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浙—俞坤琴 讲《伤寒类方与药症解析 承气汤类方》
: V& Q. Q) q' B上次讲栀子汤类方的时候曾经结实可以包括实热症状,而实热可以没有结实症状。
' F, o! n& h6 q0 O+ k3 `讲到,阳明病,细分为实热和实积两个大类。阳明的实热或者实积,都是既可以表现在外,也可以表现在里,或者里外都出现症状。/ h& _+ D. T$ L/ t* s1 [
为什么在阳明热前面加个定语“实”字?那是为了与虚热区别开。
+ N8 Z- }+ {6 F阳明的实热是真正有热邪存在,同时必须是先天真阳、后天阳气不虚的热证。# E% L, U1 o( \) m
阳明结实,是阳明实热达到某种程度之后,热邪邪对卫、气、营、血的严重损伤,致使机体产生了一些病理性的产物---像湿热、燥屎、瘀血等等。3 `" j& z3 \* f4 ~
阳明结实就是这些病理产物的统称。8 i# ?: u. ?) u" c- L! }/ F
今天要讲的承气汤类方是专门针对阳明结实的。
* \) O7 c% @- l; ]* a' ~* y1 t(一)、基础方:
! I3 }5 E% c7 _* F大承气汤:
S7 K+ @' F: U9 J2 X. L【六纲五证】阳明里热结实;烦证。
1 G, ]" N; B- e' k' f3 ]0 S【症 状】阳明里实证,大便硬,有燥屎,腹痛胀满不减,短气,发潮热,出汗多,手足心持续出汗,心中懊恼而心烦不已,甚则谵语;口干燥引饮喜冷,或不能食;或目睛不和而直视,小便不利;舌红苔黄,脉洪滑数或沉实而迟。
" M/ X8 S2 i1 z【病 机】阳明实热耗损机体津液,或者治疗用了汗法、吐法、下法、利尿法,致使津液丢失,代谢产物缺乏濡润,排泄失畅,炼成燥屎,并反过来阻碍气机运转,里热无法宣泻,进而使热邪更加旺盛,形成恶性循环,严重时热邪损伤神志清明而出现烦乱谵语。属于阳明病中的气分病。4 Z `7 u5 ]7 X+ a0 w
【治 法】治疗六法中的下法。(下法中的理气法)6 K8 i' t0 c8 u; J- V: v
【药物组成】 大黄四两 芒硝三合 厚朴半斤 枳实五枚
4 r. L/ ]/ o4 m+ r【药 症】* A5 M" c0 z& E! g- C
【大黄】苦咸,寒。《神农本草经》:主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。它是入阳明病位的,通闭结,破血瘀。【应用指征:舌苔黄厚而腻、脉实】$ }- z* {6 J T2 k
【芒硝】苦咸,寒。《神农本草经》:治五脏积热,胃胀闭,涤去蓄结饮食,推陈致新,除邪气。这个药也是通闭结,软坚结,入阳明病位,主里主下。
' W8 ^# a6 R" P$ j6 w I! b, K【枳实】辛酸苦,寒。《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热热结(阳明里实热结大便硬),止利。长肌肉,利五脏,益气轻身。
; [" E; j& {' [6 A【厚朴】辛咸,温。《神农本草经》:主治中风、伤寒、头痛,寒热惊气,血痹死肌,去三虫。4 k( F% A2 o9 _3 U1 {) L7 l
厚朴辛咸而温,有除滞和温通的作用。入太阴、厥阴病位。升中有降,能入头,定心安神,可以通闭塞。厚朴针对膈下气滞。3 f. {. }8 O8 q7 \+ @
枳实+厚朴,即是一对通畅三焦气机的药对。0 ?! N+ G' Y4 G
整个大承气汤方,苦寒——清泻实热、实邪;咸味——软坚,润降泻下,通畅闭阻的气机。# g$ A2 ?! r$ [# I& B" j# N
酸苦——除烦,佐以辛甘,守于清收(寒能清,酸能收)。3 V; ]6 e0 |5 u6 r. k0 i9 v& _
按照五证五味法则,它缺一个甘味,临床时可以加个甘苦微寒的人参。( n( S! s0 q, l! w9 v
也许是因为烦只是大承气汤的兼有症状,仲景才没有考虑甘味药。急下之后津液自然就恢复了。
6 q6 T1 f+ K1 s9 x大量的苦寒泻下药物容易造成太阴下焦虚胀,故用厚朴来反佐一下,温通除滞涨。
