2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
2 J$ H" d& o: V  R! o4 K我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
) r( k( S  e, M0 |先看大黄黄连泻心汤
: p( E* P' Y# x' s# ?大黄（二两）黄连（一两）
0 m4 L4 h8 a4 e5 K# p4 b上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
, |" F/ Y1 }( _5 a+ W9 x刘志杰经方解析法
三才解析法
+ j. |, v! d4 d' ?阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
平性药：无
阳性药：无
/ F4 ]* i4 O/ }9 ^# Y四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
, x: B( U' }1 f  \+ A5 q+ |使：无
3 d; g. p0 D6 Y2 x$ H6 w2 e由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
0 k' K; l9 g& U* X4 u3 p寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
' S$ f+ P4 w2 P8 h+ J  x. R  A( H. u6 W看看这张方子中两味药的药症。
君药
* ^2 I9 e  K4 J8 M8 `0 U* l! S5 D大黄 大寒 咸苦
% F+ E$ |) A' E* |6 G2 |《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
' d  k. H3 G# q" b0 G" e大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
  W( a+ N) D2 s. ]对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
8 M& z" C# |: K: u. Y大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
师父说称其为“大元帅”更合适。
; a+ B  G; P; q' s) j和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
1 e- \* o, S* X+ v4 y9 @7 K" Y“若要长生，肠中常清”。
# s5 L; P/ w) B" E5 |  p0 e现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
$ _9 r9 w& n8 S( M  L1 s; e臣药
黄连  大寒  咸苦
& R" k$ {0 H! z; X/ e& H" s《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
) a. p7 G$ C! O! O$ I, ^, m# k4 T黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
! a% D) P) n3 Z- ?384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
/ y! x; f6 ~/ d) y8 W& C1 g! U" {  B这几个条文是互相联系的。
, y6 K; {; N, M3 }- w$ N3 _  {先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
7 Y0 M  r4 Q" U1 x( T/ H% [医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
+ @: O. p6 o  a* e+ @沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
“按之自濡”，“濡”通“软”。
4 t2 Z% j$ T3 A. g用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
6 _8 `/ J' p1 |( z4 S" D$ U- y重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
4 @- Q" j1 H% ~9 n5 M! c* \我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
; O( h( n' f! u五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
2 h( ]6 X9 z; U可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
9 V% f' y7 N, f( u" T0 d/ B+ g只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
; o  j/ ?! ~, T, g% Y% g( d  A384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
3 Y- Y$ \, Q5 N' Y( T  a7 l- @这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
: w: F- R2 e6 ~$ w5 u脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
5 \/ ^- C/ Q9 D4 H  l$ W脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
% t; s" t( {3 ^$ E% y关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
, S/ J8 K* J! @  m- G1 I6 L脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
* q6 ^3 E1 m: S5 E0 g8 _0 e滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
1 |: e) V5 P' T5 h脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
2 k, E5 N; r1 t% w! @关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
9 T6 x0 i. \4 R4 u* N0 C上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
9 ~0 i" Q4 [4 U: p5 `  P2 E+ X我们回到条文的讲解。
9 h1 Y4 ?/ c! U+ `" Q7 c) `5 L大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
6 @$ u$ x% a" L4 k同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
! s0 }& z2 v  K" G0 K太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
2 |% J+ @( P2 s2 G, o5 Z表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
# w7 X! I% q' g解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
7 t/ L, }2 w: y' Y& [  X六纲：阳明病
五证：燥证
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
2 h3 D6 V! p4 r& u0 f2 j( n# \大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
“以麻沸汤二升渍之”。
麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
) e/ a: n; q( `4 Q* G- `8 r  ?& }服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
0 w- ?2 X2 l5 g: O7 K* F如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
. j3 u7 ~+ e5 w! ?$ Y1 i* {由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
" p" R$ S* z! O0 Z其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
4 h2 A+ o; P4 I( N. T师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
% ~( M3 L) s8 Y: D- B/ x' N  \一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
( T# Q- g, s1 X( g* L! d, W+ g蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
$ Q& X7 [! l; [. y' G+ U大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
三才解析法
( |, F3 {% q9 @. v5 \$ f阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
4 @+ J* ~) |; |7 F8 c9 b阳性药：无
' @0 h6 i$ f; {. S( ?% e四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
  w2 y3 K, t" W佐：无
使：无
臣药
' }& H* E- S8 ]2 k* m5 s黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
. k5 M2 r* D/ @3 y4 z, f《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
) O2 u) g. Z- ^2 j, W% p黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
4 S# h4 d) x7 Z9 G. ]黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
7 }& l4 o: `* X. R9 R1 \5 X4 w- K% q泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
6 n! K6 o+ R+ b3 ^4 C前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
3 N* M( \9 A" O1 x我们来看看泻心汤条文。
: F4 y$ z* X3 A心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
4 ]+ b; e* G1 e2 P6 ]  o经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
7 s5 K! `2 H- X: S) W有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
8 T/ s: S- n1 C/ K8 t8 ^9 w人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
7 v* y' m$ u7 B9 ]/ F9 q轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
% J% a* J( \1 t8 @要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
3 y  x) g4 M' i* M4 X( Y9 x0 n有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
5 K6 \$ \1 S4 x9 V# B2 F误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
3 R; Y% V) x$ Q% Y" F怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
  M" @) k  a) `5 A. u这个泻心汤，也是一个举例而已。
) j' V- X8 h2 A- Y必须是阳明里实热证才行。
! C! ~7 D+ n: \+ H; F8 y; P要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
% }5 o2 G% R$ N% G# a- u泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
1 Q; k% H$ \  w& e. D主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
+ q1 T; S) V6 R" C, J7 t5 @主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
8 }  g0 m* C0 I6 l& h【附子泻心汤】
% y. |$ Y2 j" V" {' U, z5 e" v# F6 l( \大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
9 ]' Y: s, o2 {  X1 p附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
三才解析法
  w3 V$ k8 \9 ^: P: p  ]7 c阳性药：附子
平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
7 v0 W7 C5 V, e# ~3 C' I/ b四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
% {* U  E* Q; n2 T6 \佐：无
3 k: n5 n- ]  a使：附子1（热，苦）
' _0 g7 a; G: E* J( n/ T2 S  y9 i, N使药：
2 f* s7 v4 r7 @2 E5 N! X, e3 \附子，苦辛，热。
% Z: O0 k" Z' @《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
! Z+ L4 d( W- C7 p4 g( |2 g附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
9 o4 P, k) L5 M1 I5 e附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
( r" o' q/ F) a0 M( W) x. h' Y$ n0 w附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
% [8 S. |' X: I7 W附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
: [( f3 P5 ?4 Z3 @  k# x一些急危重症是离不开附子的。
! M! o' U, i  ^8 a: Y; G) G( f" M由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
. S/ M3 l+ y8 M因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
; b! D& B' |8 j1 I$ M8 s附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
# r$ l1 A) c4 R) u: @! _* |" E心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
6 C2 W8 @7 ^' O同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
4 ~) {9 F, O4 V9 z! j( C# m附子泻心汤证
六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
0 k& _' k. m4 x4 ]" d3 ?- h4 V主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
附子泻心汤的用法也比较特殊，
大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
  X$ C/ w5 _5 k  S0 W1 l1 _; S而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
# u2 _7 F$ e, f* M谢谢大家！

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
2 [+ @) U& |6 X/ w关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
* }5 H. t$ ~: d病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

a894818129