2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
3 v# F3 u& r, ]我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
+ e7 z* Q4 N; v1 ]! I* \8 p先看大黄黄连泻心汤
大黄（二两）黄连（一两）
3 O6 m$ N5 \  a上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
' W7 b5 ]+ Y( G- K7 b刘志杰经方解析法
. j6 A! u2 I2 b, [) L, L三才解析法
5 I* y/ Q% |+ h& u4 g. {7 f0 v% e阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
平性药：无
# |. F. T+ f9 B/ ]0 s阳性药：无
四象解析法
3 R8 [$ G) z- ~君：大黄2（大寒，苦咸）
2 m9 t4 F( N: _1 h. K  ]臣：黄连1（大寒，苦）
' g* z( {! F/ H4 k3 _; P佐：无
. r% T1 q# E9 G8 D6 E5 p& l使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
君药
7 ]+ {( K  y% P* c4 M大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
师父说称其为“大元帅”更合适。
+ p$ p5 ~2 ]) r2 ?- `  b和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
' u, w; W/ P# ~其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
4 B1 M( a/ a/ g9 w如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
  P- l- Q" x, a' f而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
5 e: x9 Z0 I* D: T' c9 e2 G如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
) c9 b' y# J  O% }/ J毒药的特性，都在它身上体现了。
0 q* b8 l/ j3 _4 l什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
) m" e$ d% s1 e! T0 ?现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
2 t5 ~8 \( O: K5 i+ f臣药
) U8 B; g. S* O! [+ g黄连  大寒  咸苦
% s0 k  o: x3 f1 g2 L& v9 F《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
; B1 @& a) m! u1 s. B  o. y上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
8 |4 s/ H( D( o1 ^, _0 a% ?& X383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
; K+ ~2 i. {( W384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
# Q7 v* X' h8 h/ {( r这几个条文是互相联系的。
' M4 K) k! Z6 [& C$ z( J8 {先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
: d3 W/ Z! f; N& Y沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
% b7 y  c, h2 V! @( u1 Z) H6 Q2 Q表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
. o* B; v$ @8 W" [9 D“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
& a, z, A1 q  J9 J不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
+ M7 E' _5 i3 C0 D; K; y6 m所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
3 x) i& T4 M- `; z这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
6 {* P1 p( e& Q* [6 K# F$ C, a; M与汉传中医五证之一的“痞证”不同
+ ~' C) E/ v2 g5 V" ]' M. }五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
: w' r1 _; W. n8 [* L2 A单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
: u7 y8 {/ u# W( _9 e主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
( j  W' |5 T3 Y) x0 p* J这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
7 ~; ^) C+ V7 A病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
1 ]  }5 S/ {  ~% l- }* j脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
6 k( U+ T$ L' e' O+ k/ E* k2 v脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
6 e4 Q) f  R8 ~# I3 d  \! I关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
+ y2 g& C5 r' z! ]# G滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
; k3 c* e% N2 j5 A. `+ H3 r6 y3 Q上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
1 t& k* Z: S& Q我们回到条文的讲解。
大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
& E3 p2 g. k' f3 c5 O# d同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
+ b) k5 a% v$ J* D2 T3 K% G385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
0 \+ v% V) f% X再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
# H6 A; @' G" z3 w3 T解表要用桂枝汤。
6 [, ?8 h: l+ E0 z/ j1 M* q因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
4 E# e6 D- S6 {  t& J! H主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
! }" }" i( I) Y9 ]/ q" {“以麻沸汤二升渍之”。
麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
4 D* F- r9 \& G& v服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
  ^. N. Y; D1 \% i6 X为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
1 [# j. q$ }' |; f8 {+ l- {, ^药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
0 L3 r! ?0 p1 A3 [$ B( r如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
( L- G. w  x7 ^- w+ S其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
& O5 l$ Z! _; u* i' S+ p: e现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
1 `4 `; H% \9 I) e我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
+ y3 X/ y* v: u# c【泻心汤方】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
2 Q2 T( A- T; H上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
/ l( Q! K6 X' R+ K; i( n. D6 y这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
7 b$ f( _. n8 E- u刘志杰经方解析法
5 n$ K/ R  \" {6 T! R三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
阳性药：无
) N3 T5 n0 U( X# \四象解析法
1 U4 k. ^/ E7 S$ ^1 Z1 A4 x君：大黄2（大寒，苦咸）
0 M" }8 \: P5 A臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
, B. I! C& M+ n" [5 U. ?使：无
9 d5 c% x% [% j- g( \" p3 C臣药
3 |2 I  Z% k1 s* e黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
0 p- }. r( m+ g* A《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
0 u7 M  o/ a' g4 @: H* M黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
! }3 F" ^$ E% `# |- H3 _& U前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
: a& w; h6 V' f  m但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
我们来看看泻心汤条文。
- o! b/ T  m7 O$ w% `2 M  m3 r, S心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
3 v1 o' [" }% D2 @5 y0 h经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
' u5 |* I( i/ S' F5 Z心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
# C/ {) E2 A; t. W有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
+ M* o1 R. Q' \4 V& N& T) ~- h不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
& [& l2 e1 L' d  s, Y* I轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
$ |4 }, e. T* i- o) K$ Q( k1 ?要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
, f. o/ T2 @# Q" {- x这一定要注意。
有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
2 L5 M; Z; _$ u" G怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
泻心汤证
0 _" O) h" W$ s- J3 C- m' a六纲：阳明病
五证：燥证
( _2 N9 c9 E  n7 h! m9 c主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
; g" g' Z9 E: x+ |$ u主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
3 J' T- _, l8 e7 Y( f: w& B【附子泻心汤】
* ]' Z. n' i8 C大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
" H4 ]' @& u  `$ p; F* u- F2 b; E附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
# \( i9 G- y: `2 c刘志杰经方解析法
# G! M$ K6 V- y3 R5 l8 W三才解析法
' ^6 c7 W) T) s7 `( s, v+ C: K阳性药：附子
4 @: _1 A6 l" ^平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
- G0 K: x+ u+ }5 Q2 g$ F四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
* r- w* w8 z9 ^4 o) D9 c! b佐：无
使：附子1（热，苦）
使药：
* z7 j# Y# g7 T附子，苦辛，热。
3 B$ a* i: B% v, H6 ?《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
9 b/ k7 o6 _# d+ I3 S9 W% h' b附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
; w! Q0 P9 L3 x附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
5 ~. J) q( K" m$ r3 H) a附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
; W, X; u% Y4 q; g+ f4 C附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
0 |- A6 p% d& H1 ?6 W/ X同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
  s5 `4 x- d+ L# b( q. ?附子泻心汤证
% |" Y5 D4 ]. }7 G六纲：阳明少阴合病，属少阳。
. d4 ?+ F2 J) ?5 S五证：阳痞证
# _4 [) Y* [4 P) j) @: M" {  H主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
8 M: H$ f3 n! N8 W+ Y5 R舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
附子泻心汤的用法也比较特殊，
6 D" k. R) @9 Q* Q7 y! T大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
5 B8 |) l9 P1 p2 R3 O大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
' N1 W( ^. p/ ^# T' }7 h' p4 |3 n/ X3 p服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
8 H$ a/ g) t0 [7 `9 l谢谢大家！
& b8 F. e7 C% K4 U
7 h! D: ~, M3 I3 b, c$ M( @& @% g

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
, c' O- u8 Q/ n. E+ ?1 `% J

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
- a6 A7 ^" X! P关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
- g+ x$ B6 V6 F6 n* [; d" j主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
4 {" Y+ Z4 m* U+ o9 O/ ]& j3 s病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

a894818129