2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

, Y& A* U' J& M
大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
8 M0 T& x: m. p' w2 Y上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
3 \/ l& ~. z' Q则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
( n9 b  u9 w& b) g" _. o, q这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
: l5 t+ \! ?$ B5 G1 W猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
1 I# o+ v1 I& t+ G- }太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
+ ?: D. f2 d% Y7 ]' K2 O【猪苓加人参汤】
2 y3 _, Q+ e! x* B8 D5 l猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
! N2 N; }8 u) A$ r% d3 x猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
' ]5 Y: {/ U4 X( g" i这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
; M8 T# f% q7 N这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
% y. y. H' \$ C+ g0 `  D" I前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
- ]: U5 g: \) Q. a( A; X0 u: F主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
" D! c% E0 j2 _% t适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
1 U# O5 c# y/ v7 _' c而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
# E% m+ j9 O6 @' Z0 R前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
  e  l% x, W7 ^8 l& V3 W但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
/ U$ u- g3 b4 }* ^4 N( z0 K上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
- A  J& T& }: x$ u9 M这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
) |- D9 M" U9 ?6 `: [梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
$ f5 ~1 E( F! ]) R+ c# A  g阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
2 c& @4 Z/ I' E4 p平性：茯苓2
! V% a1 A4 [+ [# j阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

) y2 h/ l5 P+ @# z' b! l方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
( f% Z1 U7 r6 M. ^5 h' z: J# M所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
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刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
+ f- _" T$ n8 G4 n臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
/ t7 i2 q/ U; S' }6 T' }8 |3 `佐药：茯苓（平 甘淡）2
- c% [* W# L% O7 ~1 T& b使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3

: x2 M1 b: p7 R这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
# b# D6 N- c4 `% v7 g剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

君药：
附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
$ j8 b+ h2 T* W它降逆温通的力量大，
1 V5 [9 {  Z3 n  \可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
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+ J7 R) }  F- I: H臣药：
6 `4 ~2 Q9 k! Y3 ^1 I山茱萸  温  酸
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
) @1 g- f6 N- N) H9 y* o师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
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7 i- h9 q/ X  ^. ~$ d  J桂枝  温  辛甘滋
& M$ r: g0 P* `! b刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

/ V; {/ \, @  D5 j( m桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
9 a3 G2 e) @% a% M. U1 c6 w也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

佐药：
1 K- A5 q2 Z. ~茯苓  平  甘淡
. r$ k' g( m) ?; Z1 w《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
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使药：
$ b+ Z. u6 V: g" z8 B生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
- b- w4 Y5 K# t3 N$ q- s生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

这里用八两120g，量不小。
1 T3 v# z$ A5 D! N; f
& S$ ]' K. s  v- F薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
! O; h" V' ~: u: P* h0 f薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
( p  j$ P3 ]* k2 m. x6 K: [丹皮  凉  辛苦
; Q% \$ I2 h+ Q# m6 p. S; z《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

5 X( q  P& V2 ]1 r丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
  M. m1 ~3 U2 ~用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
. |' I! d$ M- k7 i9 c泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

. H/ N, F  y, x' `  i( T% N泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
9 |% W* U5 F( x+ Q: _" k4 o综合来看，此方君臣佐使齐全，
9 J2 o8 V+ s0 C! z+ {主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

, y8 ^# {% x6 {  b3 g! E: [再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
- Y  k! ^: n0 q) g; k  _$ Y7 y* J/ F
9 Z: F' `- w3 o* T9 T这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
3 U  e4 [7 C# J5 {1 }病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
# R4 R# m- F8 s* C6 O0 S1 T& J% F: C条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
5 V$ }: c: @% F% A7 K  E虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

- U5 |7 N4 d% d+ o& ~刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
1 ~( m! ]9 h5 d, |也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
8 v- X+ c# L! ?7 c9 l' ?: z临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
1 T& ?* p; H5 ^2 I4 n& S. @5 G9 G9 k问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
/ I5 {  X* c3 V% @5 a$ k" ~
0 {' t, L% T8 k4 A- r“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
: V& {' p  l% @) V! a这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
; J5 b0 a* d  c五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
0 }0 D$ X, Y9 o& @$ C$ b8 L
% y) a8 O$ v! g" x
+ R& y7 C  Z4 o1 F

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
5 _4 M3 ^6 m2 ^* p& o! X( Z' M以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习