2014.09.02 赣-高安-唐克勤 讲：风湿案

张小医

主讲时间：2014.09.02
- N  \: T9 |9 M; p( w# Z2 \; R" z主讲老师：赣-高安-唐克勤
( d  X, [( K  @6 ?' H0 k主讲内容：风湿案
  I1 Y* t! T$ K; |, O0 I丁某某 男 47岁 2014.06。04 职业：渔民
病史简要：左手肘关节处肌肉胀痛难忍半年余。经针灸，火罐，封闭治疗无效反越发厉害。
8 [5 K' Z# M/ d8 A" a0 S: R刻诊：左手肘关节处肌肉触按僵硬，患者感疼痛不适双腿乏力，胃中常灼热感，眠差，梦多，小便数，偶尔尿道灼热，无不畅。大便溏，日二三次。余正常
舌脉：舌质暗胖苔白腻，左侧靠前舌边突起一个豆大瘀点块。
4 z6 m  T' m$ G2 w; T2 c9 Z* P* ]左脉浮滑，尺沉紧。右脉关尺沉弦紧滑。
5 o3 R1 q: e$ \! Q' N2 J五证：饮滞
六纲：太少合病

中风有广义和狭义之分，广义的中风是指一切风邪所致的病，包括中风病（脑血管病），狭义的中风就是指感受风邪所致的表证中风。
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6 |+ X8 A& p% X, N五证：饮滞
* i9 ?, M" N, N* U/ v) L( H六纲：太少合病
" T  x: \" L& }# d9 t& M9 }处方：真武汤加理中汤加羌活三两一两十克换算
生附子5 白术20 茯苓30 赤芍30 生姜30 羌活30 炙甘草30 党参30
; M4 [- K2 m1 Q5 ^三剂自煎

（左手肘关节处肌肉触按僵硬，患者感疼痛不适双腿乏力，）此类症状很典型是滞无疑患者职业渔民起早摸黑，久居湿冷。
8 Q8 D, ?/ x+ _6 e胃中灼热，及尿道偶尔灼热这里是热症，而结合便溏，日二三次。舌脉舌质暗胖苔白腻，左侧靠前舌边突起一个豆大瘀点块。病变部位上也很典型左侧病变，这个舌上的瘀点是很明显一下就看出来的。暗胖舌苔白腻，胃气虚弱内里虚寒水饮。双腿乏力，脉象紧弦滑，真阳不足水饮内盛。
5 N* Z5 N3 [2 U4 w$ A病位病态病性：病变部位属于表，且典型一派表里虚寒水饮淤滞疼痛。
  C* w  F! l1 t- z那么六纲五证辨证：
五证：饮滞
6 I6 B8 E  K0 c; |滞证.
滞证，包括气滞、血瘀、痰凝、风、寒、湿。
* l- ~) H: v1 O. P滞证的病机原理：人体营卫气血受风寒之邪影响，寒凉不能温升，不能正常布化，就会形成气机郁滞闭阻，病邪留滞。轻者气滞，重者血瘀、水饮。“滞”有凝积、不流通、停留不动之意。
" W; C$ u, p( E9 a; r5 `8 A5 h2 z常见症状：
胀、满、闷，自觉不通气；面黑如漆，唇口干燥，肌若鱼鳞，局部针刺样痛或定时疼痛，各种出血，妇人月经不利（包括血块），腹不满但病人自觉胀满，多梦，癥瘕积聚，喉痹，疮疡，身痒，身体沉重疼痛，局部寒冷感，舌质青黯或有瘀斑瘀点，脉涩或紧迟。
治疗滞证的方剂，组方药物的配伍关系。【辛咸除滞，佐以甘苦，守于温宣。】
) k8 E2 \3 N6 N) L饮证.
五证复习：
& W0 r  y6 K" A4 W7 p" j. w8 |/ s饮证.
饮证的病机原理：少阴真阳不足而寒，或太阴虚寒，或厥阴的阴阳不和（寒多热少），致使摄入体内的水分不能被机体正常消化运转而停聚，成为病理产物水饮。在发展上，寒盛则泛滥成水，热多则炼液成痰。所以，厥阴纲饮证的症状有热邪体现。
饮证因其病位不同，症状表现也多种多样，常见症状如下：
# z" i4 T3 d3 _# D* j% A* ?+ C头痛、头晕、目眩、耳鸣、面肿，眼睑浮肿、癫痫、神志异常。
咽喉紧束、滞塞不通感。
咳嗽、气喘、短气，恶闻食臭。
6 q8 ~8 _  d; |. g" I* ]2 P: y心悸、心慌、胆小易惊。
- T  I0 H( V$ r0 E1 y' P# w. k& d) e胸闷、心下坚满。
+ }% U$ ^% G# @恶心、哕逆、心下满、食与不食均可，口干不欲饮，强饮则吐。
便溏、腹泻、腹满肠鸣、腹痛、下利口不渴，小便不利，饮食如故。
肢体沉重、四肢酸痛、体倦乏力、肌肤麻痹、肌肉瞤动。
8 S( W) E  z( u6 N5 O9 h舌淡胖有齿痕，苔白腻水滑，脉弦细，脉微涩。
2 W( H: `2 B1 ?, `治疗饮证的方剂，组方药物的配伍关系：【酸甘除饮，佐以苦咸，守于温渗。】
六纲：太少合病
4 q3 n5 ?6 A; I( }) U相邻两纲同病着谓之合病，合方加药症处理。
处方：真武汤加理中汤加羌活三两一两十克换算
+ R7 S3 C2 O* H! `生附子5 白术20 茯苓30 赤芍30 生姜30 羌活30 炙甘草30 党参30 三剂自煎
合方出来方中涵盖，芍药甘草汤，甘草干姜汤，理中汤，真武汤，及时方的附子理中汤。
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这里我选用真武汤加理中汤且加一味药症羌活。
此病重点药症羌活：
7 X& D% q% K1 Z- b) v. ~6 t- R羌活：苦、平   毒性:无毒   品级:上品   病位:太阳、少阴、厥阴、太阴、
主治风寒所出，金创，止痛，賁豚痫痉，女子疝瘕。久服轻身耐老。一名羌活，一名羌青，一名护羌使者。生川谷。
' W4 _6 _7 A/ }) e  o9 t! \) h, A【别录】:味甘，微温，无毒。主治诸贼风，百节痛风无久新者。一名胡王使者，一名独摇草。草得风不摇，无风自动。生雍州，或陇西南安。二月、八月采根，曝干。（蠡实为之使。）
味甘微温，滋养津液温散寒湿闭阻，尤其针对上焦颈项，手臂关节肌肉很好的温养攻散。
0 I6 i4 A* {) j8 c- W6 \选用真武汤是针对内里虚寒水饮下焦真阳典型不足，而理中汤者此便溏典型太阴虚寒胃气虚弱，当要温养胃气固护中焦，而且这里的芍药也可以很好的解决哪点胃中郁热同时除血痹。
4 V, m) o4 @  g% a; g# R8 T芍药也有大小黄之称，确实量大会导致腹泻伤胃气。而此案中脉证。这点芍药是很符合病机的。我们要重点理解这条条文：太阴为病脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。 (宋280)  [条文]
这条是泄泻的很厉害的，连脉象都虚弱的很。

