2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

5 {, A$ z- q, I& g2 ?9 P
大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
) \& ]. p) c+ K# I而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
6 z  j5 T2 ^$ v& }% j7 P* b% z若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
$ Y) I8 l4 R& r% G6 _% y8 x这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
- s8 X$ W" B4 c猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
0 Z# \/ c; j! v$ @: g太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
2 v. V  s# n/ ^' E# ~【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
7 R" J7 a& T3 T1 ~" u' _6 @% |上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
. i2 r* ]; v3 a7 V$ x8 X9 D师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
. M6 @& W2 b# z) {前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
5 V8 f5 q- J$ {  y5 R* o; M3 ^/ ]主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
5 ^" M0 b2 I4 E. W: Z, l% W适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
& R0 ]; @7 v7 W: N$ ?! G而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
: J6 z7 Z. Y$ o. k3 N但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
9 m9 Q$ C# B9 J- l! I- e这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
) w4 {+ W3 j* g" }: W3 n干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
$ L) q' S2 M& _9 b( U差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
9 N* e$ T4 U2 P% _# Z阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
$ ^0 H8 e7 r) b# T) e, w这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
0 R& H" n0 [$ ?另外方后服法里说“酒下十五丸”，
- ]) Z% Z4 ]9 c8 u酒，也是味热性的药啊。
3 H) O$ @. |: P' Q1 @- ~所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
9 d! k" L) ~5 }5 O! c属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

刘志杰经方解析法之四象解析法：
1 H' Y7 \! A9 i6 D9 b! F君药：附子（热 苦辛）1
% [$ t0 o! c% S8 T3 R! R& W臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
2 }0 F  W. y- a佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
( Q+ Y2 T& a0 t1 k/ a: j- X  q* {
这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

君药：
$ c4 v  c8 @1 P7 d3 U0 A附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
1 ~$ s1 o& ~. f; x( g- w附子性热能除寒饮，
( Q+ |* w3 t" L它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
% b- ?5 g) Y( K6 N也能温化里位的寒饮凝聚，
! U% h% v) U' ^- N# w# |. d对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
6 I0 f! z9 |! x! d它降逆温通的力量大，
; ^4 y6 N) g2 p& R/ o! f) C可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

& I4 S. p7 w. ^* w臣药：
3 b) |7 V$ Y1 x' p山茱萸  温  酸
" J0 U6 a0 x" I. V8 D5 H《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
9 R) u6 l9 |5 l! r9 x) }师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

  k" p  ^4 B) Z& R( H) L桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
: b! s6 |: t+ e9 w6 h0 F2 r也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
  T; y- i; F8 b& m) R, w, R
5 c; M, `( w. d/ X佐药：
' m' z' `# c: [. m& j# ?茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
$ o: M3 }# t, D% o9 ~, L* h7 m4 S茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
( M- C6 N9 s7 o' C3 `2 V
使药：
* V! E1 {# y5 _  G. x生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
7 K9 F  A  `" s% e" x! L. C6 o生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。
# H9 P& Z6 L- k7 f
这里用八两120g，量不小。
6 ^0 b3 T/ t: N! ~+ y! N) V5 P
薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
$ \4 Y' o3 d/ ^丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
. G" D+ |4 o% B! H
丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
- _! i/ f3 b$ p+ V用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
1 }0 @0 z8 k: Q- `泽泻  凉  咸
. R- v. Z( R4 j, k4 J! Z《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

# D2 t1 c9 D3 Y+ B  u3 v泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
! G* \& U4 P5 H5 N4 U临床证见上热下寒以寒为主，
7 B) z6 O) k- y0 @. j出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
8 ~' O! r/ B7 p# n9 ~& `' _# k
/ E. ~" ?4 Z3 P, D: g0 p再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
4 i" }6 O/ p  U  W条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
8 R4 m' ]' Y+ o+ w+ s6 ~" V  D包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
7 Q0 R0 f' R  O5 a) ]% l
+ G7 n1 Z/ ?7 B) l- l, @1 ]这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
: E" X' E2 |5 S6 O病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
$ k9 }+ ]  y- O条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

' G& `. X5 J2 W# J刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
* Y' x& A1 \+ X; s“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
! F6 f& ?# Y% z2 D9 K& m4 o( M8 }$ n临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
' }: x. ]2 X- S. |- J+ ~& i- C
6 p; t* j$ K( Q! r+ ~“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。


- i- o9 y: [6 |6 I% u% \

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
% D: b: @* k7 D8 A+ R4 R/ }以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习