2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
  f* N9 ]2 N( P- J4 Q4 X【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
5 b- ^. M0 H+ D  C- I6 I上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
% x) v3 `/ C+ [. m% {0 L. v下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
( Z( r& I# g" K) J* U8 z三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
9 d9 V3 `7 u" S* [+ q5 Y2 w             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
$ h- \- A( a! Q, O& p) w7 ^. s             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
4 d) p8 u* f  o7 p3 M% J$ T从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
; p, q' B. Y2 P1 S- S! N! P305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
7 F1 V  [7 Y% Y  g; ^# Q+ r9 P脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
. o' S, k4 i, _% }1 r涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
' c- |4 N' I- Q0 @1 E0 N4 k% i& z4 E9 _身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
; z+ V7 n" T) |0 P, |6 y不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
1 {: y6 ^- X7 `$ t不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
7 O8 J! }* E" r7 c不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
' R/ }/ @; y6 ^- J% v病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
" P. n7 m, x/ v$ \" a8 \4 T% D治疗呢用桂枝附子汤。
4 s0 Z6 s: c! K" P' e* \( _刘志杰方证解析法
# C' B, u, w- _3 {四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
4 U7 r3 S9 b5 |9 X. h- s臣药：桂枝（温  辛甘）3
8 T* C9 s0 Q8 |( Q+ b' A6 ^6 a          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
; [( u1 J9 s" o2 \+ |: p% h$ N这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
: F# Q( P& e6 B$ H- q. C《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
7 u) {/ ^2 w. a/ q* G! B在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
# [- c7 m+ Y/ w1 s6 H  p臣药
桂枝 温  辛甘滋
9 A- w( M; M4 N$ \" C% n《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
: B8 Y6 H6 i2 u0 j# Y功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
, L  a) @+ ^- f桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
' ]( f$ J& N' c$ k8 L桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
生姜 温  辛
# r. h" w5 G) ~: @6 v《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
炙甘草 平  甘滋
6 U, S2 u% }. l( L" x- b1 @' \《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
( i0 x/ F  P- H* s大枣 平  甘滋
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
使药：无
我们汇总一下：
1 P* A. h2 Y! s- t, l6 M6 K    六纲：少阴病
+ A+ F, Y9 C" h0 t" U' U    五证：凉滞证  
5 ]+ k8 S# t% D  Q! P+ ~- o9 Z% q    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
  S8 I  B" C7 x6 V5 _* j    常见体征：脉浮虚而涩者。
9 r9 V& ^/ q1 w3 I& L【桂枝附子去桂加白术汤】
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
$ v! T3 [: V% j$ n8 B: B0 o在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
; ?# a. \; N7 m, Q# N本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
/ f: |# Y) x; U! V这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
刘志杰方证解析法
( Q/ v1 D6 ~: U$ g1 q/ X; v三才解析法
2 n& s3 D8 g6 e2 `; d阳性药：附子（热 苦辛）3
             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
7 K' I0 L" D! l, F% a  D+ ?             大枣（平 甘滋）2
  q  |3 K' a0 ?7 i; K阴性药：无
: M- `0 ^& b# ~* G6 \( ?( `四象解析法
) u& K/ p6 ?: m# l君药：附子（热 苦辛）3
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
& I& ~$ ~! ?( k* U          生姜（大温 辛 ）3
2 ~" S2 p/ Z* y9 s佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
! u* ?2 b$ O' o# _, I, k& N这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
! k- l4 H( ~( `8 K" R- G" w, G; F& [药症：
白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
/ _, {, M1 G( K% Q" m# K白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
白术只能是加强这个反应。
; ]8 U! c- c6 _. ~病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
* e3 w3 }% ^& D4 g我们总结一下：去桂加白术汤
六纲：少阴太阴合病
2 S! j+ @4 R( ^$ u* m# M& v五证：寒饮证
% ^7 z9 A  y* y* L9 b常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
! \5 q  X* |, a+ [" ^+ d. Y: W  R     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
0 N6 z+ a( H! _" V: ?1 K刘志杰方证解析法
9 R0 j. O( l0 h- r/ m, {, _- R# K9 w6 e三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
- M- Y2 X% Z# a! o5 v             生姜（大温 辛 ）3
- e0 g! C: q5 P7 T- p" r+ U- M" u) D- v平性药：甘草（平 甘滋）2
5 @7 {! k) K3 W! m# @$ v# }/ u             大枣（平 甘滋）2
  x  m! _( r! X* @3 b阴性药：无
刘志杰方证解析法
5 j, U# `6 F5 h: h% C5 r  p* d7 Y四象解析法
7 N: y) m) J. w8 F君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
  t/ [, v1 V5 [# f& b) `- ^          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
# U$ ?  G* ?. O$ N8 G          大枣（平 甘滋）2
8 b' H) K! i9 S使药：无
我们看白术的药症，
# S+ _0 x9 s% |% w1 j8 u白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
9 z1 s/ ]0 u  ~, u6 Y白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
  N: R- G+ n# x& V2 s# @  c1.搜集全部症状和舌脉体征
刘某，男，65岁。初诊
# y* v: q( Z. w5 Y初诊时间：2016年5月25日
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
3 `1 h7 b9 T( H舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
) I: ]6 g/ J' Y' I+ R7 D! F; S6 [脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
5 E( r; F" ?: X0 n$ c2、辨六纲，求病位和病理
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
& t+ A2 O' I7 R' A7 Q3、定五证，求寒热轻重
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
+ w: [4 G2 h  u4、明病本，求病理产物
四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
- F( r. q  {) A+ u- w) p, j- L& p5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
/ f0 b$ w  A6 v3 ~* s# w% u6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
7、立兼症，求臣药
  x$ \% X2 J  h桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
" q. N, X, @2 N" b- w# v生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
5 e" ?) y2 }+ c& f# e加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
炙甘草、大枣养胃气，补津液。
1 s; N+ H/ L: _- Y, j% E% i9、夹杂症，求使药
/ R) p2 i6 v0 @+ G: J% m; i患者无热象表现，不用使药。
10、遴选对治方，求方证基本相应
. W! U& p7 A1 c  R  g& P桂枝附子汤。
1 k; R! h2 |/ t" ?. I) {11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
0 I* K; q$ N+ |; _: D/ B患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
$ z; K' n/ N1 X防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
, {( a8 y: j) A: D' t* _, _% W防风补津液，又去风寒邪气。
12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
' Z" j" |8 t% _% \0 c' ^二诊：2016年6月2日
患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
  M- ?; B! T& b" U" B5 o  @三诊：2016年6月8日
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
8 H/ V2 G1 W! w5 ?; [          大枣45克  炙甘草45克
: D$ I% E. Y9 ?+ S3 t用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日
; r3 `8 J3 M0 [( z8 w: z  t颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
4 A$ f. a. c5 i) O用法：一日一剂，3剂水煎服。
+ A- |, @- D& u患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
. D3 O/ a1 x4 j3 u/ p/ h/ M我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
* R/ f' z! k' [. r, T2 J

鲁谭嘉超

学习了
谢谢
1 R, a' g6 [5 @/ s+ E

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
. a( `* A  }- X$ @! n1 ]2 t6 P请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

+ a0 ^3 V4 ]& m" n; b+ [葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了