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主讲时间:2014.03.25
( p" x5 R# R; I0 j( h) o主讲老师:粤-莞- 郑峰 c& ]8 x5 {" a3 M! l" j
主讲内容:鼻炎医案, P6 X4 R( S7 D! }9 q+ O2 ~ A
大家好,今晚由我,和同修们一起学习* ?& T4 t4 d2 J- A/ C
20140226,XXX,男,43岁。深圳居住。咳嗽,一周。开始感冒发热,服药后热退,服罗汉果止咳颗粒枇杷膏陈皮等,有鼻炎病史。咳嗽越来越严重,口干渴,睡觉时咳嗽严重时呕吐或欲吐,无痰,咽异物感,咽痒,咽后壁滤泡淡红,气上冲,精神较差,头昏沉,鼻塞,食纳稍差,素有怕冷,大便干硬,日一次,屁多,舌淡胖,苔白厚腻,右脉沉弦细,左脉沉细,关稍弦。
: u7 b: {6 ]; h$ [* R( h B(大家先讨论下)
" t/ k. C% I' s! R经方派,顾名思义,就是运用汤液药物治疗疾病的学术。以汉代医圣张仲景的《伤寒杂病论》和远古时期的《神农本草经》为圭臬。以阴阳的三阴三阳为理论模型,用六纲框架为基本辨证工具,结合阴阳、卫气营血与五证病机,采用汗吐下温等方法,辨证清晰灵活,方剂配伍严谨固定,强调方证对应,辨证准确,效如桴鼓。( V2 X. v& K: P3 J
广义的经方派,泛指运用药物来治疗疾病的学术体系。包括医经派的五脏五纲辨证体系。狭义的经方派,单指六纲辨证体系。因此,一个完善自洽的框架理论,才是一门科学的核心所在。《伤寒杂病论》的辨证框架理论,也就是其核心理论:六纲辨证。中医界经得起循证医学的,也只有汉传中医了,而时方(包括中医学院)中医已名存实亡,连做养生都不配,错的理论体系能养生?0 r: f. n1 m2 W& d) f: F4 ~
连做养生都不配,错的理论体系能养生?看现在看养生节目或瞎听的人不少都快养成精神病了。见人都说上火,听到我都上火了。
* e0 c/ W# y# y6 R& `特别是广东这边,其实广东这边上火的最少了。
: x: V' ^; p8 R; i* p* d对病状的产生机理在这里就不讲了,主要是讲辨证过程中,注重由病入证,由证求方,继而细辨药症,于高级的方证辨证中,无汗,2月,有汗那就更不正常了。
0 W1 e- J6 g& s/ S5 T8 I' ?参合药症,对方剂进一步严格配伍加减,以取得最佳疗效。汉传中医经方,采集四诊后,首先要对疾病按照表里、虚实、寒热,以及半表里、半虚实、半寒热等进行规律分类。表、实、热属阳;里、虚、寒属阴;阴阳、表里、虚实、寒热这对四对盾是相对的,又是相互密 联系的。
4 g; L: Q' h l) i那么我们从四诊可以看出是,表虚寒、里虚寒的一个病案。定出病位、病态、病性后,进一步辩六纲病。
3 `/ [" F5 P% X, ?+ Y6 b2 @2 F看下这个病的太阴病提纲及相关条文:& c5 ]" M" j n# E) ^
《伤寒论类编补遗》118、太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。(宋273)3 ~ j8 T \! o: h" b
120、夫中寒家,喜欠,其人清涕出,发热色和者,善嚏。(金匮)& l+ U3 O5 t2 k6 E
133、中寒,其人下利,以里虚也,欲嚏不能,此人肚中寒。(金匮)2 z# I5 a& M, `# w
“有鼻炎病史。开始感冒发热,服药后热退,服罗汉果止咳颗粒枇杷膏陈皮等,咳嗽越来越严重,睡觉时咳嗽严重时呕吐或欲吐,无痰,咽异物感,咽痒,咽后壁滤泡淡红,气上冲,口干渴,喜温饮,精神较差,头昏沉,鼻塞,食纳稍差,素有怕冷,大便干硬,日一次,屁多,舌淡胖,苔白厚腻,右脉沉弦细,左脉沉细,关稍弦。”1 h2 N3 t8 q( o
太阴纲病已经定出来了,那么我们还要进一步查看还有没有合并其它纲病呢?$ Q& I& A7 h/ W) Y0 r4 w; L8 `. w
就是少阴病,属于阴,三阴之表。在阴阳的分类上,三阳在外,三阴在里。所以少阴又有所谓的里证(本证)存在。在表的话,它是最外边的表位,和太阳病相对。整体的阴阳,阳在外,阴在内。少阴属阴,相对“阳”来讲,它是在里。; w: t2 R7 J3 H: b/ ~% j* i& ^2 b( m
提纲及相关条文:
5 ]% I% C& `$ n8 ~/ P! @" ^6 @《伤寒论类编补遗》146、少阴之为病,脉微细,但欲寐也。(宋281)# T6 _) t3 h l7 h: D( ~
147、少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,若小便色白者,少阴病形悉具;小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。虚故引水自救。(宋282)
x) x1 Y& m% B2 h“有鼻炎病史。开始感冒发热,服药后热退,越来越严重,睡觉时咳嗽严重时呕吐或欲吐,鼻塞,食纳稍差,口干渴,喜温饮,精神较差,素有怕冷,大便干硬,日一次,屁多,右脉沉弦细,左脉沉细,关稍弦。”少阴,真阳不足,水饮不能蒸化。: p/ M! A4 i( u! M, H
这个病定为:太阴少阴合病。- a4 G: s+ i, M+ d& [( M6 A; @- \, h3 q
太阴,可以没有真阳不足的问题。可以单纯的水饮泛滥或者寒饮积聚。不会有大的危险。少阴搞不好,会真阳离绝。三阴的死证,都是太阴少阴合并出现的。
9 j1 f; @& x, ~ F五证象六纲病一样,可以单独出现,也可以几 证同见。要根据寒热虚实的详细辨别,来进行对证治疗,单独出现的,可以用单方治疗,几证合并的,可以用各自的对治方药去合方治疗。六纲辨证是“狙击步枪”,五证病机,则是“校准仪”。
" B2 C8 V2 V4 W3 [. W五证是指痞 烦 燥 滞 饮。+ | r3 [' p& l( z3 k4 O# v3 I
那么这个医案有哪五证参与?
