2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
, o/ p  [8 ~8 S  @  `  k( y- W我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
先看大黄黄连泻心汤
大黄（二两）黄连（一两）
3 k6 k* _! ]. n" @5 a上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
平性药：无
$ S' v& ]- ~  G. D阳性药：无
  N, t. u  m( x# \四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）
4 H' _- I' t; x/ Z% |! i佐：无
使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
3 ^9 l- c; d1 C; _0 X% O君药
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
7 |9 G3 S* Q; U5 W3 m4 E( ^大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
师父说称其为“大元帅”更合适。
" n% y9 V; I* U4 \0 F0 Z和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
0 V  X* v, E+ D7 @( T4 r) }, ^' o其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
8 Q4 p* N! S: u如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
  Z. Y9 k3 P" E/ `8 F, [* H# @: f! E毒药的特性，都在它身上体现了。
- U: P0 ~/ f# |/ Q1 k: @3 x% ~2 s什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
' g* g4 M  i% Y/ x; ~; I现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
臣药
黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
% c) Y+ u' z1 b0 C上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
+ O5 f" f0 W5 u4 e1 V383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
( W$ a: ?6 U- G+ a385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
" v4 b+ ?) y; P0 Q3 o4 J. y先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
, V0 V( z2 G$ y; v5 {0 j“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
8 k7 K8 k# H4 \0 a' G' O6 _  c医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
& g8 |1 M, z: n2 n8 r, V2 D7 G脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
6 c& h0 M/ N  D  r' w# Q“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
, O' Y+ `: ]8 `7 |重证要痞硬，甚者疼痛。
$ r( P( z# H! L3 C2 W  ?, @- p关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
$ P% e( i2 I$ c: M9 V我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
( i# Y4 `  e3 K8 L与汉传中医五证之一的“痞证”不同
五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
3 j! ~, f7 l5 _4 o2 {表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
; b$ F7 w% T! m2 Y5 a+ C' d病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
5 l2 ]0 Y5 S5 G: H% e5 h更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
1 A8 I8 S5 d) Q" N+ \) N; u3 a" Y滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
) B# I; [+ U2 ]# `" O我们回到条文的讲解。
0 I6 q3 Z% L# O  Y' @! L大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
# E* I- c+ z/ [. I这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
( C6 S: T. f9 G$ ^% r385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
' `. P; S, d! h太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
" [4 \- J; P* Z$ v5 g再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
2 `; P$ F2 @# z" W6 [& N因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
表解了之后再去治疗痞证。
$ A- g: j% F$ x) x4 c攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
' Q# |: r$ g- z+ B% J' ]如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
9 q3 k  T$ F$ Y; ~# I( l总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
, W1 @$ W- M- D% L- A五证：燥证
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
“以麻沸汤二升渍之”。
5 J* J& ]  d$ S麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
  S2 @" c( g: x1 [. ^, `泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
) G( ?1 W; d" `9 f+ g% M" G为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
+ E  I( C0 G* j& j' Y( N$ g$ @药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
/ O2 g) N- j: r, M这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
( F7 e( P& q/ B4 F  I, N7 V如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
8 g- C# ]7 X' Q' f5 o; e# |其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
- A2 t3 o; G( i! O0 p; H师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
( u; f; Q$ h  k% f3 \' w8 K1 L这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
) t( Q" u; T, e/ h1 }0 B3 G4 B3 @吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
  D. Z7 S* B% ^0 H* Y/ F另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
1 u4 A4 z) _& E蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
9 v8 D1 S6 E6 s. ^+ E5 H3 [% N刘志杰经方解析法
三才解析法
& D; F" Y  P' R( m/ @7 d+ K  X4 Y阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
阳性药：无
四象解析法
. E# Z! v- u# {' F: X! i君：大黄2（大寒，苦咸）
4 N% ?) q; i! S2 G臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
, \: o2 i6 Q' E5 f6 _2 C5 i佐：无
使：无
臣药
黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
: H% A3 j1 t2 o1 k7 Y+ x《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
( W# m4 w( ]  o% z3 O6 [黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
" h  j# |8 s. ?- x; B, S9 w0 R因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
% \; M6 T# v( d" r- `黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
+ J  F4 E' I% m6 [& u2 Z方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
1 @' F5 Y9 b' C, O! i! d另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
: q6 v4 m& G. y4 n9 x% w7 ]5 c$ N我们来看看泻心汤条文。
. m' R% V! l" Y# A2 B) j* O) q心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
) o+ N7 \2 N5 Y8 Z心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
* E7 X! }& i1 j) b8 V$ }* E治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
' ?$ K* t5 |, U+ a6 i$ w' ]  f人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
( l4 z9 l4 I- m9 z/ }轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
5 }! W$ c9 F; {4 |/ s* E要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
$ V& T9 f9 t. f! k9 n  X; g" S5 C误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
2 K/ T) B1 q: I5 x6 ]6 U" U; ^8 L! f怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
  M" N/ z  L. x) _2 R+ M, d. O泻心汤证
六纲：阳明病
7 H" }1 a, R7 h8 K! K# W' o五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
# J$ t, |4 v- l7 W- J【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
4 J, C; z0 k4 `; @, R附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
! t4 E$ w" m  e- ]' K刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药：附子
# |* ?# [- |. P0 I平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
9 S) j  c' i2 ~* G3 w$ w四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
1 F  ]# Q3 Z; u; c" `* R臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
3 h2 c' l: p3 m* q* I: A佐：无
3 h3 Q1 m3 X$ `' l6 X3 R使：附子1（热，苦）
0 m5 H. v( z. i5 [使药：
; V" i- v9 O" Y  r附子，苦辛，热。
《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
  u9 S7 V. A" D7 P9 l- G附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
# ~5 H% P5 B% a; Q附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
; t% j! H. f. r1 J$ v; q% A9 {9 T9 `* U附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
; O7 k8 R, C1 L8 H3 ]5 U- r因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
7 ~# X( v1 ?/ }附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
0 f7 [* s+ t; C* ^386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
4 J" X0 s: |3 _% b: q同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
六纲：阳明少阴合病，属少阳。
" U# [% O6 @# T2 ~1 }4 R五证：阳痞证
主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
( l$ v! R* ?, U3 O/ ]舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
附子泻心汤的用法也比较特殊，
6 e) Z  A! o( O& V大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
* ?- n4 L$ X* T% T5 {今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
; j& L( n% f; \/ d9 x+ O  `谢谢大家！
/ z! v; U* J8 Y- W
+ l- @; m* b& S
, @7 U- Y$ T5 y1 Z( K4 ?, k2 T0 Z

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
  c3 ?/ ?" `8 d, ^关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
$ w0 h0 Y% }3 c' ?$ p+ f主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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