2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
! [' q  l/ S. R上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
刘志杰经方解析法
9 N7 `* `  V6 X# j三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
阴性药：无
& f; h2 d, H2 _6 P: V6 u) D' l四象解析法：
君：干姜4
臣：白术2
& p. w2 m8 c5 x/ e佐：甘草2   茯苓4
使：无
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
2 w3 t7 g5 I/ ?' q7 n7 W% k& B茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
! U0 z2 d% M! B( ~: l& ~《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
* C! b2 G: ?5 g# N7 N二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
' C. c* o) O) l" C1 g# D$ |- w, `我们来看条文怎么说。
5 C7 q+ x& x/ O- ?* F16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
. o; N1 ^. Y1 v$ }肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
8 }! ^. n' c; B1 D; D五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
' R# I1 v5 q1 q# H/ x对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
+ v) B7 P/ J5 l6 ]6 {9 ?9 e干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
+ V- i2 _4 }) M* q1 r0 q! R茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
7 _, C8 \4 @9 Q7 U9 x, E( U; P来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
% |2 S$ x5 i% `- m上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
0 E, d- q5 O6 C- t# D) f7 y刘志杰经方解析法
- _9 E5 y/ Z: G6 |  C8 E三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
! w9 \" [5 H, T) W7 x" Y% v- @6 M) v9 N平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
! K$ N& C. r% A2 J# k3 `7 N阴性：无
8 f( i7 A) k1 R/ i" x; f- s' [四象解析法：
+ r  W4 @- s) n2 i- Q( `# _( F6 u君药：桂枝4
6 E$ Y& E0 n& Q8 l) `臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
0 x) R/ [  v7 I. U; e; V5 F五味子 温 辛酸甘滋微苦
4 @+ i# w# O# B8 [( M《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
来看条文：
" x5 U& D5 a4 ]& L8 f8 ]6 k0 }34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
9 T* |3 X. Y4 V5 `本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
/ ?% Q6 w" D7 o! S; E多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
, J6 ?! P% J) F' D7 o$ v0 k: f  D也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
; \7 Z, S' g6 A( r  X+ q; N津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
- t) }' X. `4 h; I8 F! m. z' V. d胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
; A2 g, c2 z, s$ r; V# @! O; P“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
3 f8 [& Y7 p; v另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
; y) o: U; K' g; V4 p4 G! C; x这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
5 u, V# R% u- C6 K" Y桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
( q7 t, c. q' p, L# c0 y- D) v: r/ L8 o五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
# Z" x) S2 |3 [8 m# C3 Q) l甘草养胃固护津液。
本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
; d, H/ @. P" i# @1 Y( L茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
2 ^  k2 K  H, u2 E+ Z4 X1 Z2 H对比来看，此三者分别为：
苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
  k' p9 X3 K4 v1 ^! }苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
% X. t4 O( M; t  a苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
. R( z! O: n3 Q1 S6 N9 R【苓甘五味姜辛汤】
  J! L( E7 p6 n- F$ R: r  M茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
& M' {2 s0 S+ X& [上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
+ G/ |9 y; a) n* n7 V这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
5 ^, s  {' `% ]1 K7 \此时，主要问题就是里饮上逆。
* d7 b6 d" u% y: x$ r3 v# t. ^刘志杰经方解析法
! N2 Q7 I: j4 a9 M* I三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
4 R  a& T# C3 e" `& Y2 R* f* W" l平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
3 l! O5 L3 G6 J四象解析法：
君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
% I/ F% c5 I: ^) |) Z0 A使药：无
来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
& K, y1 n, _" f5 P; v老。
/ {0 q, f' _2 c8 j& @7 C* K2 g干姜 热 辛
. C4 L- b+ h  n3 w6 i/ z# q《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
$ [) h  H3 X; R, f良。久服去臭气通神明。
干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
6 W( J. ^% w! E$ ]如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
细辛 大温 辛
4 q# Q1 v0 F0 G/ {+ P( z《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
去水饮湿痹，通利九窍关节。
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
% s( q! d9 a, U# x0 g7 [但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
, g" m" l& U5 _" i9 q去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
0 P9 j' J' E! t今天就到这，我们下周二继续。
% J' `! ~% d7 X/ Q6 A7 P: n感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家

13649421981

受用！感谢！
* w9 e* K. ~8 i1 f0 }7 A/ M

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
1 b& k: l! b8 w0 ?  H楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

3 J6 L* o3 s6 m可能偏于里虚寒的饮逆。
' q' R* V; z- W7 y+ t桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
% e, I! K: b1 B7 T干姜，偏于温里化水饮。
细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
0 ^: j8 z4 P( u. }1 a& u5 h桂枝辛温，青龙类药物
' N" G; t/ P$ x细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
, t% w. h0 o9 [9 p干姜热，玄武类了
' z; \1 f/ y! e* D' a. \7 j9 \从凉滞证向寒饮证转变了。
寒的更重了。
张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解
$ c& `7 C. j) x* ^

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的