第0002课 《张仲景方证化裁全解》
( |7 R Q- E9 K- C7 L -------高珊珊老师主讲(2016-07-15)% P S& f* ]9 U
大家好。上一节课我们讲了张仲景方书的流传与沿革,和汉传中医对这部书的透彻解析、对仲景学术思想的继承与发展。可以说,没有恩师刘志杰老师的方证解析法和经方辨治法式,也就没有办法讲清楚《张仲景方证化裁全解》这个课题。因此,我们接下来的课程,都会以辨“病证”的刘志杰经方辨治法式,加上辨“方药”的刘志杰方证解析法进行讲解,从而帮助大家都能达到方证相应、药症相对的汉传经方辨证论治要求。从今天开始,我们讲桂枝汤加减。之前讲过:“桂枝汤被誉为万方之祖,也就是说,桂枝汤的配伍法则,具有广泛的代表性,一切方剂的创制,都可以以桂枝汤的配伍法为根本法则”。这一说法是在深刻领会病理病机内涵、透彻掌握方剂配伍法则的基础上提出的。如果认识不到桂枝汤的配伍法则内涵,以及配伍法则之上的方剂临床加减广用甚至创制,也就是对方、证本质的认识还不够。桂枝汤,已经讲过很多次,在上一轮《类方讲伤寒》课程中,我们用刘志杰方证解析法对桂枝汤的三才、四象、五行属性做了透彻讲解,我们来复习一下:
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由此得出桂枝汤的六纲五证四本三因属性如下:
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有关刘志杰方证解析法,和六纲五证属性分析,请大家复习上一轮讲课内容,这里就不再重复。四本三因内容,是《汉传经方辨治学》和「中医科学与标准化诊疗」临床讲坛基础理论部分的内容,尚未公开讲授,此处解释从略。; q2 {" c7 n) P/ g- o
在仲景遗论里,对桂枝汤的论述条文很多,我们来梳理一下:4 y8 W3 o. g# D+ h
“太阳之为病,脉浮、头项强痛而恶寒”,这是太阳病外感风寒证的总纲。8 a5 M, z; r5 {5 h8 u2 U0 k- h
太阳病本身,病位在表,病理是实热,太阳病的病机实质,就是表实热病,这一条讲的,就是太阳病复加外感风寒之邪之后的表现。
: V" T& w0 L: U O2 Q- E “太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风”,“太阳中风,发热而恶寒”,这两条,讲的是太阳病外感风邪,即太阳病中风证的临床表现。
# C) a, F4 o. H风邪束表,通而不畅,因此发热而有汗出,汗出而毛孔开泄,在表风邪向内侵袭,必然要出现怕风、或怕寒的现象。4 j8 [/ D2 o* o& E0 X" l0 }8 {: `
风邪的外束不如寒邪严重,因此中风也有头身痛,但疼痛程度要弱于伤寒,脉象也相对和缓,以浮缓脉为典型脉象。
7 ^$ \- y, t6 n/ K9 h% M5 _ “太阳病,头痛、发热、汗出、恶风,桂枝汤主之”,
2 r- l+ Y6 _+ D) X' r1 k1 |“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”, a) ]- Z& Z8 f7 L5 \* b
“太阳病,发热、汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出。欲救邪风者,宜桂枝汤”,+ O4 W8 a9 f; W9 {9 c* ^
这三条讲的是桂枝汤的使用指征和主要症状细节,大家课后参照师父《伤寒论师承课堂实录》相关条文讲解,再复习一遍。
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“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤”,
; x4 S3 X: Z* W `2 F; L“伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤”,
1 Z J4 n0 d8 V+ t2 W# k' p! m“太阳病,脉浮而数者,可发其汗,属桂枝汤证”,
! c- }& d* `. z5 ~“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”,# Q1 N1 Z' R5 H6 ~- l& s
“阳明病,脉迟、汗出多、微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤”,
/ c, x" H5 g' M1 B) c“太阳病未解,其脉阴阳俱停,必先振汗出而解,但阳微者,先汗之而解,宜桂枝汤”。0 Q+ A. K4 Q+ A* E% _. X/ M9 n# V
这几条,讲的是可以用桂枝汤发汗的情况。+ D* i. O) e$ E7 z
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经方治疗疾病,没有纯粹的补法,因为是药三分毒,药物的偏性是很大的。补泻的广义就是:摄入的多,排泄的少,即为补,反之,排泄的多,摄入的少,即为泻。
, k: A: N$ Z: D& E5 v那么,经方学里的泻法,也就无外乎三种:汗,吐,下。在外感病上,由于病位在表,本着就近原则,驱邪就要从表而解,因此要以解表发汗的方式治疗表病。
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“太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆;欲解外者,宜桂枝汤”,% H; `% r# E9 W+ y9 \* Z6 e
“病患烦热,汗出则解;复如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤”,
7 }, D7 C I4 Z$ H* e; `) v“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗;若头痛者必衄。宜桂枝汤”,
