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本帖最后由 WEIWENZHU 于 2016-9-6 21:52 编辑
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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减 2 t3 |0 O, u1 S: z8 r* i8 W, X" i8 i/ \
9 F3 N# o% X1 n; a 大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。6 P. z3 X7 q% F. c% v
【桂枝附子汤】
0 s. ^9 L3 F, t. Q# c. v 桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
. B( [( `' c1 c( ?. S上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。6 G) M) ~% R! \
下面我们具体分析下。
3 N; v% j- O; h刘志杰方证解析法( D) y F9 \8 l0 m5 q# H& a6 N
三才解析法) o5 _$ s2 n8 a+ t
阳性药：附子（热 苦辛）3
. D! s- Q1 `5 i/ Z. ` 桂枝（温 辛甘）4
# l4 g- ~$ \+ I 生姜（大温 辛）35 ?* E4 {; _& ^4 w
平性药：甘草（平 甘滋）2/ n' Y- T+ M5 x- k
大枣（平 甘滋）28 {0 o, h; I# c' y
阴性药：无
3 {' }8 a! r* `8 d0 ?2 N7 |7 L从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
/ c- r2 l& ^9 z9 @* ^5 V" }305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》* _9 b* g3 h! }3 ^& ?. t
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。: ?( C8 P5 y3 E$ `* \) _+ E
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
' R+ ?/ ^" b$ }% s9 w- h0 T% Q5 u: H2 e涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
$ i" q- D* }: e! W; _, V$ Z- E) _# ]身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
5 E" W- J& k2 i9 Z% ^2 U不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
$ |) y2 w/ T T, E; Z9 |不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
2 ?! ~# p0 @) E9 M! F: _0 V# `（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
% F4 R p( U8 U; c$ E不渴，说明没有里热。6 m- C4 o5 K6 L+ R: u* `- }* T" Y
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。3 J R( q! |; u ]( h1 v
应该会有四肢逆冷的表现。
$ h+ Z4 w6 Z! Y( M# m病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。$ r/ o- V4 [9 |, q0 Y
治疗呢用桂枝附子汤。
5 B" k0 z& A) j9 D刘志杰方证解析法
! h0 S( g# W/ O/ p M$ U四象解析法
4 Z: \9 f0 ?2 j& x3 C/ J4 I0 U君药：附子（热 苦辛）3# t2 t4 t8 y. u' T
臣药：桂枝（温 辛甘）3
1 z2 a# i7 D; m1 Y 生姜（大温 辛 ）3
; V8 I1 k2 J* a. W佐药：甘草（平 甘滋）2) P0 H/ w+ E$ I; H! K/ R& K
大枣（平 甘滋）2
* D* ]! _5 P- s1 b5 Y$ M使药：无7 Z: n) M/ I- s4 o
这里用附子为君药，
- B2 X9 W" |$ h( U. |- v附子 热 苦辛
; e9 {3 X1 x _" g《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
9 d) Q! r' H6 S6 D$ K! P7 [4 M附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
. |2 Z/ F3 c: r$ T0 e- u在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。$ W( R! N6 ~- n" m" ~4 p
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
& `8 J ?0 D0 m- ?4 z" g% J臣药 M- k9 z5 T; D% [$ r
桂枝 温 辛甘滋; b3 Y- d5 [- u( b' A* l
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。+ a( G5 w4 G9 c, {( M% r! D
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
( H# u( E6 Q! \3 x0 `因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
5 }! Z% a. k8 e7 O桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。& h. M" R& i2 x! p# ^
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
. ]- A! z4 ^$ b3 }2 Y桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
0 @/ H! O: h, ?- X R+ |生姜 温 辛
/ E" f! B6 {! @' y. |- _《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。* V7 {6 U J, B1 _% E; ]
生姜解表，祛寒湿化水饮。! R5 K8 o, x' g' W5 n
佐药：
' {! _) b: z$ R5 W( Y$ k0 N) q/ n! R; Y7 o炙甘草 平 甘滋
% m3 Y. O4 ?! ]0 k- G《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
0 z! I' v4 ^1 f0 b4 e# t6 w大枣 平 甘滋- Y& M# D7 r* y& \! @9 \1 w( b
