2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
. i% h, T1 ^& W/ _& a( @4 e我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
6 [( K3 z- T/ A  |先看大黄黄连泻心汤
2 X0 t$ M3 t# M  D, A大黄（二两）黄连（一两）
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
' t- t$ _- M; I/ I2 V+ @阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
平性药：无
阳性药：无
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
1 n+ W. `8 n5 i7 g0 ~7 g/ K使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
君药
7 U) J# f1 v$ A5 v6 N- u4 [& e大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
' G1 M' x* D* _, V' g1 l) A对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
师父说称其为“大元帅”更合适。
和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
$ R" Y& B3 ~: E' n- L( [其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
6 g+ F  ?7 M- [/ s3 o# c如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
5 ?* ^  {4 @$ I1 a& K. e1 ^如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
) S; X; L2 s/ Y毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
% f" t) l9 `$ g! b7 Y臣药
( h+ {* @3 i* _: g! o2 n黄连  大寒  咸苦
" ~' m3 Z$ A* `* V' @! n- r& @' k2 k" l《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
# s" g$ x: L$ }5 x3 |对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
' k# c$ t6 s- _$ u+ f& X这几个条文是互相联系的。
先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
  d2 D8 N1 K: n9 Z. g4 C3 D医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
" [. W% H( N/ q4 H1 H0 o脉象由浮紧变成了沉紧。
* w8 y) _9 Y1 ^沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
; ^, ~8 T1 R4 U0 E$ f- J( }所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
1 P* k; [* K: b! J我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
- ]- w2 G, @  j. `: K这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
8 o7 U5 Z# X/ L$ L. T五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
% i  f+ f7 A  h( H. Q只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
/ J7 K* O# _2 x$ j因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
' F  J, S6 I0 l$ F3 {& Z6 R单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
& _& n. g, Y8 @9 N病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
) e  D( G. h5 Y' _$ _' y脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
! P/ u2 @. l+ z$ ^7 b! E* \, n脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
/ S1 X2 E" u* G& x; v上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
; m. ]/ E" r2 B# S大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
- }, y# h5 I6 x同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
" ~8 `& r/ ?, h9 w/ `2 E# K太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
% ^# b/ S1 W7 X% i& z因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
& l, d8 V; i- h表解了之后再去治疗痞证。
; b/ [# o' L8 C3 `# v+ X攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
. R0 N; v  ?& Q5 Y如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
2 e. h% o3 J/ M  `. B& z+ P总结一下大黄黄连泻心汤证
( M. i+ ^4 r% G* f: c' B- i六纲：阳明病
6 [" B  O2 W8 O0 k# ^4 l五证：燥证
, T. z/ t; I, [0 t6 V主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
, K" ~8 C; D2 G) s8 t# O5 y+ Z& Q“以麻沸汤二升渍之”。
麻沸汤，就是沸水、开水。
( I. z8 _8 o0 O$ w# v; ~用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
8 q( z  Y3 R- I泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
4 Y3 _; O3 l4 L* k* u服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
% \5 T# q0 X' U& \) h/ H药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
8 [  N/ C5 R( t; ~. o' b8 [, L这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
0 z9 y. F7 O9 a: E* L其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
( m/ L/ v7 D: Q; S这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
# N* L3 b4 C7 f1 J) ^* \吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
0 R4 e# y$ t' s4 A一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
, D7 H9 D: q' E$ o0 _- `/ _, S蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
  \' p) C* T- @( ]2 t: |, ~上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
3 R2 P: F6 [: D! h9 s1 b这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
8 f% X& r1 ]3 L三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
阳性药：无
; \9 h' X: T5 V' k& A四象解析法
1 c2 D- S9 n, p) h1 y0 C君：大黄2（大寒，苦咸）
2 M) M) J* G+ T* s, O; L6 A臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
9 g! o: w3 I! A% g" I) o佐：无
使：无
臣药
$ y, n0 x  a; J& B# l# D: t黄芩 寒 苦
# D  I# F; ], o8 {《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
; r! N- ^0 `  c苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
4 B# n3 \! G6 B$ }* @( ]泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
+ Q$ U9 x% [6 @9 h2 e, ~另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
& O3 D& Y. N$ i* z但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
4 O2 p2 ~9 n3 O  b3 M3 `我们来看看泻心汤条文。
$ ?/ C) Y! a3 O心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
. E3 G1 U( L2 r; Z$ j经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
0 C( q  _+ [; d3 }+ B5 ^: R" }心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
: b' ]1 \6 P5 x+ d* y妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
2 R1 X! V6 J% ~; n- J( D3 J  E5 ?, i不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
5 ?4 f5 e9 x$ P( Y5 m人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
3 T# ^+ `6 U) }& a* h轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
. i, u" f6 Y+ @# V要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
2 X( s2 }1 X8 `9 ]% w6 u误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
+ E% t1 R; z6 u* b! R2 C表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
- `# q, `; b% A/ ?这个泻心汤，也是一个举例而已。
% ~& K5 o2 B; V7 `0 i必须是阳明里实热证才行。
( J! T  l) M' I: Y要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
泻心汤证
六纲：阳明病
2 b$ X4 Z9 z  t# O" w5 O& |五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
$ p3 s; H& C0 M- {  H主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
& s9 x1 ~+ I- @. g( Q【附子泻心汤】
; a! B+ e2 w* X1 @$ V/ q大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
$ Q# _* u2 W) g1 F+ T+ R' X& M上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
: N& Q( j8 K% N/ A刘志杰经方解析法
三才解析法
0 |; o! B' V$ E5 t( E阳性药：附子
* Y3 z- _. Q4 h6 M+ n平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
% W  i! o( |) h$ `  J臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
5 O, d) m$ o9 A" @7 A& E, J- E佐：无
使：附子1（热，苦）
使药：
2 v/ n2 y+ D. x% N附子，苦辛，热。
《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
1 Z' K+ F+ u- ^( |) h% c  F- i2 F附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
" _# p! V7 e1 u附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
% a6 X; H: S( ^8 _附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
* k; n; m$ s+ {/ g. ]6 v9 e附子泻心汤证
六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
) r  O8 D; s8 I- G" U0 o% |; f主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
; c9 |+ s5 _0 A( w! \: ~5 ~舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
1 d1 G9 o( }3 y7 c& X0 E- y6 N附子泻心汤的用法也比较特殊，
7 R$ F& c: ~6 D大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
# [9 [, q/ z# \0 o+ G: j而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
: @8 X+ Y' D. N8 d# K今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
! [9 T( U0 N4 D! p6 p谢谢大家！
) v0 \! o  J7 \, ~' C0 w, A
0 h! V- o% W- l
" N9 e3 G! m3 u; ?9 w, }& O

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
% P, z) u' t5 S

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
- _% s- h6 x: i* l$ F- S7 U关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
8 i$ {" v# Z& n( u  e病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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