2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
5 a9 X' Q2 I- B. l上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
刘志杰经方解析法
1 ?: k- G0 T" n+ z$ ]3 B  n三才解析法：
3 g3 x+ P+ N0 g, R0 n" ]& ?" b% Z阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
* H! P# J! \+ X阴性药：无
( w5 t/ f: g. ?, h7 d四象解析法：
& G, g( n' B! H, U0 z君：干姜4
1 N3 f9 A0 ^* i0 }# p  T& h& D臣：白术2
* ~# C* Q8 y" h5 T' P: a佐：甘草2   茯苓4
使：无
- b$ Y# m* e6 ?- `) I' j7 |回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
& S) F; Z" z  Y" s, f甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
5 E* @: [  h9 _* q9 h' R( E来看君药干姜的药症：
( ^  O2 f$ |8 E. f# E  a干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
8 X" X- G- g% I- t( u) j二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
我们来看条文怎么说。
# M* r3 k) ~" L16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
! y+ ~2 q" M1 M9 k肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
7 ]+ _% F) A( p% [8 k9 J条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
* s' |* z$ ?% n对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
1 ]- P' H6 R! q5 b# n( a甘草，性平甘滋，顾护胃气。
# l" `/ f$ p& |7 ^% E8 ~此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
来看下一个。
* f. W/ E$ o' {  F* O0 H+ H8 Q8 n【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
/ D0 y8 j" a0 H. x5 l* v3 y. T3 c刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
! x3 u: ]- o/ V4 V平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
四象解析法：
6 F8 r* q1 O& F) a' l8 Y. b2 Q+ C君药：桂枝4
臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
* {; X" {& W' v2 Q使药：无
五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
: O& @: h8 `& J5 N1 _五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
) o( f6 T$ M) @# c; g% J; J/ ?尤其对于痰饮，具有敛化作用。
( B1 M$ b5 q3 y它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
2 U6 N% f* c2 J& u本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
8 [8 e+ I# p, c  d* Q  }口燥，是口中干燥，是津液伤了。
7 L9 @. c* w; l/ W. R* q  n多唾，是有水饮不化。
# `' l/ ~( }9 _0 g4 H2 T口干的厉害还不欲饮。
$ F. y* S6 u0 {/ S# m7 X也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
1 m. b! W' a# [桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
2 _$ {; z# U9 w/ e3 V: g甘草养胃固护津液。
. K; L6 z& p* P$ X本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
对比来看，此三者分别为：
$ ^/ {% o2 ]; A+ w7 d( Z5 X7 H苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
% {' M8 B& w# _1 k7 \2 ?6 t$ w) ~苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
- `' J* n( J7 [在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
( g6 [. Q+ @( b) ~7 W【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
% L) U9 S( V6 P& C经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
9 n/ @; B7 A+ e& W此时，主要问题就是里饮上逆。
刘志杰经方解析法
8 q1 ^9 r: Y$ Q7 A/ F; ~三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
) H, D8 R4 |5 Z平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
* C4 s8 d6 v% ]# K% N( v: O9 n$ m7 u阴性：无
: I; k! X" @1 z7 \四象解析法：
君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
7 h/ T) f2 [# p7 X" _8 X& P) I佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
来看几个药症：
/ J7 \9 S/ _/ Y4 M% u桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
9 B8 d" i! K; t" U/ j) q& o, a《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
6 Q* Q' F- D6 ?( j% U0 M7 p7 b干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
7 G  V' N: Y3 Q; ?- W良。久服去臭气通神明。
干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
细辛 大温 辛
" r& R0 D/ h# B- _( G3 T8 G8 u- p《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
$ S/ ~% w% Q+ m# H: \, x! {& Y, m去水饮湿痹，通利九窍关节。
  O; o( E; X$ H' Q1 b; A6 R这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
' O: [  b, W& h用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
! v4 f- o/ q$ p1 V% N! N今天就到这，我们下周二继续。
2 o4 k5 d* ^6 H: n感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家

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13649421981

受用！感谢！
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13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！
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wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

! w( E- [8 W/ `可能偏于里虚寒的饮逆。
桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
干姜，偏于温里化水饮。
% m! P( i+ E$ `' Z) U3 R细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
3 }% R$ i2 n8 K  l+ a  g+ D* N换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
7 @$ X# }# s! M+ b+ F3 f桂枝辛温，青龙类药物
6 @% D1 B$ U6 I. k4 W1 G细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
, C! V( T1 s5 K$ K! n' s& C) j% R* e干姜热，玄武类了
9 Z; M- X+ Q. C9 I( H0 ^+ h" e从凉滞证向寒饮证转变了。
寒的更重了。
5 W- a' ]! t3 }/ E) L, }  D8 h0 F张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的
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