2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
( ^' Q( s  T* }# U6 K& N; [大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
% W  f) K* l& m% V# b上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
! |- }" z- Z8 G" _; T刘志杰经方解析法
% B$ Y& k5 A4 P6 a" v三才解析法
2 }/ [. ^* I+ v/ H3 e+ w, s) n9 w阳性药：附子 细辛
" V2 ]2 B' b* a& r6 x平性药：无
阴性药：大黄
四象解析法
4 [8 [" X( V8 v+ \君：附子3
臣：细辛2
佐：无
使：大黄3
我们看看各味药的药症。
* j4 s" z3 S: d! R0 X. [, Y君药：
附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
1 X% h2 o- A& U! T) \附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
- Z* M# B9 ~; O  [; Z细辛 大温 辛
' I! u2 _2 o  i8 w* d《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
3 [8 N/ _( P: I: P9 @6 ~! }《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
7 w0 L9 I# J6 ~+ ^) z. y) v治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
: P8 F  ?0 r0 e3 J2 S2 P+ Y& ^尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
: q# E- d+ l+ k; j2 g3 b对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
1 m( k+ W) w+ s$ V( A2 E关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
7 x6 C) m* R3 F! Q0 B# {咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
& s# l+ D, ~2 U% i中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
) |: o1 X9 [% q8 H如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
6 a* e# }4 O: z3 X! U! A大家可以放心使用。
使药：
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
9 I$ z4 v% g% I. y: _5 U从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
0 o3 b* f2 ~9 ~上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
' h7 _8 x) E: O8 T! o( ]+ W廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
* u8 X) \: s, K; D麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
! e+ o2 N0 s3 H出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
# A( b! \- f2 V) {" j麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
9 T' S1 S! d+ u9 u! Z1 R8 H五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
. S) ^0 I2 U. v" C5 A在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
& D' t. |$ t' _* c9 p脉由微细浮紧变为弦紧。
, q2 S6 Z+ x5 ?9 h8 u& q     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
/ F: y3 ]$ w% T+ i0 Q1 Q君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
8 d4 R3 _+ W& ~5 |% @, \! c7 }佐：无               无
6 B, T' [* E1 m3 _% g使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
4 x* n' v8 x0 R; v胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
) d  Y# Q( g* p0 l) _# b$ a脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
* Q- u# e0 q" `8 H/ ~8 D- _2 d病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
7 L& d- q8 |# I' P0 C* Y这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
6 ~% x$ f' S: T( b% G& B胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
% |$ J- T; `: \) n% [' ~+ R肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
4 M" M* I; _0 Q另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
$ v" s  I* L+ ]0 A4 B肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
+ W5 n7 y" R0 ?大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
5 x1 e* b' E* @1 q大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
  j. _" f6 e" x4 P' N' z一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
; q/ u3 b$ V; L1 t, l$ R( O( e! Z只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
$ t; B, P4 [1 X" j; S2 K$ a大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
4 v% F8 m& E5 d9 \3 ~再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
- j) z0 b4 R: x4 S. e+ Q- b6 q( ?如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
大黄附子汤证
0 I7 m2 i9 D$ M9 g9 X六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
) p5 K6 C: L% v$ s6 [1 x8 S在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
) Z" x! o. f! k: u中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
6 g) J& o5 t+ C2 v复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
9 ^* B0 S: G3 o% S- z1 M触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
2 O, M" x: h: \3 T王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
7 c# W( P! i' F' {7 r) X0 f2 r, J舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
  l( t8 \# J& p2 J! N" T$ f$ A血压140/95mmHg
7 l+ V4 R5 a9 w, I. x6 j我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
- q( j" w9 N2 e( Y  m苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
; a6 V' o7 @6 ~1 I/ e) }: B  F便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
- k6 g8 y. {3 S冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
" Z" V5 a& Z* x8 p- K' b六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
4 E+ L, [/ n) v) a! M. b五证：阴痞证
, S/ b0 j; v+ U# ~: H0 q: R类方：阳旦汤类方
, Y+ G' r6 E* O" }. w方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
$ F" ^4 n2 g0 L处方：
! o, }8 D  H6 w% V1 G2 N" h4 d乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
1 S. z( s! W$ H0 A2 f3 W8 N群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
& c# {1 r4 {0 r9 Y3 l$ I: R乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
: |" p( r2 l- F6 v5 Y+ S上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
2 [$ o! `/ J% i君药：
1 B" |+ ^4 ]0 \$ N0 v+ s0 ~! Q干姜
干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
, {# _5 @. J" d2 x- O吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
8 Y/ N5 y# p8 b. `吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
; \6 ~; K- f# t' i* M# P5 |吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
' H1 Y# ~$ m9 N, j1 ?) T& G* c5 l# n6 }; f桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
& M" \: C1 X  x+ l   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
6 L) Q% A+ K4 Z, k: K: [桂枝 温 辛甘滋
$ u% N3 e# g7 u9 z  @/ _1 N2 ]    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
- ]/ B5 v8 w0 i) d8 s当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
9 r! _2 W6 x0 ?蜀椒 热 辛
- u5 P8 @: t" J4 [8 _3 w   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
* m  F" ?7 x2 r6 v1 v, o4 b( f蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
8 q. y+ L8 }% X白头翁  微温  苦
4 z; K, ]* f6 I6 s! {《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
3 R, W% p( V' e( g, l1 i" x白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
1 z# @' d) n5 Y! K, A2 K$ |佐药
大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
! _) J) Q- n( b; I+ h大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
  F, _) J& e) Z( E4 m2 j: P7 b黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
) y0 ^% h/ [' S0 H乌梅 凉 酸
0 u% L) A( z1 w' A9 b《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
4 a) ?0 x: _  r' j% b/ u4 _黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
) o$ t& L  X# |9 `! o: f# f% z二诊：2017-6-7
& _6 V# o! |2 l0 p刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
( H2 A" Y) z0 j0 d0 Z+ P: q六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
( D7 w. d8 e: j; N五证：阴痞证
/ `: u  \; R) C& j7 H; v6 C类方：阳旦汤类方
% A) m6 x( _( h3 ^# y7 j' |/ @方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
6 N5 R& J, y8 M( a+ L' J3 d刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
/ T7 M! u4 u! Z' `3 x本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
& Y, r6 Y" X: U( B患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
; G4 ^0 R8 V$ S( G8 w大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
( b- P3 ^0 e" a7 P  C
- c$ j! i; w7 H7 [( Y; q
+ w1 N2 W! ~. }! S. |6 J

江河湖海

2 k7 U/ d& T% L$ S# g/ D$ @

当归

学以致用
* z# A: y; k; J" {, H4 e

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
: K* A9 t  Y% r& ]7 U比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
; z. F) q8 G- _/ E只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了