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2013.10.27渝—梁晓光老师讲睾丸疼痛案
讲课时间：2013-10-27
$ d( u' p' }7 {) v讲课老师：渝—梁晓光* N, E6 z1 I9 j2 V( }0 B8 J; o
讲课内容：睾丸疼痛案
6 n! Y& ?5 y" n$ K# k7 ?% x6 D渝—梁晓光：大家好，今天和大家学习个病案。4 K" X# b1 I( d- ]" W
杨某，男59岁
- M( Y! A& c/ S, H5 W s因“睾丸疼痛1月”9 \, z( x; V5 \' d" {6 c7 v
上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
R1 Z$ [# m) v z* J. B" I左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻
5 G" F' |3 @( P7 ]晋=李强：桂枝芍药知母汤. Q6 T0 n% [, _1 C5 C* i
冀-善载-张友年：乌梅丸改汤) Z' z7 U9 C( C+ X0 `) a+ j3 e
京-堂主-程刘海：鱼性寒，寒则结。7 m' W H0 d& ^
京-赵恩宗：麻黄附子细辛汤、理中汤
: Y# j1 l/ X3 R2 n+ g4 n5 d渝—梁晓光：大家畅言吧
. J6 \3 O- F) a& O7 ]% u滇昆明-何桉灵：少阴太阴病，当归四逆合肾着! l! x. |( ?+ L' t3 t
粤D-廖耀庭：当归四逆合肾着，同见！' U u0 c$ r+ e- O
桂-郭伟平：少阴太阴病 乌头煎7 D% z$ f @7 d
赣--罗黎明：当归四逆加吴茱萸生姜汤; [0 M( U# @/ S- @ t; I3 n
桂-郭伟：当归生姜羊肉汤4 |5 ~. ` s. i
川-成都-王庶：茯苓四逆汤
' |# M' l) w* ?6 e8 ?2 i2 h甘-兰州-张恩江：理中汤加吴茱萸、附子
7 {/ Q- P( L) I1 h, Q8 T陕-高星：食冷辛辣易腹痛下利？吃了冷的下利呢还是吃了辛辣的下利，还是吃了两种都下利了？ W1 Q" b& N6 X( |3 j0 P% f2 M
渝—梁晓光：两种都下利。
. |; E+ b2 G* l* \9 H9 n" g平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷。还有处方的吗？- b O( l' O) \. s
豫一品堂朱培府：大建中汤，驱寒养胃津止痛$ C6 k2 ]. k4 T7 v- e) |( q
京-堂主-程刘海：是蛋疼不是胃痛
9 r; x+ i- [% Y% b3 K4 E粤中山李忠渝：当归四逆合肾着6 R4 ^) t7 V; y3 V8 J' Z9 \
豫一品堂朱培府：建中，顾护根本，通彻三焦表里
* T1 B- Z* z! D: a% ^川-郑晓岑：当归四逆加吴茱萸生姜汤7 l5 `1 k. T2 G2 f
鹏远（君英）：肝经虚寒! ^- `* B1 V6 P: m/ S( M4 z
京-堂主-程刘海：苔稍黄怎办？" ?' a3 ~$ [, [: _5 U% a9 k" B/ ]/ T
豫一品堂朱培府： 可以合当归四，胃痛能解决，更能解决蛋痛
4 |3 L( `9 L0 ^! v1 f, g陕-高星：太阴阳明少阴厥阴( a: G, B V5 \( ~5 Z7 c6 S9 q1 M
鹏远（君英）：苔黄是湿邪蕴久的体现，整体是虚寒，所以还是以温补为主。
, [' l9 [; e3 Y2 a苏--盛长青：附子汤6 n7 r' B, d. X s" n! ^
湘-长-杨仁麒：桂枝甘草汤合吴茱萸生姜
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渝—梁晓光：那我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考
, l3 I2 C# ?: p8 e% s病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。
5 o+ g3 P5 c% j; h所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类% J3 b( M7 N B; b* j4 q% w$ U4 u* U
诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据
m5 N: w# X5 y$ ]0 ]问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
7 X0 s7 H; Q+ t; G2 M人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮
$ D( U! l/ X1 ?+ S所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮
+ l2 M( x c; Y0 M京-堂主-程刘海：直伤真阳
" @) L/ F! \ z% c G湘-长-杨仁麒：嗯，所以痞结
5 u3 ^6 Y/ i9 G* E; y2 K左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧
$ Y1 m6 ~7 h1 k6 B- d脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。2 A- h6 Y. }4 G" d! S8 J `
微紧亦为寒，细微津血不足，寸沉乃上焦津液不足，阳气不振，所以夜间时有胸闷短气，乃寒饮上逆，阳微而阴弦胸痹轻症
% w; [$ Z L. C) u' `舌淡红苔稍黄微腻( Z7 U1 Y# R# C" O+ K& W
淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它
0 V0 G7 i$ [4 a7 m/ i冬天怕冷甚，是有虚寒。# ~& |- J7 N0 U: Z" U& v, O. J
食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子
3 h) i5 v9 t. w- l8 s' J口不渴，夜间口干不欲饮：饮证- Z9 d& w9 Z2 `* _; h
诸症病性是寒。
5 x5 l5 o; u5 X$ U G/ s7 h" ^1 G- M接着分析病位
9 T# S9 ~: D! ?6 U0 j' K病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。( m8 i& s7 ^$ L9 p& z: ~+ X( d k
