2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
/ R2 f0 p1 z0 v: X甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
9 r7 |8 h5 G0 f上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
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刘志杰经方解析法
5 [* b6 N4 v( K& R三才解析法：
! y2 _/ I3 z" |0 R* |1 H# d阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
' B5 g/ y) W: t* U: ~7 X$ M阴性药：无

' m8 W& q7 b$ y, m, U* u2 p* d四象解析法：
  u; w$ t% D/ J  Q  b5 a: p君：干姜4
/ P8 {+ s( i- u; @' d臣：白术2
1 @& k) g: F' T& y% G  p4 C" J佐：甘草2   茯苓4
使：无

8 q) }! w* b& j7 \: j回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
0 C' R  y- z3 s! c( w茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
7 f/ @* t2 z* Y8 R2 F《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
" c# p# N2 c) L8 U) }0 E& f5 e4 y3 F二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
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! p0 q* c% W! a" l9 ^+ i我们来看条文怎么说。
( a! m/ Y+ m  }. O9 `: E16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）

: {4 e' ?8 H7 {  G5 K肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。

条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
2 K2 A# q  u/ v; x( Y" d  D五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
' \9 Y5 U* `/ B2 _  s对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
  S+ w) A1 f, _0 |- b* Z; l! F干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
7 R8 o. s' B% a5 R) x$ F0 T白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
, Q/ X* `% E/ f! Y0 U. s2 L甘草，性平甘滋，顾护胃气。

6 ]1 ]6 w& O: G* z( k1 ], W此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
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, O, T) E( |' X9 u& O$ ~来看下一个。
" y& }$ n+ A4 z【桂苓五味甘草汤】
8 I& l. Y" I& c# E2 [: f+ }* V茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
+ w  x7 l  {' G* N4 z$ q0 i  u上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
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刘志杰经方解析法
9 v- B; a- ?2 G  ^三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

四象解析法：
君药：桂枝4
臣药：五味子2
7 C; G' \3 U! d+ o佐药：茯苓4  甘草3
# j8 N% ?4 H9 v6 t使药：无
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五味子 温 辛酸甘滋微苦
) }8 m# [- @7 W( E, H《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
  a! c% }0 g. d7 d' K五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
" d& v7 Y  ~- W8 \尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。

来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
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本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
; f! p* }! l0 V4 w) F" b0 K' I多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
* T2 c# F9 m5 v4 |5 M" M! U2 s% \" t也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
+ F! ~4 c8 J. N4 T& L. V4 d9 s津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
- P, a0 H* N' k- y“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
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用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。

桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
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0 ~0 T) J' r  J! {* M  l五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。

茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
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) T6 K2 R: u& n本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
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& d6 I: }4 n7 j( l茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2

- F1 {6 t- j8 k8 I, |. x茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
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对比来看，此三者分别为：

苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
5 V1 R- U3 J$ r0 P' b3 }- ~3 V苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
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苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
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在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。

1 e9 z7 m' h. L1 X, b3 i$ z1 y0 {【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
3 R! J* ]6 `7 D7 F上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
, P$ p- `/ t# k3 H" H: p; P经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。

, v0 ?) h, ~9 a4 Q; Q, h' x$ b这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
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此时，主要问题就是里饮上逆。

刘志杰经方解析法
3 {1 F+ R0 j3 ], R1 ]- Z0 @三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
3 p* H( s' Y1 _( {4 `平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

! s; ?4 p& t' _. {0 J四象解析法：
君药：细辛3
5 n' @+ ?9 B! q8 n! h9 `" x臣药：干姜3  五味子2
1 Q/ A9 @+ s* v5 T2 }佐药：茯苓4  甘草3
6 B9 e) c+ |$ F; o$ h  Y. r使药：无

来看几个药症：
0 Y% [; c2 ^8 x8 V2 g! W% z4 i桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
2 O0 N/ f" A0 |/ p7 r" G" k* L5 N  z《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
9 Y3 }# D0 ?# j$ M; C老。
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; \& z; W7 V1 L. f干姜 热 辛
* w- D- k2 Z( b! P  A《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
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) U7 J" d- @, N) e干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
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如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。

细辛 大温 辛
" e% X; c' o: D《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
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去水饮湿痹，通利九窍关节。

) R6 d7 `& s: [这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。

桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
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* x# Y5 i; ]. \) S7 X7 J/ O7 v用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
) g& r; @6 o+ v% O$ o8 b去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
1 r5 j" G/ t: x3 o6 L) g今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家