2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

* P; F) [) \' h, ?* v! p' n
       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
! C3 w( }+ x( l* T& g    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
; N2 g" U5 E" R/ Z# F" H. w三才解析法
! _  ^% A  o- K' n$ ^阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
6 T0 Y  l# @: s" b% j( v从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
/ n- I2 W$ i4 I8 ^# ~伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
; {* k7 p$ h$ W. @$ m+ A脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
, x2 I( a% c$ s5 x& x( D! f5 n涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
, J$ l$ C% _% v0 n: z不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
/ j+ R' m4 U$ D0 k" H不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
3 S  t. c/ K2 C不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
% h9 ]/ {$ c( T- c' d0 r+ R3 `病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
8 p+ v9 y# b9 R4 p5 G1 z- O  O8 l. J治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
$ _7 G& l0 e- K% B5 d$ Z" U四象解析法
" L5 W- E: ~7 C1 t君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）3
          生姜（大温 辛 ）3
" {9 ]7 N3 h% J/ `& ^" V) q佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
3 Z0 Y9 |6 H2 {  X& M% N: {& i* K' D使药：无
5 R& X) x3 t( N: C; \  d; \这里用附子为君药，
$ s$ H) B9 C  P) H附子 热 苦辛
6 h: T$ R. v3 G2 y# b5 H* D《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
, B8 Y1 s& a* x在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
2 A6 L* P6 x8 B  y9 n3 a+ S, I" o附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
桂枝 温  辛甘滋
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
) y0 C( M: h4 O因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
/ }; C' f$ y6 v5 u8 }生姜 温  辛
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
2 m- A+ s; K; B- I3 }; k佐药：
. L, w# W1 L; X' g4 i( E% t炙甘草 平  甘滋
8 O. @" Y% G4 E) {8 Z4 |《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
大枣 平  甘滋
) O. K, ]  t" v$ N心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
5 E: H* b2 o( {* F养胃气滋津液。
* b- v+ f; h+ z4 @/ }* b使药：无
6 k" K; U# _: q( a2 @我们汇总一下：
    六纲：少阴病
. I- [4 c' T! ~$ k4 H2 s    五证：凉滞证  
$ c: e# q5 }0 S6 D0 S* N    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
0 e* S6 C+ p! W& r    常见体征：脉浮虚而涩者。
! [3 S4 Y: {  B% }; C& n' A【桂枝附子去桂加白术汤】
, f6 ?0 _" ~# p4 s7 }    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
7 G( |5 o" Z& x# x1 s我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
' j- e4 p, m9 K" \! c- n在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
; L3 r- F8 h% J# B4 q+ R6 k这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
刘志杰方证解析法
# \& ?, A& k- [/ n2 g6 T三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
" S0 H" `; K% `             白术（温 辛甘滋微苦）4
& v/ `4 Q6 k/ U0 a             生姜（大温 辛 ）3
. f2 j& R( o9 W7 ~  S: P平性药：甘草（平 甘滋）2
# C. G$ c% D1 N             大枣（平 甘滋）2
" M# ?8 w' D' ]3 L$ s; Q9 y! Z' o. C阴性药：无
: v7 @2 n0 t; w; ]8 z: E四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
) u" x) n% M( k臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
$ Q  l: \& D1 H( X" v这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
白术 温 辛甘滋微苦
( t! m% r# m0 m- Q9 u$ J0 k$ m《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
0 ?9 M3 v( H" P* W6 ^3 v3 `能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
; ^5 z& S; m3 e+ ?! b其他药症不再重复。
- b- w# r$ X) l1 a3 g我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
, U# ~0 f" C3 V白术只能是加强这个反应。
病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
6 Q( v' P7 t7 K8 _: x' `3 o  ]这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤
* C3 Z; c4 s) A' H4 [6 G1 A六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
7 a: M% m0 p, x$ V7 t" ~常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
* o( ^# t. |: J- B7 \# C- u1 ]5 V2 h7 J常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
1 z, }+ t, C6 p- H2 K     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
! O/ Z% N% G5 j. ]( H0 I本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
+ W4 M# ?) E' X" J# z2 i三才解析法
3 R( y0 f( }% s阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
# r1 p7 k* [' j3 s             生姜（大温 辛 ）3
# p' B  a3 ~2 g* f1 p5 U% E3 x平性药：甘草（平 甘滋）2
" n" n- S0 e. |" w7 f% K. O             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
刘志杰方证解析法
, }& w' H# ^  |# a- ~- J5 S四象解析法
2 o! i; u# ^0 Z* P' U君药：附子（热 苦辛）3
+ ^" T" L+ _% G6 K5 z$ f% q臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
) O/ s7 Z) O) I4 v) ]佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
8 Y# G! c0 T. S使药：无
我们看白术的药症，
白术 温 辛甘滋微苦
# x# @$ c2 }5 r3 Q; C《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
' f" o+ X  N! [  q, k; j5 A桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
! I+ g" ]  S0 e3 ?下面讲一则医案。
, t5 P! z2 w$ y1.搜集全部症状和舌脉体征
刘某，男，65岁。初诊
- X. {- l% F; x# H初诊时间：2016年5月25日
8 ?  t# `5 v3 D* o+ k& z, m0 O2 n: {主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2、辨六纲，求病位和病理
4 F/ @% G# `0 \3 @! |4 j* K; c: i病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
5 g  ?  K0 r* r六纲：少阴病为主，太阴病为次
3、定五证，求寒热轻重
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
4、明病本，求病理产物
" L% K; z( K5 A四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
+ }5 L8 h: e; m6、抓主症，求君药
$ f% _$ u) ^2 z& ~后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
: t/ s( z9 {% M" X$ ]  ?" L$ e7、立兼症，求臣药
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
- @. k6 O4 I+ W: v/ |: U8、固中气，求佐药
% C( `0 A2 {% u" G# l( o+ ^炙甘草、大枣养胃气，补津液。
9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
. C1 W3 E4 n- T2 \8 N; w10、遴选对治方，求方证基本相应
桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
: [2 }1 P$ c! a防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
5 J  a2 W* V: [4 G; m2 X防风补津液，又去风寒邪气。
12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
- H6 F6 h8 ^' b; r  F二诊：2016年6月2日
$ k: c1 Z$ n+ R1 p, y0 [患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
三诊：2016年6月8日
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
$ W4 W- H; Y/ C& s# X6 w7 b处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日
  m7 g: J; z4 Q5 z4 l4 s/ g! d5 ?颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂，3剂水煎服。
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
( H7 x/ F0 m& s谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
5 n. [* u0 d5 }$ `3 \- o

鲁谭嘉超

学习了
) h  p; T- c7 t( z8 z) k谢谢

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
( k6 H; `, x( k请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了