3 a4 M- \9 R4 d- I& D【使用禁忌】大便初硬后溏,或无燥屎者不用。一服谵语止者,更莫复服。
6 C6 Z. t/ X. j% p6 O5 Z9 d9 Y' ]4 r大黄、芒硝通利水谷和软坚的药症,说得直白一点,就是往肠道里面调集津液,然后往外排泄燥结的大便。
) D0 v' E: x7 Q1 q可想而知,势必要损伤津液的。承气汤类方用药注意事项都一样,中病即止,不可过量。; P% {% z& Q# E* U' G4 F5 ]
(二)、同类方
) A, k" f: k- k7 \7 {3 _( C' f; a1、 小承气汤:0 B/ Z- o' A6 v. J' A
【症 状】阳明里实证,大便硬,有燥屎、腹痛胀满不减、短气;出汗多,手足持续出汗;心中懊恼而心烦不已,甚则谵语;口干燥引饮喜冷,或不受食;或目睛不和而直视,小便不利;舌红苔黄,脉洪滑数或沉实而迟。
5 b' _; H( H5 U【病 机】与大承气汤的病机类似。
) c) u# V& N% p) ^/ V【药物组成】 大黄四两 厚朴二两 枳实三枚0 H, t) o+ ^1 Q) {
按照条文来看,小承气汤没有论及发潮热这个症状。
% \+ w1 f1 c9 e8 ?阳明病的潮热,发作时间是日晡——下午15:00----17:00
2 {- h% `, {7 @) u, s9 l小承气汤对治的病机虽与大承气汤相同,但其热与结实要比大承气汤轻,因此去掉了基础方大承气汤中的芒硝,厚朴和枳实都减了量,只叫你“微和胃气,勿令至大泻下”。意思就是不要太过。( E+ r/ u7 y1 j; P
药症和使用禁忌参照大承气汤。/ ` T' Z, z# v
2、 调胃承气汤 :, C+ }4 [6 f- n. |% M* s
【症 状】阳明里实证,心中懊恼而烦,便结,蒸蒸发热,汗出,烦躁,舌红苔黄,脉洪滑数或沉实而迟。) y, i- g2 T5 A7 o$ S
【药物组成】大黄四两 芒硝半斤 甘草二两7 W; K% Q0 p2 q
【甘草】甘,平。《神农本草》:主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰解毒,久服轻身延年。在十二剂中,属于滋剂类药物。 主入太阴、阳明两纲,也可以针对六纲疾病,滋养胃气。5 G0 {$ m# u: [+ X6 }0 ]( P
因此去掉了基础方中通闭行气的枳实和厚朴,意在清一清热邪,微微泻一下里实。
! h6 `/ M! V! q" @% v* G# @) G阳明的热邪实结去掉后,善后有甘草补充一下津液,心烦就能好转了。
$ H- q4 r1 t$ w0 J* S调胃承气汤的烦证与栀子豉汤的烦证比较:
& f9 C2 D* T2 D* j/ r+ W$ f调胃承气汤:胃气被里实积滞所阻,不得正常下行,里热无法宣泻,以致心烦。" U+ }7 R+ a \, K
栀子豉汤:后天阳气不能正常下行,逆冲于上焦,出现火盛于上的烦证。# J P, k& q( ]9 z( m+ p
调胃承气汤的病机是:里热加里实之积,病位涉及三焦;
- t8 j( A4 Q3 H$ a( G% x1 g栀子豉汤的病机是:只有里热,无里实之积,病位在上焦。, l& G+ z+ ], t" x. D& T
但要记住一点:栀子酸苦寒,也有泻下作用。因此大便素溏者不宜使用栀子。3 d4 E& C9 s9 F. I6 e" D' C2 ]* ]
3、桃核承气汤:
7 n9 o0 v6 S( }* M【症 状】阳明里热与血互结于少腹的躁狂证。腹胀痛,或有燥屎。不谵语,不潮热。
6 ?7 S$ q( u2 A& g金匮要略的条文讲到,“病患胸满,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。 ”5 `$ p+ H0 N7 ]& Z$ v9 p
“腹不满,其人言我满”意思是说,病人的腹部,医生用手按着不觉得胀满,但是病人自觉胀满。* } ?' x: K8 d
这样的症状,再结合舌像的支持,可以判定为有瘀血。! }1 M6 ~+ A8 P6 E+ N
【药物组成】大黄四两 芒硝半斤 甘草二两 桂枝二两 桃仁五十枚.
