2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

WEIWENZHU

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

+ b) u; d, I, z& G       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
- K8 b' R+ ?$ `) m上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
0 H4 h+ h9 ~3 ~7 g! O  h  N: c下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
. v* l: [6 c$ M- M$ G6 y三才解析法
" Q: h7 G! H. m, f: L/ I阳性药：附子（热 苦辛）3
  u7 e1 g, a8 w* G& u  F             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
; D- `: Y- I0 \2 q+ E# ?5 }; `             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
( i2 K7 |5 r; P& b( Y# O; Y2 Q9 s305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
$ O- X+ w5 I5 P$ |. z2 g9 R5 O脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
, s  j6 i/ c, T# W涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
" N! i2 F, S5 P' T不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
' {& I2 _/ d1 o7 r4 v; O应该会有四肢逆冷的表现。
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
治疗呢用桂枝附子汤。
' `+ L& M( O) [: p& V. N1 `4 y刘志杰方证解析法
四象解析法
  f& E. p; c' P: [3 @君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）3
          生姜（大温 辛 ）3
; y$ `5 p, G1 J. l+ f佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
0 {+ \& `; O; E  J9 V$ O使药：无
这里用附子为君药，
9 J1 p& k+ Z) ~: e附子 热 苦辛
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
! c" T  V7 ~. d# I' u附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
2 f. j- ^+ [: u) n% F" S+ J' E附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
% i3 l' z6 P2 \7 _臣药
% m# n- V( C7 p桂枝 温  辛甘滋
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
8 r$ Y) c3 e) W$ h6 e  u8 Q1 g功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
. ]$ r/ K$ f' ?4 i, O$ |) d因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
3 G1 y9 H/ C/ ?# C桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
, t$ o  t9 V7 D- C: {! b尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
生姜 温  辛
. O' t; O  G& n( Q( j2 u《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
. H! Q! z- R' h& K佐药：
  z9 Y3 w& p% }2 }4 w4 L炙甘草 平  甘滋
《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
大枣 平  甘滋
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
1 t$ s: T+ |+ h6 ?- x养胃气滋津液。
4 z  |# ?1 ]; X/ c9 n* a# b3 [使药：无
; t# G* s4 A0 w2 \! R5 t# z* x$ Y我们汇总一下：
- A, M: \0 z+ i4 U/ c+ M6 ^& u    六纲：少阴病
  N0 M" p* e3 W7 H4 K2 w. B2 v- N    五证：凉滞证  
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
    常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子去桂加白术汤】
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
5 ~% p# r7 J1 P+ m2 J5 n9 T6 K我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
1 g7 `9 Z& W4 h* j+ L% J& u在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
/ R( H4 t1 l- z1 }本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             白术（温 辛甘滋微苦）4
! N5 g9 U( S$ P             生姜（大温 辛 ）3
, B9 w+ `% E: i4 ]0 J7 {4 v平性药：甘草（平 甘滋）2
; d3 i* a3 |) P1 r             大枣（平 甘滋）2
; E" h9 k6 [$ E& l9 {' ?$ E/ y阴性药：无
四象解析法
, ?, x4 j3 e. @' ~0 \) l君药：附子（热 苦辛）3
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
, x+ R* J7 ~3 @4 W          生姜（大温 辛 ）3
: H# f  \" J; X; C& d佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
! `* r' `3 U& X% b% J& }白术 温 辛甘滋微苦
' }- i* n# g" r) e; m《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
( d. i4 u6 \5 i0 I% K  ^其他药症不再重复。
+ z. \: l' c, j( Z6 T- x我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
白术只能是加强这个反应。
病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
) y3 \5 v, Z) {& x这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤
) X$ J$ e- m, H5 `- V7 d% c. o$ t* T六纲：少阴太阴合病
0 h! d( f7 d1 ?( p  ?+ P/ X4 C五证：寒饮证
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
/ F  b( Y' {7 u& c- N4 w' P常见体征：脉浮虚而涩者。
) w5 T8 O6 w) E0 Z. z【桂枝附子加白术汤】
     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
. q/ q! [# [5 c4 g# \刘志杰方证解析法
9 n' ~8 x' M$ Z. K5 o三才解析法
/ S1 R; ~( U( k1 }3 q阳性药：附子（热 苦辛）3
0 O9 D. l. v; q; V             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
. t3 l! x, K$ P& S" Z% ^1 k- O, m             生姜（大温 辛 ）3
6 P  d  Y8 y* E* B* I6 y平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
- R) `  Q6 i1 H  P阴性药：无
刘志杰方证解析法
6 k/ Y5 g, B, p# g4 c四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
5 [' R$ j$ j2 W& D) s. J          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
' K6 T1 a0 q' `          大枣（平 甘滋）2
: s% l6 N: I& F7 s. k* j" K* z使药：无
! D  n: e* j1 X/ K( U我们看白术的药症，
白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
0 u0 i( o  I* G, R. \8 H& g白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
1.搜集全部症状和舌脉体征
% @+ f, c7 P9 A# n7 R刘某，男，65岁。初诊
0 x% [! J$ @4 W+ s2 w1 [初诊时间：2016年5月25日
7 d$ }, J! p  y) m7 ?7 M1 Z' O主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
" O9 b" f& U& T4 W. Z+ q" Y* ?2、辨六纲，求病位和病理
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
& O. w. e, [0 `- y9 K4 k2 i; L9 W" E# \% I" g3、定五证，求寒热轻重
1 d1 a8 v7 F' D9 W  E: |" P8 f五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
. o5 y/ S- C, x  i4、明病本，求病理产物
) t; ~0 |1 F  {& G1 S四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
! m; d# ^% S/ H6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
7、立兼症，求臣药
, L+ W: c2 @' Q- W; m桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
1 \) }; u9 C2 ^% y" R3 S炙甘草、大枣养胃气，补津液。
9、夹杂症，求使药
! j9 k# A, Q( x* n: U  D患者无热象表现，不用使药。
" r/ d9 `; C: l10、遴选对治方，求方证基本相应
& M9 j' T$ \5 l" C; u  ?3 T' R6 Z桂枝附子汤。
8 W/ C# U6 S9 p& X11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
6 Z" w. ?" \7 b5 s. a! \防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
: U1 |. j- }: T/ Z防风补津液，又去风寒邪气。
: C9 v# e2 i& Z, W8 B$ A- z0 R12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
- t1 I$ C6 Y% l$ d  |) i( E' ~, w0 w          大枣30克  炙甘草30克
: ]9 m% e$ j& d( e用法：一日一剂，2剂水煎服
二诊：2016年6月2日
3 ]4 j9 K! Q, q$ o' _' Q' ^患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
, Y" S3 ~: g/ G. y, i8 r* W1 Z三诊：2016年6月8日
2 n& v! e( x; `. `7 E' N    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
. c7 S* q( p9 }+ Y* p* s# t1 L处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
$ Y7 S8 r' X, u/ f! Z' e四诊：2016年6月13日
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
- N  ~0 T5 f, `处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
. Z* }% [7 p' q5 H9 G! f& {; P8 z          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂，3剂水煎服。
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
, I# g8 {" a$ z8 y# f我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
" B& [- s3 ^. |. [5 ~谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
6 l3 D, ?3 h1 _' P! e

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
, ~# c- f: @/ A. B

鲁谭嘉超

学习了
( p. X) ]$ h, v. c+ O4 {7 Y谢谢

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
! ~8 G* g) P0 r) A( U请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

/ K, n5 E( P* l" x5 |葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了