2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
" H6 m) p, @/ Q! q: W: ~, P6 }我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
+ {/ W( q9 p3 [+ u先看大黄黄连泻心汤
! f% B2 ^% ^; `1 C" Y1 y大黄（二两）黄连（一两）
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
平性药：无
阳性药：无
四象解析法
/ ], F* G! f, U7 x+ N君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
使：无
) d! U  p6 p* O" p8 s$ I0 \由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
/ v' m3 |  O3 y( a寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
9 j2 r8 X- Q3 L2 ^& z# d君药
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
2 b7 A. @% z2 J4 I大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
6 ?9 [# k$ C4 M- p5 q( E大黄气味重浊，直降下行，
$ y1 G# u0 K( X4 ]# b古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
师父说称其为“大元帅”更合适。
和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
, D; \) B- y. P2 a' m' c其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
6 q2 b7 T' M; u# U3 y  w. [- Q& V如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
/ _: o( y2 |, n) v. L- p7 Z如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
6 L/ Z; V6 Z; q. f: x7 s# j毒药的特性，都在它身上体现了。
! Y1 V9 L  C1 I% Q+ p1 o- ?8 l什么特性？多用攻逐，少用养身。
" m  ?% D+ Q7 P0 I0 P/ t“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
5 q4 a; S& {% F1 C. b/ j臣药
黄连  大寒  咸苦
( S4 m+ T4 H( t8 v7 m1 b$ A《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
& Z- Z5 v( l" V5 p( j8 h  a上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
* T  |) U/ {% N/ L  l% i我们结合相关条文学习。
5 x" T9 }1 U& x& B' m. ~9 \1 Z383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
: G) D1 g, a) K  [384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
) X4 Q5 S+ n; {5 d9 M385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
# _: p) s7 x- b0 z4 A3 R  z4 T先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
- k( h% m/ f$ C$ ?医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
6 l, c+ v1 }0 l3 c, ~脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
3 D2 k% o! Q' R# x7 j“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
$ Z; {" Q6 b2 @5 I" L所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
1 J  g7 X0 A5 _2 m  v& M关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
3 J8 Q- F" v$ j! \# B6 C* r与汉传中医五证之一的“痞证”不同
3 i1 x  I1 `; j# e; h1 C/ R五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
3 |  L5 G0 _$ n# C4 t可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
- ?/ F7 g7 E: o; O2 f) L. Q7 Y只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
# ]3 T; X# P3 ?2 l# v因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
" o% o7 Y5 B4 _0 g384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
! O  ^; ~2 }9 o, Q8 I病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
- e2 A2 x; m* u& K脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
/ u5 \8 s9 q6 o  }1 r% q3 N8 S! Q脉法定位，一般分为寸关尺三部，
1 T* m1 z) I+ c$ r7 g1 I: P* T更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
, W/ v1 M; @0 c; n关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
9 n2 j( e) ?( h: s0 t  ]* }脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
( J1 J+ ^% X  _/ n4 v' N5 ]- U滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
: Z- f  f: o7 T3 K4 s) K+ O1 z/ f4 P关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
6 ?! l6 k0 o( E6 h大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
' H* F' H; f- f9 L太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
+ o$ k9 ]$ d8 t+ p再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
4 O, \- X# G% E6 R. x表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
3 k( R9 A$ V/ I0 U: t9 ~9 |如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
# v- u) h/ S6 w& w总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
* P0 J* h- C3 F- G1 |+ K: J主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
5 S/ ^. Z, A: R: G3 ]大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
" [  ~4 w. I! b5 }2 l“以麻沸汤二升渍之”。
' R" E/ e3 ]/ |8 `  k麻沸汤，就是沸水、开水。
, ?- m/ _, B0 a4 B# ?# [7 G用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
1 g% M  Z) a! R! Y泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
6 |! ?9 P2 I6 x$ \; `服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
0 g' ~( L8 X1 `为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
( Y: @6 S. {9 s- Y* q/ z4 [6 `5 {+ U3 h1 Q如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
/ a, D0 \& Z6 R6 P5 w1 M其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
1 R3 N; \; w6 X这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
) @) Z$ f5 _+ Z" [1 _% b% a1 r! B一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
- y$ ]; ~0 D5 M* y蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
$ B% `7 i# j" K: N我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
' t8 l0 E+ ^) t) S% i, X( A大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
2 Z9 t: Z$ J; q- ?8 x这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
$ P& Y& p& D2 X& Q& G7 g2 r+ Z刘志杰经方解析法
三才解析法
# {2 N9 y- @! z% [+ u# T* Z0 p) X8 x阴性药：大黄 黄连 黄芩
$ }4 V# P+ [- O7 X平性药：无
阳性药：无
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
0 D5 t( i& e# y/ n; t臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
4 U4 f: w5 W! J$ }/ a; I6 ^使：无
臣药
- T6 z3 Y2 }  e* G黄芩 寒 苦
- ?8 `  V1 P3 `《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
7 \7 C; _! \6 P+ d# |《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
1 N7 K# ^; {; I6 N  ~% f黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
' k5 T9 ?3 F# A$ `2 Z因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
' B! @$ j  a5 X" N方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
( o' c/ b) A* E2 s8 E前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
我们来看看泻心汤条文。
心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
! G& I. q0 D9 R8 q8 X" G妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
5 P( f2 P+ L& ?% q不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
5 h" o9 Q; u+ s9 @  N( J7 S1 F人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
# g& K# z/ l- @5 |( F7 _$ L轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
: ]6 L. u& Z9 F8 p3 D" J6 y要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
4 X7 a$ T4 M( v( {  a这一定要注意。
有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
- O9 H/ l7 w. X# K. ^; H. u怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
; l6 @+ |; C$ t5 \6 G表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
$ B0 a, }- r) r$ k2 u& V( ?这个泻心汤，也是一个举例而已。
必须是阳明里实热证才行。
, X8 E( l: |8 C' `要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
泻心汤证
六纲：阳明病
) {/ S. F9 R/ l5 [) s  s五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
' z6 R% r( u3 J3 ]4 I上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药：附子
平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
6 {3 M: K6 W6 B4 p) i0 l1 b四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
3 h! \0 f; @$ z1 ]1 l臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
% d7 c% [8 h& B1 ^) J3 Q使：附子1（热，苦）
5 K% `8 z5 n$ _# ]% G! G使药：
/ C9 w7 H2 g; `! J7 @* O( |附子，苦辛，热。
0 c9 T, l2 J1 \' |7 y# C* l, p《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
' B5 [% M9 I0 }- J) b% E附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
8 I8 C& J. h" G6 B, L附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
2 |1 E# ]6 e$ @% d由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
! e+ R  F4 [& a  n因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
/ D2 G* Y$ e! s9 N9 D$ H$ W; E附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
3 F4 S/ C; J, r386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
  q: C% H& l& M  I同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
1 S7 A1 r6 H" S2 a5 t+ Z附子泻心汤证
$ U9 y: f! P, _! k六纲：阳明少阴合病，属少阳。
9 a5 U/ ?5 P( r* V* H# L五证：阳痞证
! N5 }, x2 O, ]主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
. E& A" D  ?* Z3 O* T- Q舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
附子泻心汤的用法也比较特殊，
& u* o% t) ?$ F6 g5 h/ _2 l大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
/ h% f8 W4 i( ?5 n- e大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
- H7 \) I" G# Q+ q而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
/ u- [* |3 f: q" c/ k/ C$ g% d+ j- K今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
* S) M  h2 U. p谢谢大家！
6 A( ]! `% @" _) L2 q/ }

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
( w9 y3 F5 c0 ?; ]3 O! Z关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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