2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
( D% R/ o: {$ u/ H# p4 z( e3 t) r【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
4 ?3 H2 D' _) ~) C! m1 Q" ]上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
9 D1 w! e# S( r- |/ j$ X9 H下面我们具体分析下。
$ i- d9 g3 }7 h4 a/ m2 S刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温 辛甘）4
& K7 g( n3 O( b: S) |4 ?8 L             生姜（大温 辛）3
! ~; O* z( n6 i9 E3 Q1 Z: Q" s9 K/ U平性药：甘草（平 甘滋）2
+ ?6 u/ e* p/ a( A- I             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
" [6 E5 y  E9 s& O, n305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
  i' q0 H& h' _涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
6 V6 P  ]$ N  m  l+ `1 D身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
& w: a" o: s" L2 G* ]: a+ l; S不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
+ |5 F& S& I% i不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
) n, c5 r" K/ P% l2 q2 j4 P病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
治疗呢用桂枝附子汤。
  q4 _& v4 E* k# b$ y0 f& {5 ~刘志杰方证解析法
四象解析法
5 m% Q5 V" r1 ~君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）3
: e/ Y2 Y1 T$ F& i1 P9 J          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
+ C. m( H' |: }7 b- o' o          大枣（平 甘滋）2
: _& z; V1 X# Z  G- x! t使药：无
" H* d% U$ F, I9 ^, _9 D这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
, X" [6 _, W, H7 a% v# f《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
0 Y' q8 q2 ~* [- |" ?附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
" T$ U3 W( I1 F0 ]! }/ L2 ^附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
$ I$ F" S5 f" R+ @3 A( r臣药
桂枝 温  辛甘滋
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
3 o1 M; }) m1 y, G# y- {3 D$ Q因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
; j" f( h/ x/ P" ^% S/ v* G桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
; H$ p. _. ~: P" R) K& f5 U& H桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
/ j+ K! Q0 C4 H/ U) p生姜 温  辛
' s1 u& I; J( E- v* |& w9 c( u《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
; u& ~/ \, B+ J( D; C+ O佐药：
炙甘草 平  甘滋
1 b! u  @8 a, a' O2 x6 |4 C《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
4 E1 P3 G- m0 Z, D6 |. a0 B大枣 平  甘滋
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
+ _. N- Q5 E9 f养胃气滋津液。
使药：无
$ y$ Z9 I* B) g8 }% ^' f我们汇总一下：
8 S! \4 X) }: G3 a    六纲：少阴病
! ~: l5 U. i( E5 b* w- t0 Z    五证：凉滞证  
( a: {1 O1 |; X% c* l4 L; H9 \- E7 W    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
$ U: }3 n: h/ h& ?% W3 E' F    常见体征：脉浮虚而涩者。
  u0 ~9 W) b- E+ f【桂枝附子去桂加白术汤】
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
3 l& \% s- }! F/ _! P% v本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
1 k2 ^0 s+ s. X这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             白术（温 辛甘滋微苦）4
0 K: r: f# Q4 k  x1 g; n- L             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
7 y# A3 V+ R/ D: n臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
. t% m7 G6 s4 T; N+ F/ L4 A          生姜（大温 辛 ）3
$ t! q" }' ^5 g2 Z8 d" }3 T佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
+ C/ z- z3 Z5 ]- a1 @1 J这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
) X( `1 G2 l' v2 H9 r药症：
白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
白术只能是加强这个反应。
病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
, f, k( P; R4 ~  ^) Z4 b/ {这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤
六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
- ~# H; N( E% B! x, ^1 u, |                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
( M3 {8 P: w* I4 A     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
* d& h/ S5 i0 \& Q5 E本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
6 `4 s( q7 r4 `/ a刘志杰方证解析法
- C0 z9 l) m& h8 X三才解析法
* k' S$ y* g5 A/ w1 Z/ B阳性药：附子（热 苦辛）3
  i9 G, |3 E' \* K9 g! v" W' I             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
4 n6 ~1 |+ C4 @/ L+ T             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
刘志杰方证解析法
四象解析法
* L2 O2 t1 `* P% m7 ]. N' S& A君药：附子（热 苦辛）3
! u+ I& K8 a; o  k臣药：桂枝（温  辛甘）4
3 n7 ~! p# S6 s& x  R          白术（温 辛甘滋微苦）3
* k, |3 S* |- {          生姜（大温 辛 ）3
- P) n. ]* d8 \& S$ E佐药：甘草（平 甘滋）2
$ U0 O: ^- C: N: j          大枣（平 甘滋）2
) M% s# d0 {8 y  O使药：无
我们看白术的药症，
白术 温 辛甘滋微苦
, Q1 v0 w& _3 q( G% |& D! {《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
+ r  M" ^2 Q% |$ s$ @( i0 {白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
$ _7 m# X- w- @) Z' f7 m7 S# S4 H) S桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
7 i, M- l! G% a8 R; {, w9 ]常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
1.搜集全部症状和舌脉体征
刘某，男，65岁。初诊
% W. o6 G7 ?1 Y6 w初诊时间：2016年5月25日
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
- G% j* }' Z3 G  O" G( I/ l! ~脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2、辨六纲，求病位和病理
& N! U" q( R4 s; t4 i病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
1 k/ \. F4 c: N  w5 h& r六纲：少阴病为主，太阴病为次
3、定五证，求寒热轻重
  Z) [6 c% y) M! l3 \) _! J五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
* Z) c$ U0 L9 G4、明病本，求病理产物
# B$ L" I+ i" K' F. Z四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
& w" K4 A  n" m1 d+ x8 j5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
- Z/ `% G* [! T. B, d7、立兼症，求臣药
; X' e9 ?. y; _2 h; E桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
: H4 }, W2 O& M- g* N" F3 a加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
' q- J4 n+ \% T  t# d8、固中气，求佐药
- j* s. Q6 ]  g3 U( B7 I# R炙甘草、大枣养胃气，补津液。
( {) m! L) f5 ]6 n0 i& P' w0 z9、夹杂症，求使药
7 {3 {- p7 q% u( ]' ^& @患者无热象表现，不用使药。
. m2 p8 b6 {. ~  [10、遴选对治方，求方证基本相应
桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
, ^6 K  q; Q$ z& _防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
/ R$ S9 w9 b; K* p( W! r' @* S防风补津液，又去风寒邪气。
5 W1 [5 t1 K: K. W12、确定处方，完成辨治。
7 k. T# d" _2 A7 K/ Y4 g1 s) Q# f处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
          大枣30克  炙甘草30克
4 I0 s" r5 T# u7 m, F& y用法：一日一剂，2剂水煎服
- `5 i$ }4 g+ b7 r; b/ |( k二诊：2016年6月2日
患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
. V. h+ ^" i3 U9 m0 T" V三诊：2016年6月8日
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
) M. c+ Z, V/ c9 \1 [          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
, w. h$ o+ f6 h' `8 l. a" J处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
5 i0 e, Z) N" m3 X0 A用法：一日一剂，3剂水煎服。
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
- g. g5 L+ R; f1 o6 s8 z  i+ Q谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
/ S9 K6 q+ ^+ H3 k& O0 ^" z. m5 D

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
1 U0 ?' H* z3 X0 h# F# K

鲁谭嘉超

学习了
+ a6 k  N3 D' Z谢谢
  e2 l! w6 p4 u- A2 V( U6 q

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了