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。# E3 e' e9 ^' |: Q
养胃气滋津液。) ^8 c0 H5 P! c- O
使药：无
! n b& N% e& P6 T C& q我们汇总一下：1 E. J/ u) f& `3 l% [: |3 |9 A" r
六纲：少阴病 , x6 \5 m& R% C* A+ r( q |
五证：凉滞证 - T5 B; | a' ?- P0 P4 }/ E
常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
: d* o# g; a; x3 ~0 o2 H4 f R2 _9 m 常见体征：脉浮虚而涩者。
5 a8 }, o* L1 x$ c9 R! b【桂枝附子去桂加白术汤】! ?" Q8 o7 t( K( l( j: ^4 }
白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
9 d2 }2 L" \1 B5 M/ f0 j' u 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。. d6 q' [+ f, ~5 C4 F& L$ J) @
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。3 Z+ n3 A5 z! @4 Y
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
l6 U/ Y( G. G" z1 e) H本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
% E, z, E7 F% X+ b2 T6 s: L这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。/ a' k) Y+ Y6 ^7 d: r: h: n0 e
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
$ g4 {) ^" a8 J! ?5 j治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下2 D X/ o2 x& k
刘志杰方证解析法
9 K( Y8 i3 Y9 A& ^2 T( k8 |# O三才解析法5 ?; C$ Y: j7 t- |, X7 B
阳性药：附子（热 苦辛）3, x! x" x/ @* | u2 x- h. y
白术（温 辛甘滋微苦）4 `/ g) l* V2 I
生姜（大温 辛 ）3
4 u5 h0 E5 C* Z# N+ H平性药：甘草（平 甘滋）2
2 h- H3 ~2 K; x 大枣（平 甘滋）2
0 m( K2 ^% a8 a7 Q4 O阴性药：无1 H3 A6 R% c' v# n( k
四象解析法
3 h0 H6 S& ?. K; g }9 E# l君药：附子（热 苦辛）3
: V) e$ t* U- m/ E臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3# O: U$ V# b' x9 e _; `+ p5 ? h& k
生姜（大温 辛 ）3# ~% y6 {+ ?: Z5 j* a3 W
佐药：甘草（平 甘滋）2
3 M2 @3 O/ }; I' d4 d0 U 大枣（平 甘滋）26 W; A1 \6 C% y
使药：无
3 I. C! t6 c; F. p* ~' ~ {+ o这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。3 W4 T8 G! P- a1 d
药症：, c! q& C) `+ \3 E* k
白术 温 辛甘滋微苦
' B/ k4 M1 G5 @$ }6 m《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。6 c' u, D% z$ o) U, }& r, @( p
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。! O- e" Y6 h: A9 P7 V
其他药症不再重复。 c2 f. S; j* y) v: N( `
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
3 q7 Q x2 I) D6 i. i白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
; D$ ^4 ^) ^! b t$ c/ Z白术只能是加强这个反应。
5 B, K/ [ g3 ?病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
- s4 C( {) q( R. W: u这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。' T, V# g9 W% c, p, m
我们总结一下：去桂加白术汤, M* D5 I& J1 }0 I* q; U6 f
六纲：少阴太阴合病2 M: y$ ]6 e) Y9 t/ U
五证：寒饮证
. O" I8 s: I- V0 R9 j常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
- g' N. \! ^& i* m. W! S0 R, A 或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
$ |! y' _: `" I0 O5 f! s4 a2 G5 o' ^常见体征：脉浮虚而涩者。; T3 E2 h5 O+ W+ F, W9 Y! a& |" |
【桂枝附子加白术汤】+ L6 M9 z2 R* |; T
桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）3 t5 @- n+ `+ k- s) n
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
4 A" P0 ^, F0 C" z# ?刘志杰方证解析法
+ g4 U2 Z7 r7 ~% M# h3 m三才解析法
8 D$ a5 Z" U: F5 U阳性药：附子（热 苦辛）3
' s' `6 | [& W9 u1 [ 桂枝（温 辛甘）4
! K5 V5 D, |8 p1 h# b& K 白术（温 辛甘滋微苦）44 J$ V* ?( n) a6 P
生姜（大温 辛 ）30 F: J2 s# f6 E) G* f9 I0 @" _
平性药：甘草（平 甘滋）20 {) O9 t6 l [7 Z1 C U
大枣（平 甘滋）20 a, [1 }- V }
阴性药：无. L; ~ |( n6 D' K* |, s# L5 A0 P8 a
刘志杰方证解析法
' R2 h% \/ f5 V& S9 H四象解析法
" d0 h" I, e: t7 L/ d& v君药：附子（热 苦辛）31 f8 x3 V- K5 m* k1 [
臣药：桂枝（温 辛甘）4; Z2 g2 p& d: [. z: A
白术（温 辛甘滋微苦）3
" u) u2 {" h8 M 生姜（大温 辛 ）3' ^( g8 v! s+ e8 E8 Q
佐药：甘草（平 甘滋）2
- {- d+ A1 w& t' @' @8 @$ [; e 大枣（平 甘滋）2