) M7 l: Q$ v0 y( }【桂枝】辛甘,温。《神农本草》:治上气咳逆、结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。
2 W/ k9 A5 z: R0 F. y5 H+ z0 ]桂枝味辛甘,性温。辛能宣能散,宣能走表透达,散能开结气;甘滋补中守中,运用范围广泛。专主太阳、太阴、少阴、厥阴在表的风邪。它的妙处,就像师父形容的那样:打仗的时候自己带着粮草,后勤有保障。
1 M2 Y% e) j! T3 v$ p9 n; Z* q1 S桂枝专主太阳、太阴、少阴、厥阴在表的风邪。具有甘滋温升之性而补益中焦津液。对于瘀滞的结气,喉痹、关节等,都可以宣通。
) {% w, Q/ l7 Z1 ?2 T) a桂枝在这个方里,就起到宣通的作用,配合桃仁通血痹。9 _5 f$ \" f( G ]7 U
【桃仁】辛苦,温。《神农本草经》:主治瘀血,血闭,瘕,邪气,杀小虫。主入阳明、厥阴两纲。
& q8 I4 m' [ T7 Y桃仁主入血分,有通闭化瘀的作用,只是力量偏小一些。
! C" g# o8 w( O8 w. Y【治 法】攻下实热或积滞,开通结气,活血破瘀。1 e- W& T+ S2 H& Q
桃核承气汤的条文是这样说的:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”, [" `: O# f/ `$ _* w! M% c; s5 l
这个桃核承气汤,从条文的叙述,以及该方只用破瘀血力量较小的桃仁配合桂枝来破开瘀血来看,可以认为,瘀血发生的时间不长,瘀血的程度不是很严重。假如用破瘀力量比较大的虫类药物,就显得太过。. T# V/ b# j2 h; }9 ?5 y7 I/ |
桃核承气汤,对于许多慢性病,包括慢性哮喘,脑血栓,或者是精神类疾病,只要存在大便秘结的里实证,并伴有血瘀的,都可以用。
- `' ^. B( C0 N! y6 g3 H4、抵当汤:
5 P$ c; V5 r& Z# h& K* L% k【症 状】太阳阳明太阴(血)合病属阳明的狂躁症。瘀热结于少腹,腹满,或大便色黑,小便通利,记忆力差,脱发。
9 y) g$ u7 {& T% M, W8 ~抵挡汤的条文叙述说:“阳明病,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘;屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵挡汤下之。”% P2 T1 N! C1 y$ i
血,也类似于津液,可以润肠,大便就不会因干燥而难以排出,所以虽有阳明燥屎也会大便反易。同时,见到了黑便,就证明内有瘀血。
8 }9 A! @; \( e$ B大便硬,说明有阳明津亏内热燥结,黑便易出,说明是有瘀血。
; g, |) Y7 S' V1 D7 g0 z& S+ Y症状群里为什么加了“小便通利”?: a4 U3 J* S& D* }+ e3 _3 W2 m0 @1 X
意思是说,它的腹满不是由于小便不利造成的,那你就要考虑另外哪些原因会造成腹胀满。
. Q. V' e. }% {* E腹满的原因:大便不通、小便不利、瘀血(包括肠道瘀血、女性胞宫瘀血不通)、太阴虚寒气滞。3 l l. \$ y; d& d. L, C8 N
关于腹满的病机,列举条文为证:) [4 t% S0 A4 a* x6 @& \
宋127条、太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸;小便少者,必苦里急也。. j: ?% R; p6 ^8 q$ |" K
宋126条、伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。(也有错的时候,请谅解。): ]' f' j' p4 u' X' b
“腹不满,其人言我满”
& E0 ^' W! c; m' G这些条文内容看,都讲的是腹满的形成原因。) D" y6 J" \4 i* P( _, X