+ i, z" o' g, r5 s- A. v& h8 T“夫病,脉浮大,问病者,言但便坚耳。设利者为虚,大逆。坚为实,汗出而解,何以故?脉浮,当以汗解”。
, G. V& \- m! E ?2 I; p7 \这几条是说“可汗不可下”的情况,也就是表证外感和里证之间的一般常规性治疗法则。& z e* F0 Y( _( @
@8 @8 E. C3 R如果有了里实证,要用攻下法治疗的,要注意一下是否还有表证,如果有表证,要先解表,然后再攻下。怕的是里实去掉了,表邪随之内陷。如果表不解,就用攻下,会造成里虚,表邪会乘虚而入,症状表现见以下诸条:
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. C8 c8 X Y p4 I4 ]% }* J “太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤”,
8 k) l @- e& b, x4 @! `, w" x# N“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之”,
! A5 M/ J' s( p( {“伤寒大下后复发汗,心下痞、恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞;解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤”,
2 V W" s6 u7 o" Q; N, D8 S( `“伤寒医下之后,身体疼痛,清便自调,急当救表,宜桂枝汤”," m2 q g8 D; Q a
“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,不可攻痞,当先解表,宜桂枝汤”。. A0 M2 ^# W' g- Q/ T8 S, w
这是“下后可发汗”的情况。桂枝汤温散为主,同时滋养胃气津液,虽然下后津液已亏,仍然可以用桂枝汤解表益津来治疗尚存的外感证。" e. p+ D$ r4 @4 U# |8 R% m5 H
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“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表;温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤”,
1 }8 ]% |# N& W0 V( F“太阳病未解,热结膀胱,其人如狂,其血必自下,下者即愈,其外未解,尚未可攻,当先解其外,宜桂枝汤”,这是讲误治变证。 s' y8 @: d: k/ y
4 h: h) ]# a4 }) [0 W2 u- l第一条是讲表里同病,里有虚寒的,要先治里,后解表。你要是先给解表,容易亡阳的。解表,一定是散热的。这个和表里同病而里实的治疗法则是相反的。里实的,要先解表,后攻里,反之,则怕表邪内陷。这两种法则是基本法则,不是绝对的,完全是可以表里双解的,临床要活用,不要被限制住。这条说的这种情况,表里同病而里虚寒,完全可以用神丹丸加干姜解决。
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& H% Z4 `: @& Q8 n& J% N: ~6 Z: P' s第二条是讲太阳病外感病合并热结膀胱(小腹部)的里热证,里热盛,表被束缚,热不得解,就会发狂,如果这个时候出现下血,不论是便血、尿血、子宫出血,都能够起到解表泄里热的作用,这和发汗、针灸放血,都是一个道理。如果表不解,不要攻里,攻里会导致里虚,表邪会乘虚而入。! Z0 I" E$ z; B
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师曰:脉妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名为躯,桂枝汤主之。法六十日当有娠,设有医治逆者,却一月加吐下者,则绝之。方在《伤寒》中”,
8 f# |% L3 v9 n" R* h) |“产后风续续数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下闷,干呕,汗出,虽久,阳旦证续在耳,可与阳旦汤”,) t# l' T6 p* m" X# o6 ]( J, M
“吐利止,而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之”,
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这几条是讲妇人病和产后病的,妇人妊娠恶阻或产后受风,都适合用桂枝汤来治疗,因为桂枝汤能升阳解表,发越而降逆,更有养津液的功效。
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$ y) x: {( R6 k7 C) e+ U炙甘草、生姜、大枣,养胃止呕补津液;桂枝和白芍,可以调和营卫,理顺阴阳;白芍还可以通理一下下焦滞气,轻的胎气上逆和表虚受风都能治疗。风邪随汗而解,心下满闷与干呕,也自然解除。
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) O; V, B. F6 ^, p. v “病患脏无他病,时发热、自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤”
& z C9 l5 d1 S- O% V% U“病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤”
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这两条讲“自汗”症,没有其他异常表现,只是营卫不和的,也适合用桂枝汤来治疗。桂枝汤,是小阳旦汤变方,可以平调以寒凉多温热少的营卫不和、魂魄不交。营卫不和,会导致皮肤毛孔开阖不利,或收摄失司的“自汗”症。
