2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
/ y) s/ ~$ U5 B/ E7 Z' m2 |我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
, v% L% j" d% Q3 K先看大黄黄连泻心汤
4 n; Y9 V5 _9 O" V大黄（二两）黄连（一两）
4 Y: I4 ]' Z4 S" }  ?上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
! W) J" S3 C0 p9 {  E三才解析法
阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
+ E4 @6 t# `2 l8 |1 I, L$ I" W平性药：无
阳性药：无
# \: ]" }7 Q0 p% _! I# E0 B" G四象解析法
" q) x% e% l! F  r4 C. I4 L3 J君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
3 u' I) I: I" I$ y( N使：无
" U5 t/ K8 b; _; c由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
君药
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
2 l% d. b6 c! z. f. }大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
6 P3 U1 D) r/ e" s; M! l大黄气味重浊，直降下行，
" r. {% q7 M' q古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
1 d6 @+ |7 v# S! X师父说称其为“大元帅”更合适。
) G  ?/ E8 T) G) f- `: N: z( \和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
毒药的特性，都在它身上体现了。
1 A8 I; c# z6 c6 T什么特性？多用攻逐，少用养身。
1 O6 G* R$ S5 f+ _$ Z4 f“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
! s" y. A+ L$ ?2 b臣药
4 W- ]' u& p+ ~4 ^& _3 ]黄连  大寒  咸苦
' X. [: W; ?3 }: J4 }3 g《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
7 A  Q# S3 C# p! }9 \黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
. S1 e$ w  R, k+ V对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
' \3 E1 K3 t2 O+ D! s7 [上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
8 r, v" \; f" S) R. R! m/ q5 d383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
; ~. }0 X$ r4 G& i385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
5 w0 `5 i% E$ G“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
5 H& F5 W( t6 i脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
# p) Q$ O9 w( L) e4 y. Q表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
- L. Y  O3 A. ?# A# [$ R“按之自濡”，“濡”通“软”。
, o5 I2 {8 e& P+ P" K0 z$ j. y8 a: |用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
' V1 x- ?& N$ f我们再复习一下。
3 L3 o; O( o  d- T  D0 _- |“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
% D- F6 `, E* i这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
6 `* Z, m1 v1 O与汉传中医五证之一的“痞证”不同
五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
: ?" Y% y9 l  P2 E2 H可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
7 q# r7 L7 u) v' a6 {' K只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
/ R$ r: n* k8 U# c7 b) P单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
9 C6 g' A. g+ |1 R" u表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
1 Q) c3 q7 [* J. _1 W# v- a/ h病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
3 q* E( N' ]7 [4 l4 ^0 Y脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
) f4 a' d5 E. b6 z0 ~8 m0 |脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
* A9 a7 h5 _$ O6 ?/ I/ D上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
, y& l# `" \3 L5 R- Y5 |大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
8 N3 X# _! c; C. e' Q同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
+ m: m+ v" |  i/ H8 V385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
( W4 q' K: W" w表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
6 y/ a6 p2 I8 f) l! {0 x! T, |解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
5 h# Z# F" _3 d9 M2 i8 Z- j% n表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
' {2 r: D  R/ c- v! j$ {总结一下大黄黄连泻心汤证
4 a# e; u  u" y  ~六纲：阳明病
五证：燥证
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
8 L" C& G' @$ a% p6 r1 @7 z大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
/ c' h) d' x8 x7 P“以麻沸汤二升渍之”。
麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
/ j8 w4 z- |0 W4 A  D' h泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
' X- C; l* ~. s4 [服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
# U( [5 v( I& b1 K2 P为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
* O( u+ j3 o% D: @' K( }如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
+ o( x; w( u! B) z. Y+ l% D8 B吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
& A( V; y' @( g( F/ }$ K* B9 Z一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
$ R1 M% l+ W" c8 s另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
6 N# L5 L& q# w/ q1 `1 Y& O2 Z大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
2 r, \" u0 r  f" D$ o这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
. r9 l' a! `" c' Z三才解析法
, I& N4 Y3 L# t( w' b阴性药：大黄 黄连 黄芩
3 [: }* u5 v( b, ~, Z平性药：无
阳性药：无
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：无
臣药
黄芩 寒 苦
" C3 ^6 P/ i: }: i+ c, \  F《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
! w9 J/ z& T+ u, k( |3 r% a1 R6 l前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
, |0 S2 D0 ?- e泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
% M! O" K% u2 d  L5 z但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
: [) u; M" g$ H! o9 j我们来看看泻心汤条文。
心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
7 I" l8 p$ l- N( G( L1 ^经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
. {' i9 y( ~, I, s; Z' \治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
& n9 R* W! M) s6 n% z" M. S2 L妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
: K6 ?9 M  x/ z有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
/ D4 w& p  L& }8 J轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
$ r2 e+ O0 K- d1 x有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
& p9 s& C4 G5 c6 P. e误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
7 @5 L9 b$ i% E, c4 v$ H1 |怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
1 a, U- P- U/ ?1 |# P' ]8 O表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
9 i8 w! V% V6 v# c必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
7 S8 h, r: v# ?1 b主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
) H: v1 j4 p1 ?: |" j9 A( P  Z【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
/ r2 ~4 d7 j% v2 L1 `' M* W. j上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
8 C- F, q8 p) g  u/ i! q4 s- v附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
三才解析法
( W% Z  A. Q1 A. Z! ]阳性药：附子
平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
) h" `9 k& Z& e! c四象解析法
7 t! _: U4 a) p  I- b君：大黄2（大寒，苦咸）
' f1 x& H1 G5 B4 t, @% [臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
) d6 u: G# I  {$ \+ f5 H佐：无
9 f9 f9 O5 n: i7 x使：附子1（热，苦）
- T2 }+ }* J7 [: R7 H( x8 |" _使药：
; ]9 L$ K7 d& `( C) [( Q4 y; f附子，苦辛，热。
+ @8 t& w5 ^6 |9 x( p; S7 D《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
% F. a) z7 z9 ^3 @+ X" A附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
3 o& G0 |" u' b4 G3 M9 T- U附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
5 a) ]; s- e8 {5 Z- N一些急危重症是离不开附子的。
9 `9 M5 n1 u" ]& p  s0 \9 p4 L5 F5 [由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
% t: i8 o* ~2 K, i386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
六纲：阳明少阴合病，属少阳。
6 W7 ]" x) z$ T$ y7 y五证：阳痞证
主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
# I/ I0 t+ X7 x2 I- f0 i; q舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
附子泻心汤的用法也比较特殊，
0 Z8 J/ a7 a$ l1 V) y大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
$ i( f$ o- S% d% w0 R8 w2 H附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
, j: v/ `8 |9 x8 y% h, T% x9 u谢谢大家！

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
! t+ R' Y9 J1 [5 C/ a

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
8 |+ c8 T1 i: S) T& j关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
, ?6 u. D7 O  E3 j1 m* {病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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