2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

/ e8 N- P3 D4 L! i/ L6 @大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
, k! G, g6 t- z# U) @上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
1 B& U: l& ^( l% L则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
! u! e5 q0 \- W  q& \& @. P猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
1 F- W) J0 s1 y1 G5 g/ Y5 B太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
5 z3 T& r2 [+ Y3 x2 o" A( P猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
7 K  |4 B' p; w1 }$ g) [$ M上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
# B9 `6 D9 e/ m- A$ q' g猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
  V( r8 w5 B% L5 h$ ^这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
% J7 W% H  h: O1 m% k( r6 ]这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
8 y9 f6 v6 U8 q# v  I7 T$ U师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
4 ~2 e% y2 S. |" p! L! H& o这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
3 ~! g* j8 u( T主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
/ I* N5 e$ L5 D  A9 I" j3 g适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
  t; u- j" Y  K9 d! G7 B' t! Q前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
* f, K- L. v; ?但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
2 y' `5 X9 k6 X" i% W+ Z# R干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
$ L4 ~4 I6 b/ i# x: Q% I梧桐子大是多大？
: T  o$ Q2 F+ l! g差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
! W. G" X6 @+ Q1 A9 D刘志杰经方解析法之三才解析法：
  {( m; A  s( }" b! ^# a阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
6 E; i, U' M" ]' ]' k: S$ c+ n平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
7 p; \( _! ?" j& L& D
* X# s- a. t% ^, \方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
3 Q* y! j' c) U# m, C所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
; b) p" n, w" e0 {属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
& R* H2 u% y# X使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
# q9 h$ o; q9 c# Z0 _1 M; F      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
) a, ^& @- _. U/ f: j: q8 H去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
& M) X  `2 Q- C9 x8 y# z$ [! |剂型更是从散剂变更为丸剂。
3 D* a( Z; G' V7 @  O7 ?( W, ~7 W君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

君药：
附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
( i' r+ V8 g9 y% K' W- D% O* P) L也能温化里位的寒饮凝聚，
0 Z# D/ S/ P6 n' e对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

, T* v/ W, u$ E8 [  z) N臣药：
山茱萸  温  酸
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
& F# `) [; C5 r7 r8 x3 ?7 T# m. K. i《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

3 S+ l' l  P" w- D& o) h6 D桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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$ ?+ a& }% c+ z  c2 C! \7 K5 n9 v佐药：
" r& J  T; ~1 r茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
/ [4 {  n) l2 _! @! ^. V1 n! R茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

2 M! r+ Y+ P8 }; r2 Y1 P使药：
( D0 J7 J/ {* H3 J* e生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
' \- T8 L& R; L生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

4 i  }& I/ _0 M( e  j这里用八两120g，量不小。

; S1 x" ~& p/ l3 D& C薯蓣  凉  微酸甘滋
% D! J9 }2 _* K* r; e! ]5 d《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
) z! m4 e! W2 }( `0 u( X薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
7 q( U7 Z0 t- s* l  m+ @2 O/ g丹皮  凉  辛苦
: q3 v2 z3 n& C$ H) \《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
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丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
3 j: Z( Y, ~" U6 M用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
9 j4 G6 m) ~* m6 N4 _综合来看，此方君臣佐使齐全，
+ B" v) D7 x2 w! \" ~主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
2 E% c) y( E; s% e) p1 A' Q临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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再来看几个条文：
& q! ]2 i' }9 I" c' }2 G+ j186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
3 P( B- E$ H$ z9 j( ]3 B7 T( g条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
4 v. g. ]. g) v包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
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. x8 I; w' C, X# a( u% N这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
& h; \. f( B% z  p4 T) Q也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
+ Z8 ]  o7 N- H1 b“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
+ D) ?, ^. Z3 x' ]$ W病机不同，选方自然也会有所不同。
' K& J$ U, m' r3 u2 G这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
9 K0 \" a7 q- J; d0 Y$ i只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
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“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
& M2 W/ ^9 C" l& E8 n9 h/ t4 [若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
$ w) K' B" W( @* a! S五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
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! I5 q# }( i/ ]- m. F
4 S9 \# S4 l' G. l

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
1 @3 |# {# U: ~2 j* \7 a9 K' [以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习