2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
* a2 l* C$ B. o【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
# v. p% q& M6 \3 w上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
刘志杰经方解析法
) D) E$ l5 G9 j9 P- V三才解析法：
* O3 |9 B$ }+ y2 i& F1 J阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
, K# R9 {7 s6 k) t6 \平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
阴性药：无
四象解析法：
君：干姜4
7 }$ p( C) \, Q/ ?8 y臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
使：无
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
% V6 d: L8 `* z% Q甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
5 n! D* h- _( B来看君药干姜的药症：
3 I6 u% R  y7 c% b干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
/ r! ^  H7 O' x, G5 t& Y我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
4 N* L( A6 F7 k+ F五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
; K# ?: z4 @, n主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
" X& s  w4 Z7 K2 C. `对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
  T2 A  K% ?* G白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
) S9 t, M( b7 |* H% o4 n5 g甘草，性平甘滋，顾护胃气。
此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
: v: L" k' K6 y1 u0 m茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
! D0 `5 I6 Y+ ^! B; ?. N刘志杰经方解析法
, G, i1 J: ?/ [% U- i# f三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
+ {* n: j1 ]. e9 E' X平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
( m+ j/ n2 H8 ?/ G, }- y3 ~% F阴性：无
# _# T" I, r3 [四象解析法：
君药：桂枝4
5 }2 k" b4 l3 t: d' P9 }臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
+ X1 P/ u. V- |2 r1 P+ i使药：无
7 P  i5 ?( V/ L5 q0 v' @4 a) ^五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
6 W& \' `" c! N1 U( t它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
来看条文：
* E2 S) z# W* p- n/ _4 j3 i34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
' Y. f) e4 E3 Y5 M5 ?% j口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
. h0 \. h* s$ w! K津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
0 D; @" Y, c) x3 P5 P胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
9 L: _7 O# Q, [# x5 E' |  {另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
; l1 O" p! P+ @这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
% p9 b: Z0 a; B$ h4 P& t  w, c用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
/ I: B+ y/ x# l2 }+ f( h1 I+ m桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
# |( M4 \7 {+ ?( y( Q2 I茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
( a- I/ Y& h; `( n% f茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
对比来看，此三者分别为：
! C$ }$ [0 K& j) W6 Y苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
7 I& p" O  f8 c0 _苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
/ d3 {( |; j1 D" }& k4 G/ b苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
【苓甘五味姜辛汤】
$ I& I3 k+ p2 ^, A+ g( b茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
/ s& Z( L# I" D1 v# o9 C" B这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
此时，主要问题就是里饮上逆。
刘志杰经方解析法
" i4 v: G# @- |0 w- `4 C三才解析法：
8 U8 g1 g3 C( ?. |阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
) _( y+ L. V" S* p阴性：无
四象解析法：
君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
3 p3 o# d/ K$ Q6 k% b" T使药：无
4 o" N/ u/ |( P" _6 N/ C来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
6 g% f% z. y3 Q: E老。
干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
' d1 _* Y- }0 W; j良。久服去臭气通神明。
干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
. w- I/ R$ k8 u1 }: N$ N" F/ Y/ ?8 n; _细辛 大温 辛
1 s( @  z: Y) N《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
去水饮湿痹，通利九窍关节。
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
1 |! ~/ V) }# ?* @) u但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
, E) j2 A$ m9 Z: v4 a桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
$ K2 a* e( u8 Y去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
0 r( Y( ?4 E  w; [* a今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家

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13649421981

受用！感谢！
& \6 m* }2 f  y! X; M3 }6 c' J

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！
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wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

& Z6 \6 W+ M: E/ O4 F7 Q可能偏于里虚寒的饮逆。
桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
6 Y! B4 d% @, e干姜，偏于温里化水饮。
  w9 M/ k# n: a5 H0 f. j细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
: Z9 q  ]# q) r) H$ s+ N换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
桂枝辛温，青龙类药物
: E( P# O# e( A8 E* A细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
: L3 i7 I* A1 W8 H干姜热，玄武类了
( r9 o# T5 b- \2 X从凉滞证向寒饮证转变了。
寒的更重了。
9 ]8 i3 f& R5 r$ B* C, D/ z- J张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
$ B7 z# M8 G6 F; z3 K8 r; H: Y如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的