2017/08/09李锋老师讲解栝蒌薤白半夏汤

sunjianchen

大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。
% v. Y$ W3 V( F  F/ t本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解
我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
4 n4 z; B: z  _5 v2 O【栝蒌薤白半夏汤】
栝蒌实（一枚，捣）6  薤白（三两）3  半夏（半斤）8  白酒（一斗）
    上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
; ~$ d% V8 @. D/ Z, ?先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子
【栝蒌薤白半夏汤】
/ U  r2 ]. K# G( H. e0 k; f阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
) C+ P8 B+ H5 [5 G平性药：无
阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
4 i7 p2 w/ G: C8 y/ y通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，
2 T; c4 b2 T9 I( X. [5 \# r, j没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
接着用四象解析法来分析方子
0 Y3 S* r" ]8 P【栝蒌薤白半夏汤】
" U8 s: u1 L; D8 }) t' d君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（大温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
    君药
, {. \" Q" \# m& L5 d/ p半夏 大温 辛甘淡
# Y; M0 D3 o* ?  S《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
; o/ f2 G, G1 j- o8 ^这味药前面讲了
' F& q! V6 g' H" N) R大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强
用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
在这里用量很大
2 ?( K# A4 Y- U) t7 o+ W一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重
" g& M2 ]) r& O$ ~, ?需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮
  u+ c. s- F. b- M7 k那么量这么大会不会安全了？
这里的半夏用的是生的旱半夏
# _1 F% `' a1 t2 Q4 Y7 f( q) j  W入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用
    臣药
薤白  大温 辛
《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。
白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。
使药
3 r0 Z0 h- M$ ]. V; I7 s! V$ S" ~瓜蒌  甘苦 寒
- h3 z! d. w) l3 G2 Z《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。
' o; d+ F% N1 M全瓜蒌  《名医别录》主胸痹。
瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
: D# p# a4 o; _" M% r$ Q: ]君药半夏政对应着这些病证
臣药薤白加强君药去水气
温散寒饮结聚
白酒活血驱寒
. b& l; u) P5 X5 H$ p- U使药力发挥更大的作用
使药瓜蒌性寒
2 `. v+ h" Y. s+ d能去除寒热结聚
能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
& z' m: t3 F+ G6 n' }  v" r3 G方子所对治是真阳不足
寒饮上逆上焦胸中
1 A( c( g9 s. j3 b! ]" ]气血痹阻不通
导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气
' R! G$ O$ E1 w" N; B& b我们看看条文的怎么说的
' B4 `) a" R6 N《金匮要略增补》233页第五条
5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
- ^# m5 u4 U& ^8 }2 Q# _1 c: `这条是胸痹的重症，心痛的厉害
! ~4 B) j0 x1 [! i痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了
从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同
心中失养
那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？
; e5 s4 I% y# M  [; a因为寒饮上逆的厉害
8 _" x1 g, n/ T7 N. A. V! X0 X7 b! j8 }逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。
瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
% q' f; c' y* ?* ?9 x& x同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
8 ~! ~# N: \6 r' W4 E既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
6 r$ ?) d$ ^: Y6 T: Z0 C要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
" F8 d# V% P4 |' ?$ N& I瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
可以看出第4条症状比第5条轻很多
胸背疼痛没那么严重
+ g1 J/ n* Q2 ~# R那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
( a, g# e6 U* o. G1 |' M比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
# i. @( N% E4 N4 W同时药量也有所减轻
. q, F" ~7 L0 o可见寒饮上逆没有那么严重
& @$ S1 w. n& h' c" z, q' H" a只是寒热错夹，上焦气血痹阻
- }! B* Q) |' ?; t在驱寒的同时也要清热
3 C0 D( w3 p9 n寒热药几乎对等
9 Q. F; r( [. r. t4 s3 f但是这个病的本质是真阳不足
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
2 W0 a9 {, Q9 i7 @3 P8 {3 ?5 l虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
6 U& s9 G$ t; w; _' Y这两个方都是治标的方法
+ D% V. _* Z9 H% O$ r! M在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
不然很容易复发。
# ]) c3 J; d7 W. R; R2 n瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。
9 ]  y5 M* X9 P4 {1 _) f六纲：厥阴
五证：痞
# S/ d4 s! |6 s3 y/ |病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
  l: b9 R% }. D' |% z, i9 P, i7 H常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
: T6 x- C; N: S' s& V4 ]常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解
这两个方都是用于治疗胸痹
也都是用于寒热互结于上焦胸中
; n' w; Q& X. Z( c' @6 R/ b& v: U是他们针对的寒热病机却是不同
, j% v9 T$ `! h' E- c6 y小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳
而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
+ h. H+ `3 z' u0 ~# c" \这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。
【小陷胸汤】
君药：栝蒌实（寒  甘酸）4
臣药：黄连（寒 苦）1
. \9 |! H' ~! a. M" W( d& N佐药：无
3 o8 \: k+ W7 @$ R8 M使药：半夏（大温 辛甘淡）4
【栝蒌薤白半夏汤】
君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（温 辛）3  白酒（温 辛）
7 |# W" `6 [2 F5 s+ K佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
( O$ L4 w  f- m. E瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君
主要清除上焦痹阻郁热
辅助的臣药是寒凉的黄连
半夏性温作为使药
# W6 p! X+ A% i针对着轻微的上逆的寒饮
1 B, x3 \: q8 X( C而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
原来做使药的半夏成了君药
大力的温化寒邪，降逆水饮，
辅助的臣药换成了温性薤白白酒
* }8 C; ~+ @9 I' x瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
3 Q' ?, Q* U0 a0 e两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
7 j5 H3 V0 P! E! j1 y可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向
抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
0 _2 F; E5 o' _2 `病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。
好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
: Y. I; ^: Q8 `& j: J下周由其他老师给大家讲课。
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7 e+ g, m' P9 g. {* N; k$ S

当归

谢谢分享

wangjizhi

搞不懂原方条文的计量为什么和经方解析法里面的不一样

wangjizhi

整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
瓜蒌能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
: B: L& ~# @) d# j方子所对治是真阳不足，寒饮上逆上焦胸中，寒饮上逆上焦胸中，导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气

wangjizhi

但是这个病的本质是真阳不足
# C: g! Y8 p( B9 g. l! d0 K虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
- t: }0 C) `& f% }& I9 d这两个方都是治标的方法