2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
3 H2 S7 m0 T) |+ t. f【大黄附子汤】
/ N- V  R7 {3 n  a4 S( S- R: q大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
7 U5 e3 m0 g: ]$ a$ i刘志杰经方解析法
三才解析法
/ q% P5 Q, l; i) y. e( J阳性药：附子 细辛
平性药：无
阴性药：大黄
四象解析法
君：附子3
臣：细辛2
佐：无
+ ]% P8 J$ A8 @+ t+ v4 h使：大黄3
% J' A( \  I) E我们看看各味药的药症。
2 {+ Q% }  g& Q# C# k# i  j: d君药：
附子 热 苦辛
) m# s+ \0 S* E* m' s8 Q! K《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
. q  C. b" G/ Q4 W$ c' o0 o% G& o少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
细辛 大温 辛
; W- o9 r8 d& A8 @7 m1 h《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
' N; B2 e% f0 m" _5 ?2 N# w9 C, A, q; q《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
8 I+ T0 {, h* G' J9 \尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
- W" a% q5 }. B6 ?细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
使药：
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
( A! k; F. z4 H; }" a0 D大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
6 Y- b) B1 ]$ {1 c) m2 n! `8 n. n2 g从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
) P& G8 U" E: B( U5 H. x5 [, {麻黄细辛附子汤
! R6 f5 [8 G) C. u: T; c麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
* Z' h3 H5 r' \* Z出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
2 f2 ~7 I6 }" ^5 Y$ A& z$ ?; X麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
1 h: \; ~# A, X9 I: C$ E. Z, h! h脉由微细浮紧变为弦紧。
+ _) P0 K4 S+ U$ P     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
! A6 t' ~- M; p  R臣：细辛            附子  细辛
1 F% q8 `% |' E. H佐：无               无
使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
, g% |/ A8 l2 R2 H$ }$ K% |* G胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
, r( y1 Y/ ?/ r胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
: B1 g4 ^' ?/ I+ S7 l哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
: p7 y$ J: B2 R; Z脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
: K" W* J* X2 o# C, a. p病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
& F3 G$ u5 ^/ h这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
* a4 k8 ?: n, a1 Q  i; P胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
: s7 b; v; \. K! v+ w5 _肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
. U$ \) E& X1 `0 f大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
7 i1 }' @. v. c: Y6 f4 d4 T一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
: B5 M/ K( F$ o. X- O大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
" v  V, v) g1 ~并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
) O3 z0 u0 y1 F, ~9 W- }如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
6 V: [3 R* M6 O8 J/ k总结一下：
6 {  E8 k, }2 d- |4 ?2 L5 T( j大黄附子汤证
6 u, [8 R4 \$ R( ~六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
/ m. h& J7 `0 q3 j% s" H- G主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
% w/ \# _" I* I$ ?, ^! i! B) P体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
& e7 w$ ?" Q* p- k/ i. o" I9 ]患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
7 J: g3 @8 R* b( w- P8 z平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
5 c5 M  ]1 I& r& N饮食及二便没有明显异常。
1 |7 H& p5 H; n6 \0 E舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
6 {. }8 r" c5 o* m% v; Z大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
$ x" z8 x  q5 X% e+ ?. v  E0 Z复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
  b4 p0 q1 ], I' ]/ J下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
; a  ~1 e4 f8 E血压140/95mmHg
7 m4 m5 \& W/ x1 t1 g# z% l我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
( s: d% h+ x6 c冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
" C0 b$ I* \7 w$ ]六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
% ?4 q/ e+ ~) \五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
- g# P# P8 f  H6 E4 }% ]% K方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
' U0 S7 T7 e" r6 ]/ P, C群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
( z7 }# V, V( a/ u- D治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
# t( m. H0 E( U0 [8 o6 k1 }乌梅丸
2 z6 J- u; }+ _+ o' y0 l) o乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
- B" |4 ]8 C7 d0 h上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
2 b5 S1 Z4 _7 X6 h" e乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
* e& g( p0 e1 z干姜
干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
' Z( f7 Q. Q5 d/ c臣药
1 Q  f' \  i0 Y8 i* _/ j吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
$ \3 R& y( r$ \6 e0 m降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
% W  ]( f. a/ f. Z3 ?- f桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
+ @- @& ~; H, E* ^# b% k桂枝 温 辛甘滋
* M8 E* i1 h8 k) G- K0 Z$ b9 V4 L% t    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
4 P, @) ~$ z8 n) r桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
+ N1 P5 f1 [* n' X; b当归 温 辛甘滋
4 T; f9 G4 \# X: f《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
8 M% W& t* x9 ?8 R* a  s6 t3 w蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
! _, S/ o* Y3 C白头翁  微温  苦
$ Y) |1 m4 q' D- y7 W《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
2 g! L: n* {% ?+ |) l& u6 k2 ^% b大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
  Z2 y  `) R: x1 d) w; q大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
* x$ `5 k, y  Q9 w( R黄连 大寒 咸苦
+ l  s' K9 D$ B《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
9 F& m7 t+ a/ f! U# t& f黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
/ R8 ]& A% D6 H黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
8 I- Z+ n$ y! ]  C" X+ @乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
7 K2 ~: q9 B; h; s0 s2 W刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
  |  R& F' W1 A舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
) @6 X  N- ^1 v刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
: v! W' K! M$ P- U5 n' s乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
/ i0 E# n7 }% S9 |$ h) s2 M患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
! d3 A- o7 Z: c3 b7 a而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
* O, l, z- j$ o5 i$ ?3 h大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！

' z, k. R' G4 [/ V
1 e# k7 ~* v& [2 {6 L# ]

江河湖海

当归

学以致用
# m3 @* u' I* x, ~$ ?- r& T4 |" ?

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
, C8 y* i0 k7 o1 W1 w& L一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了