2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

( t1 O' v- Y/ }. C4 R. v
大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
! a. H. i) x8 o( m上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
$ {7 n9 c1 ?. ?5 @) s. N7 w4 _这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
2 j0 ]7 o. N+ n) ~5 N# p太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
1 Q. R: j5 U' w: e( }【猪苓加人参汤】
$ \. {; p/ T) R  i: u猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
9 w9 M/ N2 M# \% b9 ?% [, X" ^这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
: [: d. R& E0 [+ |8 {这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
" q) |' w- L9 y: d% q. F这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
7 f( ^4 W2 @! H* ?前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
2 |6 U/ N7 ]1 N7 Z  n主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
4 e  S- q' o. X, d前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
8 M) M, ~/ @+ J% Y; S  T这也导致整个方与条文不对证。
. H2 P5 \5 d7 q# U1 s9 I好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
' d2 j" S% \+ ~3 q0 B% @/ a: i【肾气丸】
. D2 [: h" u/ [; {) ^5 E干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
/ [4 t! t7 t% k1 r7 ]) [! N% J7 Q$ @$ N这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
2 ^6 s3 l* B7 ^7 D& z差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
* F' _- l7 G: |. U: I; x阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
. d; O8 b0 G9 \6 E9 e平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
* @4 B% w( @& z6 Z入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
4 w! q# a- ^1 j6 u另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
( S' ~4 `. H4 m6 y! v- u- W属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
% g2 w  B2 l9 S" g  {; t
& i' N. u& L3 ?5 u1 C9 ~刘志杰经方解析法之四象解析法：
6 {7 z! S1 r6 q7 U: W/ V! z2 W' _君药：附子（热 苦辛）1
9 K7 D& r" E# t5 ?9 [臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
, |. n# P$ |6 Z7 n( z6 ]使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
7 ~0 e5 W9 r! c; ~$ J% G$ X" J9 q      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
! \0 N2 ^$ l, h' b) ^" b
7 W5 t. \- i. N( p6 w' f8 r这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
% b# ]8 }- W$ `& e2 M' k8 Y1 X去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
剂型更是从散剂变更为丸剂。
5 l# W5 X* R1 A( L8 S$ ~# h君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
9 O$ ?7 x; |7 f
; C: s8 b% Y  a+ f君药：
* E5 G" Y; r/ d$ n) w/ {. o' \附子  热  苦辛
4 C1 Y9 t2 S3 m4 t, u3 T; ?《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
9 Q+ D" n( u8 z. }它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
: `* q4 g6 T" L) r2 F) @也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
, [/ G  k5 V1 _5 G% E: a
6 X+ Q) i* U% n# y/ K臣药：
山茱萸  温  酸
5 W8 K/ M$ B8 k# u: R, K《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
# T4 J0 V2 Y) J! l, x师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
2 |" F3 F1 t* `4 r
' R  Y+ P# A& @# E! f0 h桂枝  温  辛甘滋
# R& c. p1 \$ H% J刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
" k; h: r5 _+ ?" N% `$ [3 h/ I1 m
桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
3 P( H* \  n/ L4 ^, x  }- q- q' W
$ d; ]: M! w0 r佐药：
茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
0 L, F3 y2 u& X茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
( b. Z2 h; q6 i1 o3 q0 G
1 _$ r* `. @- u( D( e5 ?- D. Q使药：
9 ~- w! T$ s, T8 P生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
1 |7 W* J$ l3 X5 D- J6 H4 U生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

- X0 Y- L: }0 a) s- q7 \这里用八两120g，量不小。

薯蓣  凉  微酸甘滋
2 O7 w8 _' s/ @《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
0 d3 D5 s. [. w; \' k丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
3 ?  P0 B3 i4 n- L/ P- Q
丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
( }3 x% |! u/ s, K泽泻  凉  咸
( X4 o% E" x  T5 K, U* z5 C3 T《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
2 ]$ w# K% W! D  ~综合来看，此方君臣佐使齐全，
主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
! ^# N3 l8 A6 s9 b' L9 c; e出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
, k; `& t8 y6 `7 x, B
再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
: ~+ Z. W* T  w+ b条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

, p! h; c3 ?  J这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
0 p3 {  j- a" d6 ^* G1 g% k病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
) {5 s1 \; t5 H1 ~- l) H# I  m虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
7 d1 i) Q. z9 R; C
刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
7 _9 F# l& H& g, Q$ C: c  ^“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
. r% [$ U9 [& ^" G8 I% P" T* S病机不同，选方自然也会有所不同。
) x; M4 d" {( A0 B6 r2 D, \这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
: [% n9 h$ F6 n4 O
2 t1 _5 J8 |3 |9 j; h4 X4 ]“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
# _' w: ]2 B* e' p% K9 l五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
. }! U' J6 ^/ {2 G+ O: [0 J

, X- G: a3 M: ?) X" C

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
: [4 s4 g6 R7 d& Y( f肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
5 M: t- y3 I; H9 t$ S( T- E4 u以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习