2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
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' z5 {0 _; Y6 h4 y. ]刘志杰经方解析法
2 {) L0 @; r; P8 [3 D' T  j3 i三才解析法：
! K) e: |% H" }, P( V阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
% Q9 F( V6 F. @! i( O& X' m% T阴性药：无
- u7 }0 ?, a2 V& S' x9 d
. Y6 h8 e; X2 k  ^0 A四象解析法：
- g# m! Y; [4 w! t3 `( p君：干姜4
臣：白术2
$ {% d1 E& @* H2 S% e佐：甘草2   茯苓4
使：无

回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
0 z$ E3 N/ O& w2 |6 W8 A茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
+ b( {8 D% e7 E6 \0 U来看君药干姜的药症：
9 |8 Z$ j: r2 a. g8 \4 a' p干姜 热 辛
& K* e; @7 j9 _5 t《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
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我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
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# `' ~! D$ G: a% m8 f( h肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。

条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
* j, A/ A5 _- r. q- d% x  T五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
& d0 I$ b* p1 e" Q主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
* h% W7 L; j2 Q# b! I对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
3 r, Q4 q+ _0 V) U3 B# i干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
. B: S8 c9 o/ s2 V5 d6 B1 c2 x' T) ^白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
) E* R) e/ E) ]! Y* D  k, j茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
% Q& I% i$ [: ?/ u甘草，性平甘滋，顾护胃气。

此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。

% c5 L) I. [. o5 C2 c+ K6 W来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
) M/ C7 A& g# w0 w( p+ l茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

刘志杰经方解析法
  n* I$ j  `: u' b" J. }三才解析法：
+ ^* F, e1 S* I  H阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
  \$ \& W  l7 D4 A8 @* v, ?阴性：无

四象解析法：
君药：桂枝4
, O! W# ]6 N) K* k0 A; _* F+ k7 ?/ U8 D臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
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6 i" B& b* V# [7 V7 o' I% I0 m五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
$ Q; S" R5 E) J尤其对于痰饮，具有敛化作用。
& B* m& M# f2 f- @+ p# q, b它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
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来看条文：
# G. ?! ~/ W) H  t# i. W( `34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）

: l: J* C  S# p$ f6 _0 m' ^. U, E- s本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
/ @1 u& v5 f  x+ z8 s* \口干的厉害还不欲饮。
7 ^9 a2 s  I8 T( f& o6 O' N也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
* j7 z- I3 N* q- a1 h4 u胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。

用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。

8 d& e; [" l. l# T/ z  u, ]8 G' p: H桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
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五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
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' F, ^* v% C/ L) V: X# A  X1 o茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
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本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2

茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
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1 j; e  K7 @3 C; R' j茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
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对比来看，此三者分别为：
& q: u, V* [/ \% B0 \
苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
" M- M  v4 A) k& c苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
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苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。

在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。

【苓甘五味姜辛汤】
9 _& m# \* ]" N) Z+ P茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
* k$ e1 J/ G* R* @& p先来看条文：
9 s" L) B8 `" b) F  I: V% z* M: k% s8 [经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。

9 D/ D+ ]4 ]5 F( V这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
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此时，主要问题就是里饮上逆。

4 G5 Q0 S) J7 U; O6 @; @# y3 X0 l刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
3 ]+ s2 n5 K& r' L平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
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四象解析法：
; @9 d: J9 ~  K9 J5 L: C君药：细辛3
" j- f) A  T! I  z1 n, U" n臣药：干姜3  五味子2
& F" u6 E9 s( [0 V# W佐药：茯苓4  甘草3
使药：无

来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。

& W7 `& O% Q( w6 b: s, h1 }干姜 热 辛
% \9 T+ d' A* W2 {《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
' y. k& B5 s4 Y  g良。久服去臭气通神明。

干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。

* A, I) u0 i) p" M9 H如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
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细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
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去水饮湿痹，通利九窍关节。

这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
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桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。

/ L+ B1 J. b$ q用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家