; V) Y  ]2 k细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
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! Z& a$ I8 e3 P, J: ~去水饮湿痹，通利九窍关节。
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这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。

桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
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用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
( j! ?/ m8 m* K' q9 s3 A' \今天就到这，我们下周二继续。
8 E' ~0 z0 d. Y1 @6 g感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家