2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
$ ]$ P; Q) I% {9 u' p, f/ }上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
- z  n3 M. D5 I9 ]5 e# v刘志杰经方解析法
, o! t& C' H+ V7 J1 n, P三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
5 D& t: S7 I* G; u平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
2 g. ?6 b; Q+ m) m$ G; q阴性药：无
5 H' z4 c8 n  g1 e) g7 |四象解析法：
$ r( w- e$ [( {2 F! L君：干姜4
8 Q0 a: q# P0 D臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
2 y& A+ E. [4 U6 q# n" O3 c5 P9 c使：无
1 \' _  Z) Z& `( i. |8 p. x; g回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
8 k( E& b8 |7 f' S《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
! ]" N" K5 \: h6 O我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
( U  d; \& m$ U9 _肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
1 B" ]! j0 \4 S; E) {( ]条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
& [8 a( H) g9 _# H2 S对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
0 K8 ?8 G; `  A( g甘草，性平甘滋，顾护胃气。
% A9 J# Q8 O$ m: P4 P! b& F. T; C/ k此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
来看下一个。
% L8 ]2 t& V# P" p【桂苓五味甘草汤】
, R0 k$ F% ?9 |茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
1 Q2 x  A  @5 y+ a2 ~1 A上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
刘志杰经方解析法
0 c* |" e+ q1 c; n三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
2 q/ z, P/ T+ R平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
" |9 ?" F2 u9 v3 d# \阴性：无
四象解析法：
君药：桂枝4
2 {9 D7 D0 x( w6 P' N( [. f臣药：五味子2
) `6 K4 w7 k- R/ y1 u- D佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
, L/ j2 N  K( r9 ~+ a1 Y5 c, r6 G五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
3 M0 r! `& F; w; V2 q& ?9 _尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
; r$ P5 i" u/ w来看条文：
+ ?* [2 Z. l' Y34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
$ {( i) k7 k( s口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
( Q0 I* p8 d1 O" C, Z: T胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
6 t  n5 b, X% ?$ l. V; D) c" U“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
, t) ^8 s9 \) }" ^还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
( s4 B$ t. R% D" ]0 V用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
* l9 `; _# @+ H) c3 r" J桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
& j3 R4 S- W6 W  F) ]五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
2 u/ |  @' y1 U0 `4 Y1 x' K甘草养胃固护津液。
本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
$ B* m5 n7 F3 }; X# X1 D茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
. @9 j  ]( _7 ~# z1 U" r茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
2 m" H! r7 b* H, O) W1 j茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
对比来看，此三者分别为：
6 j: D) V1 ]) z: a苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
: [+ k0 j+ k+ z4 z, k在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
" |" n3 |3 v0 c) s" l1 m【苓甘五味姜辛汤】
2 |  |! J# H- n& Y茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
2 F( K8 J: k, u3 n" d5 U/ o上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
/ T8 k4 p8 l- H, {这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
此时，主要问题就是里饮上逆。
刘志杰经方解析法
& ]5 O1 f- N/ a+ X: b三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
2 L, R1 F' O$ s6 y' Q1 o2 Z阴性：无
四象解析法：
- Y0 {( y* w0 K, E# w' F! X8 l) u君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
) W( }4 E& {$ K$ ?4 Q使药：无
来看几个药症：
" I/ O8 D  i2 Y4 t4 m$ q0 u; X桂枝 温 辛甘滋
6 f+ e/ t3 E* d; U8 q刘志杰：治伤寒中风。
' W! }; K( ~9 ?, O* @% w2 a7 n《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
) E3 c) X+ k8 ^$ D, ~) O老。
$ N& i6 Q2 t$ X& ~3 F干姜 热 辛
  I% U' L( R3 d/ d/ h  j6 b& H$ R《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
+ \$ S- K- h% Y$ j" S细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
$ h9 t& C* {3 [# s去水饮湿痹，通利九窍关节。
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
* H( S  `9 o( s7 K& x但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
# ]$ u0 G" h) C" K桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
  u4 x! Y6 p2 \5 v感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家
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5 h% c' L0 M2 V" q

13649421981

受用！感谢！

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！
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wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
! u/ m+ i5 i$ u- ^2 ^, R1 m( w楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

# ^/ P9 B+ t: X, v- R: D! n" @! t可能偏于里虚寒的饮逆。
桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
' K9 B6 n4 {; y: D7 b+ {干姜，偏于温里化水饮。
1 y* K- N4 N* C1 v# }0 H+ m细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
$ Q3 D& a3 E/ y. q0 S7 U桂枝辛温，青龙类药物
- L2 }3 g4 S: ?( E8 j8 L% w+ q细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
干姜热，玄武类了
从凉滞证向寒饮证转变了。
- }8 C- H4 K! L& W寒的更重了。
张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

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a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解
4 D) a* U" d; O: V1 u3 U

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的