第0002课 《张仲景方证化裁全

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第0002课     《张仲景方证化裁全解》
3 q, s1 n" U  C# ]9 r                        -------高珊珊老师主讲（2016-07-15）
大家好。上一节课我们讲了张仲景方书的流传与沿革，和汉传中医对这部书的透彻解析、对仲景学术思想的继承与发展。可以说，没有恩师刘志杰老师的方证解析法和经方辨治法式，也就没有办法讲清楚《张仲景方证化裁全解》这个课题。因此，我们接下来的课程，都会以辨“病证”的刘志杰经方辨治法式，加上辨“方药”的刘志杰方证解析法进行讲解，从而帮助大家都能达到方证相应、药症相对的汉传经方辨证论治要求。从今天开始，我们讲桂枝汤加减。之前讲过：“桂枝汤被誉为万方之祖，也就是说，桂枝汤的配伍法则，具有广泛的代表性，一切方剂的创制，都可以以桂枝汤的配伍法为根本法则”。这一说法是在深刻领会病理病机内涵、透彻掌握方剂配伍法则的基础上提出的。如果认识不到桂枝汤的配伍法则内涵，以及配伍法则之上的方剂临床加减广用甚至创制，也就是对方、证本质的认识还不够。桂枝汤，已经讲过很多次，在上一轮《类方讲伤寒》课程中，我们用刘志杰方证解析法对桂枝汤的三才、四象、五行属性做了透彻讲解，我们来复习一下：
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7 E  H, g5 ]" G. Y由此得出桂枝汤的六纲五证四本三因属性如下：
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有关刘志杰方证解析法，和六纲五证属性分析，请大家复习上一轮讲课内容，这里就不再重复。四本三因内容，是《汉传经方辨治学》和「中医科学与标准化诊疗」临床讲坛基础理论部分的内容，尚未公开讲授，此处解释从略。
在仲景遗论里，对桂枝汤的论述条文很多，我们来梳理一下：
“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒”，这是太阳病外感风寒证的总纲。
太阳病本身，病位在表，病理是实热，太阳病的病机实质，就是表实热病，这一条讲的，就是太阳病复加外感风寒之邪之后的表现。
2 |1 F, N- q" _ “太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风”，“太阳中风，发热而恶寒”，这两条，讲的是太阳病外感风邪，即太阳病中风证的临床表现。
6 M$ K- O# p6 I风邪束表，通而不畅，因此发热而有汗出，汗出而毛孔开泄，在表风邪向内侵袭，必然要出现怕风、或怕寒的现象。
风邪的外束不如寒邪严重，因此中风也有头身痛，但疼痛程度要弱于伤寒，脉象也相对和缓，以浮缓脉为典型脉象。
“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之”，
“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”，
“太阳病，发热、汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤”，
* x) X/ R; m/ |! {  a这三条讲的是桂枝汤的使用指征和主要症状细节，大家课后参照师父《伤寒论师承课堂实录》相关条文讲解，再复习一遍。
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“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”，
- D% g- d6 p. {- R“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”，
“太阳病，脉浮而数者，可发其汗，属桂枝汤证”，
4 o. w$ k5 g$ q; A“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，
: N( S' u% i. U3 ~" Z  w, ~“阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”，
  [; f0 g. K5 }* |8 |2 n1 o6 k" F“太阳病未解，其脉阴阳俱停，必先振汗出而解，但阳微者，先汗之而解，宜桂枝汤”。
5 w- b- f) @' n9 o! `) ~! j( C这几条，讲的是可以用桂枝汤发汗的情况。
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经方治疗疾病，没有纯粹的补法，因为是药三分毒，药物的偏性是很大的。补泻的广义就是：摄入的多，排泄的少，即为补，反之，排泄的多，摄入的少，即为泻。
那么，经方学里的泻法，也就无外乎三种：汗，吐，下。在外感病上，由于病位在表，本着就近原则，驱邪就要从表而解，因此要以解表发汗的方式治疗表病。
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. _; y  O- g" E5 F3 b5 s5 | “太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆；欲解外者，宜桂枝汤”，
“病患烦热，汗出则解；复如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤”，
“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者必衄。宜桂枝汤”，
“夫病，脉浮大，问病者，言但便坚耳。设利者为虚，大逆。坚为实，汗出而解，何以故？脉浮，当以汗解”。
这几条是说“可汗不可下”的情况，也就是表证外感和里证之间的一般常规性治疗法则。
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! S" W$ F5 v' d' G7 C  ^如果有了里实证，要用攻下法治疗的，要注意一下是否还有表证，如果有表证，要先解表，然后再攻下。怕的是里实去掉了，表邪随之内陷。如果表不解，就用攻下，会造成里虚，表邪会乘虚而入，症状表现见以下诸条：
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- C4 A9 {. u( Q3 r. l% U( a “太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤”，
“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之”，
, m$ D; x2 [. W7 H- x“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞；解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤”，
“伤寒医下之后，身体疼痛，清便自调，急当救表，宜桂枝汤”，
) w6 {* A) Y4 n: Z! P7 X4 K8 U“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，不可攻痞，当先解表，宜桂枝汤”。
% }! K# [, b& i2 k4 F/ R4 N, o; h这是“下后可发汗”的情况。桂枝汤温散为主，同时滋养胃气津液，虽然下后津液已亏，仍然可以用桂枝汤解表益津来治疗尚存的外感证。