从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒+ q! l$ C! H. i- j# b
脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足$ @9 X* S1 x+ Y
六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机
7 b; M# }9 O: ~! Q; f五证为饮证滞证
1 h- k8 \) m% h; ~# M1 `3 m* N处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤
/ \9 H$ X& f4 v+ Q/ i3 q/ \寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。+ U' m8 B/ l3 u7 i* r, h+ P2 i
〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两; p! X, G1 o! O) m( _$ e# b
生川乌8 桂枝45 白芍45 炙甘草30 大枣12个 生姜45 当归45 细辛30 木通30 蜂蜜200ml
* m( ?2 G' ~7 I* j; q x" f3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时
5 x4 y) j5 k5 e' R8 R! O二诊局，部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术
& @8 X4 W$ T3 o9 W: B川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30 3剂煎服法同前
% F* k @1 C4 o7 I7 W, w4 }; r6 w8 [三诊，疼痛已不明显，上方继服6 s! l, g' ^, A3 s9 _) X
四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍: l, K# d4 M e0 |3 b3 L+ l
继服三副收尾。8 h4 q7 W! c0 K
乌头味辛温。
; A1 `& o7 N0 C; a主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。4 ~6 r. V. I S
乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块7 _* N. a; ~9 n
这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。- b; H9 P |" y8 L& n, K1 u" |' a
刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒。
( Y& H/ J& l6 [5 M: H f所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成。/ g5 m, p" [' i6 Y s/ ]1 Z
鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。7 _5 r- l0 | }" \3 E
讲完了，请大家指正
; ]( O& c9 E2 e' V z1 M川-成都-杨千栋：乌头8克不用单独蜜煎？3 u) j. R$ Y5 N, s5 O4 l {) b1 c9 e
桂一杨瑜：梁老师，这个乌头直接用蜜糖200ml煮，会糊锅吗？
) _6 Y# K4 q* x! S京-门诊-王翰霆：先用蜜煎一小时. X# l5 X$ v# I' r2 q0 Y
桂一杨瑜：不会糊？2 H7 ?2 B+ i. k+ F% J* R! B `! j
川-郑晓岑：水中加蜂蜜，纯蜂蜜怎么煎
. `6 A( @) {/ J. x; L; p# Z8 x京—张立军：小火慢慢的去熬，不会糊。但是很容易糊。火大了。或者不均匀。我熬过，需要看着 不停的搅拌。微小的火 慢慢炖。) f" z$ O) ]6 B5 X5 x4 U9 U g
京-门诊-王翰霆：我是兑水的) a# ^/ g% E2 L
渝—梁晓光：先用蜂蜜熬乌头，再用水熬，为了保险起见，刚才没有交代清楚
" X4 p) i* K- N0 o" l) c4 {京-堂主-程刘海：我的习惯是生附子，北细辛，马钱子，不先煎，久煎就行了，生乌头，先煎一到两小时。不蜜煎 C2 e: l8 u& b6 I
粵-广州-袁超明：生乌头跟附子一个样，不需先煎。
3 u' m# u- e1 X% M7 P赣--罗黎明：开的什么方啊4 U$ o% Y7 O" W. X. y$ y
粵-广州-袁超明：没那么可怕。
! ?. i& F2 X- r) u# Y( R& f赣--罗黎明：堂主，马钱子怎么用，入散还是入汤2 R9 k) V, F% q" m( t# h8 U7 t5 G
京-堂主-程刘海：汤
- _' F& u+ \- x; I2 V6 Q赣--罗黎明：一次用多少
' I8 Y8 C" c7 B, A5 _7 C桂一杨瑜：上蜜糖成本又高了。 ; P2 j- {: A8 Z+ y1 Z4 c5 p
赣--罗黎明：有一包马钱子，从没用过，不敢用 / Q" |" q* O& ]* @& z. ?* x9 C
京-堂主-程刘海：一剂药用一枚# Q- ` F& `3 v. |- s1 j
湘-长-杨仁麒：这个病案的胸闷短气症状在几诊时候治愈的啊？是二诊后么？/ D8 a' l% O; O8 D) x
渝—梁晓光：一诊也减轻了，二诊用了以后就消失，这种病拿给超明治，估计一两诊就搞定了，用药太猛。
5 b) R0 }% E: [) x" s2 j, v湘-长-杨仁麒：好的，谢谢 P+ i) Q9 m2 m; ^% s" S0 P" I
) g/ A8 h; A( q8 {; N8 |0 u# E赣-吉安-陈奕初：6 V9 g$ S! |6 c2 c: B5 l/ A
乌头味辛温。
/ D' X( o9 z: X" E$ E主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
. w; F- V) b6 P, m3 \2 U( y师兄，洗洗是何意？- S, Q2 c* M" K7 c3 c8 z
浙—俞坤琴：洗洗---体表刚着了水，比如洗澡、淋雨等，而后站在风里，那种怕冷的样子。赣-吉安-陈奕初：谢谢师姐！- e5 C6 {: [+ x& K' A6 {( N, o3 a+ X
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狗仔卡
发表于 2013-10-27 22:03:23
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