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主讲时间：2014.03.21
. P6 c( O7 ?: }, `. S! i主讲老师：蒙-包头-高海荣
, N t7 e% J5 R) @ t2 F$ N主讲内容：久年顽固头痛案
, i* Q6 x1 g0 L" C l5 Y- s0 {杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。
7 a, Z4 i& w" t. Y7 }2 s初诊：2014年2月10日。 t8 t2 i/ O" x; J7 @- D8 }* b0 _
简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。
. q8 t4 v2 Y6 W# X& n! E* o8 V刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。/ _: u0 R* z$ \4 e, K
面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。
; F0 Z- N+ `2 H. w+ n$ I6 _5 z这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。( m6 o6 S- M# j6 k8 j
具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。
9 v, X% f; X* H9 u2 Z" g* [痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。
q. |% M' @0 }9 _6 A" l% ^+ ]我们来细分析这个患者基本六纲和病机。
" _+ x6 I6 K; e$ Z" K f/ g; p- @少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。3 _* z" ]7 O, |1 n# O/ ~5 p4 [
头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。: W8 ]7 @. G5 K
头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？
! n3 B/ R9 I: C8 {虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。6 S1 _# u1 ~& K2 X0 z
整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。! P0 w' S, {# G! ]& ^% {
初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，* f2 o: w: i' {
处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏40% e: H) l/ | q5 N
10剂，一剂分三服。
; l& D( ]" s' i K7 t当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。6 ` Z" e. e _" P
半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。2 m/ X: @7 a" A8 J3 F7 r5 d
茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。
$ q4 }/ L9 d7 b" P. Y温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。
2 M) ]2 C" r8 A5 Z2 i% Y2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。! V2 d- q9 [! W; W, F6 c4 w
二诊如何处方？& O8 r' m; a: ?% D4 S- J
处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。, C: y" v2 c! `4 V; s9 E/ }2 j
二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。( b' z4 H) A! b# M8 s% P
但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。, }2 m; j* f4 t8 s
汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热* T' R* U1 A- m; r! n
伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。
% }" W4 D# F" H少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。. h2 {" @( b; Y* Y& l0 Z
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前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。
& A, B! j# w1 K# w就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。