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主讲时间：2014.08.08
% p* z% R9 E- X3 u" ]9 F主讲老师：川-泸州-张建成: F N+ H5 N5 V) A5 K
主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案
% j: g* L0 T8 W \本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论 ~! w% Q: r& q" X' T! i
玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁 \4 y; i, \' @, A
初诊日期：2014年7月8日。
* X( ~% C" i- ~3 Q7 ~5 n病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。
' p3 L4 f9 z5 [( O {$ y刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。
% k1 U( U' I/ v0 m1 W舌象：舌淡红苔白腻
0 l: }* `) I0 c5 s+ i9 a脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑
! Y! z2 c* d# V 【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑
( p, d5 M" z# c9 s. l0 o% X3 e六纲：太阳太阴合病。
) r% [! K1 `) m4 d7 k H2 _+ P五证：滞证、饮证。5 Y3 i9 s9 M2 l; N
方证：桂枝加黄芪汤
; ]" n& y! y5 J+ R, M6 d C6付
3 G3 D! {9 J* X疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。
" C" h3 H, e" q. h8 f这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤
& v) y* C z2 W) }8 c1 m4 W* k患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤: [" O8 y2 H: M U |; J, }
那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病/ x- h6 [- R" b6 d' g
剩下就是太阳病了. H) v6 z8 i ^% V" K' U
我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤
) e+ ?: ?2 z) I: | d那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿
7 |& ~* B3 \( }手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。
5 p, V6 y- J- U* ^$ ]: Y营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。
1 m. N% k& j6 m1 i' Y黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫
5 v6 k3 t$ ~ k3 H5 J' j( j# y5 c对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子
( y/ H' E7 R) D% w* s- P我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文/ b6 q- [! r" M0 J# y
《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。
. P) C1 K. ~! O9 p# I3 Y条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢
; R) B; j' g1 I a# r条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸
3 e7 X- k% |$ h所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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