2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
" z# h3 b% s7 p. O9 t! p8 \' ]上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
) R1 _: [1 n0 g7 }! e4 ?, }下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
% O8 G3 w$ l) [; ?6 i% G0 c             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
" Q( T- j# f7 {( e             大枣（平 甘滋）2
* T) e0 J( G3 ]: C# p7 V9 K阴性药：无
) S( O& K8 a" p0 X9 c4 q从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
0 A% H/ N6 x- z& p! T不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
8 \/ F4 x% K5 d8 X2 @9 I不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
9 q* d; R2 w' p6 O0 U" R" n应该会有四肢逆冷的表现。
1 ]. S' t0 P" G" h. @* f3 ]病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
1 W" z, K. T5 Z$ S治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
0 B5 u& p8 K( ^2 p8 R2 B* E四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
: w$ I3 A$ p* g' O6 @臣药：桂枝（温  辛甘）3
+ R- ~" T5 h# d7 q% Y' f/ Y, w          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
' S9 K$ j; t' y: }  R: o, a          大枣（平 甘滋）2
+ V  A8 I2 }; Q* U/ v$ n; v使药：无
" B0 {4 |4 m; N) F这里用附子为君药，
2 n' e5 ]: R, s6 }) r附子 热 苦辛
  ~* v' Q7 S' b8 Y, l- F% C4 l4 X2 T《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
+ c) Q: k' {- x9 w. }; y* f# B附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
6 I& i1 y. u( V- |% I臣药
9 u; n. t* R& L" Q. n: F桂枝 温  辛甘滋
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
8 O" j  @  ?- ]/ j9 `7 ^桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
  `6 H7 D! J) |8 ^7 a桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
生姜 温  辛
5 G0 t7 P* c4 `6 H8 [; ^0 P《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
# j& ?7 G- a1 S佐药：
炙甘草 平  甘滋
) l9 p. a9 U2 t- ]! H% ~《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
9 X- g, }7 D1 l+ x0 o: A大枣 平  甘滋
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
- Q- b/ }# r" k4 A& y. \8 O4 t使药：无
9 b5 z' j: e7 ^我们汇总一下：
    六纲：少阴病
    五证：凉滞证  
5 |) N$ O3 q: {. F( u4 N    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
    常见体征：脉浮虚而涩者。
% Y; S8 J6 r9 o: |1 T# G【桂枝附子去桂加白术汤】
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
4 Z+ L9 u# i# k/ _! u: C我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
, C* G  ^# W3 c9 D4 t4 v- Y在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
6 ]9 H" g: w0 J! E: `8 D: R这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
刘志杰方证解析法
8 {' f0 ?1 N( R3 b! v: w三才解析法
, R+ Y/ X8 K" ?  l0 T! p阳性药：附子（热 苦辛）3
             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
; b8 q9 i0 S8 u1 [% s% x/ f阴性药：无
% y& m- G, X2 M8 c: U/ A四象解析法
; o& v: V2 ?' S' ~5 i8 s: ]9 M君药：附子（热 苦辛）3
( h" E! x9 t9 d( D3 y臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
- I0 }7 k, j" J7 s/ x佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
5 Y% G: A: C1 \* M/ ~使药：无
" g5 z2 U0 X" I5 I) c" g, U- q$ `这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
/ x" |) @! n2 ?1 q% W5 \( A白术 温 辛甘滋微苦
6 u, I0 _/ T, @9 ~《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
其他药症不再重复。
5 V6 c; _% ?1 _7 O  ~8 `' t6 J我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
+ i1 l' {* X" ^2 |7 z白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
* }- e1 b+ T9 ?3 U2 T白术只能是加强这个反应。
病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
+ m5 K' x5 L" I( |* q- ^4 k我们总结一下：去桂加白术汤
六纲：少阴太阴合病
) E- }+ W" X( o& d0 o. @五证：寒饮证
/ H3 t: G/ D: o/ b9 E! _/ M常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
