2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
. {& `# q/ k& f" f1 }5 `1 D7 z9 b上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
0 A8 ?0 u& `# ]: w若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
4 V6 q. R, ^5 e; k0 f$ y7 x$ {猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
. ?2 G. ^6 x: c2 {- N【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
  Q! y: F! {5 b- j( j- t上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
4 i3 K6 n4 A9 F8 P5 z8 ^& ]这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
( x! N2 X" }0 x: y2 z6 M8 T- [$ S  r这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
; `9 @6 Z+ z" m3 Q* a' Y$ w3 Y主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
+ ~+ l) j8 g4 f4 n% `2 o适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
) ^* I- R% }) ?; {/ h" s$ p前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
0 H! W4 B0 R+ d6 Y6 S' c但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
* c/ X: T! p2 F' I, D这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
. ~* H% {7 e. Q" a【肾气丸】
4 B* W5 f+ W& w3 z干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
- R4 B% o, i+ Y! Y* Z( g上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
6 i. Y) x' r8 X. B这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
+ Z6 ^& @5 S8 X( B( t. V差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
5 P+ M; \0 Z5 X  q- R6 Y平性：茯苓2
6 k! c, i5 }+ ]* Q阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
7 u( {$ z. ?- R  a/ A$ J入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
, c5 o; f9 ]1 v- Z1 {另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
# ]6 A, V* _3 {2 `& Z* ]" V% L所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
( I2 y7 P  P8 a# h" p属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

刘志杰经方解析法之四象解析法：
( h& s& P5 Q3 O/ }5 c+ Z君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
# b% W% d& a9 P$ ?1 Y* e
这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

君药：
  N1 r. {0 X6 b8 a附子  热  苦辛
$ I. g/ Y8 [# [《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
  E7 z# o1 n% b& X% l# c* ?它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
7 j- Z8 c0 _# J$ H  N0 y7 o' h
臣药：
% K4 @9 O1 i7 ]; G  b; H4 s+ e山茱萸  温  酸
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
5 p1 [) s( u. f3 u师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

# E. g+ L" R* J+ g) G" G4 m桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
8 _+ q' B7 p$ g. K3 W, j: z/ e) h
+ l" W" P5 g4 S1 ^% t桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
% `' w+ s2 c& ]也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

佐药：
茯苓  平  甘淡
5 f" J; O, u9 c( q& B0 f+ |《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
* ]+ I/ H( M7 i' D1 `茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
7 F- B; G1 S) y
使药：
生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
8 r7 ?2 N- [7 i, w- Y/ a生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

这里用八两120g，量不小。
( q" v+ g: E! @2 d& ]  S: Z  W3 L
薯蓣  凉  微酸甘滋
' J4 z, t- P9 [5 @* ~《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
4 I; N' e. [+ s! B3 A3 H丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
& X  D2 n: |! t
丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
- u$ [' o7 E6 |* t- Z用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
4 t+ |! e- y6 [# x. S2 A2 I; e4 K泽泻  凉  咸
0 ?# N, A+ L& I  F$ j( r% H《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
; x0 K: {) l. }3 r; L
2 ^" i* ^/ H2 y8 q$ b泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
: Y+ Q8 e: N1 b- @主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
' A% P1 s0 L2 U8 I* R
再来看几个条文：
* L8 G, d, D7 l6 H0 q186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

, N- g% G3 D, n: l" R6 p* w这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
6 m+ p& |9 |$ H7 W病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
( d! D1 u* V4 D/ P6 {条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

& Y6 F. l) k6 X" J刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
: y% z7 x3 Z& {/ P“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
$ }! s5 z" }0 }! L这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
# M# d7 H' z; P临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
. }  h5 W  G; h问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
% B; ~9 Z8 d) R% t+ i
0 p, A: M7 H- M0 z$ L“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
) J. S: W, c' Y  n! o这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
& h" X/ u5 l( Z3 [9 X* w6 t若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
( e! i3 Z4 h1 u' o

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
  `+ V+ x" `) X  Y- b( ?9 B肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
! G/ ?9 Z2 g* r# T以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习