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本帖最后由 当归 于 2017-9-3 23:30 编辑
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# @$ h) u5 {3 i2 a2 g1 w大家好,又到上课时间了,让我们继续学习五苓散的加减化裁。0 ?" {7 k" q6 ^4 m9 X7 k; W
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方,这个方在临床相当常用,许多泌尿系统的疾病,都可以考虑选用它。
% k4 p/ y5 L$ D4 Q3 q而经过解析我们都知道了,猪苓汤是白虎类的方,主治的是烦温证。
7 J; b0 {6 u+ x; r& n若是临床见到患者兼有部分寒饮指征,
9 @% Q( j8 W. s. |/ K则要考虑加用热性药或合用玄武类的方,
; @" y5 d( p. s y; U这也是方证化裁在临床辨治中的应用。" g6 U$ [0 [3 f; }
师曰:广用的话,有些妇科的卵巢囊肿,用它(猪苓汤)辨证治疗,也效果不错的。包括一些肾囊肿,更是如此。这个方子,我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的,就加附子。或者合用真武汤。; r1 Z& d1 l. x: J% C
猪苓汤就说到这,接下来我们一起看猪苓加人参汤。" p7 T9 h, G y8 I5 l0 h* a! i
太阳中暍,身热疼重,而脉微弱者,以夏月伤冷水,水行皮中所致也,猪苓加人参汤主之;一物瓜蒂汤亦主之。(《桂本》)) D4 M8 Y y8 S; Y9 W
【猪苓加人参汤】+ |& I, B K& H! g0 Y( K' R
猪苓一两 茯苓一两 滑石一两 泽泻一两 阿胶一两 人参三两
. @/ ^' x( u/ E! y9 A上六味,以水四升,先煮五味,取二升,纳阿胶烊消,温服七合,日三服。
& V/ U$ g5 w K1 Z& m$ L1 n猪苓加人参汤方与条文所述并不对证,5 G' G2 j) g5 h# W0 E
这条是《桂本》里的,讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿,: o) Q3 s9 K4 O+ P; W
这种情况下,可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。1 s0 u3 n0 L6 N' D
这里是不适合用猪苓加人参汤的,3 ?1 V' w {8 D& k: T0 e r) i
师曰:“给利尿去湿也行,但是人家没入血,有阿胶不行,助湿。还加个人参,更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的,膀胱炎、急性尿道炎,尿血……”$ O/ Y. t+ O/ Q- {. }& R
这个方的方药组成,则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
+ R+ b+ }9 R% n7 t' B+ z: }前面讲过白虎加人参汤,是在白虎汤的基础上加了3两人参,
% }0 o7 G u: |' A主要是为了补津液养胃气,也除烦温,
7 S3 B1 i$ P/ ^: ]3 i5 D, Y适用于津液受损更进一步而出现的烦温证,即条文说的“大烦渴不解”。) W* F! Y% U6 P$ b
而这条表述的“身热疼重,而脉微弱者”,显然并不适合用猪苓加人参汤。
% [' }2 y$ I0 h5 H% n) I前面讲过相关药症,泽泻、猪苓的确都能表里分消,对治“水行皮中”所致的身疼痛; F. g2 V2 n3 @7 }, y5 H
但阿胶和加上的3两人参就不对症了,
6 `$ T5 g( Z" W' w d$ [( v这也导致整个方与条文不对证。, @: H, r9 C5 {5 h H ^
好了,来看最后一个方吧,肾气丸。
% I2 U+ n. s7 z' `, d% d' }; w186.男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。" \2 K: t7 t; c8 U8 T9 v
【肾气丸】7 b( h$ `7 N; u9 Q: C0 a
干地黄八两 薯蓣四两 山茱萸四两 泽泻三两 茯苓二两 牡丹皮三两 桂枝 附子(炮)各一两
+ n+ N% N: c# w# L上八味,末之,炼蜜和丸梧子大,酒下十五丸,加至二十五丸,日再服。常服去附子,加五味子。(《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入)7 n, b% h: u: L* \" o
这个方是丸剂,按上述重量比例将各药研末,蜜制为梧桐子大的丸即可。
6 J) o5 j- a1 O梧桐子大是多大?( }0 o( A Q8 z
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
" E$ l/ L5 P& l& {% A/ J刘志杰经方解析法之三才解析法:* i) p6 U9 }! U. T+ K
阳性:桂枝1 山茱萸4 附子1 8 T8 E: E% o# c) d
平性:茯苓2
5 ^; \% W8 e: }6 {5 {, k( G阴性:干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮38 r; u) @* o4 ~7 w2 x
