2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
) y6 o, `/ o4 G9 s9 W! ?上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温 辛甘）4
  o! Y, {- N  Q3 D8 j4 }             生姜（大温 辛）3
2 [4 I  U% c0 v  j9 d9 k- P% U! `平性药：甘草（平 甘滋）2
6 I# i) W+ Z; s             大枣（平 甘滋）2
+ r) t/ Y+ f7 P9 F阴性药：无
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
' a7 b* ?) C/ g' ?2 z8 U3 t& y, a8 ^伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
8 z7 E, U1 c% u3 O% r, [  g* a2 c不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
2 }0 m. x5 K% e1 h3 v' f1 K* p（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
6 q, c- m% Y) @应该会有四肢逆冷的表现。
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
. r( a2 u! h( }+ s, K2 k$ j四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
) @1 H/ c. P: @# i臣药：桂枝（温  辛甘）3
4 T# \: p; i6 @/ O. c+ j          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
0 d( s' F/ X. f2 m  @& d          大枣（平 甘滋）2
2 _  d& U" ^8 ]" o+ q4 V( U; F4 ~. ^使药：无
3 X8 g9 }3 _( U/ }% G& O, d% B这里用附子为君药，
" I1 @7 V+ X" K! f附子 热 苦辛
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
1 h& d1 m% @. `. A' S7 r6 ?在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
6 c  G$ R' D/ T  D6 t) S臣药
6 d$ ]4 s) e: ~; ]5 M- i2 ^桂枝 温  辛甘滋
8 f$ h! _7 {& P# P# K《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
! d8 e1 H" a9 M4 U9 S因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
8 {9 E6 f0 ]: G1 N4 f  m生姜 温  辛
* L7 x3 O" b: H1 G4 s4 L; j$ c《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
炙甘草 平  甘滋
《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
' R5 M/ n& d) ~% r# a$ X, P大枣 平  甘滋
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
使药：无
8 e, l. `5 X! Z+ H我们汇总一下：
    六纲：少阴病
    五证：凉滞证  
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
% z# G. Q5 m7 [+ ~% Z/ z    常见体征：脉浮虚而涩者。
$ I* b  v. ?) {7 |6 G【桂枝附子去桂加白术汤】
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
. l; N* T* B& O+ D4 b    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
1 M) b0 K( e6 [5 a7 N  R我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
1 a5 T% h5 ^1 B- A在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
  s3 ?; J1 a& r0 ~" }: U本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
8 Q" e$ ?, B; f! \# v! q这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
6 D8 _2 d) N3 V" V刘志杰方证解析法
- R( ]* e& U+ E3 B3 W. h4 e三才解析法
9 N; m* C" E. [* j阳性药：附子（热 苦辛）3
% W0 X; K% P  m; `: C             白术（温 辛甘滋微苦）4
3 y, k5 c6 c7 _& l/ [  e             生姜（大温 辛 ）3
6 T4 v8 ?* N5 B平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
! f6 w+ Z: H6 W& s四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
1 G! j' b1 _! r; L: t0 f  E# J          大枣（平 甘滋）2
2 n6 \5 F) w- n8 R% B使药：无
- V% v& o* z, N9 A这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
5 X4 c- a: K) A3 l其他药症不再重复。
8 X. H0 i) {" k. X) ]$ `我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
! o( A/ w' E( m& e( g5 b% N白术只能是加强这个反应。
+ {  r8 A8 U* N+ m" t5 ]病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
7 Y& |# c! G) B这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤
六纲：少阴太阴合病
$ ^8 ~7 X( l. H) B& G五证：寒饮证
! x8 G$ G6 w! m7 ], b% B4 n6 H! ?2 Q常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
1 {" r, E2 P. b                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
7 k# `5 |3 @9 ?; ?常见体征：脉浮虚而涩者。
4 I$ T0 R& n" W6 g! T2 B【桂枝附子加白术汤】
- K  u, I, O+ f% I! Q3 K+ g     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
: {( y) G- L$ h- z. X  [本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
2 X# W3 u) E' H- b2 `9 x三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
! E1 b$ i) u9 z# _3 s0 S" S7 i             生姜（大温 辛 ）3
7 @, U+ W, l8 S% O: y& X平性药：甘草（平 甘滋）2
$ w. H2 z5 _! ~% ~4 A             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
刘志杰方证解析法
四象解析法
& N: E, s1 l9 S# q. E+ t君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
) x' [% j# B4 `, {8 |1 y          白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
# j# Y) {  i( d* `3 P; y$ U) Y% q佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
& u6 x7 i. t2 `+ W8 y- }我们看白术的药症，
# A$ U. c* `, v6 Z白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
* Z5 g+ k, c, v6 F1 s; k白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
$ T, Y7 t/ f3 n% o% K# K常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
1.搜集全部症状和舌脉体征
刘某，男，65岁。初诊
4 o! n4 \) W9 U8 K初诊时间：2016年5月25日
0 q& K- X) L# Y+ s) U# e5 b) _- _主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
& K' W" O" M- i5 p! K脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
1 N) I3 e8 K; x) ^, e2、辨六纲，求病位和病理
/ g9 b: i, @2 q6 N  M- y病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
3、定五证，求寒热轻重
7 h# T7 _4 ^8 q# g' E! f五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
5 C( R0 Z$ M' r7 a" y* ~8 M1 o) H4、明病本，求病理产物
; `: l+ M1 v# H/ Y1 G0 h四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
5知类方，确定选方范畴
$ v! X: r" p9 X- b' G; u' u青龙类方。
* Z) S  `$ o, G5 C6、抓主症，求君药
6 A7 o/ K+ D" P: u; e后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
7、立兼症，求臣药
- [( C- W- H8 M: C桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
. a' X) k9 T$ h7 @6 C: l加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
2 U5 J: w6 v3 X+ d2 O- I/ }炙甘草、大枣养胃气，补津液。
9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
3 b+ _2 s9 @: C) Z; Z0 b9 r* x; k10、遴选对治方，求方证基本相应
桂枝附子汤。
2 ^' {2 J3 B0 n  X' R. Q! P, H: I11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
6 q' i$ K/ p, P患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
; F8 d4 H( ~8 |# @  k6 v5 p防风补津液，又去风寒邪气。
12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
. n' C) W6 p6 S! f          大枣30克  炙甘草30克
" d. e  X* y2 J$ d( ]* [$ k用法：一日一剂，2剂水煎服
3 O% n7 z, f. Q1 `' o5 m二诊：2016年6月2日
9 r; c) ?9 w% r- R& p患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
- P. o/ ~: w$ m: w4 v三诊：2016年6月8日
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
. l6 s9 @  T1 t8 c( W          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日
' g: h8 @3 F) @8 l颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
7 B. I# k& H0 K1 V7 o; P% b* S- z用法：一日一剂，3剂水煎服。
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
# X3 O" W  y- l我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
. Q' d2 ^' }0 C7 g* N9 T) `; z7 g谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
3 y& K( H) H% z  b2 R+ n  v0 j

鲁谭嘉超

学习了
# |  y* O! |: b8 c谢谢

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了