2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
先看大黄黄连泻心汤
1 Q. T4 `' A4 g) T大黄（二两）黄连（一两）
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
2 c2 J' j$ r2 \; f- Z0 e" v/ p# X刘志杰经方解析法
2 Z% |! s8 a3 j. r% g三才解析法
% L$ O( p3 e# D5 I! \# E& A阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
平性药：无
阳性药：无
; K+ w6 G: _, V9 V5 _1 a# p四象解析法
4 G7 v: u2 H/ W2 m7 D$ N) Y  S君：大黄2（大寒，苦咸）
0 X# I& x9 {* A! m臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
! U  _* L; {: c6 S使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
# I8 I" X# \" V* L) X, k/ C, g看看这张方子中两味药的药症。
( N0 i3 K1 |8 Z2 a& t君药
* M! V6 H0 b, m/ L% s, P大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
6 Z7 |" Q9 b& Y" q对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
师父说称其为“大元帅”更合适。
/ W1 n5 |+ k+ P: n9 `% [和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
' h# b! D' h& P& a其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
, e7 }" e7 g; k5 D$ r2 J/ W而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
1 E2 y& O& e7 B, f* v2 W% R5 C如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
  `2 y1 G6 Q% H- _( r+ p0 w5 n“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
臣药
& f/ u' V' i3 X" Z黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
; Q" ?- D; [4 }6 W" J: O2 x对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
1 }/ h) I1 V: i$ A$ E5 k上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
# B" K( ?* b3 x1 j. X1 u" F+ a2 I我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
; A8 {: k( c8 Q3 s, o384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
# N. H8 c( }: u* K6 {+ e7 Z: P6 ?385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
+ V6 h, N0 g6 J6 q! t# v先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
  o# U- D* }* o) j  a3 p6 t0 t沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
9 @0 h# l7 o* n8 a: U, X: V7 h1 P“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
8 L' X( _- ^" u2 B5 |所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
% `2 v# T) M) M0 b重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
, i' a5 u6 y1 H6 S“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
: \* G4 t( R  B' a, i9 H0 U9 l" e这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
1 c+ u2 K0 {5 y# e. N只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
# Q+ C2 V" ^. t: j单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
2 o" _' P/ ]* A# f/ r* I384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
* Y& Z, k# ?9 V7 O' n* F1 @病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
) Q0 Q; S/ ]8 |" \0 ?+ l* z脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
6 o. j: t9 l' \( H2 r脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
: s- b5 c( w5 t0 J& }关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
. Y- O. X9 U9 ~7 f! U) `脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
4 n$ m0 V6 C- ^, ]' d+ Y0 K上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
$ O: x' T6 k" F4 P我们回到条文的讲解。
' b6 S  d  F1 M大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
9 I* K2 O9 i% S( n) x* s这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
0 w5 x- o0 e% u. I0 Z太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
" P9 D( M/ I! c7 A( o+ r  i5 |: a表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
' n8 ?4 ?; d- ]5 J1 G解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
* X+ _* k' a" e六纲：阳明病
五证：燥证
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
  n/ |! _" Q, k; U( Q" k" |6 U大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
“以麻沸汤二升渍之”。
麻沸汤，就是沸水、开水。
$ ~/ w7 W' r% ^' A用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
2 m# J$ f8 f0 B+ h泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
4 x2 D' W+ q# p服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
1 g, `! r# v  C/ O, k9 P为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
3 ?) h% w4 b$ Z+ f) c1 L药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
! ^7 K1 b2 u( O% {" v3 t9 \如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
) O6 H' \0 P; e# u9 L  S5 N由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
7 v+ Z5 _2 j* Z% K6 w黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
( D8 M6 Q  ]/ Z: K! K这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
5 D% r3 u- t6 z一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
  Z/ K& |6 i9 \5 G7 D【泻心汤方】
, x% p$ g* c; k0 \1 d# s( I大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
* e" x- \4 i* x$ k5 n/ B' O平性药：无
阳性药：无
+ N# G$ X' N2 |' }四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
9 K& D+ |& H! ^* t佐：无
0 B4 O# |5 P5 A/ S7 D: Q使：无
臣药
黄芩 寒 苦
9 E3 W0 x, v' ~《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
  v9 ~- k8 I2 p8 `《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
% @( L& j* t" h8 R- h黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
* H' Q# M( `' r  R9 W黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
8 k6 t% ]8 C6 S1 W8 {+ c9 H另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
9 V9 f9 n9 w9 S$ k' h; f* r- E/ F2 D但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
我们来看看泻心汤条文。
心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
: l. i) I. H1 D: o心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
9 B1 i, T: p8 R* `+ A! C" `妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
" S2 E' G+ Y- o% S  D有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
* P; B# o7 p/ N1 v人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
0 G0 K3 H, O, r8 ^8 j有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
4 L3 K2 ]& M4 p怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
! x7 Q9 G; i  s: _表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
  [1 S; {0 t( ]3 C& u! X这个泻心汤，也是一个举例而已。
- A. o' v# v7 h7 E必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
7 \6 s: {  z( d9 g% Q% k7 E4 U泻心汤证
2 y0 O5 J) h: ^& ]; p六纲：阳明病
" A& A) z) X+ Q五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
* ?5 Q* F2 D5 o6 z1 f刘志杰经方解析法
1 c) J0 N+ U2 z* T- p) Q- l三才解析法
* D# l0 q/ t! {  X% G% W0 |阳性药：附子
& I* ~4 `; V% q# {平性药：无
; }0 |; f6 q5 q' ?4 K0 R阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
' X: z( B! p6 q: x# X2 n- w/ Y君：大黄2（大寒，苦咸）
! z: _: s6 F1 b3 t$ H4 z3 K臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：附子1（热，苦）
使药：
! v3 E& i7 }8 P5 m9 h: w附子，苦辛，热。
《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
! z5 Z+ |6 u' [. x附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
- t$ w/ _, K3 A- J' i7 Y  R2 w一些急危重症是离不开附子的。
' _! t6 B" t$ ^# |+ e: f由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
" }3 F3 w: C" J) v附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
- u. m$ {" W3 I* g% J2 y& \( {386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
  [* ?5 q8 N$ R, X  z同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
六纲：阳明少阴合病，属少阳。
, K2 N, z. M; l五证：阳痞证
. M, F' z* y$ @主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
% h: ^9 G6 D; ^  o  c+ ~& Z7 J9 w7 T舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
3 n* i4 y8 y7 ^& z* A附子泻心汤的用法也比较特殊，
- B  G# I. u: M6 c- ^大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
- m5 `0 T( ^, e# E服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
) T3 i4 `* f; e4 d0 y5 u而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
( O" B* o0 |: d2 ]今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
! k' c0 k) i% p2 S! ~9 d谢谢大家！
* ]/ V4 r2 f! Z+ W$ t* T) D7 N- V
6 u; |$ C, r# J3 L" W5 ~

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
& F: w  c- p% l+ w' g/ q- i

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
( K$ q4 b, \+ U2 s关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
1 i& g) C5 U# b! S4 x  i7 c) ]病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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