2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
$ b( s# ]# m; G. i/ [% Q) i, D( [先看大黄黄连泻心汤
大黄（二两）黄连（一两）
7 m* S$ ~9 G6 o, \上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
* I' t' }: V4 g" U刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
平性药：无
' x& c; E  T7 ]) k! s阳性药：无
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）
. j# Y6 j0 j; h5 i$ k佐：无
使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
7 k- O5 ~+ d- M6 {2 R看看这张方子中两味药的药症。
君药
' h9 b7 D' g$ m大黄 大寒 咸苦
, h2 ]7 x# J4 ~# y《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
大黄气味重浊，直降下行，
3 l) d# J/ g4 d! T% ]8 B古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
5 h/ ?4 p7 F1 A5 F+ H2 m师父说称其为“大元帅”更合适。
和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
; |" {0 B' p/ K如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
& J2 |# U4 @5 h5 v/ l0 J+ d毒药的特性，都在它身上体现了。
3 |7 k- B" {6 w0 |8 G$ a什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
* a  t1 G# d; s# {& F' ^臣药
& o7 J& I- ^  ]黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
9 Z. {% W" o7 v# W, ^8 M  ~黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
" Z, b- p5 S  j% H" W上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
9 g( p: i7 A, i. \' A3 U: X我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
- M( _) m# y) m. Z- a384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
3 g$ p' V/ G% V: n6 }' Z385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
6 K! a8 q( \& H3 m2 _, K先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
) H* k1 `5 Y0 b' c脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
' m* B" d! x% ?& V/ r* c. G表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
: V+ h: e9 X) T“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
! D/ T4 E- S- {" c这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
* _  K9 P6 W7 L! W因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
* O0 l2 @3 ~% m3 i5 o' X9 p! Y4 z表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
! I. d# f6 q& J, p& ^6 C主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
( M; p" F+ `$ O0 J6 F( @病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
( |; G. Z6 K, z' J- y- _1 v- B+ a更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
; t2 R8 U" ^+ a$ v8 A5 G脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
" o' x- V4 f3 w, b* V5 R关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
1 }7 z; Q. m' o  [/ X' c4 ^/ u7 a上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
2 E- b  d6 G9 ^6 U4 {+ ~0 B, D大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
! ?: G2 U6 l7 K同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
, A! |: d% d* H/ L) X这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
( g$ v( z" R% E- A385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
0 X- g1 O- e/ L% I' W7 E太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
7 x. E' M& f* Y5 H4 Y2 @再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
- H) Y5 k- K1 Y' |( W! }因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
表解了之后再去治疗痞证。
3 W# \; H: c$ f# y攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
% s* W: s% s; a总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
“以麻沸汤二升渍之”。
  `- g( W/ k4 U2 B4 D6 D+ o7 R麻沸汤，就是沸水、开水。
, c8 R$ n7 ]3 i8 l+ k: k' B用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
2 O+ I! U+ V$ I% }2 g$ ^9 J泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
$ d, P# y$ b2 \# r服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
/ r& S$ n- m5 N5 k7 n7 G$ A3 Q药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
- e7 a. I3 ]# K/ ]# @. {这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
3 Z: H; ~- b' T" B/ ^/ z. G* i如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
. u, r3 j6 Z5 w8 e' X0 V由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
/ d% |6 D. l3 P/ _) B- j其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
  F- m4 O1 X9 `师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
0 G6 X# U# w8 K3 j/ J这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
( X  j5 H0 v3 H吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
0 ?' h  E  m* [【泻心汤方】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
) ^( k; @: I7 T6 }上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
  J  N3 L6 |, J% C这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
3 X; s4 f7 p! S- o9 W刘志杰经方解析法
3 C* b$ M6 X+ H, ?" P# g" G三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
阳性药：无
. u% S8 ^& s$ N  G) `: n: i四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
: g4 [) }0 Z2 ~7 q; W- h" \佐：无
使：无
% q& E! U  z$ v; H臣药
9 C  q$ m6 G9 v9 R! F; S9 S黄芩 寒 苦
6 o- z, N+ n6 U3 U9 K《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
* m, n, k7 Z; e《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
6 H5 _# Z/ M* ?因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
* N2 u5 R0 v% g黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
9 v3 p' Z- c7 C1 p* t( Y3 \  E泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
8 ^9 _# c+ `5 W9 [' b方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
4 ^- O3 t, l! H4 f# \# E6 \另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
我们来看看泻心汤条文。
心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
: [9 k8 _5 T" P' C5 m3 y. l! y心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
4 o$ j1 {  l- \" D2 _! o* l: g治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
: N8 \: n% r' q不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
" j& O! q" ?, x5 I) n人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
' A1 `6 W$ I7 g* D1 _7 h) T轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
4 I5 x- Z8 [, A2 e, K8 ?误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
/ `, i; C% ]2 i. p2 _2 D# @% {这个泻心汤，也是一个举例而已。
必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
泻心汤证
8 v! L1 Q! H7 P六纲：阳明病
) D$ a9 ?9 u, \- U( F- E8 \( Z! p五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
$ I7 O( T* t, u" ~5 I3 w. D大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
1 a) e* s$ K" M: }刘志杰经方解析法
1 Z0 u+ R9 M2 ~7 }# |三才解析法
阳性药：附子
- i, T3 l0 i9 U& s) b  L平性药：无
- o& t3 I3 `& J* A( Q8 @: F% O  b+ \* S阴性药：大黄 黄连 黄芩
# h6 y. ^# f& G# w) s四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：附子1（热，苦）
使药：
附子，苦辛，热。
《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
6 A* x; L6 n* |: ]* {$ }附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
4 I0 c' L2 a: K; R! k! y附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
1 }& f2 S5 J, O* C由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
: U; y. Y$ w2 }7 h附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
& _; Q- i( K8 c* K5 Y1 k3 L* t心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
+ }5 f5 m' I$ ^5 i# ?3 I. q同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
/ y8 H2 u) i0 _: \% ]) l) H附子泻心汤证
9 n, Q7 G. E# k# Q6 C六纲：阳明少阴合病，属少阳。
1 c, c$ [7 j% ^  A% J4 ~6 Q五证：阳痞证
主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
9 c4 ?; f4 j7 K! Y% a; k; J, [舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
' v3 D2 O2 H  k4 H+ _+ S/ h2 c附子泻心汤的用法也比较特殊，
大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
# J8 ?0 U7 k6 n0 B* c% d+ `; e. x大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
" L! M" E, s6 l, x; L9 F服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
6 F8 a6 F5 W7 m9 U3 L; H今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
" p7 X! [4 R+ [谢谢大家！
# Q2 S" q; t* k9 Y9 ]1 n

7 U6 ~9 o4 n* V& M

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

a894818129