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本帖最后由 当归 于 2017-9-3 23:30 编辑 ; O! H% M; |- u. z1 J6 n
8 D' E6 Z+ @' |1 }6 b6 H, J大家好,又到上课时间了,让我们继续学习五苓散的加减化裁。
2 C5 t. T4 U9 p- Z+ H' _+ Q. F. T上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方,这个方在临床相当常用,许多泌尿系统的疾病,都可以考虑选用它。# W4 c A7 U# g
而经过解析我们都知道了,猪苓汤是白虎类的方,主治的是烦温证。
9 {2 ]" Y1 n. a2 y若是临床见到患者兼有部分寒饮指征,4 M, v9 O0 o# ~, l6 l5 z
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方,# I% A: \, t3 a! U: I9 @
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
3 f0 s- `3 X! \ A3 f师曰:广用的话,有些妇科的卵巢囊肿,用它(猪苓汤)辨证治疗,也效果不错的。包括一些肾囊肿,更是如此。这个方子,我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的,就加附子。或者合用真武汤。
" x" n" \$ X2 L! L8 Y3 M; [& H! o猪苓汤就说到这,接下来我们一起看猪苓加人参汤。8 K! g% B/ r0 v3 Y
太阳中暍,身热疼重,而脉微弱者,以夏月伤冷水,水行皮中所致也,猪苓加人参汤主之;一物瓜蒂汤亦主之。(《桂本》)' V# _$ p1 r1 T6 c3 N3 o g! V
【猪苓加人参汤】/ `( i2 U8 h" h; W6 _
猪苓一两 茯苓一两 滑石一两 泽泻一两 阿胶一两 人参三两1 M0 ^. ~! h7 L8 z/ }2 O
上六味,以水四升,先煮五味,取二升,纳阿胶烊消,温服七合,日三服。6 A1 M: O+ W/ H0 p7 F6 B' V
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证,/ A4 u, s' F$ ^- t' y1 I
这条是《桂本》里的,讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿,% m+ t* a4 W4 ?" E- i; \
这种情况下,可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。$ }: u& g. A3 k6 s h+ {! ~# G* X' v2 }
这里是不适合用猪苓加人参汤的,
( ]5 L7 ]5 u5 Z' q5 Z0 Y2 E; d1 u师曰:“给利尿去湿也行,但是人家没入血,有阿胶不行,助湿。还加个人参,更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的,膀胱炎、急性尿道炎,尿血……”
2 c& ? S/ Z, d" L( q% m8 w+ G6 u1 e这个方的方药组成,则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
% n2 \8 ~8 P8 O! Z2 T前面讲过白虎加人参汤,是在白虎汤的基础上加了3两人参,
. K* Q* C8 [7 c- g. u D/ I8 B主要是为了补津液养胃气,也除烦温,
: A: \4 W) f O4 q/ B3 q适用于津液受损更进一步而出现的烦温证,即条文说的“大烦渴不解”。: n, R, Y! w- U* M, F5 c f7 a
而这条表述的“身热疼重,而脉微弱者”,显然并不适合用猪苓加人参汤。
j) e% P2 X! g3 X3 d+ }1 N7 w& [前面讲过相关药症,泽泻、猪苓的确都能表里分消,对治“水行皮中”所致的身疼痛;
3 _5 l" q4 c9 ]7 k但阿胶和加上的3两人参就不对症了,2 {6 e/ G# N! B# o
这也导致整个方与条文不对证。 n; a( m; L& d! L* v
好了,来看最后一个方吧,肾气丸。
9 f n6 g; z2 C4 p186.男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。$ ]$ z9 V4 e2 x# U% z; J4 _( p
【肾气丸】
+ R7 Z+ R$ m b* n& C- _干地黄八两 薯蓣四两 山茱萸四两 泽泻三两 茯苓二两 牡丹皮三两 桂枝 附子(炮)各一两
; E6 L& [' [. v* a: n3 x上八味,末之,炼蜜和丸梧子大,酒下十五丸,加至二十五丸,日再服。常服去附子,加五味子。(《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入)
- }) [& d0 b1 o) I$ _% G这个方是丸剂,按上述重量比例将各药研末,蜜制为梧桐子大的丸即可。+ I3 u' @4 s$ `5 D' w( C9 A0 R
梧桐子大是多大?. W0 _, Y! E1 V2 P
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
4 I! X7 |% [; `5 I: d刘志杰经方解析法之三才解析法:9 \) J, ]1 B. p2 r
阳性:桂枝1 山茱萸4 附子1
& ?7 v2 X& |' i8 y( Q: v平性:茯苓2 3 L" I, }6 I2 d
阴性:干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3( Q5 x2 Z R8 l
