2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
6 Z# e! X9 X7 s* B% U" f2 {) S8 P【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
. i9 d% t: ?4 g9 l; s# |& w) U+ k阳性药：附子 细辛
平性药：无
2 K' [& r) u! b7 w/ Z# Z: a. x阴性药：大黄
四象解析法
* n8 k9 T  g2 b6 n2 y* x君：附子3
. A5 \8 ]) w8 p6 ^4 j& B' A臣：细辛2
佐：无
1 t$ z/ j6 h9 P- m* R6 c使：大黄3
我们看看各味药的药症。
" W( E6 O6 ~9 x7 J3 U, D# L君药：
8 R: h/ [6 x& g! l1 R附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
2 r3 \' F: x3 q2 N可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
0 G- ?7 s9 q/ M: O5 W4 m少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
- W9 O2 s$ [2 g5 P3 v1 l( y臣药：
细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
+ c) t& w" g: r( m) Q细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
0 L) f3 k- I3 B) M: x0 h2 u# N; B对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
7 ?0 G4 X/ ?+ e' o4 V+ C关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
' i8 F: k: ]0 B  Y& S3 ?& Q咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
$ M. j! k' ~5 {, c! k, p4 Y  W中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
) W7 E* ~  W( u6 ]: Y细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
7 Z% }4 S3 v& e7 x如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
% x( I& \  X! ~" G: U大家可以放心使用。
使药：
5 o4 r( \  M& u( Y2 w+ `1 k; w1 A大黄 大寒 咸苦
' Q: T, l8 [9 f8 R《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
4 r$ {( l0 k0 C- d大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
' i2 M% G$ W+ y& b8 H$ v- x& C廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
1 p9 b" k8 I4 w5 y% s, M) [出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
  }8 x, @8 g. n' ?; q# H. Q脉由微细浮紧变为弦紧。
" H+ S" ?8 x2 N1 W8 M     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
, j1 ^% C2 u8 T$ i% I佐：无               无
" E1 T4 r3 x6 Z' ^0 s" W7 l使：大黄            无
, f3 w# j: S7 V4 P  {+ [% K0 ~: }我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
% p' L8 C+ A/ D4 ~! F# [1 u& z哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
, F2 t/ H) t3 i" Q: W病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
) E9 j  a( F. Z: x寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
/ d) c2 ^! M  R" D3 `9 X胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
$ b1 z7 N) b8 Q+ |/ I大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
6 n" f. Q; ?; \8 P大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
% D: X" H7 O' m只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
2 W0 J( w( N& {% W5 `' i$ H3 Q并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
: e) t7 S7 W/ h: _) z$ B; p6 L1 w再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
7 w$ ]( _1 S6 u8 u* M( [: w如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
大黄附子汤证
六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
7 T& C: [  B, d0 ?' t体征：舌苔白腻, 脉弦紧
8 f; E- s' n- M9 w5 P' L+ A$ a/ O3 b# q在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
+ ]5 P6 n% ]: E: ^! [, I6 w  ^舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
* F0 H- g* F1 Z# ~% f' [! k大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
" p2 S% I$ {) ]7 l7 _触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
1 @. w5 r; o0 Q下面我们看一个医案。
: ^; Y& T% B! i5 u王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
0 E7 U7 K5 G# F( B3 H" {$ l5 b+ O7 D刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
3 d$ \# n7 G" [, @0 ~. l) _- y舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
: I' Y  L1 Y& e' a8 Q  _+ h( M血压140/95mmHg
我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
1 K# r  Y3 x8 ?. I6 T1 @2 z0 |便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
$ G$ }, S) ]- |- X1 z6 w# z冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
& y) f# E/ K: u2 |六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
; O4 `8 t; i; j6 I+ L1 k0 p" N类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
+ B6 ]0 \6 p4 X( m, z% ^; A处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
  E  u% Z8 S+ m群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
3 `; }( r+ g7 W  P+ b" k君药：
8 j9 u* h, h% o9 [: Z6 Y干姜
干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
3 n4 @$ B7 `0 C1 l: ]/ N/ O/ d臣药
吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
0 }2 Y3 k4 K' F0 Q+ X   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
$ D+ p  T8 c; b, G. L降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
* C6 d0 d9 W1 ?; f9 }5 I3 e% N吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
+ I, G( w) G+ w( ?( T- p桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
+ z) X! s! Q" I# Y5 \   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
( e/ P" d# e" {$ W' Z桂枝 温 辛甘滋
# {8 b" k, H8 X5 G% e& s) n' F5 a5 n    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
% \) J! r6 P: t+ m# Q# y4 x桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
& k( @+ O# H# `7 h1 X0 e: c当归 温 辛甘滋
- H" Y# @* E$ V0 e《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
2 r9 ~& w- l2 t6 D$ t% }! X1 l) @当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
4 t) H# J7 Y5 h   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
. v) f7 m; @" E6 P蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
+ q5 X  Y9 F- Q5 S4 l白头翁  微温  苦
! l+ O7 a8 T9 u" i; X3 V/ ~- i《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
& |/ u& Z# y' n大枣 平 甘滋
/ r, c" g' X* p8 ^5 L《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
; ^2 L9 D2 _) ]- R. j% T6 e大枣甘滋生津，固护中土胃气。
' P* n7 y3 s4 N" W使药
黄连 大寒 咸苦
: z1 n1 _9 a% d7 o1 m《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
- i* N# X, g( E; s. x1 H黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
6 |- D. o! K( W+ ]0 f; S乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
0 j4 _$ G; i5 A/ R乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
; U& @3 o( `+ X2 G% k乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
; c4 N3 l8 T- j; c- r3 M刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
) h5 G! K" X$ t9 D六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
0 q' W( [. K3 O0 ]% j$ K0 X五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
4 @" l: t9 I% @9 F2 o, e5 ^0 o方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
7 Q7 J3 j' t2 Q  q& M5 K处方：
. ~% a& [4 Z5 d" @+ [  ^& i乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
) C8 }6 x) V1 y% p$ ?; y$ _舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
  H1 A! T$ d7 W3 \患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
& z. f" Y: M, `  M) ?7 C缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！

, \# t/ n/ A/ e1 k' G; g
/ [  Z0 e3 m6 j: ?

江河湖海

* K% N$ j& z6 r; b& V: }

当归

学以致用
/ E: o) q$ \# l

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
* Q+ r8 q( X) J4 a% a+ L( m8 m一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
; F3 r/ s* ^9 v! L2 E0 G" i

a894818129

学习了