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2013.10.27渝—梁晓光老师讲睾丸疼痛案
讲课时间：2013-10-27
0 \; _6 A3 i0 D7 i讲课老师：渝—梁晓光6 q1 g* [5 @9 R; ?; n
讲课内容：睾丸疼痛案
0 f$ f% L& K, f! u! a: @5 i渝—梁晓光：大家好，今天和大家学习个病案。2 i+ B8 `; V# @5 ^/ c
杨某，男59岁- I$ p) c) m6 T4 s* U' d$ x* z
因“睾丸疼痛1月”
2 I) n+ s+ {1 }5 V/ @- X! x; q1 b6 l. y上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
& w" b" @3 @$ F. J- D3 ?% ~8 _左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻& X% A4 W# u" R2 D2 M$ I
晋=李强：桂枝芍药知母汤: P5 C" c- a: m9 _/ @- w" P) W! C
冀-善载-张友年：乌梅丸改汤) S. i) n& B. N8 i9 }5 o5 ^
京-堂主-程刘海：鱼性寒，寒则结。
& H* K7 F0 }* S0 t& I" Q京-赵恩宗：麻黄附子细辛汤、理中汤" h* m4 v& R( Y( W7 Y' Q
渝—梁晓光：大家畅言吧
+ w7 T* Q2 ~3 W, Q3 |滇昆明-何桉灵：少阴太阴病，当归四逆合肾着
V8 Y) {! r, B4 C; w粤D-廖耀庭：当归四逆合肾着，同见！: r) R1 r, X: S' U
桂-郭伟平：少阴太阴病 乌头煎
0 q% p9 V) t0 L6 A赣--罗黎明：当归四逆加吴茱萸生姜汤4 F: P. i! I: q1 N
桂-郭伟：当归生姜羊肉汤
2 _4 J e. R) i' [9 @9 @川-成都-王庶：茯苓四逆汤. P0 V; @5 A; V" y) X+ s% N* V
甘-兰州-张恩江：理中汤加吴茱萸、附子: _3 }& E% z: F& n8 }2 z5 B/ s/ E4 t
陕-高星：食冷辛辣易腹痛下利？吃了冷的下利呢还是吃了辛辣的下利，还是吃了两种都下利了？
! U9 k* b$ f5 N6 T渝—梁晓光：两种都下利。
1 W' b b3 l. p+ d* g5 V平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷。还有处方的吗？& d' T$ |1 f2 D$ j& n
豫一品堂朱培府：大建中汤，驱寒养胃津止痛; N1 _2 m! F/ @6 x' z0 @2 C/ a' q
京-堂主-程刘海：是蛋疼不是胃痛
1 q! \% M2 s& m7 P. d. J粤中山李忠渝：当归四逆合肾着2 x, V y( J* t7 }9 s4 X. V. H
豫一品堂朱培府：建中，顾护根本，通彻三焦表里
$ `0 x# V6 Z& ~$ I) r川-郑晓岑：当归四逆加吴茱萸生姜汤4 P b; ]0 j$ a% q" f
鹏远（君英）：肝经虚寒' e2 i) b l9 f: R! I, d( k
京-堂主-程刘海：苔稍黄怎办？
2 w1 }( f# |& P, ?+ h8 r豫一品堂朱培府： 可以合当归四，胃痛能解决，更能解决蛋痛 6 U1 [+ h* p" a, ~, M8 O
陕-高星：太阴阳明少阴厥阴7 Z" F' P; o+ j$ [- A8 |; C0 Q9 f$ `7 }
鹏远（君英）：苔黄是湿邪蕴久的体现，整体是虚寒，所以还是以温补为主。* w Y9 |6 `# w" z$ j# p
苏--盛长青：附子汤
8 t* M& `; f$ U& u% n湘-长-杨仁麒：桂枝甘草汤合吴茱萸生姜
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. F: I4 |; x$ s* |% v渝—梁晓光：那我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考 g0 D8 X5 C- g1 [
病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。. x' J% h) B1 U& W. u) `
所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类
! K% F9 c- y7 }: H诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据" O W( D" K8 d5 s, X+ e8 I) |, S' v
问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。: [" M% b, t0 S" b6 V
人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮+ b) {$ J9 r4 _/ y; i
所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮1 a4 {% R/ F8 |9 V
京-堂主-程刘海：直伤真阳
3 ?( x1 G) C/ K5 r$ n' t# S湘-长-杨仁麒：嗯，所以痞结 5 S2 ` C% U' }& F/ B# d2 X% T
左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧
3 h" v2 [% F7 J7 p- \1 C+ j脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。. }, q$ L+ N7 V# o6 Z
微紧亦为寒，细微津血不足，寸沉乃上焦津液不足，阳气不振，所以夜间时有胸闷短气，乃寒饮上逆，阳微而阴弦胸痹轻症( J1 M$ Z7 {0 ~' B) L+ P
舌淡红苔稍黄微腻3 e/ y7 E/ x& ]
淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它5 \) C& C4 P+ U' L- _/ l
冬天怕冷甚，是有虚寒。7 N* X9 c4 k5 F$ |! G C( b+ P
食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子
! g/ ~( Z4 ^* w; o! u! e" p口不渴，夜间口干不欲饮：饮证/ u2 i5 u6 o" j/ o2 r
诸症病性是寒。$ a; p, r" b' G' Y
接着分析病位4 D* D: A) j3 D; {" T/ Y