7 I* B# g; e: P                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
% X& A( s- F) ]. j【桂枝附子加白术汤】
     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
三才解析法
% X4 p) b0 O+ T+ W: h8 l5 Q阳性药：附子（热 苦辛）3
6 j: K0 j) S- F6 B/ n! m- c' h# @7 y             桂枝（温  辛甘）4
" I! U4 w/ n2 v* X0 T: y             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
* @% C$ U; K0 T& S平性药：甘草（平 甘滋）2
  P( D8 U7 f, ^) |0 g* A             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
刘志杰方证解析法
四象解析法
7 U/ G. J/ u1 s  j1 H. v君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
& R  K+ l3 R' R- w$ T" y          白术（温 辛甘滋微苦）3
' `# @/ l: _; Y/ }: u( F, G# _          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
/ N( s  L/ R9 O( B0 I7 a) h, i) Y          大枣（平 甘滋）2
6 a( @7 F, e7 r使药：无
. M6 P5 @" W# Y) e我们看白术的药症，
$ _0 K. c8 e" g7 Z: M白术 温 辛甘滋微苦
- C* A% j, ^9 u4 }9 t. t  \《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
. H) Q% F# H- P2 `常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
" w% \9 q5 k# B) j8 \1.搜集全部症状和舌脉体征
刘某，男，65岁。初诊
) _! a! f+ ?$ I; {3 L0 |: k初诊时间：2016年5月25日
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
! ?) S. a$ h* ?4 t! d刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
  A! C, D, n0 F* ^4 A' u: F脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
+ Z$ K0 m7 l( B  _: ]( e7 y% h2、辨六纲，求病位和病理
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
) N. w. ]* ?2 u5 M( T3、定五证，求寒热轻重
) k. z3 j9 ^5 A( ~五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
* |- ~/ I. X+ l4、明病本，求病理产物
- A; u- ]* S4 C四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
7 p! O# a  v5 r! n( R% I5知类方，确定选方范畴
# s7 z0 O7 P9 h; }, _5 R2 l& p青龙类方。
6 S& z; z5 u7 H1 F! ]6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
7、立兼症，求臣药
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
$ V9 q7 k3 H* W" H7 G  d! I生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
" ]) d- B# a+ N1 g# c6 |加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
& H4 x+ Q& v9 q6 k* E# q炙甘草、大枣养胃气，补津液。
9、夹杂症，求使药
) `7 Z. P/ R3 H9 F8 M7 c患者无热象表现，不用使药。
3 y  F& k$ y" K; e10、遴选对治方，求方证基本相应
3 b" K  D, }5 l* o5 o! }, H4 ~# \8 t" c& t桂枝附子汤。
+ n6 T2 M7 C1 l( U" O( E; P11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
防风补津液，又去风寒邪气。
12、确定处方，完成辨治。
( K/ v% s$ f: E" d6 B处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
          大枣30克  炙甘草30克
/ X' Y% K1 Y, ?. u: Y用法：一日一剂，2剂水煎服
二诊：2016年6月2日
3 k& S! v# d# O患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
三诊：2016年6月8日
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
9 O( {3 P) g7 t! u% ]处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
0 O$ o  S! {  ~! d1 [5 m: z6 D处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
4 S/ [8 O" j3 b* L9 t          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂，3剂水煎服。
; r4 O6 `% A0 |# F% O0 s& `% W患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
( R3 W& J/ X- }" o! V我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
+ s6 N# f4 t7 L% F" n$ _6 L% I谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
/ K3 t2 _1 G' ^) x8 I

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了

鲁谭嘉超

学习了
- R; X! b8 v" ]( I谢谢
( d, H8 G* z5 I4 h' a1 }

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
0 X" C, T2 R1 _* j5 s请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

0 _* a( |9 n7 @0 K1 G/ M葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了