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2013.10.27渝—梁晓光老师讲睾丸疼痛案
讲课时间：2013-10-274 F( \) {$ i4 g. z, {
讲课老师：渝—梁晓光
# N6 c( \5 t9 k讲课内容：睾丸疼痛案* }0 R& [) }6 E3 |8 T
渝—梁晓光：大家好，今天和大家学习个病案。2 B; L* H4 `* J5 k$ ^# f9 `
杨某，男59岁9 v9 T, y7 A4 U
因“睾丸疼痛1月”: v# ]8 h* s# F" {0 z1 c' ~
上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
- h, M( F/ W0 }左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻
" \/ x4 e, ^7 X. z% V6 E" K8 O* h2 W晋=李强：桂枝芍药知母汤
o8 O1 _* k+ i: O; U9 z+ @ o冀-善载-张友年：乌梅丸改汤
* C4 N1 Q) l( G/ L7 ~0 |京-堂主-程刘海：鱼性寒，寒则结。7 z/ m+ M3 a& K' N2 d0 q
京-赵恩宗：麻黄附子细辛汤、理中汤
( F: H! n9 C4 U2 P* c渝—梁晓光：大家畅言吧
5 I) C# Y4 _+ m) [8 p, T2 p# ?滇昆明-何桉灵：少阴太阴病，当归四逆合肾着
! L7 e" r1 ?1 y { L3 F粤D-廖耀庭：当归四逆合肾着，同见！
3 D& \" E* k7 {/ T% D桂-郭伟平：少阴太阴病 乌头煎, j7 p5 W: F2 x5 b9 a! K Q* ^( d4 d# K. j
赣--罗黎明：当归四逆加吴茱萸生姜汤
7 R, m6 J3 F) M: s桂-郭伟：当归生姜羊肉汤
4 ?! U* @2 Z* ~! Z& c) x; V8 y: b川-成都-王庶：茯苓四逆汤
% M2 _5 b0 K/ F7 U \甘-兰州-张恩江：理中汤加吴茱萸、附子/ q7 Y6 d: v& t' w; F0 |
陕-高星：食冷辛辣易腹痛下利？吃了冷的下利呢还是吃了辛辣的下利，还是吃了两种都下利了？2 _0 G D5 ]% j! @- r I
渝—梁晓光：两种都下利。
1 a) P; r) @% e0 s$ m! ^ e平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷。还有处方的吗？; O1 K- b4 U/ ]6 N
豫一品堂朱培府：大建中汤，驱寒养胃津止痛
. Z. y+ I* z% v8 v! t% T京-堂主-程刘海：是蛋疼不是胃痛! n9 w) w. Z: k
粤中山李忠渝：当归四逆合肾着
' i- e. X6 Q+ q0 H L @, l豫一品堂朱培府：建中，顾护根本，通彻三焦表里( x9 y8 d, Q2 n& p
川-郑晓岑：当归四逆加吴茱萸生姜汤
/ H U: @7 G. F; l$ L. f鹏远（君英）：肝经虚寒" r3 o, _; B4 W. o
京-堂主-程刘海：苔稍黄怎办？/ i" |$ i3 N$ B5 B/ e
豫一品堂朱培府： 可以合当归四，胃痛能解决，更能解决蛋痛 % l$ ~2 m& o l2 k2 D7 }, P0 |
陕-高星：太阴阳明少阴厥阴
3 w8 Q4 }. ^6 G% q1 ?+ W" z. h/ q鹏远（君英）：苔黄是湿邪蕴久的体现，整体是虚寒，所以还是以温补为主。: z `' h. K1 Z
苏--盛长青：附子汤* Q7 \5 v0 k& O( t- G" E' Y8 n
湘-长-杨仁麒：桂枝甘草汤合吴茱萸生姜
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渝—梁晓光：那我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考! v0 n' A5 t+ _
病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。
( B% V6 f; J7 r: @* e* K( b7 s所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类7 n3 ?' k% j+ w L. i/ \
诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据1 ^# g) Z( `# y3 V
问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
z z* V: h! X3 Z ~$ x8 {人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮
) [& }5 ^# g- R0 e0 h+ L所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮
; o H3 [% J4 {/ S: f京-堂主-程刘海：直伤真阳" D" f$ H0 ?7 S; ?: U- _# t
湘-长-杨仁麒：嗯，所以痞结
8 i+ ]# _+ l1 X左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧) }* S. A9 A( m
脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。
$ }' l- Q/ X7 y1 z; W, i2 v: L- H微紧亦为寒，细微津血不足，寸沉乃上焦津液不足，阳气不振，所以夜间时有胸闷短气，乃寒饮上逆，阳微而阴弦胸痹轻症, j" a; z e5 P5 ]+ O* v9 |8 a1 N
舌淡红苔稍黄微腻$ a3 U" _: }) k' m- A, b1 w
淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它& L) Z0 c, ?- Z$ P
冬天怕冷甚，是有虚寒。
1 V5 z! D. L& X% X9 g食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子
7 T# Y+ |- }3 v口不渴，夜间口干不欲饮：饮证9 c/ V5 q1 ]8 V0 i6 q
诸症病性是寒。
6 [2 r* D3 Z. D: E* j$ b接着分析病位
" s1 W$ V# ~ f3 T6 ]' s/ I; ]病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。
