2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
. r0 I$ v' r# d/ T【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
0 A+ R8 A+ G: c. W上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
下面我们具体分析下。
2 q) [  p$ _9 h) w! z% W+ j  u刘志杰方证解析法
三才解析法
$ c* J6 o" P$ W6 q8 D阳性药：附子（热 苦辛）3
( w  S+ }7 d" B6 w2 y4 Z9 F# w             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
5 j. O3 v. h$ }: t阴性药：无
  R& V1 P: `/ E; Q) O$ n3 M: p- L: Y从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
! [( H0 i! b# H8 m  o涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
! P2 \# P5 u$ X6 X) r不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
  [6 }# P% c) u不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
& V( a, R" `' W  n3 r1 b& `不渴，说明没有里热。
, x8 Y  A  b* Y本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
+ j% X/ ?+ L& O- ?# x应该会有四肢逆冷的表现。
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
5 J! B7 ~& [) s2 \' `+ E1 y治疗呢用桂枝附子汤。
# u1 O4 X% Q1 K( ^$ Y+ p% p: q刘志杰方证解析法
+ v7 R) @' }: [: `; g/ e+ D1 @+ w四象解析法
0 }1 Q% d2 f+ \0 P- ?) \君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）3
1 N* m' v$ j0 @+ e/ u5 ~3 ~: Q          生姜（大温 辛 ）3
! x, M, E9 |2 ^1 Y' o9 D佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
- a) w0 m" e7 ~! m, [使药：无
1 S: j/ C; T' j% ~; x这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
3 y7 z# p# b3 `% H3 e+ D9 `《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
- s& Q1 ~. l8 z在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
6 [3 e$ a, w; X" b附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
( t6 F- n/ Z: z& T# S$ W/ H臣药
0 T' U) Q+ [& }桂枝 温  辛甘滋
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
+ ?! ?* S0 T5 f+ s  h8 H功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
1 ^& a3 V+ D0 |4 |5 ?+ F2 V桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
) O3 H, l' z$ W8 r" P  ~' M尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
生姜 温  辛
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
+ N4 P, G: t! G9 s佐药：
炙甘草 平  甘滋
) _& t  r: q- L( x! i《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
大枣 平  甘滋
; I' i# P5 [$ O% `" R0 M3 g5 w心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
6 U; V* `* O9 J  H9 r- a% ^养胃气滋津液。
使药：无
5 L  P. k# l( d8 U, ^, B8 k我们汇总一下：
5 W  T3 }) I3 U4 h4 ~8 Q% _    六纲：少阴病
    五证：凉滞证  
0 M: J# u5 C' m. I; h- ~: |    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
    常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子去桂加白术汤】
* A) t" x$ H3 P' k8 Y& Z$ u    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
, _% J! n2 N+ `% K) c    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
$ e: s* |. a+ W" y8 W1 t7 {我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
/ [0 g3 p0 h' D本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
8 w" R2 q) E1 \* D: r9 }! _这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
9 Q9 w  m& V, t这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
) a9 k, v# F6 |治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
刘志杰方证解析法
三才解析法
' S) S0 S( Y- i- ]/ N, v0 g阳性药：附子（热 苦辛）3
             白术（温 辛甘滋微苦）4
6 X. Q) o, m7 D7 G9 h1 ~1 Q( S             生姜（大温 辛 ）3
: m: S3 j& f/ E) \平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
4 W4 j! ~7 _6 b( e8 w阴性药：无
9 {7 N) z2 b5 {# ]7 ]( _四象解析法
" [+ E5 F8 P9 E0 U0 J君药：附子（热 苦辛）3
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
9 r: c# E! _! t% B  M* y          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
* R' U' \- p& m, b8 X          大枣（平 甘滋）2
: m8 c& }: j. Z6 |# s使药：无
  C0 X# @) Q5 ~5 I  H4 D/ }7 x这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
2 m! {8 P) ^3 L1 K0 q; W& x& t白术 温 辛甘滋微苦
2 J7 h$ b3 j1 x2 I+ {0 U7 S' m5 u《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
: @8 V& h: u" ^+ X8 G能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
$ e. ?4 \$ I( l- c7 |其他药症不再重复。
+ h' a# t. z; u8 @' [我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
% ]+ z* q- `, x& H: g9 X$ g5 }白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
白术只能是加强这个反应。
$ f) G1 x4 J1 H! G病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
& @; J* j- I. E' Q; ?这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤
: E; h( @$ d9 N- z, @: [1 u7 `六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
- e" Y( r) H& s. K, k6 j【桂枝附子加白术汤】
     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
" B  K( R  L- Q2 p本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
三才解析法
5 B9 K2 X" z" i/ Q' m阳性药：附子（热 苦辛）3
( h8 \1 ~! |7 w, m6 R# T1 R- e2 m             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
" Z8 v6 D, P& X( C: O4 X7 ?: v- F             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
. N6 Q$ j  K$ g阴性药：无
  p9 X8 \# F9 x& E, f刘志杰方证解析法
, G( K6 _: S0 f9 b: ~四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
" A( Y( _3 t- r2 O0 A/ {9 u' d佐药：甘草（平 甘滋）2
' T! c- u/ k1 g# U4 c* w          大枣（平 甘滋）2
使药：无
我们看白术的药症，
白术 温 辛甘滋微苦
2 l/ P! {6 I! q" P* X2 @/ {# }《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
1 h8 T$ ^4 |7 w7 E+ |% ^下面讲一则医案。
1.搜集全部症状和舌脉体征
刘某，男，65岁。初诊
! b9 b9 ]! o4 S: K3 A) E初诊时间：2016年5月25日
( P) S& y! c3 G8 _0 X  d: E; j主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
  s) r6 r7 K& T* H1 D  Q脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2、辨六纲，求病位和病理
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
  s* i3 j; d  K5 _) f# K" s! ?六纲：少阴病为主，太阴病为次
3、定五证，求寒热轻重
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
- Y. F! g5 V0 g' W# C. _3 a; m+ b4、明病本，求病理产物
( i6 ^* _" ?) i7 _' ^+ ^$ N四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
1 u2 w7 M0 s5 Q7、立兼症，求臣药
; Q( t# x3 F/ L8 f桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
9 f8 I  `( k: S$ h5 f1 ^8 c生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
  {! X/ u. p5 o# |: @加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
炙甘草、大枣养胃气，补津液。
( a% |5 s5 K4 `8 d3 ~$ Y, l9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
10、遴选对治方，求方证基本相应
9 t# Q( `* r9 H6 z5 a1 m桂枝附子汤。
- ^) d( u. e6 m; q11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
) _; S; _: F3 i" V患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
, V8 M$ `1 n6 Q  B防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
防风补津液，又去风寒邪气。
12、确定处方，完成辨治。
- o6 D% l1 R4 g处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
0 L, F* |0 x# l$ C& O          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
/ a! ^# G$ q9 d二诊：2016年6月2日
* o# i6 n6 j% t: D患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
三诊：2016年6月8日
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
1 h8 {6 M3 k/ Z9 E4 C处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
. L( D; K6 o6 Z用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日
$ i  Q: f6 N' s+ l' x7 u0 h颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
5 x2 v5 ~# E7 W3 E* Y处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
. J; E+ P7 F: A7 a* r: C用法：一日一剂，3剂水煎服。
+ k8 r* H! V- u患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
3 J5 E( S9 f( E8 \2 a) S0 T谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
. C3 t$ _. _( \$ Q* K7 {

鲁谭嘉超

学习了
/ L) w7 |8 C  J谢谢

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
- F7 E' {7 p% w! x请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了