2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
" z. |4 }  X5 [& ?7 G+ [, ?' ]4 F我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
9 ~: c! A. R% ~1 Y8 p上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
0 `5 C* `8 v4 I7 [( \. `# `三才解析法
. g: x0 o& |9 ?+ `! C0 }阳性药：附子 细辛
) t8 Q- W5 q5 R2 H7 C8 @0 f6 p平性药：无
阴性药：大黄
四象解析法
& h/ {( N$ E& S! S君：附子3
臣：细辛2
佐：无
- H  v( X/ Z: @3 U8 ]# y使：大黄3
8 z0 J8 C9 I. e+ z我们看看各味药的药症。
8 I0 n4 B# d9 M4 A1 e' L8 c7 {, s君药：
附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
6 s3 w* P2 ~/ P% H附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
8 x1 L" h$ u/ D臣药：
3 i7 s0 c6 j* t细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
" z; b/ r* [6 ?$ G8 P# a$ j- i《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
1 o' a& R# [$ ^9 K8 P8 `$ N  Z细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
0 X3 B- N" ^% N0 ]5 B+ Z7 l: U治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
2 Z& [. v) o, }& b$ C6 D, [9 x尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
6 P& i/ q( b0 w9 [* h1 Q  ]对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
. ]1 ^' @8 Z/ v% q- t咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
' r: }4 u9 L+ E2 N细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
2 p4 }9 x1 ~9 ]4 s0 j3 V3 T如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
1 D7 {5 o9 J& M大家可以放心使用。
使药：
大黄 大寒 咸苦
2 A& U) k* ^% a  P《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
9 n( t. j/ O  L! B- ^6 I大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
* T. b7 j# w6 K7 E7 z& F8 f上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
$ T) J7 b  X3 G2 j, U廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
9 X+ Y3 Y' S; C: x4 {' _! y! Q, ~出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
6 P7 G6 s4 X- ^. }7 T) z- w麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
: b: N! ]! v7 u8 z5 |3 B/ e因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
' U8 C" C; R8 u在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
' l6 I7 \3 q' M7 U- |脉由微细浮紧变为弦紧。
& T/ W3 }  Z+ e. H  O7 S     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
1 @% j' e! _/ e/ q- V1 j9 B臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
2 D1 b0 Z: [1 k2 i: W' O8 \' Z寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
0 `. v0 B) ?6 J这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
* s  \# z* T# k# i胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
! n' O% J% M* B2 ~; E3 p另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
4 B. A3 @4 A1 |* Y3 |治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
1 Q: R8 x* \$ f" n; j* X4 u大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
; j' l6 Q7 g+ Z* H一些医家用于偏一侧的痛症，
. B# p# h. e' ~4 L& W比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
# Z7 D' ~% ^2 ~/ a/ C只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
6 l3 t' L' X, n3 y大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
5 Y& C, F$ B% u" z并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
& U, @2 w- c/ O7 _8 g0 u这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
大黄附子汤证
4 W% d- q4 V! ]) ?1 e8 e' F7 [8 z六纲：少阴阳明合病，属厥阴
" B3 N( P- _% i$ R1 l五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
: p! h9 d0 u1 Z- X$ ?& J! D患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
, Z- W# q5 d2 L- \平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
) R8 p0 c/ ~) J# W; D饮食及二便没有明显异常。
# }) H! K- [* d' E舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
: b. Y# g2 M0 Q$ D( W( w触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
- d( _  }0 l! V" D下面我们看一个医案。
$ V; @, p# n! s4 x7 }- s7 t$ V王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
1 a, ~8 ^% a( f3 s主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
/ T; M) M" H: n4 i舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
5 L. p3 Q/ K% _6 {& g9 I& M血压140/95mmHg
我们分析一下。
) [8 P( h# {4 o1 F; i饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
9 }  X: X. S+ s, H1 m; S苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
5 a( t$ C# M4 o5 C8 d% t. r2 S六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
1 Y2 m3 `2 }- k方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
) T; X: l6 L8 T$ H) O7 @- I2 i2 _处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
$ Z- x4 C+ _% w0 A1 E! f6 ~6 ^群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
$ U1 h7 x: v" [) g6 I! R6 k治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
, K" C! W! m& g  M, `% H# ]. V: q乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
: r+ k6 ^$ d/ V7 x乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
' d2 T) i8 J" O+ x& J: {干姜
1 f0 a9 s/ K3 P% _干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
/ v5 R3 O$ s* i0 w- W# L吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
( l' S4 ~+ f' y! I; [+ c5 A   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
: e7 `' t' ?2 ~9 M  x" j3 E6 n《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
7 t+ Y6 c5 W( t) v0 c: y/ d当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
" u3 d5 m& g9 y" l& Y1 `蜀椒 热 辛
5 Y  m; Z1 z/ H. h" r   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
白头翁  微温  苦
7 n# g0 m. y0 e0 \《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
大枣 平 甘滋
* h$ V# @, O$ Z9 j2 i《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
8 f0 W) J, E* D5 C: v4 B3 w# l3 N黄连 大寒 咸苦
! P7 l. x( t8 r. t《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
' z  I7 H! n* u; U6 }& C乌梅 凉 酸
5 D9 p' X# [+ r  ^《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
# n4 K* U9 U! ?0 R0 n2 N  O( m乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
5 ?( v* l6 x4 ^+ {* P$ [7 T乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
2 _4 B" i  d  n# z' D8 e二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
. R. s( W% F+ j8 u7 B  h方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
. g- @1 B( E& D. I! X  n+ M! C乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
1 e: t8 B* b0 M& A6 U  m/ d三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
' R  g3 Y4 g' @. n8 [) ^: j+ A舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
5 b9 F! N8 t0 I# \- e) S乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
0 ]' d1 Q6 E; d% A% U3 v& l* }缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
7 k2 h/ D. q8 }$ ^而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
# W- r, f. a8 t. J% H0 H* @
, w- s% J. g5 x' w9 A4 h

江河湖海

- `8 B. |- g) }6 f% b' \+ _' }

当归

学以致用
% S7 e( ~% ?/ L, }( p

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
' e' L4 @7 C) L! g8 u一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
3 @* }0 r3 f. S9 m1 _' G只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
( M- |& q) x8 H1 \+ W2 K4 X

a894818129

学习了