这个方看似寒凉药量大力强,而温热药较之量少,实则不然。( C; o; Q- c/ F
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方中附子的用量虽不如干地黄大,但这味药偏性大,( c* n- ^0 y6 z# e, U' z
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道,是故在此方中作为对治主症的君药。
3 S4 S* v" F( o. X另外方后服法里说“酒下十五丸”,9 t* D F: o5 o! v
酒,也是味热性的药啊。
5 m0 L+ t( L5 H; r J0 a5 h所以肾气丸方以附子为君,用药以温热药为主寒凉药为次,
- {" F [* Z$ P3 l4 G属于阳旦类方,对治饮多燥少的阴痞证。: e/ p6 F: k! f, r
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刘志杰经方解析法之四象解析法:
0 m1 Q, U: \" Q$ P/ J君药:附子(热 苦辛)1
& i% u$ K$ \* f* @+ Z$ v臣药:山茱萸(温 酸)4 桂枝(温 辛甘滋)1
7 U8 x) ?2 l% C佐药:茯苓(平 甘淡)2
" k( a" j6 M% p3 R* @使药:生地(寒 甘苦)8 薯蓣(凉 微酸甘滋)4
: z6 q" E( ]3 t( k; b+ G$ R 泽泻(凉 咸)3 丹皮(凉 辛苦)3
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这个方也是自五苓散加减化裁而来的,# v3 ^1 o7 z/ F; b ~5 R1 v& A: F
去掉了白术、猪苓,加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮,其他药量也有所调整,- B* W; h% Q. \8 n* O
剂型更是从散剂变更为丸剂。
. Z- G. p, c6 d! H1 G3 n君药不同了,对治的主症自然也随之改变,下面来看药症。
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君药:
3 n3 K, D* c6 v6 `附子 热 苦辛
; A' k2 {* z `) [% W《本经》:主治风寒咳逆邪气,温中,金创,破症坚积聚,血瘕寒湿,踒躄拘挛,膝痛不能行走。
: P8 D4 B! w" j附子性热能除寒饮,
# Y" K: ]- w% n: ^# j8 B& X它辛苦能发散涌泻,祛除表位的风寒湿邪,$ _* O! ^+ M7 k" X8 C
也能温化里位的寒饮凝聚,5 ]0 m: w8 |+ X6 p
对治水饮、瘀血的病理产物,能破散癥瘕积聚。7 s5 r: d( Y1 P0 ^' g7 G
它降逆温通的力量大," u! h% |/ j T& P
可以对治寒饮上逆的咳逆,通一身经脉而止痛。
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/ T# M' z* }! `8 @3 w臣药:
; G! _& I) T. d, G5 K J山茱萸 温 酸
, Q9 w# X, E* [2 ^《本经》:主心下邪气,寒热,温中,逐寒湿痹,去三虫。
$ E' W l5 o; e3 i师曰:这个药,可是厥阴药,可以解纷。少阳有柴胡,厥阴要主选它。7 {: n& D( L! U* s+ _' |
% r0 e( N; R- d$ R" t! I* h桂枝 温 辛甘滋. x: U* V* m! {" k1 v$ D/ i0 @
刘志杰:治伤寒中风。4 E# O! Q# Z8 ]2 ~* _; ?" ~
《本经》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
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6 Y2 k0 D0 ?( t3 T桂枝前面讲过,能降逆气上攻,
, q# e4 ~( I8 P4 g/ s" F2 ^也能补虚养中气,可用于凉性的虚劳。& i. X" Z2 t6 A. i
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佐药:* e- o" T1 e9 L$ u1 B
茯苓 平 甘淡
" Q; Q2 o( h4 I《本经》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。# V! p! |: ?8 p* B$ r
茯苓讲过多次,能降逆去水饮,化津液而止渴。/ Y$ F( o( X0 `5 Z# H: f. f$ [
: l9 a- K- H! r2 Y使药:
" b8 T: Q( ~3 G' Z5 q2 X) H! F. `生地 寒 甘苦1 O. @$ j2 L2 k
《本经》:主治折跌绝筋, 伤中,逐血痹,填骨髓,长肌肉。做汤,除寒热, 积聚,除痹。生者尤良。% `9 N# q; D: I; e9 I$ a3 T6 L
生地性寒,能除表里燥热,大补津液而润燥滋养津血。% e0 M* E2 E! s. A* E$ o
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这里用八两120g,量不小。 i2 P* `; h, e4 ?% y1 H
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薯蓣 凉 微酸甘滋; }2 ?4 n0 c+ @3 U+ j! ]5 P* b0 Z# B& L2 J
