2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
+ |' x5 g  ^4 P) q【甘草干姜茯苓白术汤】
) }1 b) D7 V: J  A+ l1 B甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
( F* e5 g7 @* y上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。

5 N: f& N& _6 R9 z3 p5 P& r刘志杰经方解析法
$ E) t1 }# f" u" J三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
; Q+ h2 {/ ?2 @( v. n6 j: r阴性药：无
9 C) G" R8 B! D6 E) d3 I) B' {
5 J: k! f9 F  e: Q- D四象解析法：
/ F, ~- \6 v3 m9 f% q+ w8 d, Y; m君：干姜4
臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
使：无
" Y5 ]; @4 ]8 r2 r
  w( i2 ]2 g+ g7 Z) R回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
# q0 }4 J5 F. f茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
' G; L$ a) v& a) P! `# W% o" K6 h甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
% u+ l! P" C" Y1 D( T7 ~《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
+ q% C% X. A/ A二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。

我们来看条文怎么说。
6 S, N  w' X  k! D) S# ^0 d16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）

; T! b! i" U$ g5 |肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。

条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
0 U$ A- ~, a8 Y; I4 ]干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
7 g/ S$ @0 @7 k- _1 [/ Y甘草，性平甘滋，顾护胃气。
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此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
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来看下一个。
( \5 S, t! k5 v9 J( K【桂苓五味甘草汤】
' K3 V$ z" o' A4 x% e茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
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# P3 X3 R# j7 f# O- }, t刘志杰经方解析法
三才解析法：
; r% S! M" _9 L. k6 w+ |阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
$ ~0 w! N3 a$ t! d' r4 M" k* K' U阴性：无
  v' ^3 u( ?, B) r
$ b6 K( q& H+ @: K' L" ]四象解析法：
君药：桂枝4
臣药：五味子2
: h! t  b9 T+ M8 l; m) b佐药：茯苓4  甘草3
5 h5 M3 {, T! T6 S使药：无
3 p' r5 x# h. k& {7 E3 w
2 o/ u+ b2 S$ q$ @3 R) \* n" j% ]* n五味子 温 辛酸甘滋微苦
1 `, W5 G% t7 v" H2 s9 m《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
, G( F( J5 R) ]五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
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0 m6 z5 }( z3 n6 C/ U7 x来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
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本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
* U, G, r* N! U5 T* Q2 q) }2 a胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
" R$ @( S" O# D  H$ Q“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
$ t! I+ A' c4 _. {  `% \5 ~另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
- Q: N7 p8 I1 S" Q! w3 a- U这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。

用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
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7 M0 z- [* c3 ^( ?0 K' Q桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。

. _9 i- m8 \: J; Z$ q五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
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茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
4 j* n: G; N/ S9 K3 r) a0 }( H甘草养胃固护津液。
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6 J8 ~; g: a$ U& v" z; M' L本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
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茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
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茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3

对比来看，此三者分别为：

& L! i0 T- N2 B, c' v0 U$ n! R2 c苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
1 e" F/ A; N# X; ~6 P8 N6 q苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
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苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。

0 x; G$ X) y% s$ b在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
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) a! w* i0 Z. q6 ?6 X, p. `& }【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
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这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。

此时，主要问题就是里饮上逆。

刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

5 B$ j% d! b! n* G" k# y# N% y四象解析法：
5 s- n3 \+ G. }3 m君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
* ?, ^2 q; p. F9 n% @1 [佐药：茯苓4  甘草3
使药：无

来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
3 a7 N, ]( _! v; m: F7 [7 l1 ?刘志杰：治伤寒中风。
8 p6 k* ^: x( ?9 s% n; a4 D《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
2 w7 K% C' z+ r- l, z8 r( R; |1 d老。

# X& u9 [7 y. u干姜 热 辛
. h# `6 @* @9 [4 k  A3 L《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
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干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。

如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
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; f, v  x! X8 k2 d  D3 K. g细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
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去水饮湿痹，通利九窍关节。
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这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。

桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。

+ }) E& i& a+ T1 I! f+ F( z用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
& U3 o6 t7 Q# P. K) E$ `) K  P+ E感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家