7 ]0 t7 K. ]" d' ^  W9 | “下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤”，
1 k/ b4 T+ @; I4 S# T$ A0 P3 X% M0 z“太阳病未解，热结膀胱，其人如狂，其血必自下，下者即愈，其外未解，尚未可攻，当先解其外，宜桂枝汤”，这是讲误治变证。
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: k( l1 E' s' k3 C第一条是讲表里同病，里有虚寒的，要先治里，后解表。你要是先给解表，容易亡阳的。解表，一定是散热的。这个和表里同病而里实的治疗法则是相反的。里实的，要先解表，后攻里，反之，则怕表邪内陷。这两种法则是基本法则，不是绝对的，完全是可以表里双解的，临床要活用，不要被限制住。这条说的这种情况，表里同病而里虚寒，完全可以用神丹丸加干姜解决。

/ Y% ~' D6 Y0 a' }! Y第二条是讲太阳病外感病合并热结膀胱（小腹部）的里热证，里热盛，表被束缚，热不得解，就会发狂，如果这个时候出现下血，不论是便血、尿血、子宫出血，都能够起到解表泄里热的作用，这和发汗、针灸放血，都是一个道理。如果表不解，不要攻里，攻里会导致里虚，表邪会乘虚而入。

师曰：脉妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名为躯，桂枝汤主之。法六十日当有娠，设有医治逆者，却一月加吐下者，则绝之。方在《伤寒》中”，
* c5 q; l3 T" J' ^, c) M“产后风续续数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤”，
+ Q* {2 g6 g% C6 [% k% V7 b“吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之”，

8 T# s9 ]; n" ]- `这几条是讲妇人病和产后病的，妇人妊娠恶阻或产后受风，都适合用桂枝汤来治疗，因为桂枝汤能升阳解表，发越而降逆，更有养津液的功效。

炙甘草、生姜、大枣，养胃止呕补津液；桂枝和白芍，可以调和营卫，理顺阴阳；白芍还可以通理一下下焦滞气，轻的胎气上逆和表虚受风都能治疗。风邪随汗而解，心下满闷与干呕，也自然解除。

1 U) E, }. K' v9 \! J( `( J% Q8 @ “病患脏无他病，时发热、自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”
“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤”

这两条讲“自汗”症，没有其他异常表现，只是营卫不和的，也适合用桂枝汤来治疗。桂枝汤，是小阳旦汤变方，可以平调以寒凉多温热少的营卫不和、魂魄不交。营卫不和，会导致皮肤毛孔开阖不利，或收摄失司的“自汗”症。
有关桂枝汤的所有条文，汇总如下表：
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由条文论述和药症分析，我们总结出桂枝汤证的常见症状和体征如下：
. L( L1 }8 a4 f6 J. |( s常见症状：太阳病中风证：发热，汗出，恶风寒，头身痛
                                 凉滞证：鼻鸣干呕，气上冲
9 l; t8 Y+ M/ Z& m1 h& ^! c" r                                 烦温证：衄，烦，便坚，尿血，渴
! U, ]9 Y6 I% t0 V8 L9 x或然症状：畏寒身冷，厥热往复，上气咳逆，胸中心下结气，风湿痹痛，腹中绵绵痛，小便不利，便溏下利或便干，痈疽疮疡疼痛，积聚癥瘕
3 V2 _  w" c/ V4 a* z) J. \3 E常见体征：太阳病中风证：脉浮缓
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; G1 T1 `5 ~+ @7 r" x% I: n- I桂枝汤要求大家掌握的主要内容，总结起来就是这张图。初学的同学，临证可以按图索骥，六纲五证辨准确，方与“症状群”相应超过一半，临床效果就会不错。

