2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
5 u6 j7 T( Q* L; F3 y& r3 N! z我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
7 r; _, Q% O& u- K【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
' p% K& C. X4 p( S上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
& q; \$ l9 S( `% d$ f! m' \三才解析法
/ ~+ H1 j: Y- |9 h7 Y4 U阳性药：附子 细辛
" o7 M$ |: q4 K9 R# e+ e平性药：无
' n, I, U6 K8 o) d- o* I( F4 Z9 d阴性药：大黄
四象解析法
君：附子3
臣：细辛2
: |% h5 Y  ]/ `+ l" n+ _9 U佐：无
9 }* w6 i) c$ A9 n6 q使：大黄3
0 p8 g$ P/ R% F- H& b& a! n" P' [我们看看各味药的药症。
君药：
附子 热 苦辛
/ p- P; B6 I4 I" D4 P: T《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
* m/ T$ R7 b, s' `: Z2 `7 j2 P6 x可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
8 K, e6 _( q3 g" W少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
* k3 ]' V, s- W) r  t细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
# ?$ m+ h9 w. {0 n+ }6 N治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
6 ^) ?0 l5 c+ w* ?& d对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
( r. R, h! {5 H6 L关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
/ V7 b; H# p; K( g咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
9 Y1 W# A0 U6 a7 v+ Q9 g细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
+ h2 N: b9 X% `& i4 g7 w4 y0 f. ]+ T2 I如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
( O* z' p+ A# e/ r使药：
大黄 大寒 咸苦
" w5 b0 F; y. C* w《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
) ~+ u2 s) E% p/ @3 K' D大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
7 ~8 j' X9 P2 R$ c8 Z* P从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
9 W( j$ |. x& _. j  Q4 o& h' i上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
" v. u, b0 O3 j, R! b$ ^: r9 c因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
4 ^. m3 \: p* S患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
9 V/ n" L) [, a+ ]君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
( Y  s+ }+ \- y7 ]/ H0 ~* R2 D佐：无               无
% E/ ~3 F9 \  p" @+ p# h使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
& r! T. q2 ~/ `- }' p$ s' _胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
1 b- s' V2 T9 B. P; x* T/ |- ^脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
" H  N7 k9 {5 W. n" X! V# U  |病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
; D9 ]9 X5 D" b, s, Q% x) {肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
- `6 w8 j$ e1 O9 Z, ?/ e肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
8 j# M9 r9 Q) M, `一些医家用于偏一侧的痛症，
5 h- s: d& t2 h7 l/ U' K比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
5 ^* H5 x) b; J2 d6 G1 p只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
8 R' s+ n7 S5 d$ b- d' W1 d大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
  N8 {& ]# t9 H% \! x" ~) c& p! Q并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
, v6 F; f& o2 M9 M: F* Z# J即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
1 \8 W" z! N" g& H' l" \总结一下：
大黄附子汤证
六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
/ n* D$ Y" x, [) H6 C# N在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
0 n, d% r5 W6 {  x3 j大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
. c- K2 k+ k' r复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
& e! J5 F) f* x/ A& G$ T% `下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
9 w4 u9 J1 a3 Z- O' b刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
血压140/95mmHg
+ I. W) m" M4 c, q& o7 f我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
5 a( [7 Y8 h. V2 b+ k便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
' M! [# h9 F/ l+ O五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
1 S" E+ {3 j- O& I4 B0 W方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
  C% h/ ~; O, ^" ?6 u9 r3 G  r处方：
& M( E3 V5 s$ W/ P& ?- M0 A乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
7 P% V. ~/ y( p5 A* [/ v5 l0 t) _群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
1 D. e& |7 f$ ~9 @) N, `治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
  c! n8 Q, O' u) j乌梅丸
2 q1 k! r* m# e5 V2 B乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
. L( x, Z: L' D0 ^$ [0 f君药：
干姜
8 s$ R# X! ~, l0 ^$ f# p3 S干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
' n1 B4 z3 k6 a3 \& h0 V8 k臣药
" @: Z5 a; R* e6 I  E吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
3 q1 q, ]  U  C降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
6 w8 E- Y  W6 n0 X7 w/ Q桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
. U$ l) M5 J6 O2 D; D   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
8 F  }1 j1 T5 j桂枝 温 辛甘滋
3 j& g# }- X; e! R+ |    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
. j; O( y0 z9 \$ V! D当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
- Q- E# M/ s6 T' h; M2 W8 I' c8 o蜀椒 热 辛
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
% H# D; ?; m  I+ j3 D" N7 X# G/ a1 L蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
" S# D: y, ?0 D4 i" C: ]白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
5 s+ Y$ H5 ^: U# i+ l* M大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
$ U  h% R$ f+ ~使药
黄连 大寒 咸苦
' D( }3 L1 Y3 g. F《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
  i. ~4 n) D7 h: H" e9 {黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
' [4 Y1 J6 [# H0 F2 G1 E乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
9 y! Y7 O0 l( o% O; ]9 ?  L乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
- Q" ?% @/ M9 j* ?黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
' |% [; X& R8 r& M8 q# t乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
8 Q- n# }* f7 k1 }' [7 z; m二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
" U, _' z' V9 [- J六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
* S1 ?- K# V2 Y' ^五证：阴痞证
/ ~# ^5 ]  r: j- W类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
" p3 N$ S6 v  ?6 m' ]乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
% \$ T' X; ~8 T6 P7 E0 z3 U刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
( x* e! a8 e. x+ @乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
: q5 H, G7 `3 T( t9 j- n1 M- b; v/ @患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
8 ?, U+ k. ]: ^( J' H6 s& ?缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
9 L8 G) s/ e9 e, i! \- K0 K  t而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
" S6 c" _; H  A: U大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！

8 d. I# \) W5 x/ l9 k

江河湖海

当归

学以致用
  m6 }! F# o, H. E

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
, ?* k: [0 ~0 Z' _) y" s只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了