" W. n0 Y% \6 L4 K7 ^饮者,水饮荡泛也。正阳不足,水无所化。治宜佐以辛咸。是本寒也属于寒,由于真阳不足虚寒阴阳不和,五谷精微不能正常化为津液,变为水湿停留,治疗上以温化为主。可跟据临床灵活选方在上者不能温化,可用涌吐之方,在下者不能温化,可用泻下之剂。
, }& R- p' f% @3 L" c' i7 ^痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞闷塞于心下而不通。治宜辛苦,佐以酸甘。诸泻心类是也。是本寒热也。这是个阴阳互含的证,寒热错杂,结于心下,在六纲上面,可以对应为少阳厥阴病。治疗的方剂就是小柴胡汤和泻心汤类。
# P/ w* |4 ?% R% U' N: u五证辩证:饮、滞、痞。% `" Z3 i2 p5 s- P M, ~ M0 s; d) P
方证:???) T% O4 p1 X+ q
这个痞,是咽中痞,无明显热的参与,或只有微郁热参与。大家看什么方较合适的?错了也不怕,不错临床上怎么能开出最佳的方呢?
0 o; a) ]7 J7 Q1 i& G X方证:《千金方》旋复花汤合白术茯苓汤加五味子1 r) c4 p9 A7 ~3 Q+ S/ _2 H& L
复花20细辛40桂枝50生姜80半夏60茯苓40乌头5白术50前胡20炙甘草20五味子30当归20陈皮20。四剂。
0 r0 b9 O5 D2 `# B. J7 M" n64、治胸膈痰结,唾如胶,不下食者方。旋复花汤(千金)
) K% ~) h7 ?6 a8 a+ J* z3 u旋复花 细辛 前胡 茯苓 甘草(各二两) 生姜(八两) 桂心(四两) 半夏(一 升) 乌头(三枚) Q6 ~; O+ x( G; q8 a) t
上九味 咀,以水九升,煮取三升,去滓,分三服。
7 a4 g8 F. m7 ^& m0 Y) ^. I前胡性微寒,涤痰破结下气。乌头细辛,少阴家药,开寒结而降逆。) t* J- b, G: n/ t0 x# w
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大茯苓汤5 N8 W, ?. I! B
《金匮要略增补》57、胸中痰饮结,脐下弦满,呕逆不得食,亦主风水方。大茯苓汤(千金)
4 G. K( k+ d8 o7 d4 C茯苓 白术(各三两) 半夏 桂心 细辛 生姜(各四两) 橘皮 附子 当归(各二两)
# L" s0 ]) B+ X5 t: u- T上九味咀,以水一斗,煮取三升,去滓,分三服,服三剂。良。(一方白术五两名白术茯苓汤)
" s8 d9 Q( B9 @. ]* e这个方我认为不是大茯苓汤,三两的茯苓称不上“大”,我一般称“白术茯苓汤”。
2 w8 J5 ~# J5 s一方白术五两名白术茯苓汤。3 }" Y" C/ Q4 j$ W5 b2 ^; X
胸中痰饮结聚,是上焦寒饮,脐下硬满,是下焦寒饮。寒饮上逆的厉害,呕吐恶心,饮食不能得入。胸中痰饮结聚,是要胸闷气短,甚至是咳吐痰涎的。从方子配伍上看,是太阴少阴并病。" z' ^% {9 S" e1 Y' A3 i
有细辛和附子,就知道,寒饮是很盛的。7 L) m# o9 y% V1 F7 Z2 F
茯苓、白术、半夏、生姜、橘皮,去太阴水饮,降逆止呕。附子、桂心、细辛、当归,温化太阴的寒饮,当归降逆,温通血脉。橘皮,也有降逆豁痰理气的作用。因此,橘皮和当归呢,是一对气血药。是的,因此这个病,是虚寒为主的病。
8 \, L$ o2 ~% C+ E9 i- D* ]《金匮要略增补》34、青龙汤下已,多唾,口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状, 因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲。 4 n9 \. Y$ A* h+ X0 O
桂苓五味甘草汤方
! a$ [4 A% Y2 ~' \2 x1 R: u$ d+ s0 ?茯苓(四两) 桂枝(去皮,四两) 甘草(炙,三两) 五味子(半升) % h$ p5 t( @2 W H6 T6 t$ r6 f6 P* r
上四味,以水八升,煮取三升,去滓,分温三服。0 Q% x0 s" w6 u- p
36、咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也,服之当遂渴。而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复纳半夏以去其水。
( n0 o: z3 p' I桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方
1 d* w7 V) n$ y; X l& @茯苓(四两) 甘草 细辛 干姜(各二两) 五味子 半夏(各半升) : b* C; P& {/ U" T
上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服半升,日三。
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问:大便硬又何解?见到大便不通就要用,大黄、芒硝?: [" U" ?2 L3 e9 Z
答:这是饮逆太重,不能化生津液。
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% T+ Q0 J4 G! f3 l0 e# u2 n讲完,谢谢大家! |
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