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2013.10.27渝—梁晓光老师讲睾丸疼痛案
讲课时间：2013-10-27
T4 z* _/ {( t. g w: r0 w讲课老师：渝—梁晓光
' a& {/ x( F0 v2 Q1 `6 [* Z1 c讲课内容：睾丸疼痛案
9 b7 i3 y' Q/ h; H" Y. u5 n# d渝—梁晓光：大家好，今天和大家学习个病案。9 u1 c/ }) F* M! ?4 z
杨某，男59岁$ B5 w/ j/ V! t3 u) V4 y. u
因“睾丸疼痛1月”* p$ Z- |# @! b( e- P2 e( q
上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。; N& @, G5 u+ D8 R8 Y' v- g% \. D
左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻0 D. {( N7 t/ u4 c6 M* S$ S& V+ e
晋=李强：桂枝芍药知母汤
' g; u7 }5 d4 @( t冀-善载-张友年：乌梅丸改汤
1 o% f; t4 b) `) L7 r& Y% ~京-堂主-程刘海：鱼性寒，寒则结。0 v- o+ ~& e# S9 K7 T4 I( t
京-赵恩宗：麻黄附子细辛汤、理中汤6 e# ~% W; u4 K6 g8 Q4 r
渝—梁晓光：大家畅言吧- h$ o0 C. e& c6 j3 b
滇昆明-何桉灵：少阴太阴病，当归四逆合肾着
: a* a2 }, s. w: m$ z/ R. K粤D-廖耀庭：当归四逆合肾着，同见！
3 L+ ?2 ?; `% m, O. r桂-郭伟平：少阴太阴病 乌头煎
7 i" q2 d! Z3 k1 A4 B* p& v, f: b& i赣--罗黎明：当归四逆加吴茱萸生姜汤
" f( U4 T5 `2 F+ `: M8 q桂-郭伟：当归生姜羊肉汤
U* |2 _: ]. t) `5 Y. Z川-成都-王庶：茯苓四逆汤
' Z& f! Q- d/ E y! B5 z* }( G甘-兰州-张恩江：理中汤加吴茱萸、附子
0 f Z' z: S9 T4 q$ e* R/ p陕-高星：食冷辛辣易腹痛下利？吃了冷的下利呢还是吃了辛辣的下利，还是吃了两种都下利了？
3 K U9 B, O. m& A6 |渝—梁晓光：两种都下利。! v5 {6 V, T% {* d0 ]
平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷。还有处方的吗？, R! E N7 X9 l: Y5 G4 y
豫一品堂朱培府：大建中汤，驱寒养胃津止痛. _$ L' y8 E) l6 _
京-堂主-程刘海：是蛋疼不是胃痛
# u& q2 O# _, n0 ^粤中山李忠渝：当归四逆合肾着3 |: T0 G: z6 m
豫一品堂朱培府：建中，顾护根本，通彻三焦表里
7 V7 L4 M$ Q( O& v川-郑晓岑：当归四逆加吴茱萸生姜汤; r% |* H* v& ^: [, W) H5 T" H
鹏远（君英）：肝经虚寒
3 [8 w$ U3 L; Q$ ?京-堂主-程刘海：苔稍黄怎办？
+ [$ p9 A8 B# p2 v7 \3 S豫一品堂朱培府： 可以合当归四，胃痛能解决，更能解决蛋痛
+ E5 }% N. c! J# o陕-高星：太阴阳明少阴厥阴- v. E) y& C1 H5 k7 z: B( D" V
鹏远（君英）：苔黄是湿邪蕴久的体现，整体是虚寒，所以还是以温补为主。
- u. B" }5 ]( c5 A. ?/ y苏--盛长青：附子汤
$ M% G3 r4 c: L+ V+ S$ j9 ]湘-长-杨仁麒：桂枝甘草汤合吴茱萸生姜6 }5 e. F+ m# c- n
# ?; m' @" f) |0 a! T渝—梁晓光：那我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考
$ h& R q1 W" o$ X病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。
# T) U) v0 Q/ Q3 b所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类: s. W- l: R6 @# s+ j7 r7 ~( m, Q
诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据5 n" ?( x( w v, Z9 j g; N
问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。$ g3 m0 m J6 t/ v) W9 S# ~* L- e
人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮
4 w6 X2 _/ c+ P所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮
* c7 k( ^4 A2 w京-堂主-程刘海：直伤真阳
; N) O! a4 l E- C' y) S+ [. W# q湘-长-杨仁麒：嗯，所以痞结 2 ?4 D* P5 T) Q! O( p9 a4 j
左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧% T4 [+ ?6 y: c4 v' g3 C9 }
脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。# ]; n" q7 y* V% f; k& h: g( n6 H
微紧亦为寒，细微津血不足，寸沉乃上焦津液不足，阳气不振，所以夜间时有胸闷短气，乃寒饮上逆，阳微而阴弦胸痹轻症8 N% O x- ^1 ^- r
舌淡红苔稍黄微腻
* {. `/ Q/ ]/ j' v$ q2 x: R4 z淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它
: V3 h5 u: h6 g+ @+ t+ U冬天怕冷甚，是有虚寒。3 S# i( p/ k, C* Y5 g: m/ Q* G* f8 B
食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子
" b, Q1 x/ Q/ ^' _. n口不渴，夜间口干不欲饮：饮证! k1 t+ M5 R) `9 s: y
诸症病性是寒。/ W3 s3 b; o a- g$ w' e
接着分析病位
/ b3 ^7 `% g4 z0 Q1 r7 j病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。
