2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

7 v- c% D: `0 s大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
8 `) z# N  Q0 W8 z" ~8 i- N而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
! A/ _* A1 c6 S7 G( [6 H若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
; D2 Q4 h4 q$ E% a. j( Z/ Z6 a+ J猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
" D& @( w  s6 U, {" D4 ^【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
$ _1 t; ~" F5 w8 S, h5 k0 U上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
9 I# r: r& L# Y- Z这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
% p  Q- b$ W2 b8 @这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
+ S  e) M$ {3 F) L这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
) E* h, h( y/ J% U# ~  i主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
( V+ V' M+ l' M这也导致整个方与条文不对证。
& o' T" l5 p; E+ ~9 s/ l0 {. t好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
0 C9 q; l8 [+ X186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
( ^9 C0 B$ S3 D3 }干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
. H4 {* _3 [4 `8 {! N上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
, r5 J! r# V1 u9 F+ Y- r& w这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
3 L9 L! u! a) h8 x2 B3 f8 K差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
0 C7 R6 J6 C& ?% D4 P刘志杰经方解析法之三才解析法：
/ S8 S- t9 E1 b1 l( n) W. U. }5 u阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
' m! ~( z+ x/ N. A阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
4 b4 C; Z0 O4 T这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
8 U9 {5 B6 T" u  F  N3 P7 k另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
/ i6 Q- z3 [$ R- S, t+ p  s, i! D所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
% s3 X' \( s/ Q; S) \( k. f属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

+ P# n& s% m+ e& E/ b: o刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
8 ~; h8 h# G* J$ d8 v+ U9 r使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
& O4 z% b, a( H% a. u4 S% @2 _      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
" A9 E; A5 J, E" W* e1 }+ l. z
. M+ a& d+ x+ B6 \) E% V9 p& \这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
& `( r1 W! C. w' i$ R9 s4 \# h  }去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
: L6 E2 Q! I9 ]0 T( [1 I6 _. I剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

君药：
附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
9 ^& y* L. @/ T& g, T9 ~附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
7 X$ P6 g* e3 y8 Y8 O, I2 w对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
, h" J2 L9 y- n6 h它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

5 `1 X9 h$ V* R$ H; C& ?3 j臣药：
2 |. Q9 ]! o& j; I( S6 F1 E山茱萸  温  酸
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
/ _5 D# _; {5 q  [0 K/ p6 C  E1 q师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
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桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
+ }. b4 Z2 Q8 M! j+ ^& G《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
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; m3 H0 Y2 j$ l7 u6 I% j桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

/ p, V/ o5 Y- H: B: `& [$ Y- m佐药：
+ o$ x) K' e2 |% v) {茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
5 q. u5 ]( W: B# l茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

, \- D6 p# {6 O  P& S4 s# T使药：
生地  寒  甘苦
: L- [- M. ]3 j- x( Z《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

这里用八两120g，量不小。

3 s7 r2 a4 D5 x* t薯蓣  凉  微酸甘滋
, Z# h9 s; L5 W《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
0 S0 `* b" d: w0 {  m+ R薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
7 |% k+ R" G! D  r* R! e! {0 g丹皮  凉  辛苦
- p- W( C8 J* k1 K( g$ h5 O《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
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9 y; m5 M* r" C& b" o丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
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7 T1 |- [# w1 G泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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  a* o4 @) K5 b# x, h再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
# A8 k  ~/ e6 d# v5 d. S, j$ `8 Y病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
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刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
$ @) {+ r$ @/ f$ C3 R& e$ U" e“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
; Z2 ?: x- v* x9 a8 z病机不同，选方自然也会有所不同。
' L* f: v( U& m3 R这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
: @$ n; J  Q- {" f; s这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
* J; B; ?7 o! N0 }- G& I* m% B临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

0 f; g' w# Z) W. {" K5 C# P+ t“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
% I( Z% K; I: I# o3 c' d$ f) g, A这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
$ P# e6 R3 n0 ~$ I/ O- n) u" J若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
7 t3 c/ w( I% m% q# X( O+ y6 ?; g6 ?五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

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光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习