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主讲时间：2014.03.21
1 ?) i6 |! t: X9 I" ~主讲老师：蒙-包头-高海荣( m6 I4 u3 J6 j2 V% n# b
主讲内容：久年顽固头痛案1 X! R \6 v, d& \4 \
杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。$ Z4 E, d' r, Y7 l, q# K
初诊：2014年2月10日。
/ ?0 w) t' q1 Z' B. Y- d! ~, N2 n简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。8 Q% ?5 X0 M2 p& `9 ^2 d) d
刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。3 H5 N! S( K$ c1 f
面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。
) F: a/ `( |! K* H这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。( d5 D6 G: s7 s5 f
具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。$ q: B. a1 `9 U% Z
痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。, ?" r; c4 W% l5 [- |: S; R
我们来细分析这个患者基本六纲和病机。+ ^& I: ~$ ~) e: t7 Q) u- n/ [
少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。
4 r& c; n" g+ }头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。
8 f' i! M) ~ O& X4 n# y头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？3 d' _9 u- v0 u+ y: y
虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。
3 B! `0 o% I! ]% v6 j整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。9 l6 x5 J9 o# }# B% e5 Q# Q
初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，
. e5 z2 J4 u1 ]( S1 M处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏40
. P3 @! r8 K) w+ a- m, w9 S7 N7 a10剂，一剂分三服。5 e, ]4 m1 ~6 n- z3 g, j) j
当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。' I) v9 I3 \6 ]3 f( _0 M
半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
7 v) H8 {+ w2 u茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。$ ]6 q: X2 C' |3 C- B) B
温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。2 g6 x/ j. R' O( b
2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。+ b" ^. l, J, B& o5 H$ s
二诊如何处方？
1 ^9 b- S0 y4 k: t1 ~! y8 _% X$ U处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。
+ ^9 H& _: C! A# `/ {二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。9 \7 e/ c! `% Z, e
但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。
, x( B" _5 x5 P3 }汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热, R6 i) E7 V& F$ o7 `- Y
伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。6 z3 e" z, x. W9 z3 a
少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。
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前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。
& \8 X0 e1 W4 |) Q1 F就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。