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主讲时间：2014.03.21( R3 I6 F6 i& @% N
主讲老师：蒙-包头-高海荣
+ s. @/ s5 T9 d+ T7 J主讲内容：久年顽固头痛案+ q. [1 _* g+ N6 o$ @4 _
杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。9 \* v1 a! Y2 i4 Z2 [# y) G
初诊：2014年2月10日。
! F" u$ ~# u2 d7 H1 @* l# {5 c# x简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。
; y" o R" H! f) j4 K9 I刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。0 [8 M: m' ~% N. o. S9 }
面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。" W1 ?) [' d8 c% Y
这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。
5 P/ Q5 k7 H. @/ ?具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。6 J1 G0 ?0 k7 B9 @6 c7 Q+ T
痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。) R+ N/ s) i/ q7 c
我们来细分析这个患者基本六纲和病机。: Q( N9 z ?, {5 _: r' \8 t
少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。" X k0 l: j& y, w0 g0 F( y4 i- }
头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。 ^' U. B1 k1 ^. @% p
头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？
0 E- E0 N, v: x) \5 v7 ~虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。
8 F- K4 N: z" m- t整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。% T0 ]% y$ W$ }, ^
初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，
) a8 G% P) ^. B& A5 a处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏40
: p/ o) Z* Q1 _9 G4 Q2 ]10剂，一剂分三服。( N; O; h2 ]+ P% Z ~
当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。 _( B- V! x# o3 N9 z; J" }
半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。: N, d7 U' b7 A$ P# h- ~! T
茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。
3 c# J$ ~6 k. f8 I- L温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。
" n( ^2 W0 O q7 K+ L2 B2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。
+ a& s; R) y$ G' u二诊如何处方？( Y8 F/ i: R: ]
处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。0 t) w9 H8 L" e( n
二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。/ S) l- i; l* c* {
但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。* b0 o) H8 k& @4 Z% n
汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热
4 {" G2 j7 ^- V% [+ p伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。
8 ?9 v6 w1 k Y+ `& @6 ?$ V! A少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。0 h7 H0 ?" h) C1 C
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前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。* X' d8 o! V: X2 k1 L8 O; _! Y: t
就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。