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主讲时间：2014.03.21
% E7 `1 H0 \- @6 o3 U主讲老师：蒙-包头-高海荣
! N ?# ~: O5 O" c2 f主讲内容：久年顽固头痛案
. ] ]7 p2 R) Y* i$ x杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。2 @1 S" r3 ~" l
初诊：2014年2月10日。
( X" O b. @+ O4 P' d0 z简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。
5 p7 c0 I1 ^: F. Z( u2 Q% a) v/ z刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。( `. V0 O+ X- t. k5 g ?# C: M5 \
面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。
. q$ j2 ^* P" X1 u/ h* d这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。2 f, V. x% S: r3 n# N. o2 U
具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。
$ F- T1 T% x, f- N痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。5 g6 h) u& z2 H
我们来细分析这个患者基本六纲和病机。
) V# s y& O {& M/ p7 w少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。3 M" B* H6 I3 N1 w9 E( E* F5 g
头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。
# k4 s) B. R7 k头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？
2 f! _) l) w- \, N: v0 E6 B虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。
A% g$ r1 L5 w6 W整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。( ]4 P; P1 W( a) s# p; v' |6 y
初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，
! o2 I- i" p) {处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏40- q; ]3 R7 k0 \( k9 C
10剂，一剂分三服。1 e" q! L6 z5 j5 K8 H+ f- j
当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。
8 \) W7 F# j0 x2 m3 o1 x; m半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
; G& c- S+ y1 T3 K茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。
?* ~. v5 A X1 t# ^" ~7 T温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。" K1 {0 {4 E( w; t9 p
2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。
, g) d# q4 ?- {二诊如何处方？" D3 P8 k8 s6 _( z% ]
处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。5 W) e: h, Q% ]" g! @. i: |+ {
二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。
$ {0 a' W' w3 B- ]5 X但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。
& R: H! k6 O& P. O/ d$ B' V4 @汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热
2 v N/ _2 y! t+ S& k% D伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。$ A# t- z* u+ ~" K4 h; C
少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。2 }* L/ o& _/ C4 t: A% R
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前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。
2 x I& e) a, M* t5 D8 Q就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。