2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
% a: f, _5 y1 Y7 }8 h! x% Z甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
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刘志杰经方解析法
/ |. C/ M& I9 A+ U7 B' s( m8 }三才解析法：
9 c1 p! Y/ a# @6 k* z阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
阴性药：无

5 u  x$ k6 v0 Y% D! F( W四象解析法：
" o% I( o7 X* ]5 K* f; h君：干姜4
* Q3 [& ?" O6 y! \+ m. P/ a* s臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
, {9 D' s! ^" R+ c: Y使：无
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回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
( t. q1 i$ O5 A" \- L茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
9 r7 ^; \9 ~, ?$ k干姜 热 辛
4 H1 K" j9 l- k8 F- \; P《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
- O3 i1 u/ C" ~' s$ w2 o- g; ~二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
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我们来看条文怎么说。
8 q: K  U/ B( g16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
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肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
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  O9 \' C1 v) ^. M% d" n% R) }' V. u条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
+ f! f0 K  k7 U3 e; a6 @' t五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
' L! T3 t8 y6 p0 n! k主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
4 ]6 V8 V$ \+ g对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
* b+ U, U$ k$ x3 z干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
4 u0 I! [9 J& h$ l7 O9 s白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。

此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。

4 |& K9 D' I2 G  c来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
; I+ a! [3 k- f! M+ o2 i茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

. O( n- L: e6 j% @& i/ S2 M, X/ U刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
5 i5 y" y5 s" }! f0 G阴性：无

  |1 H3 L6 B; K. Y& q四象解析法：
" G- @# |# r" y  \君药：桂枝4
# f( u: }" W2 s" M& W' u1 f: c+ ]3 g臣药：五味子2
$ N6 J9 ]* Z+ E) e+ ?: N佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
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; U( K' C* \' K4 d5 j( d' ~五味子 温 辛酸甘滋微苦
7 z8 f. `8 G. @1 h1 F+ p# J  e《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
1 k/ S/ X2 S# j) K' W五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
# Q1 V& w6 ]: r9 `3 m; T它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
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! s, I& b: }" K% q  A+ C来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
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本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
& ?  o3 X: ]" b' g+ g. T7 ^) l! o多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
, I3 w, \" o% N' U, y也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
- U* i( L, t% |另外，伤了津液，小便也会少的。
/ S; [' J; F) ~+ H3 e9 K还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
4 }3 f) Y* k: n; }- w9 s, c这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
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用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。

桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
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五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
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茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
) @6 v# O7 p. v6 P+ c' D" R甘草养胃固护津液。
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本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
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茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2

, @  c8 M: Q* d: M- K# K茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
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0 V  M& R, I" X5 E1 b( Z# z0 R对比来看，此三者分别为：
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苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
- v) M  X  L  H& I, s' Q苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
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苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
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& y! J2 D3 Q# g3 k; P在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
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【苓甘五味姜辛汤】
1 e1 N) d- N6 I, H% o: {2 x茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
, N, B  C/ G1 G3 C, X上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
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这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
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9 i+ G. F' a- A# Q/ q此时，主要问题就是里饮上逆。

, \4 ^+ S* r4 G* K" y) A+ S- e刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
5 k8 i$ o& F+ T$ B: `6 s$ u阴性：无

四象解析法：
君药：细辛3
7 p) G! k7 y* g: ~! f- u臣药：干姜3  五味子2
! A" p4 O. Q- {7 _/ ]佐药：茯苓4  甘草3
6 j0 O" q; K) I! v- |" T使药：无

来看几个药症：
2 ?& E7 y! U* |" u桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
8 ~% Z* G+ G# S1 ~# P, ^9 [《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。

干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
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% n! X8 }3 B$ E+ \; m, J干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
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如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
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4 x) @/ m7 L" \- g细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
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8 Y( P( t6 ?: X7 l  g! C  V6 ~, H' ^去水饮湿痹，通利九窍关节。
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1 L  }; h4 b5 k8 h9 r5 T3 v这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
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桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
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用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
/ V8 X/ h. A7 Z' K今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家