2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
; ]" B0 L% B5 n$ O+ V/ i6 Y; I刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
( y5 |" k- ]& Q$ ~) d平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
阴性药：无
四象解析法：
君：干姜4
臣：白术2
+ S' I5 p3 K9 N8 r5 x* n佐：甘草2   茯苓4
使：无
: O- H9 D: n) j回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
6 U( C! j3 k1 W: j+ y$ a7 a来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
3 _: J- T9 h* h8 G我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
1 _- a( p- o& R. {+ t肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
  R* H$ ]+ }2 b2 \' U) V  T' V# C. r白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
; Q- Z0 ^3 N* G8 i& y  W茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
& F+ q7 P2 ]9 A. ]7 j此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
7 a$ o+ Z7 K1 f+ ~7 j6 a来看下一个。
, g  D. k; ?& a1 L4 O【桂苓五味甘草汤】
( _3 W$ |4 ]2 L* a茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
7 B! q& f: A8 t+ h刘志杰经方解析法
' `. h* Z) s, u/ u. `; n) I4 d三才解析法：
6 f" V- W; M* _6 J+ X+ C. h$ Y! U5 v阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
+ D  n8 l' A# ]/ i阴性：无
0 d0 b0 P+ C6 \) E四象解析法：
; z8 z& ]! d5 Y) E# J君药：桂枝4
臣药：五味子2
: C# v; o* ^/ O  i0 \$ V/ d+ e1 L佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
9 a5 v8 U3 ~( l1 i五味子 温 辛酸甘滋微苦
) x  C+ P, q* L1 F5 H/ V( [5 j《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
- x2 v% s* d+ W0 i7 ~( C' P, @五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
% E7 o# N; `/ c它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
: b7 G3 a# z/ q来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
  ^$ s! ^" x" A" C3 v) `0 `$ K; ~口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
* i, K; U" N5 _) p4 _  p  d3 _口干的厉害还不欲饮。
0 o8 L( R, V, i  X2 k- b也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
% B8 T0 G# N# ?) \  i津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
' f. h6 I1 k  ~8 H) D  v胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
- C: U8 d8 E1 b. S/ j: d“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
/ D4 A/ w6 a" F( v另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
% i: r: t7 V+ l0 o* I) g, h这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
* r5 b) o$ e: m1 {茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
9 A9 h& B, x) g+ ^! e1 r本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
8 n4 W! Z; D& A) B( O% _: Q6 O对比来看，此三者分别为：
苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
9 |$ G% l* e' z9 r苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
# ]! y! s7 `6 x) v/ _苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
1 w; z! ^, v7 @; `2 }% w在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
/ \1 R) ?6 f$ I( d+ J【苓甘五味姜辛汤】
+ F9 p& h6 n- `茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
( R- z1 H* a0 m& ]5 h3 z上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
8 m: m9 ], W5 N% @0 r先来看条文：
8 Z1 Z, U7 G+ _: Y3 n. c$ I35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
% \7 E5 |3 a6 y; k: A) S经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
此时，主要问题就是里饮上逆。
9 ^7 F: N4 H# T; m刘志杰经方解析法
# s. R  Q$ e( t  Y7 L) c# g/ X三才解析法：
  C$ G8 J$ k6 N% x, c* Q3 d: F$ R阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
+ e8 n0 _  v7 A0 a, t, x平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
% J2 z9 p4 L4 T2 m! U四象解析法：
; R, S/ k1 F3 }君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
" j" I3 P& K# w* g  R5 e. w+ P《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
: m/ D6 u/ S: Y/ D老。
干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
. k0 a; Z6 p- F( a! T' ]干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
" c0 q4 K- [5 v如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
细辛 大温 辛
* ?. ?* W+ }  ]. V《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
去水饮湿痹，通利九窍关节。
% Y9 P9 [3 n) M0 o# g这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
; i( J: S+ Q3 m6 u/ [& b9 F5 I. n; @桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
3 Z  {  [1 @; {( w5 _4 x$ E去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
4 v* W( O3 d2 w" _8 \感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家
+ b  l  k- K# y$ z, m! A
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13649421981

受用！感谢！

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！
. D' j9 g- m9 N

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
9 N- }* N: D  e, f* T0 @+ H楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

& g8 M& {) V4 E( A  f9 ~7 N8 a7 t可能偏于里虚寒的饮逆。
桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
干姜，偏于温里化水饮。
  P$ q2 O, b3 N; y细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
7 M$ e7 t6 T; H9 @换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
* D; J8 R! q& L8 H9 ~0 Q# ^% E桂枝辛温，青龙类药物
& N) S1 }% }7 B( r% q7 o3 f8 X2 Q细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
0 `% J0 R  {, N干姜热，玄武类了
$ O- W8 q. O3 h7 x从凉滞证向寒饮证转变了。
, ^2 ?, S9 q4 N寒的更重了。
张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
# }9 m" L2 K) K" a' W/ R$ I如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的
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