2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
刘志杰经方解析法
' i3 R0 z7 w  j: a三才解析法：
( Q4 ^! `5 x( I+ e阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
5 M  Z" d5 @, j2 f: Y2 S7 u9 m阴性药：无
% n4 _, u4 z0 p* X" \! {$ N四象解析法：
0 k  t0 B4 _0 |6 Y5 R: C8 P" e9 i- S君：干姜4
& k& y5 C! x+ c臣：白术2
! I; u4 x1 }3 F1 i8 K  n佐：甘草2   茯苓4
使：无
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
# K4 a$ |: I' o. U) d8 M- o  b茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
2 e. Q) h' W/ `0 K1 U% f5 t甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
* z) @4 j4 R2 P; S# K4 u3 t7 t来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
2 D5 X+ ?& D$ [7 }) W+ @" L《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
3 H1 ]3 ]9 Z2 ?2 t二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
我们来看条文怎么说。
6 R2 ]8 e% N% C. {4 T+ W! J7 Q16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
& l" ]2 E8 X1 l3 F. ~0 J$ Y肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
! P& b/ V1 O" f, I主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
+ ?0 p& A4 v6 f$ j2 B白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
# c8 V3 V- X4 Q% p) e茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
9 P/ I) H# K" J/ y$ M. U来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
8 D! C  V2 r$ X+ P( R茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
1 s6 C% }* z; M3 D3 t) _平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
四象解析法：
君药：桂枝4
% R! r, j# R) F, G+ W. Q7 ^0 e1 \8 O臣药：五味子2
1 q9 O+ T4 n% W佐药：茯苓4  甘草3
% B) f: i4 z, o1 s6 F0 a$ j/ F# N2 R8 Q7 G使药：无
. E2 W3 b. V) m& o0 z/ ~7 D五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
0 B8 s4 c9 f( w2 W* N- U来看条文：
7 o! \& c" S2 _3 g/ f% t$ y5 F34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
( U0 g' \. Y1 S' |0 `口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
$ X* H& ?  Q) h, D也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
* ^' t' W7 r+ s- b“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
9 b: N0 J. C; J/ u  w8 P% r还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
$ }. a3 ]& F3 ~+ v3 V这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
0 H7 Y) |6 z/ x用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
: y" ?! ^! T& n. C. q五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
: `8 M' Z$ r/ R) \4 A, C& N9 X甘草养胃固护津液。
6 a( Y# d3 u7 V( ]6 n4 u本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
4 x, B# D) |( z: Z! i6 d3 O茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
对比来看，此三者分别为：
# ]4 j4 _6 n2 h% i/ L1 I2 F3 u苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
) Q# O+ R3 r* |; a7 p  V苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
【苓甘五味姜辛汤】
- l) @: c- @$ O+ p茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
; b8 I2 B+ Y3 A/ Q" q) A8 S  Z经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
此时，主要问题就是里饮上逆。
, `8 l, k5 y  Z( c1 S刘志杰经方解析法
4 T7 t8 R8 ]3 m4 y) p& X- D三才解析法：
2 W8 f! Y, K9 N  j& D阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
/ v0 |1 k9 L! f% z' c2 T平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
四象解析法：
君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
$ C$ @& U# [9 e) F# c3 z佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
  W" ]. u: q1 M2 {来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
+ X* z4 F7 O4 h4 V, s/ J刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
) c: ^3 K* z' `. Y, d6 f7 K6 K老。
干姜 热 辛
8 g8 f  C( g9 N- V) L《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
/ Y! U) t; N+ ?' x0 L6 }+ q良。久服去臭气通神明。
干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
/ e* G- e( r" h- C/ y如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
$ G  ~8 J% f$ L% t4 p% V% W细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
去水饮湿痹，通利九窍关节。
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
* ]3 V* P% X, j5 n) }3 ?6 G去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家
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13649421981

受用！感谢！

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！
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wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
1 U! ]' r" E4 _* O9 w% ]+ E楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

* ]& `, m5 A! H可能偏于里虚寒的饮逆。
桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
干姜，偏于温里化水饮。
细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
桂枝辛温，青龙类药物
细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
* r5 i+ G$ v, m& n干姜热，玄武类了
3 b. M: b: R' n3 L从凉滞证向寒饮证转变了。
8 y5 B! B1 `  P- B寒的更重了。
) j8 V% D0 Y5 S0 ]# l张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
  Z" }6 }8 R3 b7 ?) [2 e如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

( I4 _5 i. D8 z3 @

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解
6 u; [; B0 e2 k: ^% f. O2 W  n

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的