2014.08.29川-泸州-张建成讲：胃病医案

土豆子

主讲时间：2014.08.29
7 u, ?2 ?# d1 `" Y! a+ X+ x4 `主讲老师：川-泸州-张建成
主讲内容：胃病的医案
$ K9 g7 L3 G# @" _余某某 性别：女 年龄：49岁
初诊日期：2014年8月4日。
病史简要：患者自诉反复胃脘部烧灼样疼痛、泛酸、打嗝5年，医院诊断为“轻-中度糜烂性胃炎”，中西医治疗乏效，故来就诊。
刻诊：无明显寒热正常，手足温，汗出症状，肩颈部酸痛，无口干口苦，胃脘部烧灼样疼痛、打嗝，偶尔泛酸，无腹胀腹痛，纳差，眠差，小便淡黄，大便稀溏，白带可，现已绝经，之前月经量偏少，色黯红血块少，经期前后无乳房胀痛、少腹胀痛等不适感。
舌象：舌黯红舌体胖大舌根部苔白腻
# }+ t& M' M" V5 @) }& k' }2 A' H脉象：【左】寸：细滑 关：弱 尺：弱     
0 ~, N' Y1 V* G, x+ q      【右】寸：细弱 关：细弱 尺：弱   
这个病案虽然很简单，但对于西医来说就有麻烦了
这个病人疾病历时5年，反反复复，就是没有用对治疗方法，之前吃了补中益气汤等等，效果不明显，西药吃过之后可缓解一段时间，再吃就没效果了。
: y/ o4 ]9 q/ S8 M: |" j辨证首先就是辨证寒热
寒热的方向辨证错误，治疗一定是错误的，结果会犯了虚虚实实之戒，无明显寒热症状。说明没有恶寒或者是畏寒。再结合舌脉、二便的情况，这个病人没有明显的阳热症状。到这里就排除太阳、阳明、少阴 。舌质暗红，脉滑，说明里面还是有热
综合判断病机是寒热错杂以虚寒证为主，那么就可以辨证为厥阴病
+ E0 i' F% K" L+ D7 j5 D厥阴病的方子那么多，如何选方呢
9 Y8 }. y. O/ o- d! V; r那就得观察临床症状，来分析病机及最适合的对证方剂
7 f3 K4 \5 \7 Y# c( F胃脘部烧灼样疼痛、打嗝，偶尔泛酸，纳差
  w0 Q/ P/ w8 i/ e很明显的痞证。那么选方就要选能都对治厥阴痞证的方剂就可以了，眠差，舌黯红，寸脉滑，上焦有热，热扰心神不寐，大便稀溏，舌根部苔白腻，关尺脉弱，说明下焦有寒饮。对于妇女特别要看经带，虽然已经绝经了，但是还要看既往经带史。月经量偏少，色黯红血块少，经期前后无乳房胀痛、少腹胀痛等不适感。本身还有营血不足和瘀血 ，所以这个病人不单单是胃病这么简单，还有虚劳存在，讲完以后我再说。那么这个病人目前就有上焦热，中焦痞，下焦寒的病机，符合厥阴病上热下寒的病机，所以决定厥阴病无疑，以中焦痞证为主。那很多人一看就选半夏泻心汤，对于这个病人能做到方证相应吗？不能，忽略了“肩颈部酸痛”这个症状。在表有风寒形成了这个滞证，同时营卫亏损，不能濡养导致的。那么对决这个营卫不足又有风寒的情况下，那么就是半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤不能解决了。解决痞证的同时要调和营卫。黄连汤就非常对证。为什么反反复复的发病，说明胃气、卫气营血的转化出现问题了。
一诊的方子吃了是舒服了，但是过段时间还得来，所以这个病人要断根，后期按照虚劳来治疗，重点就麦冬这味药，唐克勤出的小建中汤这个时候就有用武之地了。
讲完了，病案虽然简单，但是重点在辨证的思路

张小医

辛苦了 整理  

arshz

很精彩

易邪

伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛．欲呕吐者，黄连汤主之。黄连三两 甘草三两（炙） 干姜三两  桂枝三两（去皮） 人参二两 半夏半升（洗） 大枣十二枚（擘）
/ g- S; K& v$ |) }伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。半夏 半升 黄芩三两  黄连一两 人参三两 炙甘草三两 大枣12枚 干姜三两
肩颈部酸痛”这个症状。在表有风寒形成了这个滞证，同时营卫亏损，不能濡养导致的；
% e$ x) T7 b' E( I3 o+ a4 u就药味来讲，仅桂枝和黄芩的差别，换了一味桂枝，就能很好的解决 肩颈部酸痛这一症状？
* i3 }) i1 b( v  H6 S; i' A神农本草经：牡桂：主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身不老。生山谷。
/ `2 u. ~$ m3 A2 B+ z% g) G学生想请教的是，黄连汤养营阴的药似乎没有，通血痹的药似乎也就桂枝一味，这个肩颈部酸痛真的很好解决了吗？还是患者自己认为大的矛盾，胃的情况已经好了，所以这个症状没多在意？
  n7 \* t, g! D+ k; Q0 \仅就临床学术讨论，为了以后遇到此情况能更好的处理，完全没有其他挑衅的意思。

jiangmingyuexin

辩证好，讲得好！

JTLZL18

# v1 }8 h% L% Y: r 讲得不错，如详细点就更好了。
) }9 ~  V6 t2 U/ N 谢谢。

王成华

后面提到要重点讲麦冬这个药是什么意思。

白云人家有白云

老师辛苦了！

bianzengjun

真好，一下开窍了

李晓旭

终于明白三泻心与黄连汤的区别了

读有晴中

小建中汤加茯苓白术半夏。
黄连汤中有桂枝汤加减方

wangjizhi

学习了，谢谢分享。

wangjizhi

似乎黄连汤也不能照顾营血分。

wangjizhi

又看了一遍，感觉选方方面还可以更精确一点