2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
先看大黄黄连泻心汤
大黄（二两）黄连（一两）
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
( b# w6 @) [2 E2 B- Q8 h刘志杰经方解析法
三才解析法
; ~9 P9 w9 O+ _$ o* t% F阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
( G: H, E* Y/ v/ n! c+ M' l& u平性药：无
" c5 k# T" ^7 m4 H$ G7 D1 o阳性药：无
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
' i' m! r+ v7 E使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
# a+ C- C0 V. e" z# w- A寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
, b" D+ }/ D7 {3 L2 c7 `- J看看这张方子中两味药的药症。
君药
大黄 大寒 咸苦
2 \( m" I  C6 I: Y+ p/ c《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
2 h' d! H/ W% l大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
' W' Z3 }& q9 L1 ^( a0 }+ l( e大黄气味重浊，直降下行，
4 t, a  v6 F9 d! H3 E' J古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
& R; n/ _/ A  I: @师父说称其为“大元帅”更合适。
和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
1 Y2 |/ m! I4 n- @  z4 d* b; a其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
8 Y: P2 T  ^- w* P: k1 ?. h如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
0 B  o: ?% R1 Y$ C毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
: K* V2 w- A4 p“若要长生，肠中常清”。
9 s0 H" u8 d4 Y7 a6 Z现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
臣药
( y  |7 b' }6 C黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
; ]6 O* [  E& \  t1 F1 e上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
# M$ \( ?6 x# g: C7 X我们结合相关条文学习。
  I% E, F8 G1 F, _6 f! }+ P5 q4 @383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
8 m/ F8 g( Z8 m8 a# j" f, a) K385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
" _4 f0 ~3 I9 e9 U, p  |先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
4 x5 L: i$ e, ^! X) `8 z“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
7 O1 x0 V% }2 z7 m! W; v! b% Y9 E) ~$ P脉象由浮紧变成了沉紧。
" k" O! j" F) \% k沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
* |9 [' I1 M4 e; l2 C8 \) ^1 |( ?表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
1 Q! W% ~. T; x! B8 Z“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
' j* a; p/ E+ j1 N- M, z所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
+ b2 o8 [; l" Y& W5 e. [6 O7 }  d重证要痞硬，甚者疼痛。
! _  y* F6 d% Y/ ]% M' j* l8 R关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
# m$ }- J0 f# I2 ?“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
5 o5 d2 H5 }% o: q6 q这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
, q- K' h( g# u9 ?" H- _2 B与汉传中医五证之一的“痞证”不同
五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
- h6 |- S$ h9 p% f3 _因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
3 y" z: \; Q. w/ _8 X384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
2 C: w2 v7 i# d( m9 r! C病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
% L! _2 y7 T( v更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
! R1 F/ S# R3 b) Z1 ?, Z关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
- L' d- j5 f2 f0 R1 O4 v% t滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
. f/ g0 {; I6 @8 `* p脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
" w7 t* B( c, I2 S' _4 P上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
3 e% B% x0 u9 q0 w# k5 X8 c同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
2 J' H* z( S( k5 I2 {  Q再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
! a5 w/ l) @  r3 Y, K表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
& o3 a8 j3 c5 h) Y表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
9 i: |' {3 R# B4 v& a如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
/ Q9 c$ H6 }0 y* u总结一下大黄黄连泻心汤证
4 @) H9 u, k9 W5 W( }! m六纲：阳明病
0 ]+ v' v1 \1 E) d" I; I  }五证：燥证
" `! g# K$ e* q" }8 P: ]主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
9 ~3 |2 B( ~2 A, {“以麻沸汤二升渍之”。
. ?/ Y' v5 R9 q) V6 N# X麻沸汤，就是沸水、开水。
( e& u% j$ c2 T& z' O! e( n用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
! t+ n# }: c" S* ~为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
7 H$ a2 _0 w! V1 W. w& v. u这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
+ I! X- z* v- w( Y8 k- l4 ^如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
