2017/08/09李锋老师讲解栝蒌薤白半夏汤

sunjianchen

大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。
  z5 k4 p% l, l. a& t+ z/ J本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解
- R/ ~: b: H/ _! ~! l我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
. j4 z  s# e9 c& j$ R( R( h6 C【栝蒌薤白半夏汤】
栝蒌实（一枚，捣）6  薤白（三两）3  半夏（半斤）8  白酒（一斗）
    上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子
【栝蒌薤白半夏汤】
! m- t' g* [) Y7 l6 w0 ^阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
6 X" }4 o0 s3 j$ n平性药：无
/ m3 Q/ L1 Z* y1 T阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，
没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
接着用四象解析法来分析方子
【栝蒌薤白半夏汤】
君药：半夏（大温 辛甘淡）4
, t& Y6 n( ?  `; D  c: ~$ g& Q臣药：薤白（大温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
0 k# ^- c6 q( W1 p8 S) r7 q/ U8 _    君药
半夏 大温 辛甘淡
《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
2 F3 q$ H) D0 y$ n. G( T4 X这味药前面讲了
: ]( u" ~) a' W; ]( T2 j9 v大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强
: F$ ]/ b: \3 j用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
在这里用量很大
  K0 o2 s) v- D: ]6 p, K一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重
需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮
9 |% K1 Z! v9 L- e7 g那么量这么大会不会安全了？
这里的半夏用的是生的旱半夏
入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用
    臣药
薤白  大温 辛
/ I3 F5 O4 x9 C《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
& p7 ^( Q7 m4 d薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。
白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。
4 X3 V2 y( y. n使药
瓜蒌  甘苦 寒
6 s& {" g, w+ ^《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。
0 D. \1 K# {0 a8 C& {) ?8 n全瓜蒌  《名医别录》主胸痹。
瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
君药半夏政对应着这些病证
臣药薤白加强君药去水气
温散寒饮结聚
白酒活血驱寒
使药力发挥更大的作用
# G9 J7 k+ B7 A5 R- w使药瓜蒌性寒
# a) j2 |$ K: Z( v6 |: F能去除寒热结聚
9 p: w- c" f8 m% A能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
1 \; g! O) E& O6 ~1 h' W方子所对治是真阳不足
* p. R7 |2 N7 [/ |6 p寒饮上逆上焦胸中
6 p3 i! }  q3 B/ L$ v气血痹阻不通
6 v2 t; n" N( _! ]导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气
6 t. K8 I+ b  s# m4 \  a% e+ O9 o3 _我们看看条文的怎么说的
《金匮要略增补》233页第五条
5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
这条是胸痹的重症，心痛的厉害
痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了
- _3 S4 S: _; e+ `# [, Q从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同
心中失养
1 T3 _0 f5 X" f6 r. F$ L那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？
1 [, C& s' `+ h; z3 g因为寒饮上逆的厉害
逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。
  ~6 R/ |# ?8 v0 l5 y瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
1 R5 m0 D* u# j/ o既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
$ f0 X$ B! P$ C) P要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
' N# U4 Y9 x" u4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
5 S4 ]  u0 v$ Z瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
" I; N, x* F5 p0 ?2 Q9 z$ h9 S可以看出第4条症状比第5条轻很多
胸背疼痛没那么严重
那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
9 e9 q4 B; P% D7 M6 G同时药量也有所减轻
可见寒饮上逆没有那么严重
2 ]; T- G( w! u$ |+ ~只是寒热错夹，上焦气血痹阻
在驱寒的同时也要清热
寒热药几乎对等
. p8 k( X( Y$ Z' t, W3 Z  B5 o但是这个病的本质是真阳不足
) r8 @9 G; ?) _3 ^- q; C' ^虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
% {( I) a* C( h# u9 M虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
9 u, J6 y/ n6 U* t4 v- f这两个方都是治标的方法
在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
% W4 _9 r" h% y1 H不然很容易复发。
  L- u7 e  K8 |$ ~瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。
六纲：厥阴
; c# s4 n. q/ C( x% ]# f五证：痞
病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
3 L8 c( b$ l, J+ t7 I常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解
) ?' a: o" V1 X( h) L+ t# n这两个方都是用于治疗胸痹
也都是用于寒热互结于上焦胸中
是他们针对的寒热病机却是不同
, F3 B* H4 V8 r5 A5 c! G" x: N小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳
而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
3 T8 t* R3 S2 ^; K这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。
1 H7 o, [# Z8 B6 ^【小陷胸汤】
君药：栝蒌实（寒  甘酸）4
臣药：黄连（寒 苦）1
佐药：无
使药：半夏（大温 辛甘淡）4
【栝蒌薤白半夏汤】
: j+ S, }1 \7 J0 A君药：半夏（大温 辛甘淡）4
9 x0 H. j' o% j, r% k+ t臣药：薤白（温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
* h! M, }6 n; u5 O瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君
5 C1 U. D6 `0 I主要清除上焦痹阻郁热
3 \7 @- q7 a& i5 {辅助的臣药是寒凉的黄连
半夏性温作为使药
3 q8 S% K* M* H: @' u  ?! F针对着轻微的上逆的寒饮
而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
6 w: ?. U( x# U原来做使药的半夏成了君药
& i/ K( B0 i. {大力的温化寒邪，降逆水饮，
辅助的臣药换成了温性薤白白酒
瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
2 w( d' d4 z& s. x2 @, V两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向
抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。
5 Y" V' l& j, b1 T2 z" A. E6 o6 @! v' ]好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
下周由其他老师给大家讲课。


- F8 b" @3 P9 S; N* S7 y/ ~* o

当归

谢谢分享

wangjizhi

搞不懂原方条文的计量为什么和经方解析法里面的不一样

wangjizhi

整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
) X9 ~) g" F! R& |7 P) V- k- s+ t瓜蒌能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
方子所对治是真阳不足，寒饮上逆上焦胸中，寒饮上逆上焦胸中，导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气

wangjizhi

但是这个病的本质是真阳不足
& l% A/ t) n) ?4 X虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
这两个方都是治标的方法