2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
( V4 T4 p4 O& o刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
6 ?# {' h+ g: z1 z$ o# {; R平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
( ]1 S1 K$ t1 ~5 K阴性药：无
9 K# B: J5 c* R" a四象解析法：
君：干姜4
# v8 D0 A: N5 \: |: R( ^臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
+ ~- {& A  s" T0 v使：无
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
' S6 Y9 f, i, j5 A来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
2 H/ l5 p% x/ z) s二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
) l. q$ p2 `7 f( m  o& ^条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
; a  S& r, ?# t: T* L  O对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
1 m( e' C9 X& ~& f3 [0 h4 @4 z% ^茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
; e9 I$ @. E) {2 L+ t甘草，性平甘滋，顾护胃气。
此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
+ M3 i+ q5 k, X9 o4 e, K来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
% d" K; J$ K$ E' J2 c上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
刘志杰经方解析法
三才解析法：
. D0 i0 C: e+ c0 d/ V" _阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
5 M2 L) c( G' {* b阴性：无
- w! m" C# R" ]/ j8 r四象解析法：
君药：桂枝4
臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
" [# n' [* v8 ~% x. t使药：无
- k, w5 n2 n$ o' Q' q! F五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
. l5 W1 j: s6 S% `" ~五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
2 u3 ~  |' N6 s尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
来看条文：
3 a1 y/ m; j5 a6 O3 l& z34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
1 b% J# v( V$ \) F( N/ v口燥，是口中干燥，是津液伤了。
& @- u4 C' v/ M( g4 g6 T多唾，是有水饮不化。
- L' w' Z) ?0 r; C* T. ~" g口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
: r. G/ F  E  s; F! ^) v7 C津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
. c4 r5 s; m+ E0 Y胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
) M5 W  Q: B, M+ A+ W# w“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
8 B3 C  P* y( L0 f2 {  y+ K另外，伤了津液，小便也会少的。
* @2 ?1 y" ]( v  D' @4 }还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
0 v8 X6 o: O1 M) O4 q这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
5 A6 g6 _: C% @/ X用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
+ i* Z1 Q' s6 D; ]4 C! B/ y桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
8 R5 i9 X6 ^5 F$ _+ u: [茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
- w/ Y( I6 ~9 r" E甘草养胃固护津液。
本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
6 `& A9 M% M! D4 F  t: O茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
对比来看，此三者分别为：
/ {" t/ q2 k/ O/ o苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
- ]' ?/ x1 T1 D苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
2 r4 v/ ^9 p/ O+ u. u; s* {% S7 k苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
# z+ f( c/ M! c! f$ p上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
& M" ]5 ~4 R; q9 F+ Z5 Y, j先来看条文：
8 ]$ `1 K/ S" s0 E# z6 J  I: z7 U35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
# J7 j6 X! X8 H( w6 i. |' H4 X经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
( \4 ?3 f" {0 [' C6 K; v" [& ~$ G这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
% p9 T- o0 e9 a8 g' s0 J2 {% ?此时，主要问题就是里饮上逆。
刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
9 X/ c0 [4 ?8 a, B# S0 F四象解析法：
君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
+ a8 d. C$ L$ y' E8 Q/ }& q; n佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
- w/ N1 j; _; Z- C- i) `( t来看几个药症：
( p8 s- B- X2 \* D. n) N桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
1 U  a' E7 G, \& d《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
3 S" ?% O2 G, u% ^2 f0 g( Y老。
* Z. v% U+ M  z' v干姜 热 辛
8 c: N: r1 k& J$ o- _* k《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
6 _! Z. e9 v+ L* R: D( s3 S如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
1 d3 ~8 Q. |& v+ j1 l( c0 ?+ o细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
, o. R3 s! n# b6 }8 O$ ~6 e去水饮湿痹，通利九窍关节。
; }% M! |) G4 a. M这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
" }$ t4 P, b! X( n) D& g2 I& X+ E但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
7 K+ u4 g! S. J用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
- Y2 D% X* d5 ]$ q今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家

13649421981

受用！感谢！
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13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

可能偏于里虚寒的饮逆。
8 f/ d) N0 t0 _1 W. n3 o桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
干姜，偏于温里化水饮。
细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
桂枝辛温，青龙类药物
细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
3 L$ G. P% Z1 T干姜热，玄武类了
, _6 ^7 v9 y- n- P" t从凉滞证向寒饮证转变了。
! q; U  L6 q3 Y8 z; n, q- Z. G寒的更重了。
( P$ m2 b$ J$ Z2 V3 ~张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的
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