汉传免费课程之伤寒论类编补遗384-388条

豆子

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大家好，今晚我们一起来学习伤寒论类编补遗的384-388条。

脉浮而紧，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
8 Z/ v' o0 s! s1 s9 U. L【大黄黄连泻心汤】大黄二两 黄连一两
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
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这条，应该结合上一条来看：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）”

& \, j+ F$ n( b! e! A, V! Z4 W3 r师曰：这属于“气痞”，是痞证的轻证，按下去没有硬结，通过详细辩证，可以适用半夏泻心汤，小柴胡汤，柴胡芍药枳实甘草汤等。

那么这一条大黄黄连泻心汤的条文，跟上一条对比就在于脉象，区别在于这条脉象关脉浮滑如豆，舌象是舌红苔黄腻，一派阳明热象，甚至会出现大便干。

: W# U2 i' D( D3 _0 D进一步的话会有小陷胸汤证结实的出现，再发展会有大陷胸汤证。
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5 l& R# J% o+ z! r) k, n% i因此，在这种初步的阳明里热证下，选用了这两味药组成大黄黄连泻心汤。

. @2 G8 h: {3 {大黄——苦，咸而寒。《神农本草经》：主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。它是入阳明病位的，通闭结。
  S. Y4 R2 d0 E! r2 h黄连——苦寒。《神农本草经》：主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。是阳明药、清理湿热的。

这里要注意煎煮方法是开水泡10分钟，而不是水煎、久煎。泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。

服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
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这条的脉说的是浮而紧，也就是说，存在表证，于是下一条就是解释原因的条文了：

$ Y+ E, H* \4 H) H( O伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞；解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（宋164）
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这条讲的就是辨证中会出现的一种情况了，因为上条说过，大黄黄连泻心汤证本是表未解，攻下而成气痞，之后更发汗伤了津液造成阳明里热欲成里实。此时如果还有表证存在，要先把表证解决，然后再去治疗痞证。

: ~0 v' }) I1 Z0 |2 ~! Y: N* L  B% Z这可以类比于四逆汤那条，“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤（宋372）”

那么他们论的是一个辩证治疗思路，同时存在表证和里证，如何治疗？里实热的，当然要先解表散热，但是四逆汤的里虚寒呢，就必须先温里，再解表了。
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当然，我们可以同时表里双解，不必绝对化，比如这条，我们是不是可以考虑像大柴胡汤那样来一个合并解决的方子呢？我看直接来一个桂枝汤和大黄黄连泻心汤的合方也不是不行。

3 \- @7 j" S! B) w另外，关于这条我们还要理解，他举出桂枝汤，大黄黄连泻心汤，只是作为一个例子，解决表证，不止桂枝汤一条吧，痞证，不止大黄黄连泻心汤一条吧，大家千万不要被条文限制住，要明白条文最终说明的是什么思路。
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心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）

+ G7 j/ ?0 b* C1 D! Y% c/ c【附子泻心汤】大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚
7 c5 q: Z+ X5 c5 E' C" O0 ~7 P8 z! k& d上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。

# L4 x+ o( A: [7 n0 Q5 y2 V( u师曰：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
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$ f  N6 z) `/ Z1 }! @我们上一条才讲了表里症状同时出现怎么办，这里就来了，给了一个现成的方子，加了一味附子（黄芩本来该有）。

这个附子对应的应该是少阴表证：
附子——辛苦热，有毒。《神农本草经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。解表驱寒。

! }7 k  N' ~1 O* \8 c+ [* Q这条方子就解决了上一条所说的一种可能的情况：少阴表寒证合并阳明里热证。临床是很常见的，少阴阳明合病，属厥阴，本方不分表里先后采取同治的办法。

典型的痞证，就是昨天小冷师兄说的半夏泻心汤证为代表了。

5 M& f8 Q7 o" g* T此外，痞证还包括脏器郁结不通，乃至形成肿块的这样的证，可以认定为“状如痞”。这和“状如结胸”是一个道理。大家要搞清这个广义的痞证的概念。

伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。（宋159）
【赤石脂禹余粮汤】赤石脂（碎，一斤160g）太一禹余粮（碎，一斤160g）

2 n) ^( d1 v+ d* |) v7 ?  [这条讲的是伤寒表证不解，见到阳明里实，给了攻下，造成表邪内陷，形成痞证和协热利。

# Q/ R( O" `4 {然后医生辩证使用了泻心汤，后面这个已字，说的是把下利解决了，剩下了一个痞证，结果医生以为是阳明里实结胸了，又给用了攻下，这时候下利就止不住了，用理中丸也不行。
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/ r( K- T7 T. @) [" U为什么理中丸也不行了呢，你攻下太过，不是形成太阴虚寒吗，理中对证啊。

& c+ J+ P. u- U! o9 R3 t这是因为啊，他下之太过，已经伤及下焦了，下焦不固甚至于脱阳。所以这是很重的情况啦，要用重镇固摄的药。

赤石脂——味甘平。主黄疸，泄利，肠癖，脓血，阴蚀，下血，赤白，邪气，痈肿，疽痔，恶创，头疡，疥搔。久服，补髓益气，肥健，不饥，轻身延年。——这个药，固脱止利，还能止血，破瘀滞。
6 e) I) D" C( \2 y5 Z禹余粮——味甘寒。主咳逆寒热，烦满，下痢赤白，血闭，癥瘕，大热。——这个药，同样是固脱止利，更能止血清热，破瘀滞。

" p* |# A2 I% r) {这两味药，都能起到固正气去邪气，对于协热利下利不止的很有效果。对于解决心下痞硬也有疗效。

+ ]+ B5 [1 J  s3 V. n. q1 @5 O后面他还说道，复不止者，当利其小便。

把多余的水饮从小便排出，也是止利的一个思路哦。
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: k9 L+ U, J8 \" X" X7 {/ z; D这里就应该用五苓散了，温化太阴水饮，去阳明热，更可以解表，降水逆，散结，五苓散也能治疗痞证啊！让我们来看下一条：
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本下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。（宋156）
【五苓散】茯苓3 猪苓3 泽泻5 桂枝2 白术3
) B4 \# ~  S" l! q按上面的比例来打成粉末，做散服用，温水送服。
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这里要注意服用后也要多喝温水，一方面补充下利失去的水分，一方面解表也需要水分来发汗。
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师曰：这条本下之的“本”，指的是原因，因为下之，原来的表证内陷了，所以造成心下痞。
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为什么心下痞用了泻心汤也不解呢？后面说的就是“其人渴而口燥烦”。是因为水饮盛，不化津液，所以口渴；因为水饮上逆结于心下，热在上焦，所以烦躁。

泻心汤类以降逆清热温里为主，而五苓散以温化水饮为主，兼顾清热，因此更加对证。

3 t/ Z+ Y  }3 O# L$ s' X讲到这里，痞证也算是讲完了。大家想想心下痞，有多少方子可以用？以后不要一见到心下痞，就用半夏泻心汤咯。另外，广用的思路，要建立起来。

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学习，谢谢！

郭小痴

学习了，谢谢
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学习了！谢谢！

chinajxm

仔细体会