/ r& P' t8 Q+ ]4 j/ R& t从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒
$ y- Q5 R7 w4 F+ {, ~ P脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足- I/ K* C7 A# V
六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机
2 ]- B1 L% F/ B7 [2 D8 Q( i* U五证为饮证滞证
/ K# M! T* p, i处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤
1 l/ }! V6 ~& A6 f寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。5 w% ~6 ?2 s0 ?2 j( Y8 k! B8 d
〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两
+ b* _ K, y" ?9 y生川乌8 桂枝45 白芍45 炙甘草30 大枣12个 生姜45 当归45 细辛30 木通30 蜂蜜200ml
" |# h+ h% E: a3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时
% i. {% J. Z- j+ f二诊局，部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术. U4 a L3 R# m! @
川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30 3剂煎服法同前
: `* h V' d9 L4 ~! z7 c+ ]三诊，疼痛已不明显，上方继服
: a7 V) f, P0 T, J四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍" ^8 T0 M# D/ Q. y+ n
继服三副收尾。
2 \' c$ j+ P+ O u乌头味辛温。# \4 [8 h/ K& t f
主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。, D/ m8 S# K5 G; n, o
乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块
9 I/ Q# e" m* d/ S( a5 n3 N& |2 F这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。
& R4 S _' F( N+ M刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒。* u& f6 b* \: [1 c( J- L
所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成。
) W% l, S4 T) t& H5 n1 R- |鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。
: x) E5 Z7 _ H H' _1 J讲完了，请大家指正
2 A$ P; W6 K2 U' Z2 h8 Q$ l( y川-成都-杨千栋：乌头8克不用单独蜜煎？
$ j8 l0 \+ X. Z4 J桂一杨瑜：梁老师，这个乌头直接用蜜糖200ml煮，会糊锅吗？
( W9 @, j) U7 M( p' x京-门诊-王翰霆：先用蜜煎一小时
0 ?+ s. M: t1 s: c9 k桂一杨瑜：不会糊？8 w4 l, v' {4 w5 w0 i3 x' O `
川-郑晓岑：水中加蜂蜜，纯蜂蜜怎么煎
2 V' f6 E/ }" U2 d7 Z/ j: m京—张立军：小火慢慢的去熬，不会糊。但是很容易糊。火大了。或者不均匀。我熬过，需要看着 不停的搅拌。微小的火 慢慢炖。6 }# \ g; R) w& w6 e V
京-门诊-王翰霆：我是兑水的
* b8 i0 L N2 R' r+ r6 G渝—梁晓光：先用蜂蜜熬乌头，再用水熬，为了保险起见，刚才没有交代清楚
a0 }. r6 f) s# J! d& ~& ^京-堂主-程刘海：我的习惯是生附子，北细辛，马钱子，不先煎，久煎就行了，生乌头，先煎一到两小时。不蜜煎7 `* ]% {3 b! V4 }6 t: G Y
粵-广州-袁超明：生乌头跟附子一个样，不需先煎。
- K$ K- p; U/ g" l/ f7 b+ q赣--罗黎明：开的什么方啊
: K4 v2 n& i) p% g: q2 G粵-广州-袁超明：没那么可怕。* F3 ~7 F2 _% P
赣--罗黎明：堂主，马钱子怎么用，入散还是入汤5 C6 u7 k* A5 M9 G3 l
京-堂主-程刘海：汤
8 U8 w& @5 z# f) B) y$ b- k) i/ l赣--罗黎明：一次用多少* O% x# R1 a) k1 a7 L% B
桂一杨瑜：上蜜糖成本又高了。
7 r- L4 G# S+ p$ m赣--罗黎明：有一包马钱子，从没用过，不敢用
" t9 N+ n: W7 e- `* v* {! l京-堂主-程刘海：一剂药用一枚
# M& n5 [# _. Q6 O/ e湘-长-杨仁麒：这个病案的胸闷短气症状在几诊时候治愈的啊？是二诊后么？
" [% w, S+ A2 D! `5 g渝—梁晓光：一诊也减轻了，二诊用了以后就消失，这种病拿给超明治，估计一两诊就搞定了，用药太猛。" J5 v+ H; _# H7 s0 k) Y
湘-长-杨仁麒：好的，谢谢
" E5 [8 v1 q/ q1 ?: T
! ~* r1 ] r0 O2 j" Y赣-吉安-陈奕初：5 _1 U# _( f; m0 o$ W* G6 x+ t
乌头味辛温。
! {+ i; W& g" w# w& E7 n7 }) F0 g" P主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。& s$ U: f; y3 q
师兄，洗洗是何意？& z- z) s# A+ a9 T0 g; v6 p" [
浙—俞坤琴：洗洗---体表刚着了水，比如洗澡、淋雨等，而后站在风里，那种怕冷的样子。赣-吉安-陈奕初：谢谢师姐！
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-10-27 22:03:23
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