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主讲时间：2014.08.08
$ O9 v8 w) k+ n4 T6 F! j5 `6 G, D主讲老师：川-泸州-张建成( z$ Y: S7 l1 ]$ A0 w+ ^( P8 {
主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案
' X/ X+ K7 J/ ^9 t5 k; a! Z" }本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论
! f4 y. q2 I5 q8 x1 l+ D# d玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁
& L: d" c) g* ?初诊日期：2014年7月8日。
6 d: E9 ~9 V" n! Z; \病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。
0 R% r) K& T6 N6 Y7 K0 m# ?刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。; O2 u' a" v" \) H
舌象：舌淡红苔白腻0 E2 F1 A I1 p! N0 Q. a7 C- w, K! f
脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑 5 N; R& j; t* ~* `& I9 k2 g
【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑
+ |& J1 T# [9 U: z6 f, |六纲：太阳太阴合病。2 Z* Z4 n" Y9 r4 z
五证：滞证、饮证。* S- A9 f4 t0 Z+ e2 v
方证：桂枝加黄芪汤8 v f, k6 [# @) D/ c! x g, f
6付. \% i% a T/ Q' j* Y
疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。
; I) B! G& n+ {3 D这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤: o o1 W9 L6 I% o
患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤
2 e4 c7 Z- u: w2 I* |7 U6 u2 p那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病0 U4 Y' z' q5 W( f4 }1 }
剩下就是太阳病了" B1 o, ]. R' }
我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤
1 k: ~, @" v& u3 V" U- r R那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿
7 M) ?- F7 t. H+ g3 u手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。
. u/ _2 _7 x6 G O+ @营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。% W7 o3 X6 d/ V+ ~
黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫
$ S" k: N1 l0 U6 ]5 T* Y8 I3 b3 f对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子
) ?" l0 w9 D/ X2 {我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文. v) M. p/ O& u6 j
《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。
% { M1 h+ c2 A" n k8 g/ U5 h5 P) W' S条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢+ {3 \7 f7 k3 f- K. [' @* B
条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸
- A9 ?$ g1 Y. x: a D0 \ {所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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