2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
- T9 ^' J' M* i4 |大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
9 {) y: W9 ?! ~4 m三才解析法
阳性药：附子 细辛
+ B5 l+ @: w9 H3 z平性药：无
阴性药：大黄
9 q( X7 d" F/ j2 r; z. |$ {' @四象解析法
君：附子3
臣：细辛2
佐：无
使：大黄3
我们看看各味药的药症。
5 |/ x* u6 _) k3 `# S君药：
+ C- @. \/ @! Z, Q附子 热 苦辛
' E. R1 V$ M7 }' R# ?《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
1 O' u1 T+ _1 }+ X附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
! j. g& ~7 B0 @# j( c! C# k6 j7 ^# u少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
$ r$ e: s3 P# i) x臣药：
' u& @0 ]: {5 }1 l! H9 Z细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
* C0 H, l1 O- ?  d7 T1 f8 m& b细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
$ n, J- f& Z1 G( b" X$ y治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
( m) g0 _& L$ `( G. z. U. }2 X2 o对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
( V( n; ~) Z9 Z关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
1 M9 a" A2 O& ~1 W( d3 D  m咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
8 b; O. k8 j& o% \( H中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
3 B! F, L' K9 _6 ?2 C. `' X$ i细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
) z5 v5 `. _6 Y' F如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
% [; \' v/ W7 \: F/ Z& x大家可以放心使用。
使药：
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
' ^3 V3 }0 {) _5 Y) ?9 @0 o! x3 K2 O大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
, k1 Z$ o+ c* ]6 ?上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
4 R4 l: o% c1 g9 {+ {7 p5 h而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
! |8 u3 o# l  D麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
  u7 N5 v+ v0 c/ P! V  B4 ~4 u1 F0 `五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
8 `* u9 U+ q* t! b1 }1 l在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
7 D6 _; \6 q0 G7 }: V- u+ L脉由微细浮紧变为弦紧。
+ z; Y/ w0 X: w% |# @     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
% i$ x4 s3 X7 C; r3 L臣：细辛            附子  细辛
6 ~2 r0 ]0 q/ y佐：无               无
) A. U4 [2 r# M! T6 n0 Q使：大黄            无
1 h0 |$ A2 {: A0 C9 v' l我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
6 j* m' y" U7 ]  B胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
* a' F6 f+ v# m/ U3 d哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
' M$ B. ?) v  g6 M! b“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
4 Q+ ~6 l9 I4 |7 t2 m6 p病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
9 `, m4 k7 P, y0 |胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
0 z9 L8 L2 l: v* v0 r  i" H肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
4 S, v, ^0 ~6 `另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
( ?% r7 V+ P! [- `+ i- u0 v: q6 U治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
% a' w" Z3 R- ]/ D+ h( H: m  {一些医家用于偏一侧的痛症，
3 T3 P& G0 h6 ]6 O比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
1 m! p6 z, b1 t( Z! H只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
6 V+ Y& N1 u7 b' ^# U5 a( {1 t- G并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
* [$ i$ ]& R' p+ ?5 f# B1 }1 F% D如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
; B% d1 o* H7 v. g, l6 R$ S: \总结一下：
大黄附子汤证
* ^3 t, u8 o1 o  J0 n六纲：少阴阳明合病，属厥阴
: m$ d# _( c+ P+ j1 x五证：阴痞证
  x4 {3 N5 X: i4 v3 ], I主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
' s# [9 a" u0 l. D9 W在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
- i$ g# D9 V1 e/ H触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
8 P+ `6 ^$ [8 l: ~/ e下面我们看一个医案。
- Q: Q+ @1 Y$ U, M0 Q) R+ X王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
) w) ?5 s  f7 Q9 R. M) Q8 s主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
! a  Q" W1 I$ S5 a, e9 G刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
, s1 W3 s1 o/ v4 i/ S9 K" y# p3 g# ^血压140/95mmHg
% q3 E& ^0 V+ L! a' D: K我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
% [& Z3 R" w" d6 u! J苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
" J, P# Q% u6 m* F  B类方：阳旦汤类方
  s3 s! N8 R- u, F; ]7 ^方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
* y4 w1 t( [! P1 t* q处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
5 Y2 x& h" X  T$ e, l: ^治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
: w4 f  C1 t6 J: k1 S7 ?6 X* G+ h" F1 i乌梅丸
" h% g' j' d1 G3 p( b- R3 e乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
) O& F% o- Z# q' p1 C上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
; }+ b6 [; b; K3 Y干姜
干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
+ B, Z4 O' L$ T/ x6 s& i$ v9 \干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
吴茱萸
5 g* ^' j( A; `2 r! f1 N* ?吴茱萸 热 苦辛
! e' n7 D$ F# Q   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
0 q. n8 \# n, p+ E  ~吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
! _" _( {7 O7 g' r+ B/ G+ l吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
% q6 }: ~0 v, i6 h) Y桂枝 温 辛甘滋
% J* z6 T. t8 {( e    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
% y2 u, g& @$ ]) R* Y桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
  Z( D' S, u+ o   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
% y0 h+ v' p0 X( i桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
1 p( p5 V3 P* F$ R( i) s' L   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
- r3 q4 [" a* w( A( p白头翁  微温  苦
# q4 n  M6 ^9 o1 Q: W; e  D《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
1 L- g. x  O0 g( t/ t; T佐药
4 b' p, v& K4 N% f8 v5 M; e大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
* r. |+ y- e0 Y# E/ L黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
, M  Q! x& }* H( p4 t/ h黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
/ t% O9 L- P# Z% {2 F二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
. L$ \9 Z) V4 j# S- q! }( {" L) N五证：阴痞证
4 E3 t3 ^* K5 r类方：阳旦汤类方
- H: X" P1 T3 R* t2 t  G& L* g方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
1 N3 n5 r- _$ m( J% S8 q乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
. a- t2 U8 _$ \1 e" h' |# g刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
7 B/ y  z6 q4 A舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
4 v8 J0 {+ V7 M! _8 |& b本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
/ A, C' `0 I; i! j患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
6 X4 N! @) R) S& @8 S! ^$ d大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
( p0 [( n# [) p7 q: ~
% B1 A) d8 t: b6 _$ r

江河湖海

+ T* N" L% D* W4 B

当归

学以致用

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
+ Z; {) Z/ ^. \( h: T/ }, A一些医家用于偏一侧的痛症，
! N" V, l! K" u: p7 q8 W- V比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
1 e/ X7 K% M! r+ y6 H: r- |8 s

a894818129

学习了