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主讲时间：2014.03.21! M L/ Y$ G A
主讲老师：蒙-包头-高海荣) J! ?/ d Q* {$ P
主讲内容：久年顽固头痛案
, p# `* Q& O, P4 n/ l4 w杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。
7 C6 X* h9 s, \/ {3 O初诊：2014年2月10日。
/ ]0 ]% B' }. [) C& D3 `& c简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。, R( V2 H. ^0 L u5 V `
刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。
) k. D6 E: H$ j& U9 S2 {% _: [面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。
' R1 @- Z0 t- D; {) f% ~ m这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。! l( I2 t U+ J: \
具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。, U. C2 _% K# q L$ T5 t8 J @
痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。8 I4 G1 ^9 t" _! K0 m
我们来细分析这个患者基本六纲和病机。
' e& r' x! Y; d! F# Q" _# e' t少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。" z6 q5 w2 I2 R; @2 k2 }5 L i$ u
头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。3 r# M' L8 d: n% i# H# J; n. ^
头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？
* G2 P$ P A+ ?6 g" m( p' c9 U7 y虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。4 v6 m$ V3 x+ j' M: D# e; i+ m
整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。
8 e/ b2 p8 m$ E% \7 c" S4 I初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞， t |% A( z* p6 d) ^# D' z# n% D! h
处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏40
* K% C% g# ?. g4 b( v! R3 z7 K. e0 C% W10剂，一剂分三服。
: N3 n! q1 z7 I: Y- l当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。! K3 O9 t$ T1 ^# \ @
半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。* V2 J1 D9 ~: l8 L9 p
茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。
0 w6 y4 j5 W1 Z# o% U7 D温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。. I1 B6 j8 K8 \
2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。5 W2 V8 w$ p: L( o8 S9 W- e
二诊如何处方？
/ t o E: A; O6 i: [% {处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。$ n$ g- q3 Y% p- u0 ?
二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。4 p' p8 ~. L K i ]0 _6 A8 F( R
但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。2 `! R6 k' i% f9 m, l
汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热4 X+ U8 J" [0 C5 T3 h. w0 x
伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。0 W0 }. C: P" V7 q- z0 H
少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。
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& t+ [9 l1 J2 Q& c% `. E前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。
. x6 H+ }7 b4 ~. w! P( t1 N就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。