2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
; I  ]- N. S& q  x9 ]8 ]先看大黄黄连泻心汤
: W; P$ f5 a' E* m0 v大黄（二两）黄连（一两）
  t7 L7 K2 q  w9 W) f2 E上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
  ?8 B3 F: J4 a5 y三才解析法
阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
平性药：无
阳性药：无
; ~; @  I. {1 P1 j4 Q, p四象解析法
  y" _/ ?  P. `/ R君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）
& l8 A2 v  ^# i) m" {, g7 K2 W佐：无
1 T1 S) k9 h2 c使：无
- J7 H8 Y2 ?+ d% E& `8 D+ `1 r9 |由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
) s3 ?) p9 {7 V/ _& J& e君药
3 t0 ~0 h  p; h8 R# N1 ~5 n大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
4 d8 [& P, v- S+ D7 ~" g对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
) q7 X! q5 a5 H1 N9 e大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
% ]4 A# V' k* R6 Q0 @5 v) {师父说称其为“大元帅”更合适。
% K+ @: }' d) q8 M- H: t和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
3 Q7 y  Q/ |+ q: O  C. R其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
9 E( {6 c3 R& e; ]7 n( y如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
% n1 o* V* }/ u而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
# a4 ~  u, m8 X8 H/ m' Y如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
. j" H4 L. P5 H7 c2 B: G毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
% w" `$ q; V2 a$ L“若要长生，肠中常清”。
! r9 Q: T( M* l现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
臣药
黄连  大寒  咸苦
2 S) p) L1 H; [7 M《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
( o; S9 H. O3 ^9 M7 ?黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
; K+ W$ E1 C% a- u383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
$ W: n" F9 V' A2 t8 A385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
% o5 C  T9 y2 I) b  V% a6 J先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
  S! s$ E4 D' p+ z0 n“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
( `2 m0 V4 c; s% t3 p2 b" K脉象由浮紧变成了沉紧。
* I, p! y" V! p$ g$ l沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
/ f3 \, R5 T- B1 {0 _/ ^6 c0 v表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
2 p/ U! B( K4 k$ ]0 r; J不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
% T8 k  o- A" W; \" s' a所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
7 E1 H9 l5 m8 e" c4 o# q0 ?7 u与汉传中医五证之一的“痞证”不同
五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
- M1 \. c- q( B1 i; {0 R  k) S因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
( P* L' U4 @  f# ?: P+ l6 ^! [单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
- j" b1 _& e( g1 }& Y7 k384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
4 K# v, Q! Q9 P' j( ?+ t2 M这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
3 E1 r6 q1 R4 `. Y+ c) c脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
  V+ X: G+ S/ \# e4 z" G' Z更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
5 g; [; }- o) H& ~$ I& g关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
2 F8 I) i" b1 `! o+ P  k, J滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
  b0 c* l( w+ k$ c% y0 f3 A/ h关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
0 |& c# l2 _6 w* F上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
) I+ b6 y1 C  s7 n( Z3 X( c- N我们回到条文的讲解。
4 ~/ W* M: U  s( C大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
5 c9 k' ^7 w6 D) M6 n1 p. d同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
; G5 K4 m+ ]' E385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
4 X# C" u) |3 X) p# O1 k太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
% w$ m: s9 `: R" W+ \再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
表解了之后再去治疗痞证。
  b1 c4 b3 x. O) E6 M6 S! ^" [( q攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
& c% V* ?  m# j总结一下大黄黄连泻心汤证
: U9 c( k# H4 T) ]9 h六纲：阳明病
; V2 g: m6 A$ h, a五证：燥证
- A% u0 r' V8 R! I主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
' Q: H# Z; I+ N0 Q3 Y“以麻沸汤二升渍之”。
麻沸汤，就是沸水、开水。
4 t, Q# k+ C3 [% h& ^用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
1 M6 @% v  X$ d/ s# v9 J泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