& d! l6 e. Y2 @$ }+ J/ M我们讲一个师父刘志杰老师的医案，来印证一下桂枝汤的临床辨治应用方法：
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1 搜集全部症状和舌脉体征
卢某，男，50岁，初诊时间：2002年5月10日
病史简要：晨起后，发现左侧大腿后侧中部，出现手掌大小范围之黯红色针尖样出血点。素爱冬泳。
3 e  _# H+ z0 ^2 l7 }/ D刻诊：出血部位无皮肤感觉异常，颈部微酸，微有恶风样不舒服感觉，余无异常。
舌象：舌淡红，苔薄白；
6 ?$ S% _% ~4 {, M4 [% @+ n脉象：六脉浮缓。
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2 辨六纲，求病位和病理
! o! p4 J1 S' o5 F4 b该患者，皮肤出血点，可以视为在表之证；微恶风，颈项微酸，符合太阳病项强之微证；脉浮缓，符合太阳中风脉。总属太阳病中风证，营卫不和，少阴之营气外郁肌表。

8 F6 P/ H# \  N综上，六纲辨证为：太阳少阴合病，属厥阴

3 定五证，求寒热轻重
这位患者不适症状和体征不多，归纳来讲，皮肤黯红色出血点的体征属在表的寒热夹杂、寒多热少的阴痞，五证为阴痞证。
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4 明病本，求病理产物
皮肤局部出血，属于血溢于脉外的出血症
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5 知类方，确定选方范畴
综合六纲五证属性，当在阳旦汤类方中选择方剂

6 抓主症，求君药
! {( y1 Z' o8 w: S. d桂枝，治伤寒中风（恩师《药症本草经》增补），轻能达表通上，宣可宣发而通经脉，轻微的血瘀闭阻都能够解决。
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要是有了严重的血瘀闭阻，辛味宣通的力量受阻，就得加用活血破瘀的药去帮助它才能解决。
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7 立兼症，求臣药
& z' N3 U9 n/ P# r; i7 @3 c生姜，能温中止血，除风邪，但凡凉滞证和寒饮证导致的气滞、血瘀或出血、痰饮，都能够治疗。因此选它为臣药。
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# Y6 k$ y, c. a臣药，顾名思义，是大臣、宰相，协助君王做事的。它主治的，就是主症以外的兼症，同时加强君药治疗主症的药力。

8 固中气，求佐药
佐药都是平性药，经方最常选用的就是炙甘草和大枣，这两味药性质平和，甘滋生津，能固护中土胃气。
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9 夹杂症，求使药
' C# O# a6 Y: c" z$ q芍药，有去血痹血瘀的功能，《神农本草经》记载：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。它能去血瘀，利水饮，行气滞，入表的话，可以通血脉，消紫癜紫斑。

5 ~7 A0 b! G6 `. I( u( n: T10 遴选对治方，求方证基本相应

师父在《刘志杰经方医案集》中讲这个医案：该患者当时来诊时，除了局部出血的皮肤无异常感觉外，言说一切正常。舌象也正常，脉象浮缓，也接近正常，觉得很奇怪，有无证可辨的感觉。思之再三，觉得病灶在肌表，就要按照表证去理解，况且脉浮缓，一下子想起了太阳中风证来，“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。”
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0 d  S; i9 l, V因此，师父马上问他，是否颈项强痛、恶风、汗出等。患者说，你要是不问，我还真没太注意，这两天，确实是有些象要感冒的样子，身上有些微微的怕风，脖子也有些酸，以为是工作劳累造成的，排汗没事，还算正常。又问平时嗜好，说坚持20余年冬泳。这正是太阳中风的微证，符合“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”之条文本义，因此选用桂枝汤予以治疗，调和营卫，散营气之血痹，求得营卫和谐。
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11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
4 I. J* @9 u" S, U+ Y方药符合病机要求，病证轻微，未做加减。