《本经》:主治伤中,补虚羸,除寒热邪气,补中益气力,长肌肉。久服耳目聪明,轻身不饥延年。/ z" I( p1 m$ E" J# b' F* w$ M9 N
薯蓣就是山药,能养津液,补胃气,也调和阴阳,能对治虚劳。# C, c+ X2 P, A. |
丹皮 凉 辛苦' _# H: p+ V: H8 c
《本经》:主治寒热中风,瘈疭痉,惊痫邪气,除症坚瘀血留舍肠胃,安五脏,疗痈疮。0 p: G( K$ \2 L- T- c, b
( } w2 ] c3 S6 B% m5 c丹皮性凉除烦温,能入里“除症坚瘀血”,也能入表“疗痈疮”。' f+ ~% E7 r& h/ h+ A9 t
用于丸剂则能缓中补虚,能“安五脏”。8 }" r& n0 z ^( j& E
泽泻 凉 咸
3 S f! |3 ^- h' }) p4 T《本经》主风寒湿痹,乳难,消水,养五藏,益气力,肥健。久服耳目聪明,不饥延年轻身,面生光,能行水上。. W H) m& T5 [( m2 ]7 B; }( l/ H
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泽泻性凉除表里的烦温,能对治烦温水停的虚劳,“养五藏,益气力,肥健”。要注意生用。
! I+ @. W1 K& P! M( X( j2 C" o. s' ]综合来看,此方君臣佐使齐全,
3 L. w/ L7 n% A# B; W, u主要用于治疗上热下寒,饮多燥少之阴痞证,六纲归属为厥阴病。# r' }9 t2 q2 ]+ q
临床证见上热下寒以寒为主,2 T. v; [4 K, V+ w* f9 m
出现口渴饮水、尿多,或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘,# h" s% ~# q3 P2 C0 p' T
或心下痞满的症状,都可以考虑选用此方。. N2 G' `* u5 U; }1 r
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再来看几个条文:$ D. e- {/ S/ p9 C% n, u- h
186.男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。(《伤寒论类编补遗》)
" |8 h! k1 M+ H* H& _' u; n条文说的“消渴”一词,涵盖范畴很广,
/ t% J9 B" {% L包括一些尿崩症或糖尿病的情况,但切记不可划等号。8 C9 L4 s7 R: j7 c- ^+ Z& v9 H
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这里的消渴,与厥阴病提纲的“消渴”病机相符,
: c/ Y# } Y; v4 V. R9 ?病机是典型的厥阴病本证上热下寒,津液不化。用肾气丸对治正合适。- N7 c( N8 `* z5 }
条文说“男子消渴”,女子消渴出现这种情况当然也能用,不要死板理解。% u& ~$ I" w: o* d) t
虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。《金匮要略》
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刚才我们分析了这些药症,不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。. p9 }( B- J! f% |" F
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
% R3 n- I0 r5 A9 U) p+ k+ X夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》* P/ U( i( ]4 `* Y9 T: _
“短气有微饮”,这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮,也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
4 d, j' |- }. ^6 D5 Y# d1 x病机不同,选方自然也会有所不同。# J; e1 E9 A; w" C1 U. J
这也告诉我们,临床万不可据单一症状下臆断。
* S8 q8 O: U* K" X$ D9 c只有详查形候,才能纤毫勿失。
* c2 ~- a1 } I0 m这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已,( T0 P: e8 |3 Y4 `6 l4 i' @2 T+ W
临床我们还可能见到更多不同状况,就需要我们去随证治之了。
7 k+ S. c0 L. B& A% V* a问曰∶妇人病饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者,何也?师曰∶此名转胞,不得溺也,以胞系了戾,故致此病。但利小便则愈,宜肾气丸主之。《金匮要略》: ~4 H$ e# x' z! P
. P, t0 l0 x( z“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热,“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
& d7 X1 R- @: [1 R3 V6 m这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
9 \/ S! @" H1 S0 ~) ~8 E若是饮多燥少,则正适合考虑选用肾气丸。7 F7 m3 t+ e+ }4 ?0 G. Y {
五苓散的加减化裁到这里就讲完了,最后看个总结表吧。
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