2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

5 I7 F4 l) o, W% V& r  k* z大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
5 j3 |8 L$ \' H! r. P  O" g上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
& h$ \- z/ Q5 _9 h* Q; C! U7 u则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
! r( d& M# I0 f  @1 |( K  l9 K这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
2 D* x. Z( |. a- X  h3 U# ]+ H) y猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
/ f" |, l9 @$ }1 {【猪苓加人参汤】
5 s9 w4 f7 k$ s. ?" d猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
1 K( t5 |1 H/ \4 R4 C- M猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
8 t4 ?8 h6 Q2 c5 h# `这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
! g; h- O% j1 f9 q/ P9 S这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
& o3 j! o8 o+ O; ?% C+ U4 Y这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
+ U: C; Y9 i% f" J前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
' j6 s8 j' V: b适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
+ I/ m: y6 b# j6 ^5 r4 F而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
; p8 h0 f; @* b1 f7 ~这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
+ w" {( \# m( Z  n* B2 ~干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
2 f& @0 @( C& b+ U" @差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
& d; W4 w" T  ~& w3 c. t! m刘志杰经方解析法之三才解析法：
& q+ L1 J* g) i阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
! B) z+ {+ X8 l阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
' q, ?& s# j0 {, {6 L' E这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
& s5 d# W: W# _+ L9 P. D酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
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7 b3 p) c4 ?5 q9 r刘志杰经方解析法之四象解析法：
% y5 s* _3 g6 H4 w君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
1 g, T, y$ d/ l4 L% d% W1 w! t( j使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
# c) X+ P1 a) T/ U; P% u" K去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
) Z1 _- X. ]- Q3 z3 g剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

6 K% L* l6 e; G& n6 ]9 x+ j君药：
' G5 @! N8 t+ `) }; X附子  热  苦辛
; b" j, x& M+ ?6 N+ q% T《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
3 t, C- M& c* O$ \# ?它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
  \& S8 l' B8 U# ]) M1 f3 I也能温化里位的寒饮凝聚，
1 ^- b) F* T% F5 O7 [5 y对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
4 d0 S. M! H8 V它降逆温通的力量大，
9 s# `" M9 R  @2 @) G* U9 j' t可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
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臣药：
% M' G. v2 g! e& c& ]& E# v山茱萸  温  酸
+ I6 C( ]( r4 K" i, u9 b《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

) `+ f+ v" ?% U" [桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
( V2 s* q9 l; m! h《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

. U6 U' G+ G+ _7 _9 E9 q2 D佐药：
茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
/ A5 z, l" m+ ~7 T茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

! k1 {0 P, l+ X使药：
- X0 d' g; H, x( x生地  寒  甘苦
, |7 Z/ N+ V6 E. s《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。
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这里用八两120g，量不小。
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薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
3 K, ?0 s. }. R! o薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
  c+ T, V) _; K0 P* b" S丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

* v/ E( c# E+ }; y丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
. e" \" K" R$ T! n! l8 u1 _用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
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泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
; `9 z" w  e, M% j# N! X综合来看，此方君臣佐使齐全，
  d, E( H# O6 y" {主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
% L0 @! k2 u" P, D3 x# N出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
4 A+ ?7 v8 S& Q* W或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

) X* r0 ]) z5 p再来看几个条文：
+ u( H* D7 i7 Q) [5 p186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
* A" D* ~  E* h+ h0 z( d( k+ K条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
3 S* a4 N, P) x; g
这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
6 i9 C: R- v3 ]1 q4 Z条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

& |- V' K" O0 I6 d0 X) r刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
8 M5 b4 G) w0 B$ {这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
# K. E# w, Z/ n/ W& M
“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
# Z9 U( I/ U: T! O' @5 M这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
9 F; p; K0 W. e7 P若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。


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光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
9 h6 V3 y3 b0 O1 {2 E/ I( j. g1 C以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习