2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
( q* z- \2 B: ^1 T上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
: w* q" `1 i. F0 l( k3 K刘志杰经方解析法
; ~( [5 K1 f4 Q) Q三才解析法：
: W; W3 b. O( T, m阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
阴性药：无
" D( H3 U* K& F" i% I. ~  b1 w四象解析法：
君：干姜4
臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
  L! `  U" |; B* O% g3 X使：无
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
. I- f) J' ?7 D; r茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
7 p0 L6 c9 I- r! k) F# u干姜 热 辛
2 d2 M: g' `# m9 L9 C) v《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
; @" @7 @/ q, S二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
2 Q/ @# N2 }2 B+ Y& w我们来看条文怎么说。
7 @/ x4 i3 I0 |16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
; N% n. h  X" g+ U) H条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
- F$ o) k; s( h. U6 z# G- L3 l对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
% y# e4 F6 s. H( N( @& N干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
9 o/ j6 _; K$ \, {; a2 l茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
: g! k( @: l) d" K( G甘草，性平甘滋，顾护胃气。
; ]3 M0 K5 X: e6 {! L' C7 R此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
5 a) f- @! _# N$ |- S1 j来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
- @: X% O( U  `( U: y茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
& J! G1 D, ?, I& O2 W% F# j上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
6 ]4 W: y5 `# y4 u9 ?3 Z+ a  _* u平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
) d: }: d0 c) F$ F阴性：无
' b# h3 c- P/ ?3 K3 w; k四象解析法：
! p% }8 ^. d" h君药：桂枝4
# M# Y3 }/ T: q3 R9 X4 t, s# a4 b  N- @) C臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
. x; T5 w0 z6 R" @! ^五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
& t+ I" P+ {9 }+ J, C五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
; L! H& C( J5 ~2 R. x3 q) l  N2 l# N' k它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
来看条文：
7 M) i& Z  T8 C* Z( v34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
* n4 W/ K5 ~$ |8 \" P口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
# p3 h7 V( o4 E* M* @津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
% d( N( T! W" b“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
& ^. p0 V) \% [) |- V另外，伤了津液，小便也会少的。
; n1 T9 p6 R6 K8 }$ ]' i2 L还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
3 ^+ `7 y2 d3 D# V( V用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
0 _7 K2 w, j9 z3 j% {' _五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
2 [" N7 H: h" f2 q' @; d* j茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
# [2 x3 ~5 \; F! r; `0 W  m( j+ j甘草养胃固护津液。
本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
/ H) C! I# ~# Y: Q$ Q) c茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
* I5 s8 C% u7 v+ s茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
4 i0 i+ [9 o( a: B2 Q对比来看，此三者分别为：
苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
) Y6 g1 p4 o7 V# I7 B# N苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
8 j5 z7 `4 v; Y) Z. v苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
/ F0 u3 f- p6 e在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
" D& x4 A, Q/ y5 M. y3 o【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
/ n: k7 R4 J/ c$ s& n5 `+ p35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
3 n" U  L) m4 A) F8 _+ m) _: n经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
8 z! d: C+ L4 G  k8 V  v6 ]此时，主要问题就是里饮上逆。
刘志杰经方解析法
6 s4 Y+ ^; s" B6 B( Y* t& @三才解析法：
2 _' d% G: H7 T2 W9 k' `) ?阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
2 {$ z. J( B2 O# ?阴性：无
四象解析法：
$ f8 x4 R1 }, C4 K" M君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
9 W6 s+ r# B5 q: z来看几个药症：
  C$ p. ?& }7 s4 s桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
0 Q# }" m4 D' W- O. F  ]# F& g《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
# O- ~' V4 f- ^9 {4 h2 w干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
" E& @. I& i: F- g0 v3 w良。久服去臭气通神明。
- r9 e9 b5 b( T  D( B+ Z干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
4 G% q8 U2 _5 s% c/ c细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
$ D2 h7 E3 ^2 T' k去水饮湿痹，通利九窍关节。
- p' X2 t! d! Y  e9 C( R! X这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
1 k0 Q9 }% q. p用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
$ I  P8 ^& J- _/ e0 k去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
9 S. H+ ]" h5 E! I: b( |感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家
* ^0 m1 S, A. s! l
1 w+ `3 K8 A; \/ [6 j

13649421981

受用！感谢！

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！
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wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

* ~6 n6 u5 E# Y5 O. K可能偏于里虚寒的饮逆。
$ I$ }5 ~  T* t' O# N桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
) ?& c# L$ C% S1 }干姜，偏于温里化水饮。
细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
桂枝辛温，青龙类药物
  G5 w" |" p+ T. u# [细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
干姜热，玄武类了
从凉滞证向寒饮证转变了。
寒的更重了。
张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

3 p5 T+ M1 g$ S$ x+ g

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的