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主讲时间：2014.08.08
+ Q5 a8 ^" {! C m. y: Y8 y/ _主讲老师：川-泸州-张建成' i& y x0 [$ |9 |
主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案% W) P1 u* ?' o7 \0 W
本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论/ i, u: T1 ]. `2 U4 @
玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁
# d+ L2 ?4 ?/ S$ x y# p' f初诊日期：2014年7月8日。
8 C5 i; l# k. c" J. n病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。
5 S1 C0 b! g" d% x' z* A% x刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。
8 a3 G( U; s/ c+ j" P' ^9 i舌象：舌淡红苔白腻
9 R6 i8 B* ~0 f脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑 * T" n- G2 t1 v
【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑
; ]1 I7 O- C; K4 Z* c$ P/ i六纲：太阳太阴合病。
7 h9 _; o) J& e/ X五证：滞证、饮证。
7 S3 y# }1 c& f6 ?方证：桂枝加黄芪汤- c3 W9 ^/ y6 |6 ~
6付6 \" o2 Q% g7 h$ Z8 f: ~7 Y' o
疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。
+ X% d. W# c. s, K1 }这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤
: r# e/ z( H! R) C患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤" R/ J0 v" V8 e! s0 }. {
那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病
6 z& \0 _% B" x( w剩下就是太阳病了
2 \5 _) D+ _' @' T我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤 b: W, i p7 g1 }7 |
那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿9 r( R5 |0 ], L2 e: ~" B _0 W
手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。0 f: `8 h# o( I/ V5 U
营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。+ g5 L4 }# H+ `& g: Y5 A6 U3 H
黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫
) c7 _8 f a8 C2 O- P6 [对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子0 _* j% B- n+ }( J5 z# ?
我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文
1 F3 S( p3 G* v$ G《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。
% Q( [7 J! J# m' \条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢
6 {, C0 s+ _4 j6 X0 N$ i条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸
- ^$ m) K" o. Z, R; J; H: t所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等3 O8 l+ c7 y# l: _8 ~$ K
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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