7 G" J5 y7 H& X# R3 W使药：无, [7 _& w& T* Y! {# C5 Y0 j" \
我们看白术的药症，
' R+ P. w1 m* S7 G) @. ?" c! n1 K白术 温 辛甘滋微苦
2 ^/ ^/ z& `& D5 \$ M2 ?《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。1 [- t+ F' v$ A. s
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
' r8 Z# e" `* o4 ?; w桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。' ]; y# w8 A6 x: t5 e7 \7 j1 |4 @
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。8 Z3 b+ u' T( _1 a3 J( \3 ]) n% i
下面讲一则医案。# Y" K" O4 i* u3 K
1.搜集全部症状和舌脉体征& }6 V/ s: z5 K' W
刘某，男，65岁。初诊
' q; U3 L# U3 |+ E9 M初诊时间：2016年5月25日
. f. m8 P/ X- F8 A0 b主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
% D K3 l d8 w: e+ c. X7 b刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。" U+ `; P1 |3 I5 l; x
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
6 P' ~- `8 y$ N `5 O脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
: V* E. `) L c/ S! g2、辨六纲，求病位和病理' V! N7 V% A1 P: T! ~3 f
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。3 r( B. V' k; m0 H+ D9 b0 H1 _5 A& z3 o
六纲：少阴病为主，太阴病为次6 |% n ?* u) b7 D/ \
3、定五证，求寒热轻重6 w8 E7 I' m: O3 ~( O$ }
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证 c% Q4 z& z& N$ w0 R
4、明病本，求病理产物 f: t% B0 g) l9 a+ G- ]3 g! g9 u
四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
$ \* w1 w/ J2 n/ L5知类方，确定选方范畴" b; D8 i+ F y0 I+ I
青龙类方。
! E# R- P) n9 O* w6、抓主症，求君药8 d6 J7 I. l) s& Q5 _3 W
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
9 t, C: F# _! Z6 s/ |; ^7、立兼症，求臣药
6 g- b& Z0 N, B( T1 C9 s1 `桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
3 O9 Z U1 L% S1 Q生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。2 B, N) v& K* C: K# h. y
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。, a. q1 P+ c( ~, A s2 ]+ q, |# F
8、固中气，求佐药
/ J( T, V: L5 O* F炙甘草、大枣养胃气，补津液。$ c L B+ U! T9 y
9、夹杂症，求使药
: b1 W) r/ o* Y5 n$ y患者无热象表现，不用使药。2 T; _3 ^0 p1 |, V
10、遴选对治方，求方证基本相应+ U5 x$ q0 t) ]% ~) A/ n7 b
桂枝附子汤。8 r$ B: f2 X L& }4 u, _+ v
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应( G) @# ?* h: r" b9 D/ o: G
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
# y" o: O3 h) s; t$ e7 s3 P# i, z防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
2 d; W: [# {* p! ^2 s防风补津液，又去风寒邪气。3 Q0 D* B, U) C6 Y8 Y
12、确定处方，完成辨治。
( @1 f. B9 J! m3 C处方：桂枝60克 生附子10克 生姜30克 防风40克
" M r- I- {0 f7 ] 大枣30克 炙甘草30克) o: t1 {4 z7 g; g/ P* d+ _
用法：一日一剂，2剂水煎服' P2 }5 X5 d; p" C W
二诊：2016年6月2日
0 u* G: q: H1 p4 w# @% R患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
4 m* o y8 F1 E三诊：2016年6月8日
4 z+ y7 E5 i O% N7 D) P5 X5 L) | 颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。 : T) _* @! \" n# L# Z2 D5 s6 Z
处方：桂枝80克 生附子15克 生姜45克 防风45克/ W& J' A6 F% j9 U: c
大枣45克 炙甘草45克
, W- @4 v D' R( u" W W: L用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
/ O% H& u( }$ |四诊：2016年6月13日
" w- y) k- m# e3 v颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
7 D% s5 _4 }( C. E5 f+ g处方：桂枝90克 生附子15克 生姜45克 防风45克
% q. m, ?$ z* P( [ 大枣45克 炙甘草45克8 U; H" G$ ?' m" p9 `9 Z
用法：一日一剂，3剂水煎服。
2 d4 _4 Q3 A7 ^4 F% u6 i+ b患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。 $ f6 o) ]6 M, g& h
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！ % H5 l% V2 q3 ]# S7 e+ @) R* F
谢谢大家！ |
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发表于 2016-9-6 21:52:18
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