, _* J6 J J# Y7 N" i% P7 f有关桂枝汤的所有条文,汇总如下表:
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" ]# c" ?9 B+ W j# l5 j* k由条文论述和药症分析,我们总结出桂枝汤证的常见症状和体征如下:! ^8 a* v* P* w" j/ W( N2 v3 a% z
常见症状:太阳病中风证:发热,汗出,恶风寒,头身痛, V2 Y+ e! ~4 j z
凉滞证:鼻鸣干呕,气上冲
* _6 w% B! _& A5 u3 N' U 烦温证:衄,烦,便坚,尿血,渴: t5 x* v7 H# P
或然症状:畏寒身冷,厥热往复,上气咳逆,胸中心下结气,风湿痹痛,腹中绵绵痛,小便不利,便溏下利或便干,痈疽疮疡疼痛,积聚癥瘕
$ q% P) `2 I0 `) W$ x常见体征:太阳病中风证:脉浮缓& G2 E: M% b0 w1 g5 d {
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5 x; ?$ P6 D6 ?4 L, R4 Y" d桂枝汤要求大家掌握的主要内容,总结起来就是这张图。初学的同学,临证可以按图索骥,六纲五证辨准确,方与“症状群”相应超过一半,临床效果就会不错。( S; q/ z p" G. w
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我们讲一个师父刘志杰老师的医案,来印证一下桂枝汤的临床辨治应用方法:9 Y, `" d3 b2 x+ H& c9 {
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1 搜集全部症状和舌脉体征
9 B; T* y7 S ]# ]卢某,男,50岁,初诊时间:2002年5月10日
0 R6 V5 X6 j T. B: B' K8 c病史简要:晨起后,发现左侧大腿后侧中部,出现手掌大小范围之黯红色针尖样出血点。素爱冬泳。0 r4 X9 o7 {2 |) E, n
刻诊:出血部位无皮肤感觉异常,颈部微酸,微有恶风样不舒服感觉,余无异常。. i7 z0 [4 {& P/ j$ s H8 G0 b
舌象:舌淡红,苔薄白;
4 s9 V9 _4 R8 t3 c# g. C脉象:六脉浮缓。
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2 辨六纲,求病位和病理
+ b8 g, ?" E+ }9 O2 K6 I该患者,皮肤出血点,可以视为在表之证;微恶风,颈项微酸,符合太阳病项强之微证;脉浮缓,符合太阳中风脉。总属太阳病中风证,营卫不和,少阴之营气外郁肌表。- i @, l4 M# e% u: z
4 t+ E m$ l1 i% t: m综上,六纲辨证为:太阳少阴合病,属厥阴- P/ _1 }. e7 G
( s# y/ t, Q6 c9 a) A3 定五证,求寒热轻重 U5 W2 W3 P1 m, O3 n& H% a/ Y" O
这位患者不适症状和体征不多,归纳来讲,皮肤黯红色出血点的体征属在表的寒热夹杂、寒多热少的阴痞,五证为阴痞证。9 y' t# }) Q( ?
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4 明病本,求病理产物
. P1 T6 V* B% d皮肤局部出血,属于血溢于脉外的出血症, d* n" {0 r" N" N* }# I
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5 知类方,确定选方范畴, o4 n( k0 \5 M5 i+ q3 b
综合六纲五证属性,当在阳旦汤类方中选择方剂
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6 抓主症,求君药
2 x" n5 ?3 c. n! i8 C Y0 W. q桂枝,治伤寒中风(恩师《药症本草经》增补),轻能达表通上,宣可宣发而通经脉,轻微的血瘀闭阻都能够解决。8 l' l4 |2 d4 c% f& V) L
! Z5 y3 z6 `4 _2 U要是有了严重的血瘀闭阻,辛味宣通的力量受阻,就得加用活血破瘀的药去帮助它才能解决。
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5 S3 W5 V* w* K+ E' v7 立兼症,求臣药* r! P Q! r' n+ D. l
生姜,能温中止血,除风邪,但凡凉滞证和寒饮证导致的气滞、血瘀或出血、痰饮,都能够治疗。因此选它为臣药。2 U0 [! G0 y1 F
# D( I1 q: c, C0 ?7 B9 u臣药,顾名思义,是大臣、宰相,协助君王做事的。它主治的,就是主症以外的兼症,同时加强君药治疗主症的药力。
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# y, {$ l9 O' t+ G2 y% j' Y8 固中气,求佐药/ ?+ x8 I: W H2 S9 Z
佐药都是平性药,经方最常选用的就是炙甘草和大枣,这两味药性质平和,甘滋生津,能固护中土胃气。( b/ r- Y4 u9 ]* U8 O* n$ t' c
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9 夹杂症,求使药
& |# B4 {2 G8 e8 l. {- U# h芍药,有去血痹血瘀的功能,《神农本草经》记载:主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。它能去血瘀,利水饮,行气滞,入表的话,可以通血脉,消紫癜紫斑。- I) q# c- y4 m: V# Q d
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10 遴选对治方,求方证基本相应3 P7 ^ o+ V W( G) y
