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主讲时间：2014.03.213 k3 p* n4 O2 `
主讲老师：蒙-包头-高海荣
[/ b( j2 a: T2 K- [; p8 H9 f6 d主讲内容：久年顽固头痛案
0 m( X) }! j" ]9 d杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。
b" X$ I. N+ B; {. T初诊：2014年2月10日。
2 y3 Z# P6 W: G, I% c: t6 g! M简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。( A+ e% Z2 Z. m% L2 O$ \( u
刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。
0 B/ h# o1 [; }# H7 \$ X面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。
1 l( Z/ c5 A! ?4 i这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。
% u7 u" S1 n# F具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。. b) U* P$ }* _& Y/ |+ g
痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。# R8 W1 K2 S! _4 s5 `
我们来细分析这个患者基本六纲和病机。) ~; z4 B- X( g: C
少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。1 a( g/ g. ?! K! H4 W+ a7 U
头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。
, W! v% T- j v8 b; G头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？. A' j- t+ h0 \* [& P, c; p. G
虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。3 F9 t5 n% }5 ?- x/ g9 u8 v. d
整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。1 ~1 \$ H1 N( o- B$ S% G
初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，
0 w9 G) F; d1 G* ~! T* _ ?$ `: o- s处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏40
3 V' Y2 } i5 O$ [10剂，一剂分三服。
' f+ ^$ A6 l8 V+ U; y% A当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。
* V+ q! ]( s4 r3 g" j! Z半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
1 B5 U q6 W! D* C# B2 g( _茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。5 s! D2 M* @) M, f/ s9 c4 D
温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。
2 T" B0 O U9 r$ |/ W2 O* P2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。
+ s- J( M' x1 j+ I二诊如何处方？
I$ x8 ?! P. I2 W( j; A处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。
* Q/ x6 }$ E+ b W5 U3 F5 P二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。5 Y1 F& W1 u3 x) p( v
但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。
) Q+ i- U9 n2 z) }汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热
+ D' c, b9 ^! x伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。/ K* v1 ]. }# d6 x9 M! c
少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。
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前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。# u { n+ X* P l! {- V- h2 Q
就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。