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本帖最后由 夜晚之心 于 2015-7-4 20:28 编辑 : p* c( _! q( q! s5 q9 D
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大家好,今天由我来和大家一起学习《伤寒论类编补遗》第322-325条。$ _* S0 S& k6 O( i6 W* G6 j- q
本课学习的方证有以下三个:麻杏石甘汤、文蛤汤、桂枝汤。
, T3 |' f* e+ r+ Z 首先来看第322条:
& E# \9 l) F0 I/ p322、发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(宋63)
9 ]# t) s& L3 V. e0 g【麻黄杏仁甘草石膏汤】* `' ~3 A0 u0 w+ G/ A3 m
麻黄(去节,四两 40克) 杏仁(去皮尖,五十个 13克) 甘草(炙,二两 20克) 石膏(碎,绵裹,半斤 80克) 上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。
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大家都知道,中医学治疗疾病的方法,就是“辨证论治”。也就是《伤寒论》所说的“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,“病皆与方相应者,乃服之。; Q' _ P% A' x) _* F
也就是说,要求方证相应,处方和患者的症状群与舌脉体征的总和——病机相应。
, R9 f, n5 Q0 x, I E 大家也都知道,目前传世的《伤寒论》历经历代医家的传抄和整理,条文的排列有诸多变化,有按治则分类的(王叔和),有按三阴三阳寒热病理进行分类的(孙思邈)......真正《伤寒论》全书的原貌已经不可重现。' v1 l: ]" Y, a* t
条文虽不可重现,但幸运的是,伤寒论中的方剂组成基本都原原本本的保存了下来。因此我们现代人研究、学习伤寒论的好方法,为从分析方证入手,从而体会仲景原书的精神,这也是符合中医学临床实用精神的。3 Z* z6 w6 ]0 P/ r+ @$ X/ g
打一个比方,每一个现存的条文,都好比一盏明灯,而每一盏灯下,都难以避免的有一小片暗影,只有当诸多灯聚成一个灯海,灯灯护照,才能“无幽不烛”,明察隐微,达到“无影灯”的效果,从而准确的照见病灶,并有可能直击病灶,药到病除。
/ l$ w2 O. C' x% i; t! g 将诸多的涉及同一方的条文碎片汇总通观,才能看清这一方剂的全貌。也只有透彻的解析了方剂,才能明白仲景条文的真正内涵和言犹未尽之处。 ! x U3 R& S/ C, C
本着“方证相应”的原则,我们把322条的讲授顺序做一调整:6 Y) R' m0 `/ B
【麻黄杏仁甘草石膏汤】
9 W# z( Z2 ]8 {; ~; s" C% [" O麻黄(去节,四两 40克)
5 R6 @: C- r# P/ v. ~杏仁(去皮尖,五十个 13克) 7 b* n& A3 |) t0 ~/ _( a/ U# ?# Q
甘草(炙,二两 20克)
8 u& V2 h6 R p) ^石膏(碎,绵裹,半斤 80克) * A5 \+ L+ N% l+ H& Q& b
上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。# s8 \% ^% R `/ T- B
322、发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(宋63)5 \' _- q4 E) }" [. o' |
首先用恩师刘志杰老师的方证解析法,对此方剂做一解析:
$ _1 \& F/ [6 H% S# S+ K 本方以麻黄为君药,对治主症。麻黄性温,对治凉证;味辛苦涩,辛能发散,苦能涌泻,涩能渗湿。杏仁为臣药,对治兼症。臣药的寒热属性需与君药一致,杏仁亦性温,对治凉证;味微辛,苦,有一定的发散作用,并可涌泻病邪。甘草为佐药,辅助君臣药发挥药力,并可护胃气。甘草经蜜制后,性平,味甘滋,养津液。石膏为使药,为沟通阴阳的信使。使药的寒热属性与君臣药相反。石膏性凉,对治温证,味酸,可收敛并制化病邪。! P \$ H3 R: m0 W T, y