12 确定处方，完成辨治
3 a5 ^& \: S. N, R) @* b处方：桂枝30  芍药30 炙甘草30 生姜30 大枣12枚
: ~5 a( `. [3 a  M1 c二付， 一日一付，分三次，水煎服。临睡前服药后，喝热粥一碗，盖被，微发汗。

二诊：2002年5月11日
; E; k: b& g3 E- r; P7 `3 K5 A刻诊：患者今日一付药服完，晨起出血部位完全恢复正常，欣喜来告，问第二付药是否续服，告知可以续服，不必发汗。

) L* c7 m2 X  J: r8 n1 ~( G从这个案例我们知道，桂枝汤本身，还有止血的作用，这就涉及到方证广用的内容。

( |* T3 y5 |- t* r* h/ @* C; p经方的每一个方和与其相对应的证和病机，都是相对固定的，但是，在临床上，常出现这样的问题，即一个方子的组成是相对固定的，而证和病机，往往是复杂多变的，病绝不会严格按照你那个固定方子所要求的相应症状去得。这就造成了方证，病机之间的对应偏差，有的偏差，甚至是超过了50%以上。
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" o* u; O; ]% R' l- X$ y4 N. @! H南北朝时期《小品方》的作者陈延之先生，曾经在书里说过，方证对应一半以上就可以产生好的疗效，他的要求很低啊。
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要取得更高水平的方证、病机相应，就需要我们在明辨病机的基础上，达到方证相应，药症相符这两个标准，从而取得更令人满意的治疗效果。
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  `5 b/ g* Q& Z/ ?. e! Q' i师父讲过：方证对应60%者，必须进行药症的化裁加减和置换；如果方证对应一半者，就要采用合方对治。
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" x. _3 T8 C, `& F) j2 c" @如何高标准，严要求呢？那就是，方、证、症以及病机的相应程度，必须达到90%以上的吻合率才行，这样才能够达到“一剂而知”的理想效果。
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很多外感急病，往往一剂没有服完就痊愈了；而多年的、顽固的慢性病，若要在短期内达到速愈是办不到的，正所谓“若病已成，可得半愈；病势已过，命将难全”。

# ]2 _  ]9 |5 k/ s" A4 G. c" N仲景先师对桂枝汤和其加减方的使用指征，论述甚精，他是以桂枝汤为范例，演示方证应如何进行灵活的加减化裁与广用的。
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) w2 y1 ]9 J4 Z& i8 V" p我们这一轮课程的目的，就是示范给大家方证化裁合方、加减的法则。首先以仲景对桂枝汤的化裁加减方法进行演示，如图：


. N) i  G. J" U2 i这些内容会在接下来的课程中逐一讲解。相信通过系列课程，大家对方证化裁加减的必要性、可行性和具体化裁方法，都能有一个飞跃性的认识，看清“伤寒论原方不能加减、不能合方”悖论的荒谬之处所在。

! a; ~# \! W4 W6 G今天的课就到这里，感谢大家的参与。
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msf123456

谢谢啦！收藏了
  _# y  H( l  q3 P+ J

医海拾金

谢谢整理！
- l; L$ b! j' B$ G) V

心灵按摩师

学习了，谢谢

举世昏迷

感谢整理！

msf123456

感谢整理

死磕中医

受益匪浅
2 A( Y/ r& l2 H/ e4 S! C

举世昏迷

感谢整理！

WEIWENZHU

还有这两张表要研读

行者行思

获益良多，谢谢！

琳达

谢谢分享

shiwenhu1981

谢谢整理者  辛苦了

鲁谭嘉超

学习了，谢谢
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庞尧斌

第一课还在不在呀
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学生

庞尧斌 发表于 2017-3-5 01:00
, ~" W! n2 q* t/ h9 |8 d第一课还在不在呀

- J8 P' _  H) @+ B. h! O! Z( E在，论坛上有啊

chinajxm

仔细体会

张小医

请整理老师把高老师的第1讲内容也传上来

wangjizhi

问题回复：畏寒身冷，厥热往复，上气咳逆，胸中心下结气，风湿痹痛，腹中绵绵痛，小便不利，便溏下利或便干，痈疽疮疡疼痛，积聚癥瘕

wangjizhi

再次复习，谢谢

wangjizhi

谢谢，几次复习后，终于理解此次课程的侧重点，谢谢