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2013.10.27渝—梁晓光老师讲睾丸疼痛案
讲课时间：2013-10-27
8 ^1 r7 a& b5 Q* ~; L6 j$ F讲课老师：渝—梁晓光
& i2 ?& S0 l) S2 n4 |讲课内容：睾丸疼痛案$ P+ v% Q) h% N/ ]# V1 Z
渝—梁晓光：大家好，今天和大家学习个病案。7 {- {$ K$ }7 p& K/ F0 _9 w2 m
杨某，男59岁
8 \0 z8 @; u. A: H因“睾丸疼痛1月”$ i; Y p2 |( z5 k. J
上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
8 [8 [0 V3 v, k% n: T* `5 o; d左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻1 n7 z) z+ A, z
晋=李强：桂枝芍药知母汤
* Q( z9 t. h8 J. o/ A冀-善载-张友年：乌梅丸改汤7 M- M, x% f7 S5 ^
京-堂主-程刘海：鱼性寒，寒则结。
# g9 B+ @1 C7 P京-赵恩宗：麻黄附子细辛汤、理中汤
7 b) Q- {% N# Q( Q# D5 a: a6 k渝—梁晓光：大家畅言吧
}$ y' _- v/ e* q- \- e- w- l1 \滇昆明-何桉灵：少阴太阴病，当归四逆合肾着
3 }: A; Z7 I/ _粤D-廖耀庭：当归四逆合肾着，同见！
4 C3 U* M9 |5 a桂-郭伟平：少阴太阴病 乌头煎
& W- D# W8 g5 W3 \% S6 q赣--罗黎明：当归四逆加吴茱萸生姜汤" C# ~" z: u! C0 F; D
桂-郭伟：当归生姜羊肉汤, i/ \! i( `* J7 E
川-成都-王庶：茯苓四逆汤
2 e- b( _. s6 @! a/ D, p* a: z6 Z甘-兰州-张恩江：理中汤加吴茱萸、附子; ~+ S/ _3 n6 ?# [
陕-高星：食冷辛辣易腹痛下利？吃了冷的下利呢还是吃了辛辣的下利，还是吃了两种都下利了？
# j2 P6 N" X* R. ^. {( g( v$ l8 K0 @% ^渝—梁晓光：两种都下利。
; v; s1 U* H$ j# m: J, n平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷。还有处方的吗？( n" ?1 V7 K4 g U1 f3 n8 H
豫一品堂朱培府：大建中汤，驱寒养胃津止痛
u: p; l% ^" s1 \4 r2 o京-堂主-程刘海：是蛋疼不是胃痛
- ?3 }6 X! s% @粤中山李忠渝：当归四逆合肾着
0 W8 g3 {( p6 Q9 W s7 S7 M豫一品堂朱培府：建中，顾护根本，通彻三焦表里+ ?8 h! A7 j5 | B/ N8 k; p
川-郑晓岑：当归四逆加吴茱萸生姜汤- t+ t$ c6 V: a5 x* ~7 @
鹏远（君英）：肝经虚寒* E2 Y# y7 ~9 K0 p0 i4 {
京-堂主-程刘海：苔稍黄怎办？
5 @6 C- x9 [& ^0 N/ [豫一品堂朱培府： 可以合当归四，胃痛能解决，更能解决蛋痛 8 ^: X% R+ C( M* h* ?8 ] g# z: s9 \
陕-高星：太阴阳明少阴厥阴
) b, \/ O9 m: X$ S- E, d鹏远（君英）：苔黄是湿邪蕴久的体现，整体是虚寒，所以还是以温补为主。! c; {+ g+ y K2 p5 C; x
苏--盛长青：附子汤8 i2 X0 [+ J4 e
湘-长-杨仁麒：桂枝甘草汤合吴茱萸生姜; ^% j- k, n8 a/ T9 y
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渝—梁晓光：那我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考
5 L/ y3 h5 e! M病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。
, D: m) L: M2 c$ a4 }所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类
' H% j; f7 {2 [7 M9 I% \1 \诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据
) n8 k5 k9 {- P问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
" K W, w0 g: m5 J- N# {: L3 t7 M- e人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮6 K& @7 N7 [& V9 |- Z/ }1 H- w/ ~
所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮
, g% q. R- q! P京-堂主-程刘海：直伤真阳
( {, T+ k7 W. \3 [5 ^- ]湘-长-杨仁麒：嗯，所以痞结 7 P" W& ?. ]9 p* R) D
左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧8 c D2 P X% {1 v- `9 q, D# @
脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。
- I- a- I, `4 {& p5 i微紧亦为寒，细微津血不足，寸沉乃上焦津液不足，阳气不振，所以夜间时有胸闷短气，乃寒饮上逆，阳微而阴弦胸痹轻症$ O8 h- j* ^: h, h
舌淡红苔稍黄微腻% w3 b% X/ j2 X5 b4 b
淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它! v: e4 q6 P7 V* F5 ` R
冬天怕冷甚，是有虚寒。
: e9 N8 q' h$ {( N* N0 J食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子
' z" P' e. M4 F) j6 h口不渴，夜间口干不欲饮：饮证
. ]% E" \' L! F+ A5 B! f( P诸症病性是寒。
* e8 W" M% @: v接着分析病位
8 G( ^& v" ` U3 O- X8 o病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。' M: u% {; t: k N
从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒2 _9 K3 Q7 `( k2 ?
脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足+ r3 B; W; F( J7 I5 x1 T" f. o' X0 d
六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机
1 H! `4 h w" g6 ^" o o8 D8 `五证为饮证滞证% R0 t& f% A0 @5 k
处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤
. K3 u- q8 c/ f' _# C寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。( t2 e( E( C( S. h
〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两
! m) j9 e- r2 r. s- _: B) N生川乌8 桂枝45 白芍45 炙甘草30 大枣12个 生姜45 当归45 细辛30 木通30 蜂蜜200ml, o) p/ h# B* q: y) ]
3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时8 q% r4 S+ e/ P' w+ f% ]
二诊局，部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术( y# [3 @3 A9 Q8 o; l8 V4 j' r
川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30 3剂煎服法同前4 B# _8 w" Z$ I' h; f3 w* N5 F
三诊，疼痛已不明显，上方继服
; d: ^2 ?# t( V2 @/ \0 u四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍! I6 _2 Y' I) ]! s
继服三副收尾。
; M7 w7 E# ~. k乌头味辛温。6 ?. Y4 U+ Y/ u
主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。% m& \+ f. n2 P1 W3 m4 ^
乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块
: ]' v' B# G: G0 o8 Y1 u这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。4 s9 [# o" A1 v1 d" [9 c
刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒。
3 E9 n9 p0 h( A' u' r1 J: Z所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成。/ `4 t" M) l# J8 O9 E& ]+ f6 e+ F+ k- w
鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。
W2 J* r2 P% u/ k/ I3 s讲完了，请大家指正8 X U! v' x5 t4 Q- Y; d' E5 X& N
川-成都-杨千栋：乌头8克不用单独蜜煎？1 k7 x2 z& m! h: Y$ p( {8 l
桂一杨瑜：梁老师，这个乌头直接用蜜糖200ml煮，会糊锅吗？, Q2 v$ M9 t% ^# C% B2 @
京-门诊-王翰霆：先用蜜煎一小时 \0 }; ]$ S2 r6 D8 M, m/ K; N
桂一杨瑜：不会糊？
* F7 i0 Z3 _. [1 M川-郑晓岑：水中加蜂蜜，纯蜂蜜怎么煎, _: e0 T) N j2 `9 S
京—张立军：小火慢慢的去熬，不会糊。但是很容易糊。火大了。或者不均匀。我熬过，需要看着 不停的搅拌。微小的火 慢慢炖。% Z( T' d- ^! ?" \# V3 U
京-门诊-王翰霆：我是兑水的
4 m: o* F" ` m1 m4 f+ h, o0 @9 O渝—梁晓光：先用蜂蜜熬乌头，再用水熬，为了保险起见，刚才没有交代清楚6 M; l% }- T* N% `$ M9 N
京-堂主-程刘海：我的习惯是生附子，北细辛，马钱子，不先煎，久煎就行了，生乌头，先煎一到两小时。不蜜煎
" s" z/ k! A. b" c% R4 a粵-广州-袁超明：生乌头跟附子一个样，不需先煎。
3 v2 X: @6 n' {' Q! B, B6 L- I/ g I赣--罗黎明：开的什么方啊( e8 b4 d) m& O0 f
粵-广州-袁超明：没那么可怕。
3 C+ |0 J3 m7 c2 m9 p+ q0 H赣--罗黎明：堂主，马钱子怎么用，入散还是入汤
1 f* H1 ~: G8 h! x# l0 w3 e9 z京-堂主-程刘海：汤
}; O# c( M9 _" O8 B: |赣--罗黎明：一次用多少
Q0 E- k+ i4 o; V桂一杨瑜：上蜜糖成本又高了。
5 o1 c& h+ W' x: e: l" O赣--罗黎明：有一包马钱子，从没用过，不敢用 * D5 s- n! T; A- k) `
京-堂主-程刘海：一剂药用一枚
) _0 d+ N* p) ^; ]! u& {) h! e# `湘-长-杨仁麒：这个病案的胸闷短气症状在几诊时候治愈的啊？是二诊后么？2 A, m: p! M. a5 R+ W4 ]8 _
渝—梁晓光：一诊也减轻了，二诊用了以后就消失，这种病拿给超明治，估计一两诊就搞定了，用药太猛。: u! I2 C2 X/ o
湘-长-杨仁麒：好的，谢谢
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赣-吉安-陈奕初：. f7 L& X+ t( Q' G C* {5 i
乌头味辛温。
; G W8 h+ h, v3 `# F8 c主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
9 E! C1 u4 O0 ^* X1 d: s师兄，洗洗是何意？# j2 \3 s1 o: w
浙—俞坤琴：洗洗---体表刚着了水，比如洗澡、淋雨等，而后站在风里，那种怕冷的样子。赣-吉安-陈奕初：谢谢师姐！6 ^$ I% @ L/ C- V! ?) `) H# D* `
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狗仔卡
发表于 2013-10-27 22:03:23
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