综观全方,在五证上,主治滞证;六纲上,主治太阳病本证合并太阳病外感风寒湿证(中风、伤寒)。' U M2 G) X6 h8 V; H) ]; W9 j
我们来看看伤寒论322条(师父修订后)是怎么讲述的:4 x+ R/ A: f- W2 G( I" z4 q
322.发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
4 W9 y' Y: {. ^& w. m+ x 病人有表证,用了汗法,但发汗不得法。汗不得法,表证一定不解。表证不解的同时,还出现了汗出而喘,没有大热。其实,这个“汗出”、“无大热者”,就在告诉我们,这里有表证存在。 o0 \1 ]- Q* R
同时,这个“无大热者”,又在暗示还有热象存在,但是,还没到严重程度。7 m0 T( m" O# z( A. V' A8 t4 _
本条有太阳外感证,同时又有太阳病本证——表热证。太阳病外感证,要用麻黄汤或桂枝汤,但本条夹杂了一定的热证和津亏,单纯的辛温发散解表已不合适。太阳病本证,要用白虎汤,但本条夹杂了外感风寒之邪,白虎汤证也不典型。9 z' F1 C1 e# a$ E) D
因此要用麻黄汤和白虎汤合化,以麻杏石甘汤对治。# s9 i' R/ E' b1 R& B
麻杏石甘汤证的必然症状,有太阳病本证症状(白虎汤证):发热、汗出、口渴、心烦;, A& h2 I2 q- r5 ]
太阳病外感风寒湿证:发热恶风寒或不恶寒;9 J+ G4 m! o+ }% @1 D
以及气逆证:喘。
- f: N5 c) X+ G( ?+ t 同时有可能出现咳嗽、胸闷短气、头痛、身痛、惊痫等或然症状。
9 l' p* ~/ @, m: p) r0 G1 \ 把握好以上几点,在临床中就可以较准确的使用好麻杏石甘汤了。
5 [* C1 ?- K3 X% p7 @& ^ 夏天,一般小孩子感冒了,出现了肺炎症状,喘咳、汗出,麻杏石甘汤用的机会就多。还有的肺炎等,用了输液抗炎治疗,遗留下来了水湿蕴热不化,汗出而喘咳的,更要用它。# |9 s6 `7 X" L# ?! [- M
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【文蛤汤】
$ A+ G7 N9 V) i; Y: [0 N麻黄(三两 30克) 5 B! M4 t0 i" D2 a! E! @/ G* J
生姜(三两30克) ' D( r. d( b4 H8 l* A
杏仁(五十枚 13克)
) Z$ C8 v0 G$ e5 W2 E甘草(三两 30克)
* ]9 _3 K4 H! C" d* l, l大枣(十二枚 20克)( ^, E* p1 X- h( E7 J9 A
文蛤(五两 50克)( f7 B. I# ~" S. E. s
石膏(五两 50克)
9 X6 D( w0 _0 p# o7 C1 z: J上七味,以水六升,煮取二升,温服一升,汗出即愈。
7 n# O% N2 N1 Q% g323、病在阳,应以汗解之;反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,身热、皮粟不解,欲引衣自覆;若以水之洗之,益令热劫不得出,当汗而不汗则烦;意欲饮水,反不渴者,服文蛤汤;) f/ \; x+ T2 [+ H3 S
假令汗出已,腹中痛,与芍药三两如上法;若不瘥者,与五苓散。
* T2 L9 ?" |4 I- J 文蛤汤以麻黄为君药,对治主症;以生姜、杏仁为臣药,对治兼症;以甘草、大枣为佐药,辅君臣而护胃气;以海蛤、石膏为使药,沟通阴阳。
$ x) e" `2 t% B8 Q5 n/ J. q$ k 在五证上,文蛤汤主治寒凉多温热少的滞证;在六纲上,主治太阳病本证合并太阳病伤寒证。