. _- v+ N. |2 @7 g8 V# z) |- V$ t服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
. M8 N+ ]) q( u' A7 A1 _- p  X药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
( z5 S8 z2 Z8 g$ T/ w4 B: h" f其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
" n4 [2 X9 u7 {  ]4 M0 [$ q2 M师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
6 U9 ^* a/ d" z现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
2 Z' O0 }+ r% O% e一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
' q% X+ V/ l) b$ A) f2 }6 @, k我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
1 g7 F4 K% l! E【泻心汤方】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
9 e7 o1 }# _! C& x7 j上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
' q0 O3 J+ u0 B( V* Z: c刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
阳性药：无
; i& U* ~/ p0 L4 ^- J四象解析法
+ @' F+ i9 E, W% {3 K君：大黄2（大寒，苦咸）
8 {% r% M" e. L  [  ?9 g臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
9 e6 h4 o  }9 k% E# e* s佐：无
使：无
' j7 R" L! R% C臣药
- b3 ]# A% \. W$ o' q1 i- n* }黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
& B. H! k4 b% o+ Q5 l* d+ n  x2 `《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
" S& D; O: W0 M; e+ [$ g苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
" Y0 Z: W& D0 y方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
; y: G: i% \" e' g6 R: I, W; l8 \另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
3 D; r% G0 C; S/ t* B泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
+ Z+ K- A' Z: g6 C7 i5 {$ S1 u但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
$ Y3 J  D9 T7 k1 b3 f7 m6 v我们来看看泻心汤条文。
2 U" c2 X8 a# \' y4 b2 s心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
* A( a8 K4 I5 I/ l经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
6 y$ h( K9 d5 Z3 M, F2 [8 n8 d有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
5 s4 w; ?6 l/ z2 ?3 R" A不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
! B; ]) _" K. G9 Y; J# {' T6 {要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
' z& q( {# M: ^表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
* l4 E7 V( b; _) D: k6 Z这个泻心汤，也是一个举例而已。
必须是阳明里实热证才行。
' i0 J5 \2 i- U+ v' i# s, S+ y要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
( n  u& i4 y4 V) p% v泻心汤证
9 ?$ @  L9 n( {! j& g- ]六纲：阳明病
五证：燥证
2 j4 s% r* f5 \/ {主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
( S* V( [8 Z1 c# C0 x& `- k" p上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
+ E+ C2 s5 `# O. V# R6 C7 G8 [- n附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
三才解析法
' Z0 o, F; B- ]4 U阳性药：附子
平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
1 z# X3 ^2 i. ]  a8 ~- n君：大黄2（大寒，苦咸）
( s8 m9 ^7 X7 Z- I, ?$ ]臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
% A2 K9 y1 k. Z- f" Q5 i5 l使：附子1（热，苦）
使药：
附子，苦辛，热。
《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
, e1 {* w+ `. o" @附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
" j* H' y% T5 y, B) l7 r& X一些急危重症是离不开附子的。
% f9 A- V. W9 u' [4 I) b" v& R1 `% \由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
) L9 @4 f/ ~7 z, n- L386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
  s9 r2 [" s8 j2 u4 Z$ ]心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
6 T9 z/ T" F# r0 Z3 i1 z. J同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
8 e( e5 p5 p1 A5 j5 x, s4 j  H六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
附子泻心汤的用法也比较特殊，
' V# J. s; V0 ?6 B5 m' O4 w1 ?) V0 Q大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
* h0 q- a2 s" n" i3 I" m( W; \  o附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
3 R# L* \! N1 u, a& ?% \! K* ]大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
" B/ m" l, k# g+ x, F/ q. J9 E7 x今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
9 W1 \4 u9 |- D; m谢谢大家！
+ _+ t/ Z' q$ u  E

; ?& }  Z/ |$ x2 d3 O$ [7 L" n1 S* V5 Q

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
, t, V5 ~" b; s$ J6 Z, C

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
" R$ o% F# C) _0 u' }主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
/ y4 [' o, }1 ]* ^/ a8 j病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

a894818129