2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
6 n4 k' N2 s( B* H6 T【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
: n; k) j& U' B- s1 E上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
5 s, D4 z  G  X刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药：附子 细辛
3 y6 M, B$ C' f9 g- F3 W1 i  j! R平性药：无
阴性药：大黄
四象解析法
# P6 l. ?7 X% F君：附子3
臣：细辛2
1 k! M9 G9 E. T) R# ~1 m$ K+ d佐：无
* l6 d7 O! ?5 }5 h: [5 G使：大黄3
* L# q4 \' {5 t我们看看各味药的药症。
$ q( }5 Y% }1 i( Z: ~4 k/ L; r君药：
附子 热 苦辛
8 {9 l. I6 v4 }9 l, H! U* y- P《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
, Q5 x  y3 G$ g细辛 大温 辛
' Q* p( l5 p7 [) R3 w+ r《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
/ Q$ \2 Y" _6 `) c3 X《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
7 ]) `' R- ?' G1 d6 g) x1 {治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
) v- v! N! m& ^; a如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
, A7 J1 v* @1 x3 H大家可以放心使用。
使药：
* c$ _0 y0 l9 b$ D& p5 y大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
# z# y: p3 O$ V' s! L大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
# i4 Y" }0 V, V1 x4 y7 T从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
) U* G* X8 T7 [3 R2 A5 U6 t/ A上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
& V* V( `( t# l  c! n廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
( y5 R2 X$ g( E: X- y7 s" t2 R! U0 P五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
# C/ w3 {( b9 _$ D) n在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
, ?4 ]5 j% u  W5 ]: {     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
6 _9 ?) r$ L3 C7 D" p# ]佐：无               无
7 d: f3 r7 \7 |# O6 t" l' z1 d5 V使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
$ J4 p6 L5 F6 A, ?$ g9 L胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
; c  w# \( ?0 r2 f  X胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
. j. z, e8 ]& I! c“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
* }/ a6 A: Q$ i病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
( I3 k7 p+ p, ?* e6 [: f这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
2 z( ?3 j1 v& \胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
4 |1 K6 t6 f+ _$ r- y肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
) m$ _# i' c& c6 V  O另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
4 j- }( z8 I: i7 C7 t治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
0 K& c% X6 o  x6 u+ |大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
  _2 \2 u2 [' c并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
5 h/ s/ c* n' r1 l  P如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
. M7 m/ Q. z" Z6 A总结一下：
大黄附子汤证
& y! o0 }# v' \7 Z' K六纲：少阴阳明合病，属厥阴
4 {$ v' h: K" \8 P五证：阴痞证
: C4 n; k& u& M主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
1 d7 v/ I$ F% g5 [5 C8 b体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
: n! E0 J8 h$ p4 }* a) a' Z$ s中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
- q) p. F8 p; \; x5 u1 v患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
  t' K! I% f9 ^* k* j大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
  L; @9 ?" c5 N8 v复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
# S- i1 `7 I- F: T+ q. |6 C) G下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
4 s, Y/ W. n; R# v主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
血压140/95mmHg
  f4 v! u& W9 a+ {1 H6 }我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
0 I) A$ G$ J/ W% }2 f4 Y" ?六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
! ^+ U8 v4 L6 u$ W+ n; D处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
$ e9 c$ v& z, X2 y2 j群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
$ l4 |! h: v* t$ E+ o乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
干姜
/ t* o3 u5 h9 f& q干姜 热 辛
  R- m' R" Q3 c# `/ V. v( w! W* p《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
吴茱萸
" Y3 P# I4 F& p0 o) G吴茱萸 热 苦辛
0 ~5 h+ o' {2 W   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
( c9 f, b  I/ l' Y吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
% I6 J: k2 C! h* q+ ?. s  @吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
6 O; |! o- b5 S8 Z" b6 I桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
/ V! z' X4 y% r# J8 _" F; a: O    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
% m: g2 z* l  x当归 温 辛甘滋
. F* E3 a( V8 M- A9 Z+ u5 X《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
5 g+ i1 X# P7 G8 Z7 k7 J0 u当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
1 o: p- M9 ~8 M1 D0 A/ b   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
白头翁  微温  苦
4 B$ T+ n# @9 u! z《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
大枣 平 甘滋
+ j7 O& c3 ~4 f* H《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
8 ^: [* ~) T) H# b( O" Z2 R! t大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
' F# h2 o7 R2 d/ P3 m黄连 大寒 咸苦
& r! T6 g3 `% v' W' v《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
3 I& l3 q. X7 c" [) f! Z4 B( ]黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
0 n2 V" |( v3 x9 D8 [4 l5 A' u; z乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
- @* j3 h+ y' j, J- ~乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
! F) {. z' G' H9 h' k9 f3 K刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
# d$ f  k1 g9 m7 Z; d0 b  E' w- I舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
$ w& X- \/ f2 C: c& W+ j+ v类方：阳旦汤类方
# B2 `- v7 A- G2 @- Q0 t+ b方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
2 d0 p7 V; w0 }处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
" w+ M- D' S& g: [- t舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
4 e# l$ k2 Y- @$ D3 k1 x5 @% C0 G

江河湖海

当归

学以致用
- A' m6 x( C; t" f# Z9 Z8 t

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了