0 I7 s4 D2 ]$ ~" N. D7 X; A师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
% z2 i0 f/ P: r: ~吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
% g& K: b, U: [7 }% E, T- Y9 X一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
, [( X5 N. A' \5 Z' s2 }, d! t' ?另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
+ l+ P7 v( @. c! A蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
0 V- |' W- q- G# b2 `. v* b$ X7 k【泻心汤方】
8 Y  |  w* U% y6 O; s1 M) |大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
+ i2 `/ }" W$ K- E, x上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
; g# g' Y9 l" @4 H& S这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
三才解析法
. M  ~7 `0 r$ F4 {+ E阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
, X$ a7 x# |( h阳性药：无
四象解析法
" f8 m  P8 j8 ?6 N/ b1 Q3 v( X君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
3 p- H% j- q* m0 o8 y/ u使：无
, b+ v+ v/ p/ u7 u/ W# [臣药
黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
+ A7 X- _  A9 N苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
2 p$ Q4 g* x" p+ d5 ?因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
3 k# `6 [- V% A& e泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
! [* j: |5 @4 Q+ C1 Y另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
; x7 j0 j  m8 H* g$ X7 R前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
: H. C: r  W* ^! `7 k, M泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
0 |" L$ u/ @, e; G我们来看看泻心汤条文。
心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
4 }; A0 i+ d) K治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
  W/ @& A% p- r  [不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
# ~7 s4 ]! j2 v  q) G" {- b/ v; F要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
, r. j5 L1 N+ a3 l% X有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
% `& M( X1 X, i$ O7 b7 ~& p4 }6 t误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
& z! v8 p) h# H2 N0 O. V必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
泻心汤证
1 p- Y* i; L: A/ l! Z% N6 v* P六纲：阳明病
五证：燥证
/ b& [& b& ^! e7 y3 t8 f* t! `主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
0 t  a0 ]8 J& C# X* A9 ~【附子泻心汤】
# k# l" R4 g, D4 ]+ u大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
2 T. G' X) G  _# Z4 h' v! C& G附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
: g3 o$ ^/ v9 J: p% x三才解析法
阳性药：附子
平性药：无
" U$ H1 b0 i# |, M; E4 K1 k9 d: b阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
4 u" [$ `$ h6 p1 N# L1 q  j% D君：大黄2（大寒，苦咸）
# N; g$ D% Y& T8 n% ?臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
/ e9 W' m1 K) A& d使：附子1（热，苦）
使药：
) o0 y$ Y# f/ X- x附子，苦辛，热。
( V0 ~& S: F; |《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
- H, x' {' Y* J0 U附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
) H+ n5 m: o+ o# X附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
1 P$ Z; x0 x! K1 u, J$ [+ j' w附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
2 G- R- v+ f) H' W由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
. s) ^0 U& d0 {5 v4 `因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
$ f3 Q! [$ H" l附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
% g+ Q: t: w1 f; f# J0 ~心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
( Z4 I: r$ x+ o' F/ A' R同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
0 X! ?# g% i  C% G% n0 [附子泻心汤证
六纲：阳明少阴合病，属少阳。
% O1 O8 b( ^% I五证：阳痞证
/ `+ O2 \5 p& r& P* U主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
6 k7 j- D$ {0 c9 r- i; W, H附子泻心汤的用法也比较特殊，
2 U6 b2 f& y9 [; l3 n0 B大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
% l& [% I  y7 i" T, l. J大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
' w2 e. {# t: N! D而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
. y% c: W& E$ e4 @今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
3 _* V) w/ E( L! t7 L  H谢谢大家！

* \/ G* ]& d& T+ B" G; l$ h) y7 X
4 J5 F+ b8 H2 s8 q3 z: A& G

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
1 y, C5 h+ @4 R2 ~7 f7 h

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

a894818129