2017/08/09李锋老师讲解栝蒌薤白半夏汤

sunjianchen

大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。
本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解
我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
【栝蒌薤白半夏汤】
2 j& r* o0 l2 P& q+ f) _" a栝蒌实（一枚，捣）6  薤白（三两）3  半夏（半斤）8  白酒（一斗）
    上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
$ M' H- ?, O+ S6 d先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子
1 ^* j7 g' I% I3 h  [. R7 w* q【栝蒌薤白半夏汤】
( E( A* v% [9 l) m. n! {! n0 B' g阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
平性药：无
阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，
没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
, l, z! ]8 l" b2 @- a4 a( V接着用四象解析法来分析方子
【栝蒌薤白半夏汤】
: s' _: X3 X; S/ k0 k, X/ Y君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（大温 辛）3  白酒（温 辛）
4 ]6 }0 U' N( ]5 u8 n1 C: f佐药：无
# a! j; Z6 V+ {4 H使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
/ s% ?9 k: u7 ]5 t% [9 {4 P    君药
半夏 大温 辛甘淡
0 K* U( [' k4 D- q9 \6 }《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
这味药前面讲了
/ I" H9 T0 v+ G/ V+ ]大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强
用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
在这里用量很大
一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重
$ E" r9 |  L7 C1 b+ R& i% M2 v需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮
  {8 T) p6 t  Y那么量这么大会不会安全了？
' p, E" ]7 f+ _7 o; W; {) M  h这里的半夏用的是生的旱半夏
/ L4 Z9 a. l9 O! Q' {& ]- E入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用
    臣药
6 l9 B7 w! F2 o薤白  大温 辛
$ w8 I* D2 [- i0 B) h* X《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
3 U& E- y7 b) r薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。
白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。
6 }+ G  ^+ d8 @* m使药
瓜蒌  甘苦 寒
( ]! K0 r: Y' N3 y+ l《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。
, @. U( \4 q, @全瓜蒌  《名医别录》主胸痹。
* w: D; {( Y8 e1 f% V! U4 f瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
3 ]1 |" k3 @4 q7 s) ~7 |6 c君药半夏政对应着这些病证
- l. Q2 X7 G# q: ]& g2 E. L, e臣药薤白加强君药去水气
温散寒饮结聚
+ c% Z/ d! m7 ]$ J* k' W" y1 \白酒活血驱寒
使药力发挥更大的作用
' H7 ^2 S6 s' A" {使药瓜蒌性寒
. X9 c3 Q& h& w+ _/ r0 ^6 s& m. x能去除寒热结聚
/ j. ]4 ]" Y, Z/ n能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
# A/ \) Q5 t. b# w/ Y) z) w方子所对治是真阳不足
9 e" d0 p$ \3 X# p3 ^寒饮上逆上焦胸中
0 Z9 n2 ]; Y  x, z气血痹阻不通
- L3 i. @2 {1 N: \' L导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气
我们看看条文的怎么说的
4 z: ~/ ]/ y% @9 ?6 y/ B《金匮要略增补》233页第五条
" y9 t. [/ A- a! c6 H4 Z  N5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
% a6 J+ S+ E2 W5 U. x7 ]: X- N这条是胸痹的重症，心痛的厉害
痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了
1 s  `1 m' ]% H从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同
- l  `6 y7 W( s) P0 K- x心中失养
那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？
因为寒饮上逆的厉害
逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。
) T: \* p7 w/ k瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
! R$ H/ U1 h0 Y; j! O) X同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
1 I6 P3 m# P: W' q既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
! p& t+ B% r* l" Z0 ~要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
/ P3 A" g$ W6 E" y4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
可以看出第4条症状比第5条轻很多
! o7 Z+ n- Z7 l胸背疼痛没那么严重
3 x1 ]1 E/ V. S: d" U6 G0 f那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
* h) Z( f7 \! W' ]7 a3 L6 S同时药量也有所减轻
$ b. Q$ U1 @/ i# F4 z, [  `$ d/ Q可见寒饮上逆没有那么严重
只是寒热错夹，上焦气血痹阻
+ H$ B+ |  b  s$ X  c在驱寒的同时也要清热
" w% a6 |  {% o6 t% @. w, x寒热药几乎对等
+ v6 s- L) Y9 }4 o但是这个病的本质是真阳不足
2 {1 J! I4 p- F' ]虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
8 e: w* R2 m4 c2 ?! v虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
这两个方都是治标的方法
) [, B) b$ N2 }% I. U& x在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
/ [# O& H4 O3 u: Y0 ?不然很容易复发。
$ `; d3 }% A; o$ U6 {% f瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。
3 ]5 ?& M) C6 D& j$ [- A六纲：厥阴
五证：痞
病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解
% |' i% P- `$ ~1 G  h: Z0 g这两个方都是用于治疗胸痹
3 `8 h9 Y6 \. V2 Y) T) z3 b也都是用于寒热互结于上焦胸中
是他们针对的寒热病机却是不同
/ J4 b/ D1 l! G' f小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳
) @- O. T' M2 n" w而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。
9 G% i/ I0 D) b6 M( e& {9 G6 B4 R7 N【小陷胸汤】
君药：栝蒌实（寒  甘酸）4
臣药：黄连（寒 苦）1
. l  ~9 l: d- u0 D# u* A佐药：无
使药：半夏（大温 辛甘淡）4
【栝蒌薤白半夏汤】
3 X- ]9 P1 w% T2 ~! ]5 _君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
& o( z5 f% p0 b0 k2 \6 Z使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君
; O$ V' y% @" U主要清除上焦痹阻郁热
辅助的臣药是寒凉的黄连
' \5 Y  l( x2 I5 t半夏性温作为使药
针对着轻微的上逆的寒饮
6 I1 t+ K; u. Z( l而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
原来做使药的半夏成了君药
! ]5 Y* t# [# |5 `! ?- `* {+ h大力的温化寒邪，降逆水饮，
' |$ V7 R" J1 d4 j3 s# ~, `5 Y, _5 L辅助的臣药换成了温性薤白白酒
瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
7 E* @! ^6 w8 M1 [, _1 T两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向
抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
" S0 U" T8 i: b8 c病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。
9 f$ T3 w" b3 _# R2 [  e4 r! G) d/ |好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
下周由其他老师给大家讲课。
2 r- P: a+ ~* Y$ c; k8 P! X

. Z! x9 E5 t3 i2 m9 J  r

当归

谢谢分享

wangjizhi

搞不懂原方条文的计量为什么和经方解析法里面的不一样

wangjizhi

整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
瓜蒌能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
! i# ?* ]5 N: T0 b- r, c方子所对治是真阳不足，寒饮上逆上焦胸中，寒饮上逆上焦胸中，导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气

wangjizhi

但是这个病的本质是真阳不足
/ Q, r! v; ~0 Z( G0 p! T5 [虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
& F6 l5 Z0 [- N9 G, h( E2 ~这两个方都是治标的方法