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2013.10.27渝—梁晓光老师讲睾丸疼痛案
讲课时间：2013-10-27
+ c; G4 D' k, {0 g# l( ~讲课老师：渝—梁晓光) m* |# d2 w( X! s) G# U" D
讲课内容：睾丸疼痛案5 ?" x2 N2 U" j/ F8 H
渝—梁晓光：大家好，今天和大家学习个病案。
, n' s: O# @0 H: a6 O ?* `0 b杨某，男59岁% K# l% v: v+ Y8 x5 I1 e" o
因“睾丸疼痛1月”
( O7 P; x+ g% T8 v ~上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
- j& T5 k# }$ F0 @3 h( `! ~左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻
, a. m. N7 \1 O晋=李强：桂枝芍药知母汤7 S _6 l4 ^8 B9 L9 t) E* x
冀-善载-张友年：乌梅丸改汤3 T6 V R0 k/ ?, Z$ v
京-堂主-程刘海：鱼性寒，寒则结。/ r2 W2 ]0 j% F; y3 D* e0 d
京-赵恩宗：麻黄附子细辛汤、理中汤
5 o! k/ @2 J) z6 [: a/ t渝—梁晓光：大家畅言吧9 Z& Y! h* ~( m `& R. ?7 Z1 R
滇昆明-何桉灵：少阴太阴病，当归四逆合肾着
: \0 |. n2 a+ o8 I! s6 M粤D-廖耀庭：当归四逆合肾着，同见！% }. i3 _" W/ `+ W% e/ t
桂-郭伟平：少阴太阴病 乌头煎
4 s( F( \0 p" ^赣--罗黎明：当归四逆加吴茱萸生姜汤
4 G7 x5 ^" O ~( y3 I% w8 [/ e# U桂-郭伟：当归生姜羊肉汤* b2 C5 F; M+ V3 f
川-成都-王庶：茯苓四逆汤
' g) d# L0 t% z5 E" x甘-兰州-张恩江：理中汤加吴茱萸、附子- M5 n0 d! a1 W# p# l7 e
陕-高星：食冷辛辣易腹痛下利？吃了冷的下利呢还是吃了辛辣的下利，还是吃了两种都下利了？
4 w8 s6 `) G$ X2 P# Q! q, B4 K& l* S# G渝—梁晓光：两种都下利。6 ^9 W- V6 X( H" S4 G7 j* E: a8 Z% M
平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷。还有处方的吗？1 W% u% p7 q ^' x
豫一品堂朱培府：大建中汤，驱寒养胃津止痛7 x: |: v9 s& ?6 Z& e2 m
京-堂主-程刘海：是蛋疼不是胃痛( C/ p: U' w, E! |- ^6 s- {0 B% [
粤中山李忠渝：当归四逆合肾着
; n. S, u7 R. {* e9 O6 s豫一品堂朱培府：建中，顾护根本，通彻三焦表里
. l5 R0 q+ [, q' O. d2 R川-郑晓岑：当归四逆加吴茱萸生姜汤
+ M6 }. D6 k+ z% X! w% b1 ?4 {鹏远（君英）：肝经虚寒( ^5 y4 O5 ^8 R& C
京-堂主-程刘海：苔稍黄怎办？
: m9 s" d9 e: ?' Z" w9 p! {3 Z豫一品堂朱培府： 可以合当归四，胃痛能解决，更能解决蛋痛
3 t+ N# m% X- W( l' S4 p陕-高星：太阴阳明少阴厥阴
/ [1 C' O+ N! I9 r8 _鹏远（君英）：苔黄是湿邪蕴久的体现，整体是虚寒，所以还是以温补为主。
- L, X# o* X. H8 v/ t. t苏--盛长青：附子汤$ H& l1 c8 z$ A0 ^0 r
湘-长-杨仁麒：桂枝甘草汤合吴茱萸生姜
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& K% [0 v4 @. j. r, e. i渝—梁晓光：那我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考; u3 i+ Z8 ~+ |2 R
病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。
2 O/ V7 g9 }( d! |所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类# h% R9 E1 B, e
诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据& F1 y# ~; O2 S& X
问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
1 \# Y9 q4 g z) W5 g人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮
5 ^' j! c m2 R) q0 I! ~* i所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮7 J$ t) O$ Y3 g
京-堂主-程刘海：直伤真阳
/ G- ^( Q9 Y* |7 V. h湘-长-杨仁麒：嗯，所以痞结 ; V+ b9 w/ K) M; X( p l& }& ?