! `( d% s0 \2 M+ Q; X1 p7 k风湿病重点条文学习：
１，太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，其人小便不利，大便反快，但当利其小便。
２病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，此名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。
) }" v) y& r' S. q) ^6 Z二诊：2014.7.10
上次服药后，大便明显好转，手轻微疼痛。右侧舌尖边瘀点已消失。
% g) ?* Z, N* B舌脉：舌淡红胖苔薄滑，右脉弦滑关尺浮紧；左脉弦紧。
五证：饮滞
六纲：太少合病
) K" ]* t  W; U. F+ X- l, ]处方：真武加加甘草细辛羌活各三两
生附子10 生白术30 生姜45 茯苓45 赤芍45 羌活45 甘草45
/ x5 u' V6 P  ~/ v. N七剂代煎
6 ]9 _1 z: i8 t$ P% l) t. R! E后面服药后没再来。手的问题也解决了。其他每个人的阳气寿命我们也没法。 所以要积善行事积聚阳气德行。
（我们都是生附子用。五克十克 煎煮时间到了随便吃。）

- z$ G# S: l5 p6 x. }* K* C% \: `表症 在表的外在表现 也要合并里 四诊合参 你说的表证 我们通常说 的是太阳或者少阴的病机。
# ]0 |/ o  J7 ~; _# J% \) E希望今晚能给大家带来帮助有值得大家学习的地方。

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arshz

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直接新加真武加当归四逆可以吗。感觉当归四逆在这里挺合适的。另外胃热是郁热还是津液亏导致的阳明热？

擎山绿水

有温习了一遍，加深印象。谢谢老师！

jiangmingyuexin

拜读了。

ttekuo

解析详细谢谢

白云人家有白云

唐老师、张老师辛苦了！

此岸，雪落满天

讲底好！

djcyj001

谢谢了

wangjizhi

饮证和滞证讲的很细了，谢谢

鲁钟广

讲的很细致，学习了
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杏林小生

难懂
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风儿吹吹

太少合病是太阴少阴合病！易误解为太阳少阴