2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

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大家好！
$ m( Z, y* J# x7 X- r$ x  h我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
, I) k) A3 h5 E4 L大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
2 k$ w/ ~  u  z- ~& T( N# k刘志杰经方解析法
三才解析法
% G0 V1 E/ K( ^" C, X6 s阳性药：附子 细辛
平性药：无
阴性药：大黄
4 X0 w8 o, {/ ~  X四象解析法
君：附子3
$ K9 S' ~' e. X+ a臣：细辛2
佐：无
使：大黄3
我们看看各味药的药症。
1 z( L5 w0 `9 h/ ?. i+ c# n+ V: N君药：
4 p" K6 B* r8 R+ v6 w+ j附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
% [0 v5 W% f* e. g3 ^可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
$ J7 ^( o: N* Q& Q  n( l- z& [7 R. |少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
细辛 大温 辛
) T( i8 I+ t% f' B《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
, A5 {. [: ^$ j  n《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
: J  a0 e. t9 L7 s3 e$ M3 w  Y细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
+ E8 [% R2 F3 j: A! F& |治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
) f5 g7 ?5 f  ]- k尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
+ v$ [* s0 x4 @& s对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
* d3 s7 J: A' I9 t) \: o咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
) K1 c7 |5 O5 G) K1 K( p, F中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
! F* q1 H- S, m/ _  U如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
' n6 A7 _' K1 M8 y4 v使药：
大黄 大寒 咸苦
- @$ m, u+ q9 C' ^4 d' f! K《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
7 i  A4 j# k! h3 j+ w' O大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
3 r3 J% a* @! W; Q# z# g8 j麻黄细辛附子汤
$ F, d) ^! P/ g* n- E5 b- {' b0 C麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
6 u7 L9 N  I' w$ U: [1 E廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
# B$ ]$ h! o2 L出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
4 W7 T5 ?9 `7 Q7 p而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
4 k7 I  x& d/ m2 d( ^/ \- ]麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
9 ?4 r" V/ G! ^; B, x因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
& Q! @0 k- c: [在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
" i. C/ X, T/ i9 G     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
/ ]6 i6 @: p# e0 V" B! s  ^1 E使：大黄            无
1 @' d1 _7 [$ u5 p5 f我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
4 a9 a6 C- B/ [, @, s, e“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
0 u- H  Y0 e# L6 p3 w- ?0 k病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
: b+ f+ `' q/ w8 o6 u/ ~寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
, y. [& I6 g5 R' X+ I这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
3 `) n5 H  S0 ?# I肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
! X1 ?# a# }; d5 o$ U/ C另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
& g1 Y2 s$ A( ~肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
. W% X9 D$ L+ P: A" |治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
* p4 j' [+ P8 Z$ F# Q大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
$ a8 ?* j. w7 a7 L7 l比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
! T) ]) R2 O' L# [7 l. \* Q; ]. u即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
/ v) s  ^" y; F/ q" {9 U' H& b' `再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
: q+ ?9 c2 Y$ l8 s$ D, a总结一下：
大黄附子汤证
4 o4 {! i* M& W六纲：少阴阳明合病，属厥阴
* A2 f  o; V0 l( T7 T+ B' O五证：阴痞证
! N" B! B; L9 G5 n4 F2 S主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
$ F4 N! b1 h8 s; m% t- o) f! r在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
, t0 p7 d. K6 h+ w# }- m) w平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
9 y/ V. p- X" H4 {2 s3 d8 O大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
& C4 I2 J6 q3 r: U  ~! N7 c下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
! p, o  T6 H* M9 i7 ?刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
7 u' n7 G8 _' W1 `* m& I2 W$ y" M舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
血压140/95mmHg
  Z1 Z( x, c. O2 u& E# o: S  B我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
$ g" g1 N3 M$ N苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
, B! b& U* P  m1 ~$ F; s/ h( v便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
* |6 V3 X: I0 j处方：
& q$ F  Z" Z8 {! }2 o5 K+ _( P乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
% N2 o1 B9 L; @* p群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
( H# ~: m2 }& J; A治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
0 p2 H8 u; H8 Y3 y% x8 q, n乌梅丸
) \% j  L3 H; ^& {乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
/ W7 ^1 ?! T0 m  m3 w上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
1 W' t1 j, _; H  s乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
" W& |0 w8 O9 A, ~君药：
干姜
干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
& V  u" S7 m! |- w干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
吴茱萸
- _3 S) q( B0 J8 n6 z4 p- D' r吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
2 O$ G- o9 E7 l  P$ a- [: k降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
5 {2 c& f- a' r0 g吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
5 X4 u$ [! M5 I4 r9 V( g  z1 H; z4 [桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
3 t4 X, L: _8 \  q8 e, o( i) {8 ?   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
; u! i. A0 D1 e( t" s+ n3 ?桂枝 温 辛甘滋
- G# D, `! T( Z+ p8 q" u0 o' D    刘志杰：治伤寒中风。
: q2 O! K8 x* C" i   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
6 o  F2 |# c/ e# {# t: @# B蜀椒 热 辛
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
! n5 l9 o; u1 a5 E  Q: ]5 J+ f蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
: Y) c5 f; K9 \白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
% o. t1 N7 t8 o  l! _; v佐药
大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
( b$ Q1 v5 P  Z4 c大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
) R: j" \5 K4 g/ z1 c黄连 大寒 咸苦
+ |; u3 t- l! E& ]2 c《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
2 M* U4 R. P* {% x9 {# B乌梅 凉 酸
" T, E5 B! m" _* @5 y: T《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
+ ^0 w- Z; g& [% {乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
* N9 E) \" `: k, P8 D3 ^4 }) x黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
- m; K; q- y% V. d. K1 v乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
  t9 \/ \# ]- F$ |2 H- M* a二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
( t; l# h) u6 H& ]$ T1 ?& w六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
$ w1 I6 P/ p+ W9 Y五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
; G' c$ s, Y' q& g* r乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
7 W  f" q2 F+ j6 t; e% _7 t( q乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
+ m: j' v  ?6 N4 i1 h本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
4 h0 o8 u0 M. r7 p+ g1 Y3 t患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
8 l& M1 k0 J1 I缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
2 J" j" b  L) D' R# a7 y; D; w大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！

0 N2 |! I. w0 p
6 n3 G7 p  g9 t1 n+ ^- C4 z

江河湖海

* Z3 g) P1 E4 l) ~

当归

学以致用
4 {2 R! ]" T( \3 k' a9 L' S

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
6 d, c/ j) y3 E4 s: S一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了