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主讲时间：2014.03.21
# i. p5 a0 _9 F: q主讲老师：蒙-包头-高海荣
' W6 K( L4 p$ j+ v主讲内容：久年顽固头痛案! R8 y; L. ~3 c$ M+ d
杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。
# e3 N/ c7 D+ p8 ~3 l$ v6 j; J初诊：2014年2月10日。
% c* K' X0 w4 @" J2 g* A- Z简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。
4 w* v" f( l7 [) L刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。
% d! L! A# s5 v9 T( P7 s面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。
- a1 a8 \, a b& A* x0 `) _& }这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。
0 h d x- w+ n5 O) R# X具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。$ K k2 ~! b" w7 T9 y) R! [
痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。' W' t+ F5 D7 Q
我们来细分析这个患者基本六纲和病机。3 U3 X: c- `1 k( s" J: a
少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。
4 ?- \5 K1 R8 I头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。- }5 W7 Y E0 N. @3 [
头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？
1 c# M$ t0 g3 R- }" }) T% S7 X虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。
- J+ b& J1 d, a" I+ k: ?7 J; l整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。( t) J0 i& v f7 A/ v8 c' _
初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，& S( ?% o, U% i- v- d- {; x
处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏40
- L! S. O5 w; V8 D5 w5 _+ ~$ m10剂，一剂分三服。 X, a- J) ?% P( p8 R2 ?
当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。
% n% [( m8 I4 C% Z/ L% E# [半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。- |* M$ W' b; Q) _# c5 Q0 k0 y* n- R
茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。: M6 {7 c' P( N5 y" p
温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。' ~3 H/ i. p h$ j1 E5 j7 N8 v" C7 j
2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。
9 `5 \- {9 e' A4 I$ N& K二诊如何处方？4 ?& [0 v9 P! C. y
处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。0 G6 w; J' F, f; I; d
二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。2 e5 B# o; I2 P% j0 ~% r
但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。
6 H$ v% {# y$ [5 o汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热! Z1 n. o+ u' K) {+ s. o- ~8 \
伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。' v8 Z' D" S# j% B# [. \3 U0 \
少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。1 u- u( n/ Q1 k% ?3 Z
2 c l+ y0 n5 Q5 H' Y& Z前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。 H" t$ ^' v* V! s1 H- m1 U
就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。