2017/08/09李锋老师讲解栝蒌薤白半夏汤

sunjianchen

大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。
本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
& E  R( D. R3 [( u' q( ]为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解
6 b' }4 [' o8 Q我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
【栝蒌薤白半夏汤】
栝蒌实（一枚，捣）6  薤白（三两）3  半夏（半斤）8  白酒（一斗）
6 u6 |1 K' {! n8 I: ^& r2 i) ]6 k    上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
7 Q# e# p3 J" q4 e; E/ D# j  a先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子
9 V6 a& W" F, U* C) c' T【栝蒌薤白半夏汤】
: b1 q* k! h5 \阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
, \# i$ }6 R8 A8 j7 F( I平性药：无
$ o1 T. N4 k+ o4 W6 n, s阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，
; B) j0 k# e9 W2 a6 `5 e没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
接着用四象解析法来分析方子
" d7 S9 [6 S' D2 T- N  r" y7 a/ H* e【栝蒌薤白半夏汤】
君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（大温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
/ C5 |3 |, X4 g% H  z* U/ S使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
    君药
. H0 W& ~2 b( K- C半夏 大温 辛甘淡
  _9 B" a( Q$ k: @9 i' W《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
这味药前面讲了
6 M& v9 X2 |. r9 X. [大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强
( ~, I: Z8 s! j1 F. U' W8 S6 O5 u/ m用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
在这里用量很大
' B' l; p- [6 R7 W一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重
需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮
! A1 p5 a  A  d那么量这么大会不会安全了？
. {- u+ V3 k) F( J* c( {( G- i7 _这里的半夏用的是生的旱半夏
入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用
    臣药
8 o! W$ A' D) a% C薤白  大温 辛
《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。
* S, J; P" U4 U- D0 `5 P  n( P白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。
3 k7 C# |1 r/ B- h0 [* A* I( T/ ~使药
6 `; r9 P0 y! S瓜蒌  甘苦 寒
8 k7 H+ o' V- T  S《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。
' y% a0 U! e# X4 |" N9 e/ Q# d8 u4 q全瓜蒌  《名医别录》主胸痹。
. z, D" P2 k" l5 x8 B瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
1 \8 ?% s. h& Y4 K, N5 x君药半夏政对应着这些病证
7 v' {& Q, W) I臣药薤白加强君药去水气
温散寒饮结聚
' w) j1 F0 w& Q1 e* {白酒活血驱寒
使药力发挥更大的作用
使药瓜蒌性寒
- R  |; G; Z1 V  T能去除寒热结聚
能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
. m, Z  K- A& Z/ r7 N. C- Q方子所对治是真阳不足
6 t3 b+ U  Y& Q1 c) J. B$ E寒饮上逆上焦胸中
气血痹阻不通
导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气
9 G# D" B# c1 S. D# N我们看看条文的怎么说的
% C5 _" ?4 g& R3 [, A  D" K《金匮要略增补》233页第五条
6 g8 z* Q( g" X5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
9 Y0 J6 T; m( o0 H这条是胸痹的重症，心痛的厉害
& k, ~0 P% N& D2 u* a痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了
从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同
* N% E# V. [. L' S心中失养
' [! E7 v. P* z9 O. y那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？
. J+ E+ r! B% L: [5 z7 ]/ s因为寒饮上逆的厉害
逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。
  Y8 d* P% {% ^* s! N' g& U瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
  p5 U0 Z( {+ \* o- m9 e9 `+ F同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
3 N5 m4 L1 r1 h2 j8 Y# s, B瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
可以看出第4条症状比第5条轻很多
胸背疼痛没那么严重
/ s3 `4 }+ z: v那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
+ ~' n/ v/ v. b) q4 z比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
  b2 G: I# c( |0 C+ m0 y1 h同时药量也有所减轻
) X$ p4 ?: k  C! H可见寒饮上逆没有那么严重
- c! E  @0 M6 L- N# m, P# d9 R只是寒热错夹，上焦气血痹阻
+ e4 C0 E# m# \/ k( |* f9 J! o! Z! X在驱寒的同时也要清热
, i0 Z6 U3 T1 e0 @5 S* k/ B寒热药几乎对等
% B( H) F/ \4 U5 k8 S2 l* W& ^但是这个病的本质是真阳不足
5 _# Z& ~# j, S: C9 I, X: B虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
这两个方都是治标的方法
- v5 h8 v8 f! V3 f6 K在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
不然很容易复发。
: F; s/ E1 `# {/ L+ V+ n; y- l瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。
六纲：厥阴
+ C5 b5 O1 v" N. U五证：痞
病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解
这两个方都是用于治疗胸痹
也都是用于寒热互结于上焦胸中
是他们针对的寒热病机却是不同
小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳
而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。
$ C3 g" p& F2 v) B7 y; L【小陷胸汤】
5 T! Q; I# ]" Q君药：栝蒌实（寒  甘酸）4
- a; d2 }- q1 M5 t. f臣药：黄连（寒 苦）1
佐药：无
; j3 X5 _7 Y4 z. C. z使药：半夏（大温 辛甘淡）4
7 c/ L, n- s' _( V* I: H' ?  B【栝蒌薤白半夏汤】
' C6 M# k  r2 B# e8 G君药：半夏（大温 辛甘淡）4
( f5 l- t; J) [+ P: v# o1 w臣药：薤白（温 辛）3  白酒（温 辛）
- c9 s" n8 I3 o! [* O! y" |佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君
主要清除上焦痹阻郁热
1 v3 a: ?. T( G* o) a, n: J0 ~* E. \+ E辅助的臣药是寒凉的黄连
半夏性温作为使药
针对着轻微的上逆的寒饮
: w. b/ v6 P7 O, O而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
原来做使药的半夏成了君药
' L+ ^  \, V9 A1 I8 D大力的温化寒邪，降逆水饮，
0 B# U& \: l: Z% A: o辅助的臣药换成了温性薤白白酒
瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
5 v  ]& W4 g. \, k4 B可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向
抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。
. r% f' K2 s( S: }好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
7 l& X$ z8 K6 S5 }下周由其他老师给大家讲课。

当归

谢谢分享

wangjizhi

搞不懂原方条文的计量为什么和经方解析法里面的不一样

wangjizhi

整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
0 T' S% }0 s. i" h# N1 z; t( Q+ \( X瓜蒌能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
) Z/ K8 s4 V  K. p" \  @& g方子所对治是真阳不足，寒饮上逆上焦胸中，寒饮上逆上焦胸中，导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气

wangjizhi

但是这个病的本质是真阳不足
' ]  P! g( F; E' M6 @虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
这两个方都是治标的方法