2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
- [# C2 \8 D! C5 Y# z8 [  [7 B& `【甘草干姜茯苓白术汤】
9 U' }* {1 s+ e甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
" H* L2 n8 p( Q- X( T上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
刘志杰经方解析法
9 I- E! X1 F4 z6 V- A! |三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
1 ~+ F# L5 e+ a平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
阴性药：无
3 [2 G( S+ q8 |6 s- ]四象解析法：
% p# R) s" s2 V7 m# }8 {2 ^5 Q君：干姜4
& Z& B6 L4 X, H+ m! ~5 z' E5 E臣：白术2
6 u$ k# m. z9 o$ q+ ^佐：甘草2   茯苓4
使：无
" [+ a6 J; t) Y回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
8 X3 K( p' M1 A2 h茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
" G) Q* J, H, t" z2 F甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
9 ^% u* P! v  w+ N# }% B来看君药干姜的药症：
8 O% ]' _1 e# @$ x, E% Y干姜 热 辛
7 K  f( P5 ?4 ?$ c《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
我们来看条文怎么说。
* A! D6 V$ q, |* I" |8 N, h0 ?16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
/ B' k9 }. v4 T主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
1 ~! B0 \# ]8 n6 Q- ~( S对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
# K' q$ \& P/ s5 y" b/ z白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
% j6 Y. ^' _' o# z: e2 B甘草，性平甘滋，顾护胃气。
' c' b& j6 D" A+ I4 ^' {% I3 y3 ^此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
$ [& r; n) V. P$ x# Q+ B来看下一个。
5 @1 i( B$ E# ?- y* D. J8 C【桂苓五味甘草汤】
: N. V) O9 F/ t/ Q0 ^; k3 W茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
3 }% ~$ @9 J' P, M" X上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
7 N, Z# z# _" D刘志杰经方解析法
三才解析法：
+ S/ Q$ O' p; a3 I" n1 @" Z阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
1 l/ o& ]3 m6 \6 d" U5 N平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
/ ]" u( Y# s" \3 A四象解析法：
君药：桂枝4
臣药：五味子2
$ p1 j$ W1 M5 s! {佐药：茯苓4  甘草3
5 b7 H$ V. O' H4 ^使药：无
五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
; X: c) `# M) j五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
来看条文：
/ T! N, T+ e8 j4 i9 X0 d34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
1 R/ a  ^6 {8 U# x本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
' e3 f2 V' s& @口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
* ~. d( h4 c4 A; C, Z1 h- c% I2 Z3 i% ^也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
1 B& D" M5 `2 y, S. h津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
  y- q' c4 B% \4 }) F' P胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
0 @% ~! B! F' a1 a“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
$ T! B5 x$ \5 m另外，伤了津液，小便也会少的。
3 F" C* N9 U! k5 k. p' n还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
% Z: W: z* \' x8 n甘草养胃固护津液。
本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
2 Q: Z% R5 e! Z( P茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
8 u3 S# b* m! O# G6 a, x' K对比来看，此三者分别为：
0 W5 K; \" f) f: W" {苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
  \+ [$ E+ H* W2 g& W' v/ Q【苓甘五味姜辛汤】
5 n: B/ O7 |) v3 `$ T. O* [9 }$ E茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
  r$ I+ l( b2 |, i4 _  U7 d9 u先来看条文：
35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
. f4 f+ D$ p9 I# H+ K! E; r这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
2 s  D0 c' c4 \# i" H5 ^3 y- l此时，主要问题就是里饮上逆。
; X, f9 X, E4 E1 i( n/ N刘志杰经方解析法
8 l7 K% [3 t6 G5 t8 b/ O三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
" E* J) a. T. o平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
# C' p# x5 d. n2 Y/ \阴性：无
四象解析法：
君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
2 {& j% ~# J& f( |) n( F" i; f来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
8 V+ g1 ?* Q( L1 Q$ w$ p干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
" j8 q. P6 G" c5 V4 a9 T去水饮湿痹，通利九窍关节。
9 v; W: K6 C4 @9 I这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
0 L5 v; R& W, q  \2 Z: R但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
, c% H, j; B$ X4 V1 D" n$ o桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
4 p' X/ G, E! H用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家

- Q) k! O% i* P; I- k; q

13649421981

受用！感谢！
. v8 D6 l, r" n8 {% u

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！
' h3 @+ K% I' l2 J$ A% c$ H( H

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

可能偏于里虚寒的饮逆。
桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
; x$ G4 w( `, g! Q0 [; W干姜，偏于温里化水饮。
细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
9 ]! _0 P& C) ?7 @" ?+ {% @换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
桂枝辛温，青龙类药物
6 y2 K' \% H* B" d细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
, E7 L6 ^9 i& b+ O" o2 t- ~; y干姜热，玄武类了
: D. ]6 c: W* b* z8 _0 E$ M从凉滞证向寒饮证转变了。
寒的更重了。
, `9 D+ P1 n5 S% H, a2 ^张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
2 p( A; ?. Y. R4 X, `2 U! N如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

1 V- l& L% K# r9 G% o

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解
% ]% n. c( ~6 X

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的