大便不通,腹满不减,多伴气喘。8 R4 y+ P, m8 U M8 L! t
小便不通,多水饮上逆而见头眩气喘或胸闷。6 E4 y6 B" w! O4 ]# ~
胞宫不通,多气上逆冲心胸,呕恶头晕,甚至鼻衄倒经。这个胞宫不通指的就是有瘀血。7 b5 Y; U3 h8 N$ g8 J1 {
太阴虚寒气滞,腹满时减复如故。
- b* h2 N1 k* }4 ~, X8 j6 K) y【药物组成】大黄三两 桃仁二十枚 水蛭三十枚 虻虫三十枚6 k9 \, ~4 d2 ?& T
【药 症】8 G P* {/ f# g2 F* a1 [# n
【水蛭】咸,平。《神农本草经》:主逐恶血瘀血月闭,破血瘕积聚,无子,利水道。 主入阳明、厥阴病位。水蛭在十二剂里,通闭之剂多用之(通血闭脉闭)+ h6 K! U6 F z0 B; f# m0 W! P& q+ F3 _
【虻虫】辛苦咸,寒,臭。《神农本草经》:逐瘀血,破下血积,坚癖症瘕,寒热,通利血脉及九窍,也入脑,内外上下的瘀血都管。入阳明、厥阴病位。
6 \4 V) h$ _8 ~桃仁二十枚=8克 水蛭三十枚=150克 虻虫三十枚=5克.: f+ U% B0 N7 |/ G4 L
虫类药物,破瘀血的力量大。
$ n' x+ {& E( _大家看看各个药的剂量,你就知道了,这个方以破血逐瘀为主,通下腑实为辅。+ k9 x) v# T3 A# Z4 Q: Y2 B/ W6 y
上面大黄药症介绍了,它也是具有下瘀血,血闭的功效。9 ?8 c6 l- |1 R3 t- l
现在大家都明白了,抵当汤,既可用于胃肠道的蓄血,也可用于妇女的胞宫蓄血。只要是阳明热造成的蓄血就对证。+ v' X- @1 p' l( L
“阳明病,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。”这个少腹瘀血导致健忘是什么原理呢?. p W1 r- J- s R3 \& `2 _
师父在《伤寒论类编补遗》中论述到:下焦是先天神气的祖居,是根。就像树根一样,根伤了,树梢就枯萎了,所以大脑的记忆功能会随之下降。# J1 m0 ?9 y: b5 ?0 Q
1、气血津液不养脑神。- P, o, i( R c& H7 b4 N1 M
【善忘 <) i& m/ y% A; N, N) i9 Y: f
2、下焦瘀血严重。若兼见舌红绛有瘀点+便秘,以桃核承气汤或下淤血汤逐之。
4 b2 e6 ^' @3 J; |7 R【治 法】攻下实热或积滞,破瘀逐血通闭。5 w, M* Z" C! Y# H! |; ^
抵当丸:# P6 y. j0 |% B( @( Z
【症 状】太阳阳明太阴(血)合病属阳明瘀热结于少腹的轻症,腹满,小便通利。
1 {1 w3 I1 O% i( d这个方证所对治的症状,比抵当汤的症状要轻,因此用丸剂缓消。3 U# j8 A( @+ `, Y
【药物组成】大黄三两 桃仁二十五枚 水蛭二十枚 虻虫二十枚
; U# R8 G" l1 {其余参照抵当汤。
0 `- [# ]# I( @1 g) u附:
T2 Z: {- E9 q% k# b" ~1 R; \血证类型:
8 q, z4 W2 k |$ P1 ?——出血:指吐血、咳血、衄血、大小便下血、妇女崩漏。4 R6 U/ `, G: y
——淤血:泛指血瘀不通。
* I% A: O" k4 u) A4 p2 R9 L/ W——血闭:指的是血栓之类的经脉闭阻,包括妇科闭经。+ N0 n( R, }# [. d, {. s6 e
——恶血:指的是离开脉管的死血存留。
; J6 ?& w z1 x& L0 o! j——血瘕:指的是瘀血浊物形成了包块积聚。
/ g0 n9 E. a& Y- D8 Q) y死血存留,比如说,受到外伤后的皮下瘀血。
+ `0 M/ z P# W# h2 ~我今天就给大家讲这一组方证。
6 {+ d- Y4 f' L2 J/ i, X) K谢谢参与。 n; D5 O7 p. J3 l7 Y0 o, @
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