这个方看似寒凉药量大力强,而温热药较之量少,实则不然。8 v7 I! | Y# I' _; o/ i! {! \7 |
) G; h, X+ h( r方中附子的用量虽不如干地黄大,但这味药偏性大,
3 N9 U# }1 {5 X7 L$ g/ m* a入丸散则其毒性比之汤剂更霸道,是故在此方中作为对治主症的君药。# ]) {2 k2 t1 S% m
另外方后服法里说“酒下十五丸”,
7 W* H: ] N+ Z8 H. l5 ?酒,也是味热性的药啊。
8 h0 H+ ?. X8 A- n* Y( q所以肾气丸方以附子为君,用药以温热药为主寒凉药为次,
: Y4 M: K4 g, m$ q属于阳旦类方,对治饮多燥少的阴痞证。7 P8 f0 k$ g5 q* B4 y3 g
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刘志杰经方解析法之四象解析法:
/ C9 i# B( _% N. _% Q君药:附子(热 苦辛)1
* [! x& Q; f! v9 {臣药:山茱萸(温 酸)4 桂枝(温 辛甘滋)1
# {) X( q s8 {佐药:茯苓(平 甘淡)2
2 b' w/ P8 c4 \, N使药:生地(寒 甘苦)8 薯蓣(凉 微酸甘滋)49 L$ f; Y7 ?$ I9 `! \% Q3 s
泽泻(凉 咸)3 丹皮(凉 辛苦)3
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& `0 l: F" Z9 s. T这个方也是自五苓散加减化裁而来的,7 O& ~ M2 @5 c! [, h ? ]- K
去掉了白术、猪苓,加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮,其他药量也有所调整,
& d( k4 y+ k% Z* X剂型更是从散剂变更为丸剂。
- @1 C" j" Y8 L$ u+ c5 ~2 g8 v君药不同了,对治的主症自然也随之改变,下面来看药症。
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君药:
k% E: d* o3 l. E附子 热 苦辛
: }$ H9 s7 K7 [# u: u2 F. @《本经》:主治风寒咳逆邪气,温中,金创,破症坚积聚,血瘕寒湿,踒躄拘挛,膝痛不能行走。
9 S, V4 g0 @- Z( B- D附子性热能除寒饮,
0 }( k% E S2 W t! ]6 W. Q7 e4 t2 o它辛苦能发散涌泻,祛除表位的风寒湿邪,9 t5 p! J# [+ @& t
也能温化里位的寒饮凝聚,
3 x. |0 V! ^6 v对治水饮、瘀血的病理产物,能破散癥瘕积聚。
6 i M; B* x, q! J7 n$ x S它降逆温通的力量大,
7 f1 v% X/ I* _3 d( T可以对治寒饮上逆的咳逆,通一身经脉而止痛。8 o+ R5 p0 Z q0 R7 d; X/ k. w
3 [+ i5 I0 F7 M' i5 B4 o2 @
臣药:
7 S T5 z$ ~# y+ P9 q; f山茱萸 温 酸
& f7 v( b0 m3 d& z( I《本经》:主心下邪气,寒热,温中,逐寒湿痹,去三虫。
0 n! ^% P& M4 u0 \. k师曰:这个药,可是厥阴药,可以解纷。少阳有柴胡,厥阴要主选它。
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9 G. x& m: }( \; j" O桂枝 温 辛甘滋# F0 J" b+ I1 ?; G
刘志杰:治伤寒中风。( B6 D6 v1 Y. L, T- l
《本经》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
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桂枝前面讲过,能降逆气上攻,& F- ^ `+ X, P- I) |
也能补虚养中气,可用于凉性的虚劳。% ~! D# q8 F( L' s; E% c9 S+ o# R
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佐药:0 _; ~/ R- G3 C2 L
茯苓 平 甘淡2 _: ?" w1 b/ Q" s4 W$ O* {& H
《本经》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。+ Y% c; \, }# |& V0 w6 f
茯苓讲过多次,能降逆去水饮,化津液而止渴。
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* i5 I: q& z9 Z0 @使药:& _ G2 f O# j: g8 X$ B' b. M3 h
生地 寒 甘苦8 `! r: B: }- B
《本经》:主治折跌绝筋, 伤中,逐血痹,填骨髓,长肌肉。做汤,除寒热, 积聚,除痹。生者尤良。 W, e6 j4 X2 `) M9 R, s
生地性寒,能除表里燥热,大补津液而润燥滋养津血。
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! t% ~2 x# f6 P7 U4 N: T" N这里用八两120g,量不小。
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薯蓣 凉 微酸甘滋
; O, S. F' X& |' x& o《本经》:主治伤中,补虚羸,除寒热邪气,补中益气力,长肌肉。久服耳目聪明,轻身不饥延年。
