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主讲时间：2014.08.08& k3 r6 D) N5 i9 g7 t3 z4 C% Z
主讲老师：川-泸州-张建成) d7 \6 v8 P8 I8 \$ c9 X
主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案2 _" F& R# v& u
本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论
# V8 c' i+ C- {/ M( }玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁
4 Q' }% C0 b1 \初诊日期：2014年7月8日。5 O: f2 s3 p5 B$ n
病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。4 k4 r4 b! ?' ^3 w* N0 ]8 i
刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。
$ l! m9 Y. N, Q2 x- k( U舌象：舌淡红苔白腻
. A. ^$ C) e; q/ h. M. b# }; j' Y脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑 ) n8 \- n8 ]+ c4 f) _# w# Q
【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑& Q# H, V: e& G' n4 y$ B
六纲：太阳太阴合病。; |. h: K0 }+ L' F- `
五证：滞证、饮证。$ Q8 a4 Q; f: x
方证：桂枝加黄芪汤
2 g/ D1 u% A& k. O8 i5 T) N; b# a& n6付
6 w7 M' d' y! u疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。
6 r3 g0 ~; ?4 U, Z& r# Y1 d' a. E这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤
" j- ]; a2 q2 O: G4 j% {( ?患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤
: m: b% q+ b' @8 `那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病
H, G: r' Z2 y4 x$ \0 {: y2 b3 H5 r剩下就是太阳病了. Z4 R: R8 [ x" F% v6 j
我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤4 ~) B' u g9 A. b ?3 j' X( m0 q: k
那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿 C( B L/ @4 Y* `9 b/ J
手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。& f4 W+ }3 v9 h M6 o
营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。- R1 j' n Y9 P6 j; Z8 y
黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫& X" \7 ~& O% c& u
对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子$ b0 f9 @# B" ~. q% `! S7 M( |+ N
我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文& j- L- s1 i& H
《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。( D7 I( p& I- [# F* z- b+ E
条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢$ x, ^% ^ ]% C3 A- _ f
条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸
6 ]# {$ @2 t- y2 ^4 z- ]9 w& u) ^所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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