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主讲时间：2014.08.08- B* w0 a' B& i, I8 O
主讲老师：川-泸州-张建成
0 n0 x3 X' c4 F主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案
6 e/ L- i' X, Z+ g8 N* c; [本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论
* i" |1 N! ]. P! g/ {玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁( e: H: n4 ~3 Y9 n
初诊日期：2014年7月8日。/ j' R m/ J* e2 c( t6 @, K" y
病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。$ K# S3 w7 l5 {3 {9 b! u/ [ [
刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。
) e9 `+ S5 J9 V3 I# `/ P {舌象：舌淡红苔白腻* Z% T0 w2 ~: r/ K
脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑 5 O' k- D$ p1 ~6 m9 ]! L
【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑
# B3 H/ h" R u5 O, |六纲：太阳太阴合病。$ S$ e1 \8 }1 N2 |
五证：滞证、饮证。
1 J* V. M. t) @9 D! f7 P$ m方证：桂枝加黄芪汤
% t ~9 z# s1 s/ n1 d6 G6付
8 _' ^# r' [; e. L疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。
! A4 _& j$ ^/ m' X4 T这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤
# g& Z, C ^- X7 _- k患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤
$ ~, Y( C& A# G, w4 D i# y) w$ j那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病4 R5 G( d' q, h0 l1 y
剩下就是太阳病了
0 B" _& [7 v, C3 p% y3 w我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤
" L+ L1 R$ @$ L, z$ t0 M2 H4 ]" y# c那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿
( C( u2 I3 w8 R0 s4 u1 L手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。( {1 ]+ R% y# A1 v9 Z
营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。6 ]4 P/ f+ S9 p) E8 _0 F
黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫
v, W1 a, w2 W% t7 z8 ]/ ^/ r对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子
) s( r; N0 m7 s& Z' v1 q! D我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文
: f6 i7 }7 E m& Q《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。
- z+ ?& f& v1 H$ d( Y8 S7 Y条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢- V7 u( ]' w3 i' x
条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸
( S% V5 W: B) ]0 U所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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