左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧
4 P; Z ?1 e1 O$ u脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。6 i& o6 o) F, A- W1 d5 a9 ~
微紧亦为寒，细微津血不足，寸沉乃上焦津液不足，阳气不振，所以夜间时有胸闷短气，乃寒饮上逆，阳微而阴弦胸痹轻症4 X. K; w& t. J
舌淡红苔稍黄微腻
H; C# l+ o6 G淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它% r7 c9 x6 ?; ]6 X9 |
冬天怕冷甚，是有虚寒。
5 a, a; s5 c+ n0 y. \5 {/ {食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子
9 U$ b$ ^. ~$ z) ~3 F口不渴，夜间口干不欲饮：饮证3 f$ G' u6 D, t1 u6 g" J+ k! v" K% b
诸症病性是寒。
9 b1 K: T$ S* U4 p* ^0 A6 m/ w接着分析病位" G3 d! x4 { S+ Q) J" t+ J: {
病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。* N' D/ c/ l; m" Y2 q8 p5 q9 |
从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒
. @" k# C$ J) q9 a. l0 |5 d# k脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足2 b* r4 k' E, ?4 P! q2 P/ ]
六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机
# z; h& L6 V7 u; N五证为饮证滞证
% t4 A9 G5 v2 [# U' z处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤4 w# H7 C. L9 Z4 i. P& m
寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。 I0 j. l H; s1 C7 T/ E
〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两# L5 j0 J- J7 e0 c0 l) o6 j. e
生川乌8 桂枝45 白芍45 炙甘草30 大枣12个 生姜45 当归45 细辛30 木通30 蜂蜜200ml! Y# v5 @0 Y9 c# z6 G
3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时* s3 D% Z$ n ]" t' f
二诊局，部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术
, A U& Q; H1 D& K+ _& l川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30 3剂煎服法同前2 r# i q9 Y/ G+ L, A/ R+ s. Z
三诊，疼痛已不明显，上方继服
0 u/ W5 e, B9 v, X# F0 i! f四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍* h ~0 Z) `3 y& U+ S! ]6 P. A
继服三副收尾。
: E2 M2 n5 j3 c: @9 h, U; C @乌头味辛温。$ b) V: q% Q! f! T$ z; x/ ]6 ?
主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
) ? J/ I; t" L# ]0 k8 ?) f乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块
6 M6 X0 G* O$ P: Y# `3 N这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。7 Z* T' z! [! R$ ^7 I
刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒。3 g. y- P" b8 b$ A/ M5 W
所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成。
4 Y5 D# [7 M+ K& ?3 t鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。% G) D# |, U: }4 Y5 r$ v( g L* p; N Z
讲完了，请大家指正 T: N: G) C4 h8 ]$ b7 Q# S
川-成都-杨千栋：乌头8克不用单独蜜煎？
: r2 K7 ?4 l8 P! j5 p5 m8 {桂一杨瑜：梁老师，这个乌头直接用蜜糖200ml煮，会糊锅吗？
6 ~+ k. C' A' \3 w9 H( d# C京-门诊-王翰霆：先用蜜煎一小时
. G; T5 c( k" q+ n' g+ h桂一杨瑜：不会糊？
' t% M4 G; B4 `/ F1 T: }3 ]川-郑晓岑：水中加蜂蜜，纯蜂蜜怎么煎9 b+ `9 m9 m" S% A, b8 e
京—张立军：小火慢慢的去熬，不会糊。但是很容易糊。火大了。或者不均匀。我熬过，需要看着 不停的搅拌。微小的火 慢慢炖。0 s7 x! v0 V) m
京-门诊-王翰霆：我是兑水的* o0 t+ z" ?0 |# v4 ?
渝—梁晓光：先用蜂蜜熬乌头，再用水熬，为了保险起见，刚才没有交代清楚
/ r. z f0 N: [+ O! N京-堂主-程刘海：我的习惯是生附子，北细辛，马钱子，不先煎，久煎就行了，生乌头，先煎一到两小时。不蜜煎
" R, U# K+ ~# K粵-广州-袁超明：生乌头跟附子一个样，不需先煎。4 Z9 m+ r4 N3 t/ t
赣--罗黎明：开的什么方啊
1 K4 d& M# E8 s ~0 K6 H粵-广州-袁超明：没那么可怕。
! z4 w! N; t8 P" [% e' V& K4 w赣--罗黎明：堂主，马钱子怎么用，入散还是入汤, r7 q4 h, l* l! d( `" c! M9 j
京-堂主-程刘海：汤- Q" j/ V% |5 D+ {
赣--罗黎明：一次用多少* G- |1 n1 k4 J3 h- V7 F# C
桂一杨瑜：上蜜糖成本又高了。 ' ^* a2 m' C8 ]. e& X7 p
赣--罗黎明：有一包马钱子，从没用过，不敢用 ' Z7 k& z! L6 m( s1 n1 q3 B
京-堂主-程刘海：一剂药用一枚5 ?" \4 v' J9 K. t: l* Y# f- a C; U
湘-长-杨仁麒：这个病案的胸闷短气症状在几诊时候治愈的啊？是二诊后么？
: J I+ Z& g$ ^8 c( I9 t渝—梁晓光：一诊也减轻了，二诊用了以后就消失，这种病拿给超明治，估计一两诊就搞定了，用药太猛。% k0 ]. d5 T+ u }) ~! G
湘-长-杨仁麒：好的，谢谢0 w9 @5 ^' G) k- o- O" n
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赣-吉安-陈奕初：2 c5 k0 d* z! [3 g9 q. W
乌头味辛温。
9 _) u7 ?, F. E0 |) s" |; {) t, x* M' ^主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。$ s1 K: m/ ?5 G6 ^' Z
师兄，洗洗是何意？6 o8 }' L/ \+ K, C7 L
浙—俞坤琴：洗洗---体表刚着了水，比如洗澡、淋雨等，而后站在风里，那种怕冷的样子。赣-吉安-陈奕初：谢谢师姐！
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-10-27 22:03:23
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