* F% g6 p5 o( B1 I# y* k( \# s/ J薯蓣就是山药,能养津液,补胃气,也调和阴阳,能对治虚劳。: s2 f4 W7 {3 }( a
丹皮 凉 辛苦+ X0 s& c6 g0 w2 O
《本经》:主治寒热中风,瘈疭痉,惊痫邪气,除症坚瘀血留舍肠胃,安五脏,疗痈疮。# I% k0 D( S3 q- ^' G: @
! f5 C3 B% Z% f$ S* w5 U丹皮性凉除烦温,能入里“除症坚瘀血”,也能入表“疗痈疮”。8 \/ f) v0 r! I: {! o' q: Q8 |
用于丸剂则能缓中补虚,能“安五脏”。
2 B, b U6 p8 p! B泽泻 凉 咸% A. R+ s* `4 l+ ?: i& [4 l1 l
《本经》主风寒湿痹,乳难,消水,养五藏,益气力,肥健。久服耳目聪明,不饥延年轻身,面生光,能行水上。. p( K' e9 h: |* k4 o+ J
; R6 I; N( b0 Z2 D泽泻性凉除表里的烦温,能对治烦温水停的虚劳,“养五藏,益气力,肥健”。要注意生用。: B5 G' I, y# ~0 ^# N" @" F
综合来看,此方君臣佐使齐全,6 C" P) u$ v2 G) A6 B- W1 R
主要用于治疗上热下寒,饮多燥少之阴痞证,六纲归属为厥阴病。
8 f! S L, }+ k: |0 B' C8 E临床证见上热下寒以寒为主,
+ `( B; c* H, M3 W出现口渴饮水、尿多,或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘,$ s u3 }0 l" i. Z0 L; g' Z
或心下痞满的症状,都可以考虑选用此方。
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; ^# I# f$ E/ }再来看几个条文:0 ^% e7 q H& @
186.男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。(《伤寒论类编补遗》)) x" h% t; V- M" U
条文说的“消渴”一词,涵盖范畴很广,
9 y/ T5 q' k* z8 v) Y: _" y包括一些尿崩症或糖尿病的情况,但切记不可划等号。2 j$ I0 }! e7 ]
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这里的消渴,与厥阴病提纲的“消渴”病机相符,
- P1 {0 V, D9 Y: V$ Q8 v# k病机是典型的厥阴病本证上热下寒,津液不化。用肾气丸对治正合适。' ]% v; v- W4 z% l |( R$ y* i
条文说“男子消渴”,女子消渴出现这种情况当然也能用,不要死板理解。
s1 ~! T! @; z) W虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。《金匮要略》2 M% ]. ^' p" L- t* L% E
4 k5 S! l, a N' }4 q刚才我们分析了这些药症,不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
# }5 H5 M0 c9 K) A也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
$ H" Z( u! ^0 c7 O. T/ F$ j0 {& v夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
3 X* T3 t9 N5 T1 N/ [* p! `: |& I“短气有微饮”,这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮,也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
9 L8 j" ?. \* k3 t8 b病机不同,选方自然也会有所不同。
. L2 ?$ x+ f, O这也告诉我们,临床万不可据单一症状下臆断。' m( D4 G7 g# M
只有详查形候,才能纤毫勿失。
7 W: M2 p: o* @这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已,4 p9 h! ] ]; x! o; q
临床我们还可能见到更多不同状况,就需要我们去随证治之了。
' f, ~+ ]& L, ]' i问曰∶妇人病饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者,何也?师曰∶此名转胞,不得溺也,以胞系了戾,故致此病。但利小便则愈,宜肾气丸主之。《金匮要略》$ g% c6 A3 k$ ^' k/ d; H
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“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热,“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
! E/ F5 R+ |% a+ C2 b: D这条也是讲的上热下寒之厥阴证。$ o9 J+ g, D! a2 r2 H! o6 H, |- e
若是饮多燥少,则正适合考虑选用肾气丸。. w* `- J; H4 p: \6 T1 Y- e
五苓散的加减化裁到这里就讲完了,最后看个总结表吧。
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