2017/08/09李锋老师讲解栝蒌薤白半夏汤

sunjianchen

大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。
* U8 d4 F# K5 [2 A3 S& k本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解
; j) n" n% J" A' k. `2 _# [4 e我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
【栝蒌薤白半夏汤】
栝蒌实（一枚，捣）6  薤白（三两）3  半夏（半斤）8  白酒（一斗）
$ g$ d* L  a8 b  V7 f. b    上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
+ N6 [. L! d, E先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子
. Y* `3 y5 U5 x0 _* N: G& X【栝蒌薤白半夏汤】
; }3 q$ F5 {% z阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
9 A6 m9 G: i# d& C  J' U平性药：无
" i# I* ~( Z: V! ]阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，
没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
7 u4 g9 G! X3 \8 m9 O/ |0 e接着用四象解析法来分析方子
【栝蒌薤白半夏汤】
君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（大温 辛）3  白酒（温 辛）
% ~7 r' A0 J5 R3 P! J2 J! z5 T, [佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
+ n  K8 a/ t6 l$ l, h    君药
% u1 M' A) v* A) {" P半夏 大温 辛甘淡
- v9 ~8 x7 Q& S2 H  M) _《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
这味药前面讲了
+ v7 {9 D9 F: _& t大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强
% s2 S$ O5 x+ W2 W) i8 a+ w8 n用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
, n1 l% N8 l; L' c7 R1 c在这里用量很大
# U- \* b6 ]2 O3 t/ |一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重
% j, I8 x( d) e/ T2 d+ F5 F0 w需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮
$ d/ M* m9 n! q5 {/ y4 A6 Z那么量这么大会不会安全了？
: ]  r7 p9 U& E这里的半夏用的是生的旱半夏
入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用
. @& h/ a' t( p  r9 q/ g/ n    臣药
薤白  大温 辛
( s; p! Z6 L6 r; t《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。
白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。
+ h0 o5 ]0 k$ I使药
: k, ^0 ^6 k% Z3 A9 `# l瓜蒌  甘苦 寒
) Q$ X' P( p2 C8 Q$ N3 N( m/ R《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。
全瓜蒌  《名医别录》主胸痹。
/ [- _/ D8 F2 ^瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
3 p: C2 P5 _2 U君药半夏政对应着这些病证
& M  V) T5 L( f$ H; ?8 l4 x臣药薤白加强君药去水气
温散寒饮结聚
9 T6 n3 g3 w; A" Z! V8 k白酒活血驱寒
% F, j7 K) X) i/ h+ e1 |使药力发挥更大的作用
( v- \, S$ W& v6 ?. P使药瓜蒌性寒
3 R' v% z5 l$ P7 h能去除寒热结聚
: F: Q9 d: l, R) G8 V  C& G能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
方子所对治是真阳不足
+ }' V7 b" f" k' r寒饮上逆上焦胸中
气血痹阻不通
导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气
3 c6 e/ }# {' `6 L我们看看条文的怎么说的
5 ~: E7 i' b& e/ Y7 n7 e6 e( V5 ?《金匮要略增补》233页第五条
5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
6 O8 L: m6 H' L$ y这条是胸痹的重症，心痛的厉害
痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了
# v! I  s2 S1 K/ y) C7 O从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同
* Q2 l! D) t, A5 e心中失养
! @3 m; {$ E3 H那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？
因为寒饮上逆的厉害
+ U) h: v7 L! `1 B! a1 M逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。
5 J- L, i# t4 j瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
6 ?) ]9 n% J. a9 r6 [/ |. P同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
5 p1 s5 E# d* i8 i, j要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
' j) D+ x3 B: K4 [' n/ N4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
) k' Z( v9 p# r7 x瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
可以看出第4条症状比第5条轻很多
胸背疼痛没那么严重
9 K# P4 s  C% U- Q% D9 z0 L  a那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
同时药量也有所减轻
* U5 c8 Z0 Y9 ~+ ~( f& L可见寒饮上逆没有那么严重
只是寒热错夹，上焦气血痹阻
) ^: P& I+ [/ g在驱寒的同时也要清热
寒热药几乎对等
2 y7 D1 N, K" C% B  V7 i但是这个病的本质是真阳不足
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
) v1 d# _: _! o+ T虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
这两个方都是治标的方法
在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
不然很容易复发。
瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。
六纲：厥阴
五证：痞
8 y) b( ]/ B, y* {7 c病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
9 ^, w2 b1 W5 L5 d' n1 B常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解
: k  B7 T  h: i6 [2 v0 Z5 X这两个方都是用于治疗胸痹
/ s6 {( }4 _8 q也都是用于寒热互结于上焦胸中
是他们针对的寒热病机却是不同
小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳
% @" P+ e! k. C, i+ H6 ]& C而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。
【小陷胸汤】
% v, ]. Y2 p9 `4 f君药：栝蒌实（寒  甘酸）4
6 v: Y; b1 ?# u4 @/ k臣药：黄连（寒 苦）1
8 U# I6 o  c  g7 B7 i& U佐药：无
使药：半夏（大温 辛甘淡）4
9 C( ]0 ]9 G$ O. D【栝蒌薤白半夏汤】
1 t2 S9 S) o$ X# v, M君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君
主要清除上焦痹阻郁热
辅助的臣药是寒凉的黄连
半夏性温作为使药
8 G" l9 L& N- X9 M% ]. l+ D* ]& c针对着轻微的上逆的寒饮
而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
原来做使药的半夏成了君药
大力的温化寒邪，降逆水饮，
2 M) y. l+ e9 J( R; D0 [: h% x辅助的臣药换成了温性薤白白酒
; e. p$ C. n: r' p) S3 e% w瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向
抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
/ j/ u! Y4 `% A2 g; T, Z5 S病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。
7 S0 l8 _& T1 H. g9 s好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
下周由其他老师给大家讲课。

! [; T2 X2 R/ G. @4 E- F% ]  {+ {

当归

谢谢分享

wangjizhi

搞不懂原方条文的计量为什么和经方解析法里面的不一样

wangjizhi

整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
& W& Q$ e9 ]: k3 P, T1 a; _" I" t" M瓜蒌能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
方子所对治是真阳不足，寒饮上逆上焦胸中，寒饮上逆上焦胸中，导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气

wangjizhi

但是这个病的本质是真阳不足
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
1 ?* a, j- @# u- e这两个方都是治标的方法