2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
( g) ]# e& c! o: W2 P/ k- y上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
3 {' s; K9 A2 d1 s0 y, c平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
阴性药：无
四象解析法：
- \& M0 x9 a; s: M0 L& M; e( ?君：干姜4
臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
使：无
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
9 y9 r& E9 R5 a8 D来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
+ ^% _& Z  a8 \5 J; Y9 F我们来看条文怎么说。
* z& j+ S9 D0 X2 c( Y8 R. f16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
. W5 K5 F2 X( X/ f; c干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
+ _8 r. j& W( ]白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
1 e  R" e7 R9 p5 c茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
2 K! c" G/ n( R$ Q来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
* b9 c3 `) J* K6 e( o6 B( z; i5 s刘志杰经方解析法
! x( g2 H* d" j& n+ O三才解析法：
2 G. d  [1 Y$ A* G3 j' b: W& Q阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
四象解析法：
君药：桂枝4
$ D) ~9 @1 \/ A  F( N: j臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
0 Y0 P! Z: `  h0 j" d: N, Q使药：无
  L  e/ [" X, H2 J2 }5 _4 a+ x- |五味子 温 辛酸甘滋微苦
: \- ?  W. T" D" a《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
) ]) p! J' `1 _6 D& t1 N来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
# c* {% h; \5 e, i% ^# u& r0 f3 p多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
, S7 I0 K. i7 n4 q6 D. p: V2 y也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
  }5 X3 m8 z, \* Y, N+ x胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
5 U8 j6 V) |1 o+ J9 e- m“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
1 e1 v. a/ R' z另外，伤了津液，小便也会少的。
5 X' z& W: D$ ]还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
) h, f4 N! [- O+ H# Z$ F这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
# O7 K9 q/ K) m$ u& b7 P五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
/ m: t0 s) |, B本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
. ?' s9 T8 W1 t4 N$ b+ n5 q茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
! _8 ~+ d1 I8 Z, t; d茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
对比来看，此三者分别为：
苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
# ?: B8 _7 Y3 t# ]% s# k3 u苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
【苓甘五味姜辛汤】
: c0 R! h; \/ \' z! x* _茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
" Z4 {! `  M5 F' f/ O" b! q35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
% I/ U1 \  u- P2 r: w这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
! k2 k9 y5 U: Y4 A$ ?此时，主要问题就是里饮上逆。
刘志杰经方解析法
) J2 S# o! e' r6 H三才解析法：
! d. m$ q( Y1 H$ {( W阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
四象解析法：
君药：细辛3
3 A# H+ l& l" m- x, s, {7 }臣药：干姜3  五味子2
  w/ u2 h! u- h0 T/ t. u! n佐药：茯苓4  甘草3
3 s+ @7 Q9 C) [+ v5 I使药：无
来看几个药症：
7 g/ P4 l7 y# ]桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
( ?( D0 {5 v: S干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
1 i8 _8 u( D1 [6 R, K7 Y, l如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
去水饮湿痹，通利九窍关节。
9 s$ A, m* T- J& N& r* p( k这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
. ~/ w5 _& t4 q3 Q- N/ C但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
8 |& |% f" _$ j  U用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
2 E4 s/ w' ?* X; ~( Y去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家
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13649421981

受用！感谢！
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13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

可能偏于里虚寒的饮逆。
桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
& f* c! a* \9 s8 B+ ^; A5 B干姜，偏于温里化水饮。
细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
, C+ D5 a! T# A( I桂枝辛温，青龙类药物
细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
; }# a4 x& w$ M( `干姜热，玄武类了
8 Y7 o3 C  T. _9 c从凉滞证向寒饮证转变了。
% g+ \2 ?4 g1 y0 h, b寒的更重了。
张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

3 H+ K: i5 ]- m& @+ r8 X

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的
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