病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。% I- i+ H% z* I& T4 W, L
从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒8 t9 ?5 t8 v* k7 R- c7 h
脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足
. N! Q4 z5 H4 Y- E0 i$ F六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机7 S6 a# X4 e) J, Q# |, t
五证为饮证滞证3 J8 F2 |- n2 N
处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤+ p! p+ _9 V A
寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。0 k( `# @! ]& O& A
〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两
( ]0 {4 d# w0 E! d生川乌8 桂枝45 白芍45 炙甘草30 大枣12个 生姜45 当归45 细辛30 木通30 蜂蜜200ml
- `( V/ b, E/ L s2 g" d3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时
y6 p( G+ J$ Y( \ B. D! G, l二诊局，部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术
- V! D- j( y5 u川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30 3剂煎服法同前2 \8 B! K4 @: h
三诊，疼痛已不明显，上方继服
" n: v5 C. x7 {8 L& X四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍 g' M3 N1 a Y5 q' O
继服三副收尾。4 P- G) A! G0 J& E# \" v
乌头味辛温。8 y- P# n3 g$ \; b: ]
主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
9 J" k6 A8 U: T! f乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块
. V; k8 r3 A9 g: E V+ R7 ?( y这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。4 I, s7 S) a. S
刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒。: j4 p3 e# q* J
所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成。
. |* R, d1 c/ b/ J鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。( o1 V) g; j4 A9 L
讲完了，请大家指正
2 Z3 Y, D. Z5 l" J( Y川-成都-杨千栋：乌头8克不用单独蜜煎？
. b' S: d$ [$ [$ t# o桂一杨瑜：梁老师，这个乌头直接用蜜糖200ml煮，会糊锅吗？
" M3 n E; [# b3 x京-门诊-王翰霆：先用蜜煎一小时
: j' a: x9 \ `, \3 G桂一杨瑜：不会糊？5 i [4 g) T: y0 t8 x
川-郑晓岑：水中加蜂蜜，纯蜂蜜怎么煎) J+ \1 ]/ F& g1 i) C" i3 l8 ?
京—张立军：小火慢慢的去熬，不会糊。但是很容易糊。火大了。或者不均匀。我熬过，需要看着 不停的搅拌。微小的火 慢慢炖。
, F# a' R! D# S1 |. L京-门诊-王翰霆：我是兑水的
* r% h( g1 J6 H3 I: g渝—梁晓光：先用蜂蜜熬乌头，再用水熬，为了保险起见，刚才没有交代清楚
. j7 O/ u" {+ c% ?京-堂主-程刘海：我的习惯是生附子，北细辛，马钱子，不先煎，久煎就行了，生乌头，先煎一到两小时。不蜜煎, c6 I1 v, \: t# D# C0 W
粵-广州-袁超明：生乌头跟附子一个样，不需先煎。
: t+ ]) |3 e* n; a5 u赣--罗黎明：开的什么方啊 D% {3 ^( L; {5 X) y
粵-广州-袁超明：没那么可怕。8 }/ ]% K6 Z* t0 U- X) ^
赣--罗黎明：堂主，马钱子怎么用，入散还是入汤
& j3 S3 d; V& o7 i2 y6 U7 J京-堂主-程刘海：汤
8 Z+ {1 l& D2 m" u赣--罗黎明：一次用多少) @6 t2 l0 J% R) l
桂一杨瑜：上蜜糖成本又高了。
+ H# Q9 ]- n4 Y% @9 }' Y; `4 a赣--罗黎明：有一包马钱子，从没用过，不敢用
6 s. k) W8 J: V0 s京-堂主-程刘海：一剂药用一枚$ L+ J) b7 {1 c8 w ^, O% b3 X0 G
湘-长-杨仁麒：这个病案的胸闷短气症状在几诊时候治愈的啊？是二诊后么？
" {& }9 Q/ A3 J渝—梁晓光：一诊也减轻了，二诊用了以后就消失，这种病拿给超明治，估计一两诊就搞定了，用药太猛。
/ Z2 ]* _4 R! o+ B( p- B4 v$ s湘-长-杨仁麒：好的，谢谢* T- G& ^9 k I( H
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赣-吉安-陈奕初：
' t) i5 y3 n& J- }% ]/ |2 o乌头味辛温。
0 C- f4 w$ O9 Q主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
; S5 D$ m- {# N0 U- b# h4 L师兄，洗洗是何意？# \" S* g* g; b! h" z& w
浙—俞坤琴：洗洗---体表刚着了水，比如洗澡、淋雨等，而后站在风里，那种怕冷的样子。赣-吉安-陈奕初：谢谢师姐！
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狗仔卡
发表于 2013-10-27 22:03:23
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