2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
8 k. X( j  t( p! u) F9 h阳性药：附子 细辛
/ L% E# e) N1 ?  B平性药：无
阴性药：大黄
四象解析法
! O: G3 `9 m  x5 z君：附子3
, G3 ~8 m7 D9 L2 b1 U臣：细辛2
佐：无
) i7 d4 H/ K$ f6 h使：大黄3
我们看看各味药的药症。
君药：
附子 热 苦辛
* n! B$ N/ u+ ?; M% p《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
2 l  U2 y5 G, M( R- a" X" n9 d$ N少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
细辛 大温 辛
0 ]6 U! T8 ~% u% O5 R/ ]+ q4 N《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
2 a/ i% X& B& J( K. M" @8 A' A对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
& w+ m9 R- G' D/ }' f0 y# t' q大家可以放心使用。
; a) }. P* w. G4 a% z使药：
大黄 大寒 咸苦
, q, Z) Q3 _) e& I《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
7 E/ q: K8 c, x$ l8 \9 H大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
6 C' k7 Q7 Y; ?) u( L' H麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
- A, Y" A% k! q2 S6 A+ [4 k上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
! u: }, ]8 _. V: X* ~麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
) i6 N' M  {1 h因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
5 A$ h% e: y. I: r  Y3 |五证由滞证变为阴痞证。
7 l0 s/ E" V6 ?! _$ n( i患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
: z- y; E& p, R2 Y% b臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
% d+ F- |$ G; O+ M6 H$ t使：大黄            无
/ O0 p3 I9 j9 h' H4 o" q# u我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
0 C: B) M( Z/ E/ Z1 b' O" t- \“单弦为饮，双弦为寒”。
8 t7 T8 p$ G' ^  M+ X; U4 j  L脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
( m  G) ^% K1 q  _9 D病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
2 l" F; [# n7 e4 q大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
- ?, r) {5 t$ Y4 R; H- B- b只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
# B: }  V* M5 S/ e6 F大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
( ], g  H, ~5 ~% X% Z并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
, @/ ?$ U( w8 m7 A1 \! c7 O再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
! Z" h" y5 |. h大黄附子汤证
& [3 Q2 q3 o& G! C% S六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
& N/ O: Q2 ^3 p, H0 f0 `- h主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
0 I# @" Y0 X. g中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
& u4 ^& N9 y" i9 U饮食及二便没有明显异常。
0 U+ I% u5 z: W6 n/ a# X  m% g6 T0 i舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
$ Y# S3 Z9 o. X$ Y大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
- b% q4 X9 l# g" P6 I复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
! A/ P, ?  |8 Z9 ~$ c9 E( c, ]下面我们看一个医案。
- e. n2 S- G, Q9 h7 F" Y# @王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
6 ~7 m9 ^, x; ~) w, r# ]3 i主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
' h& M; y- k9 I! n' d5 q- H刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
血压140/95mmHg
6 u. Y  {: ]4 _* \7 m# C# L+ q我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
: e4 e0 U6 k: K- K4 C冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
; n" R1 F0 M0 I/ F7 M- K) Z五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
7 }3 a' k5 J8 [6 q方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
" ?) m$ @6 R+ a4 k治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
8 J  n5 w( q4 ^乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
" o) Y& b% o# ?君药：
- T4 S2 r0 E- @. h% s$ v/ U干姜
干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
/ d1 u- G& \, L5 \1 L6 ~, E) a臣药
% @7 j% A2 C3 f. {) r吴茱萸
5 ~! M. q7 e2 ^: l3 N, s吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
1 T% o$ m- Z5 {( C吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
6 [2 `# ?) h: V# S2 _1 S$ [降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
1 H4 R8 T2 _9 A$ ~" F& t( j+ {& E桂枝 温 辛甘滋
3 `, Q) I: X3 E1 ]    刘志杰：治伤寒中风。
  ~$ I8 B/ N. I8 p  `% h$ M4 T   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
4 p0 l' p* g+ y2 h' b! @5 v: l0 W    刘志杰：治伤寒中风。
( a" L& b5 R% I: n$ ]+ A   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
8 b4 L, g+ l( a" B当归 温 辛甘滋
' @; x6 ]- z1 K  R  H# X《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
2 y+ `, l/ ], f# B& w' v当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
' o: d: k& N' L蜀椒 热 辛
+ B0 @. ?# B/ o4 N! F   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
! @- P: c1 `/ d9 [蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
白头翁  微温  苦
# W* z, {, t* b0 f! c6 U《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
! d% Y/ E3 i  g- a7 l8 i7 D& K大枣 平 甘滋
6 U+ b! q6 _1 c1 J; [2 w) x《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
. D+ d; j- G; v. R( W5 r大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
" [% R9 Q, Y' B+ a% m) b黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
0 X1 d/ _4 p) l3 f1 ?乌梅 凉 酸
2 M" K& Z% b5 M1 A& a《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
0 u3 N& m% X0 w. n黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
& a9 ?1 [4 s& l  `' f乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
0 v7 a% U+ |. U0 O1 K舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
" v; a3 Q6 o1 z" Y0 D6 ~6 Z. n" f% R六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
' v$ u. ?/ }' n3 g2 S  S) i5 k6 C! E五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
! c8 X6 r- O& Z6 W8 c- R' d- O4 c方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
# M& W5 f8 R( X) }处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
- a- v# y2 A2 N! ]* A: Y5 K三诊：2017-6-21
) w+ d6 y+ o  n" X  c# _刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
6 [2 E2 x7 q$ ?8 @" N舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
: a) T9 O1 K! v6 ]2 {缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
# ^! n, ], p% z- n' @+ `$ k; `而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
& p0 Q" A2 L8 N8 T+ c8 F; B# O大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
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江河湖海

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当归

学以致用

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
0 }  C& q- o: W+ e' h. K比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
$ d8 x& a( h: @  C

a894818129

学习了