9 ^- B0 h, E/ [9 U+ l1 U从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒
! D5 o1 w8 L8 Z; q+ g" C1 f脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足. ~) N$ B9 H" j* ~7 T3 D
六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机* X& y1 j9 Z9 C- C, i0 p
五证为饮证滞证
( o9 W& v, {/ g O0 {处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤
7 g3 i0 G) X( O' H" p& T寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。, t9 N) Y, Y/ ~, I4 p, V
〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两
( C& R* M U7 D- \" m: f. w生川乌8 桂枝45 白芍45 炙甘草30 大枣12个 生姜45 当归45 细辛30 木通30 蜂蜜200ml
+ Z+ ]1 ^4 b0 b3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时1 N6 N! B1 X' S. V P
二诊局，部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术' S) ^2 h, c7 N3 z! p$ S4 i
川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30 3剂煎服法同前5 |9 w! ^2 h" i+ R V* [7 M1 M' p0 b
三诊，疼痛已不明显，上方继服& ?7 O f8 s0 I- t% O9 T& Z, s
四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍
' C) g! A; M! X7 D6 ^! T% a' c继服三副收尾。; D$ C/ k$ Z& C
乌头味辛温。
2 f/ i6 w( l8 E主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
; Y7 M3 ]- b5 [0 k; \乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块. L9 O2 \7 d7 I4 Y9 p) Y
这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。 J+ O# n; U& F P! a, T
刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒。
2 Q6 Q2 ]5 n* S- w/ G K所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成。
6 |% p4 O; D8 ^7 Z5 x鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。# H" @& ~% x7 H$ p- {
讲完了，请大家指正
, U& w' [! I9 e川-成都-杨千栋：乌头8克不用单独蜜煎？
( p! B2 ]2 a& |5 m9 v桂一杨瑜：梁老师，这个乌头直接用蜜糖200ml煮，会糊锅吗？
+ G% S6 C. b( k6 V+ b京-门诊-王翰霆：先用蜜煎一小时
4 ^8 o/ a9 R% t" p a0 M桂一杨瑜：不会糊？9 y. n; a( o- s7 r# o7 i
川-郑晓岑：水中加蜂蜜，纯蜂蜜怎么煎
$ m4 a9 Q ^5 b4 l! [6 }) q* T/ s京—张立军：小火慢慢的去熬，不会糊。但是很容易糊。火大了。或者不均匀。我熬过，需要看着 不停的搅拌。微小的火 慢慢炖。
/ q, }8 Y H. ]) E+ [# |) n京-门诊-王翰霆：我是兑水的
4 K/ B" y$ L3 L' V0 P3 A0 g; i渝—梁晓光：先用蜂蜜熬乌头，再用水熬，为了保险起见，刚才没有交代清楚5 V& b: s; O4 [
京-堂主-程刘海：我的习惯是生附子，北细辛，马钱子，不先煎，久煎就行了，生乌头，先煎一到两小时。不蜜煎
" U& P' A1 F: K" g粵-广州-袁超明：生乌头跟附子一个样，不需先煎。
8 d) C {+ C" i2 `( [1 i& G" Q8 `赣--罗黎明：开的什么方啊
' o% l3 T9 E# F+ F3 C粵-广州-袁超明：没那么可怕。* }$ i1 }( z, H- `
赣--罗黎明：堂主，马钱子怎么用，入散还是入汤, q5 v4 s6 v; R+ O$ p# @4 a! B
京-堂主-程刘海：汤+ E2 l6 ~) T/ m9 i
赣--罗黎明：一次用多少; k/ u2 p; O' P
桂一杨瑜：上蜜糖成本又高了。 ; Z3 M( Y2 x2 f
赣--罗黎明：有一包马钱子，从没用过，不敢用
. p; n- g7 C- q y: Z+ T. s2 O! L \京-堂主-程刘海：一剂药用一枚% K: K3 Z% G/ p- {' R9 j
湘-长-杨仁麒：这个病案的胸闷短气症状在几诊时候治愈的啊？是二诊后么？/ L$ K5 L/ r3 ~2 o5 F
渝—梁晓光：一诊也减轻了，二诊用了以后就消失，这种病拿给超明治，估计一两诊就搞定了，用药太猛。# c, t3 X* f7 Z3 W3 b
湘-长-杨仁麒：好的，谢谢
; M) y c+ `& @( c( b' f. f, `- n
6 N! R, y! d5 }8 u赣-吉安-陈奕初：! D$ j9 R) m+ L0 [
乌头味辛温。
y$ W. P4 U# t! W3 |: ]" F9 M主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
8 H6 C8 V: k [5 |, T. D师兄，洗洗是何意？
% T. k; S! [& E$ d8 V浙—俞坤琴：洗洗---体表刚着了水，比如洗澡、淋雨等，而后站在风里，那种怕冷的样子。赣-吉安-陈奕初：谢谢师姐！
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-10-27 22:03:23
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