2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
* F2 V! J1 g* t+ q. {4 k上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
0 C& O. @9 i) G而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
7 {5 J1 }# f1 U/ A0 p# O, n则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
$ z& J3 l; n2 |' R& K3 S* q这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
1 K/ V  m" ?+ R4 }* a) A太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
$ s/ d7 q2 U1 n6 v猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
1 n0 X1 g4 m: T! b. Q. G这里是不适合用猪苓加人参汤的，
, P2 a, J3 X+ _$ N9 J- W师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
( ]4 X7 y/ ~( w& |" n2 H而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
% Z- P3 N7 o% ]/ S& Y前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
* R+ z1 g& ?; [/ z但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
- S  r) V) \$ |1 ?4 u/ s这也导致整个方与条文不对证。
& f( G7 f$ a8 Z0 ^. V% w- S好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
; o) r( B7 h$ J" `- f) o4 x8 Z+ }; X【肾气丸】
/ l# I% p3 x" h3 G, s  S' t干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
  y2 l7 M* B& C. U8 S上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
+ |0 _$ {$ i. I6 s梧桐子大是多大？
: o2 I2 s; ~3 o7 ]+ ]/ L差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
" W3 e% }- l4 a  \) [3 a; B阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
! _& o, _: H  d4 Q平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
1 Y4 U  a9 N; R9 q; b" h入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
, x7 U* p' I5 H/ U另外方后服法里说“酒下十五丸”，
# S6 |- a% T  q酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

刘志杰经方解析法之四象解析法：
: j+ T# Q8 m8 Q2 r8 p$ v; [君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
" A: M, g8 y. B5 b: T4 m& G+ O
! i7 U4 [# b& B5 X/ }+ j这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
5 Q4 z$ o) B3 ]7 w6 V去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

3 B# V+ K7 G4 g& f. P' X, ^君药：
附子  热  苦辛
# x' F0 E! r+ R7 Q《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
& d; P2 l8 ~- ~2 Z, G8 d% q9 F附子性热能除寒饮，
$ J. D- K" N; h& z它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
+ a" S; r6 ~% d( G也能温化里位的寒饮凝聚，
8 N- @" [) }- I" q6 U对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
( u4 [, V+ }: j( G" i, _, l它降逆温通的力量大，
( t0 U% i0 E: S可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
! B: d' o+ C& k/ ]7 e4 Y" G
臣药：
山茱萸  温  酸
" H& B) {5 t$ r* F! x《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
- K/ {& Q. w  n2 D, \8 j- U( F师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
: R) w) W/ I( y% C) s& z) ?
; j; G' D, ?# _/ \6 y桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

6 m! O9 c) P( C% I# ?桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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& i+ _. k* B0 s! V' W8 x佐药：
7 F: O  R7 ~. R" Q% h: C茯苓  平  甘淡
) m% w/ D& E& g2 c5 H  R. J《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
9 v( X" z1 i6 R- U! _- v茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
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使药：
生地  寒  甘苦
+ c) [0 d. q8 i' `( y" D2 r《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
% D1 L% o* `% B7 `* ^3 v" t生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

1 Y8 L7 x. C3 W2 w这里用八两120g，量不小。
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* \1 P9 i) I( |1 n' {薯蓣  凉  微酸甘滋
' ?) c) [5 S; I$ m2 M- u3 V《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
3 ~; D5 T+ {8 A# }- X薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
5 s1 I0 K/ [# I2 d9 M9 l《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
7 j: x5 G. {* }1 y" a" ~
/ R; j  L6 t3 f- j0 X6 h: j3 ?丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
2 \+ a& V# ?3 G, e4 [
) F  P- {3 F0 u! k9 n7 W# X泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
2 a( X& s; @% \. X3 W7 H- c9 l主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
0 p" m' F  F9 r% E: k临床证见上热下寒以寒为主，
9 H8 R" z* c5 @( e/ c+ C! @8 _出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
$ w$ y: R9 D8 V. N0 p6 P# E1 @7 Z或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

再来看几个条文：
# ]3 _. O, b' Y0 K1 q186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
: f$ \! x/ Y3 {8 n3 p  Z- D9 s包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
8 r  D& F3 W2 C" _6 w条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
3 c2 \, \/ `4 n0 M: G* a( T, T: P虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

2 \0 S  h6 d* A2 c# L, J$ J刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
8 m( d9 X( {' t7 _# ^也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
! x1 Z% \; Z, W. ?病机不同，选方自然也会有所不同。
6 Y, b4 _! f5 X0 Q' z这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
9 ^% ^3 \4 p3 b% x9 t. w只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
( o  f3 O# z' O1 d0 Z/ Z! [8 R1 Y临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
' q2 U3 W; @8 A6 L! D. J& o- ?这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
% M7 N9 c: q# P. t; @五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。


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光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
& z# R9 N, D: i/ v肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
: Y, Y. K7 j; Y) _6 u以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习