r1 Q$ h, q' u6 S5 o7 u) L/ c4 I9 Q T 323条讲述了本证的一种发病经过:患者患太阳病伤寒证,本应当以汗法解表,反而被用以了冷水外喷或内服,因此导致热邪郁闭在内不得发散。风寒之邪束表,热邪在内,郁热更盛,因此内热症状更加明显(烦躁、口干渴),太阳病外感风寒证也更严重(恶寒(欲引衣自覆)、发热、皮粟不解、无汗),并且因为饮冷产生了水饮内停,虽然津液不足,但并不想饮水。
: s8 H" R5 h: b3 o 以上这种情况,要用文蛤汤治疗。文蛤汤证的必然症状,首先要有太阳病伤寒证:发热恶寒、皮粟或皮疹、无汗;
6 }) ?2 F" Z; p5 q' K2 L5 X以及太阳病本证:心烦或烦躁、意欲饮水;并夹杂有轻微太阴水饮证:意欲饮水,反不渴,也就是病人感觉想喝水,但是还喝不了多少,不是真渴。
. a4 H$ `% L' Q, ~2 ] 文蛤汤内含了刚才讲过的麻杏石甘汤方义,并加了生姜、大枣和海蛤药症。生姜性大温,对治寒饮证,轻微的那一点太阴水饮可以解决。海蛤、石膏清热除烦,并可利水解渴。麻黄、杏仁、生姜辛温发散,解除在表的风寒郁闭。诸药合用,使得这样一个复杂的外感内伤夹杂坏病得以痊愈。; y$ E# H3 V) l. e5 c
服了文蛤汤,汗出了,表热解了,出现了“假令汗出已,腹中痛”的,要加“芍药三两”。这就该是内有阳明轻微的里实了,出现了腹痛的症状,所以要加芍药。6 V* B8 ]8 }3 A# X
方剂的随“症”加减,需要在精研药症后进行,只有这样才能够方证广用,达到不仅“方证相应”,而且“药症相对”的经方学最高境界。然而在对五证六纲的把握尚不准确,方证相应尚难达到之时,还当守规矩、守原方,不要随意加减药症;并且学习的重点,也要放在基础理论和五证六纲学习上。
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【桂枝汤】
- X- n( N! E) g5 t2 D桂枝(三两,30克)4 `7 _! G/ P3 _2 u
生姜(切,三两,30克)
" X: t0 t* K4 M- ^! P甘草(炙,二两,20克)
0 x4 p9 U% f3 d$ m大枣(擘,十二枚,20克)/ a) ^9 M; J+ O$ ]
芍药(三两,30克)2 [2 N6 q2 q% W, \+ o9 @
324、太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。(宋45)' s1 z% l& Z8 w( J9 _( W
325、太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之。(宋15)
8 l0 [; r3 W n- w( `7 j! B桂枝汤以桂枝为君药,对治主症;生姜为臣药,对治兼症;甘草、大枣为佐药,辅助君臣药,保津液而护胃气;芍药为使药,为沟通阴阳的信使。3 F* l; I: _3 N
全方寒热并用,主治寒凉多、温热少的阴痞证;在六纲上,主治太阳病外感风寒湿证(中风证)或厥阴病、属厥阴病。
7 w# J6 ?1 V4 m" s+ W- |7 v 324、325条分别指出了脉浮、气上冲这两个使用桂枝汤的特定症状。! `% d3 g3 c7 H5 z! B; V# P! y5 H* @
结合桂枝汤的五证六纲定位,桂枝汤可治疗寒热错杂,寒凉多、温热少的阴痞证(厥阴病),以及太阳病中风证。太阳病中风证的特定症状和体征有:发热、汗出、恶风寒、头痛或身痛、鼻鸣干呕、气上冲、脉浮(缓)等。而厥阴病的症状纷繁复杂,不一而足,在具体临床中要从总体病机和药症处进行把握。/ n( m6 @+ j: ?! h$ x& X3 q
324、325条条文比较简单,恩师在书中已经进行了非常透彻的讲解和拓展,在这里我就不再赘述了。% A z; X2 }0 n
以上是我对322-325条麻杏石甘汤、文蛤汤、桂枝汤的简要讲解。有关五证、六纲、刘志杰经方解析法、汤液配伍法则、方证标准和临床应用等的具体讲解,请关注汉传中医下半年的课程安排。 特别需要指出的,本次课程使用的刘志杰方证解析法,为恩师解密后的第一次对外公开宣讲,感恩恩师!% B& b( h* G+ r' D0 i+ ]7 P {# G
今天的课程到此结束,谢谢大家的参与!
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