* \4 w% _" c# b* \7 g; B师父在《刘志杰经方医案集》中讲这个医案:该患者当时来诊时,除了局部出血的皮肤无异常感觉外,言说一切正常。舌象也正常,脉象浮缓,也接近正常,觉得很奇怪,有无证可辨的感觉。思之再三,觉得病灶在肌表,就要按照表证去理解,况且脉浮缓,一下子想起了太阳中风证来,“太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。”& ~5 W9 A2 P$ y) r
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因此,师父马上问他,是否颈项强痛、恶风、汗出等。患者说,你要是不问,我还真没太注意,这两天,确实是有些象要感冒的样子,身上有些微微的怕风,脖子也有些酸,以为是工作劳累造成的,排汗没事,还算正常。又问平时嗜好,说坚持20余年冬泳。这正是太阳中风的微证,符合“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤”之条文本义,因此选用桂枝汤予以治疗,调和营卫,散营气之血痹,求得营卫和谐。
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& z* o$ p( z* h6 i2 o11 按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应5 c& h1 z! F( h) L( W4 [
方药符合病机要求,病证轻微,未做加减。
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3 u% }$ O i4 ]. ?: N$ O12 确定处方,完成辨治. A' E! y% V5 C1 `' l6 b. e! @. c
处方:桂枝30 芍药30 炙甘草30 生姜30 大枣12枚
7 b; k, |3 h" V. R' w二付, 一日一付,分三次,水煎服。临睡前服药后,喝热粥一碗,盖被,微发汗。
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二诊:2002年5月11日 F" ~' I! O$ `
刻诊:患者今日一付药服完,晨起出血部位完全恢复正常,欣喜来告,问第二付药是否续服,告知可以续服,不必发汗。# s' o# t* `+ }: T0 c1 F' ]: H
+ Z; T# X2 _) \# ?# Z# k& r( X从这个案例我们知道,桂枝汤本身,还有止血的作用,这就涉及到方证广用的内容。4 y1 F0 y0 t& a% q$ c
$ C. y( I8 ^( p7 q3 H( T6 F2 o- A经方的每一个方和与其相对应的证和病机,都是相对固定的,但是,在临床上,常出现这样的问题,即一个方子的组成是相对固定的,而证和病机,往往是复杂多变的,病绝不会严格按照你那个固定方子所要求的相应症状去得。这就造成了方证,病机之间的对应偏差,有的偏差,甚至是超过了50%以上。3 N5 L0 G0 m( E& Z' c, D
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南北朝时期《小品方》的作者陈延之先生,曾经在书里说过,方证对应一半以上就可以产生好的疗效,他的要求很低啊。: _2 n- H) I2 w! x ^1 a* h
3 S1 I. S0 u2 f3 Y; a! u要取得更高水平的方证、病机相应,就需要我们在明辨病机的基础上,达到方证相应,药症相符这两个标准,从而取得更令人满意的治疗效果。
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2 H7 A. r' T5 H* V6 O2 a师父讲过:方证对应60%者,必须进行药症的化裁加减和置换;如果方证对应一半者,就要采用合方对治。. k0 B6 n q& X1 o8 V
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如何高标准,严要求呢?那就是,方、证、症以及病机的相应程度,必须达到90%以上的吻合率才行,这样才能够达到“一剂而知”的理想效果。
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Z6 o! x5 B; _& l d) r+ K2 O3 z很多外感急病,往往一剂没有服完就痊愈了;而多年的、顽固的慢性病,若要在短期内达到速愈是办不到的,正所谓“若病已成,可得半愈;病势已过,命将难全”。1 M Y( @+ w9 d7 a* W& r$ Q
0 @5 a! p' p2 a6 f0 O3 c仲景先师对桂枝汤和其加减方的使用指征,论述甚精,他是以桂枝汤为范例,演示方证应如何进行灵活的加减化裁与广用的。7 ]% d" l4 A8 g" X `/ c# I
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我们这一轮课程的目的,就是示范给大家方证化裁合方、加减的法则。首先以仲景对桂枝汤的化裁加减方法进行演示,如图:& {- k$ } l9 J5 B* r
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. G+ M- D9 b, y8 D& O这些内容会在接下来的课程中逐一讲解。相信通过系列课程,大家对方证化裁加减的必要性、可行性和具体化裁方法,都能有一个飞跃性的认识,看清“伤寒论原方不能加减、不能合方”悖论的荒谬之处所在。. F. K. @$ ]' X( G! O( a0 R
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今天的课就到这里,感谢大家的参与。
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