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20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案
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小儿2岁，主诉发热，高热39度以上，腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷，无流涕咳嗽等证，饮水不多，小便偏少。食欲略下降。, {+ X+ i; u7 l$ U7 _9 |- G" R% b
来诊时脉浮数，舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊，诊断为肠炎，医院要求输液未允。吃退烧药无效（本来是一直发烧，因为退烧药退了一会儿，后来又烧起来的，不烧时哭闹吃奶时有微汗），后来又去找一中医，处健脾清热止泻药。亦无效。大家来分析一下：3 c6 O7 ~' r. Y% f2 g" c
# [- R7 ^3 |. U* N% A! Y第一点，这个病人高热无汗，虽然吃了退烧药，但是汗出不多，而且很快又高烧上。: y+ c& O+ w" J
6 m V% s; X6 J* f+ H- f) c- D第二点，腹泻，但是无腹痛，也没有里急后重，更没有完谷不化，手脚不冷。. u8 y* k# {* C% {
4 L5 d$ O1 s+ n" W3 f9 i# {第三点，舌脉，舌质还行，不淡，苔不厚，这说明虚寒水饮可以排除。脉呢，浮数脉。小儿脉本来偏数，一指定关，浮像。这个是病人往外之机; ~+ H1 G% t! n* I) v! j7 _
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病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也。太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。太阳阳明合病，必自利，葛根汤主之。# R6 G& H: r6 ^" J, \( {; A
这个病人，从整体六纲体系来分析，如果说是阳明湿热 舌脉不合。如果说是太阴病，高热无寒手脚自温也不合。
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4 v5 x& c3 \$ h葛根四两 麻黄三两（去节） 桂枝二两 （去皮） 芍药二两 甘草二两（炙） 生姜 三两（切） 大枣十二枚（擘） 右七味，以水一斗，先煮葛根麻黄，减二 升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓， 温服一升，覆取微似汗。余如桂枝汤法将 息及禁忌，诸汤皆仿此。
+ x4 l8 B/ k9 U8 d( s3 u1 y【原文指征】 太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛 根汤主之。 太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸， 口噤不能语，欲作刚痉者，葛根汤主之。 太阳与阳明合病，若自下利，葛根汤主 之；若不下利，但呕者，葛根加半夏汤主 之。
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- m* o) K4 d1 B2 v4 w3 N葛根汤，七味药，很简单的。这个病的病机，其实是病在表，而症状在表里。表有寒闭的滞证
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大家知道，肌表被寒所闭，通常呢，太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势，但是闭得厉害，这个津液不能从表解，往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看，病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉，你们就要考虑了，这个方子就不太合适了
! Y, b N$ Q$ b; @. Y+ d0 t. v这种病，拉久了津液虚了有的会入阳明，有的会入太阴的，和患者平素的阳气强弱有关系。
' ~/ y* K( z! x% P6 B3 u) w+ ~ 葛根汤，有桂枝汤养津液的意思，同时加麻黄葛根! a. _' D% ^. y1 ?. W
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为什么不直接用麻黄汤加葛根？
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考虑到下利后已经津液有损了。如果这个时候你用麻黄汤加葛根也能有效，但是可能病人会伤津比较厉害，有的甚至会出现痉症的。葛根汤，葛根《本经》讲起阴气，刘师书上讲得很清楚，也是它能止泻的重要原因之一。麻黄开皮毛发汗，配桂枝汤意思，一个是防止麻黄汗出伤津，一个是养津液。一个经方配伍，几味药很有深意，比你时方搞十几二十味更有深意。
5 b3 q7 J" A/ C# W# p9 z2 J* m这个也是有换药式的一些道理在里面。麻黄配桂枝能发汗，配葛根能起阴气，使从里走的气机再回正常，而使水津之液从表而出。但是因为一个腹泻，另一个用麻黄桂枝，就必须要考虑汗出伤津的问题。0 X" q9 j% M1 M. t3 G' g
, |& t, ~9 i0 d 为什么用芍药？不是说下利者去芍药吗？太阴的下利才去芍药。麻桂葛都是升散的药，如果没有芍药，这个方就不完美了。有升无降有散无敛。对于阳明本身问题的，即使腹泻，芍药用了反而有止泻的作用。为什么？比如大黄。芍药又叫小大黄，阳明病，里实热证可以出现下利不？伤寒论里面有条文的，大承气汤证。你们去找一找，里面有实阻，机体要排还排不出来，得用大黄去帮忙排出来。( L9 d$ j( P2 J8 V3 a- ^
包括一些阴证的系阳明证，如果有下利的，也得用温下法去排泻。也就是说，大黄对证了也有止泻的作用。那么你的小大黄该不该用这个作用？大家下来自己去想一想，找一找条文和方证。
6 l$ c. @+ a4 ^$ |( j所以葛根汤，仲景叫太阳阳明病，没说是太阳太阴合病。这个是里面用药的关系。每个方子，每味药在经方里面都是独挡一面的。不会出现可用可不用的药，这就是经方。! d- T b' f, E8 f+ u
h/ B; A" j P 今天晚上讲的内容呢，病案很简单，但是给大家分享两个思路。! F8 R" B4 K) G/ F$ x( C
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一个就是中医不要跟着西医的诊断屁股走
2 w7 s5 I2 B, T 一个就是大黄芍药可以止泻，附子干姜可以治便秘。关键在整体的病证病机的把握。临床上我治疗了很多小儿便秘，很少用到大黄等通泻药。反而多用辛温和温润的药。
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0 x5 G% d: i; J最近还治了一例重度湿疹，反来复去，最后用了千金的枳实丸搞定。如果大家遇到小儿反复重度湿疹的时候，不防考虑下这个方子。当然还是要严格辨证才行。2 W% ], [2 J- K1 y5 [' j
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大家可以思考一下，如果这个人还是这些症状，但是脉沉了，要怎么去考虑。作为课后思考吧。谢谢大家。1 X7 R/ D: c0 e6 i
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% L, P6 F( i) D6 E, P/ d5 ?. @+ |ㄟ( ▔, ▔ )ㄏ。。附。。十四老师课后吐槽: ~& d5 w) T9 T
如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准，叹服 ( R: D2 ?8 L. r" k* Z
! x% x! E e0 C) W* F, ~: \6 Z葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多，系太阴是事实。
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' R5 o, w+ ^6 |& Y/ g3 {" K久利本来就是太阴，甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药3 Y* b% U. e- m
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伤寒中风，寒及津亏都是事实# K4 V4 p. o2 m3 _$ z
2 J* y2 s. V7 l' i% j: O/ I脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂# B/ H, Y9 _ v6 V0 ?
: N8 |9 _) M% u9 `/ F% b大家不动脑不说只是自己进步不了，吃亏的是自己，这个案子羊师兄用的非常好，下次我们当多熟悉葛根汤证。这个案子不是太阴本家但是要知道中寒。 4 s* E, Q. Z& v
, H; n$ N, G# V) z, u' x. P, X太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行 大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱， 易动故也。[280]* G4 |+ u8 j/ `) Z$ V5 k; q
一个胃气强，一个胃气弱。对比+ {1 J& V8 Y" D* @
一个阳明里热、一个阳明中寒。
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发表于 2014-7-26 00:12:53
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