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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:21
* R* V4 M& q0 C4 G/ O4 Q8 s大家晚上好
5 t( t/ y- U& h. z今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路
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$ L0 U, A0 I( M Q京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32
& ]0 L+ q& e4 j5 [# @' Y* s! H一.中医接诊
5 H( w5 ^, K0 d+ I6 v1 q- h1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。
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察颜观色' w( T4 q6 Y5 {( C5 D) b! R% \* V
包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的
" J/ C0 j; H; p4 T+ v初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，
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( ^, N) w6 J9 |# p: P如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，9 f5 f8 k S" w4 d% Z8 N/ E
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步行是否稳健，声音是否洪亮等等) K! o4 O2 S- c) G- x: C/ a
% ^; }, O2 H5 A+ T3 X( J这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。
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* H: E" c# j& _% _+ Y, S6 b脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，* X% l- h$ d9 ^# F% q; d% c
% k: }8 d& l1 K# ?( [. |* ?# ]% e有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要6 n, V6 P$ K5 U
用手指的指尖指腹去切脉，, _! o9 P; `+ s% E9 I# ]
指尖指腹神经最为敏感，$ n& I ?/ T9 T" Y! U* l6 _. ]
以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，4 F; v5 }# @ y# S- p, m5 ?4 G
4 ?, F8 e8 X# K# y0 I0 J. ~; ]5 e为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，- ]0 P& J- O/ F4 y0 |
1 G3 M+ V* t; F+ p- ?( o因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，# G; T9 l4 A9 W# F
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医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；6 H( M- V3 \$ v3 ^5 K6 `/ `
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反方向是尺侧，没有骨的束缚
$ I- T/ J0 |& r# t. i摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了( T5 }+ _. O/ R, T( w2 @
, p) d+ R4 K. f6 `' B! J7 m摸脉时间一般不能低于五十动。 E# n" S! A( V2 D; Y/ l( D% q( S! _
生手最好更长一些; r$ a5 f, Q# }. B
京-门诊-郝焕永(811833877) 20:41:13
) B# s8 l+ f! Y8 K. [3.面部的观察
* T9 h: V( r3 N' x1 F! j/ `1 q包括整体的面色与局部色泽
5 Q3 O4 x( W! p9 Z* }整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证
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) C [; [# [, M S 青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），
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局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，
O! Q; a* p: y/ j0 o因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，' l) f; Z4 N* {5 o: v' G+ n$ j
所以大家慢慢的体会去，
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2 p' ~, m# r, r7 p. g$ ^1 k还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。
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" W0 v5 F% |/ G- x6 ^% u4.问诊与病例记录
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4 r3 B2 E+ p3 s0 E6 k6 i$ n! y通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，9 M0 J# ~: N) R& Q
问诊尽量减少用医学术语，
) W9 b( y: S' x; y* Y5 [0 u问诊我认是四诊最厉害的基本功，2 D3 A/ E! r- v' p/ g/ p: @6 U
' W, G7 j q0 t* _好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，
5 t: ^& G: m% W6 Z/ b, S$ o) X' B比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉
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5 _' U2 s$ @4 T' R这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常
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所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，
6 e9 n3 J4 R; {& a9 R2 i再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。
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0 R% i4 y1 W- P! W6 A+ k/ C: N$ E初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。2 z ]# _3 s/ D: S3 }% r, V3 Y; F
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再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人
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边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。
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1 @" F' M- `1 y: V+ d最后触诊9 W4 n' Q4 O/ L
通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。1 n* k& ]0 \) Q* \6 @' L' i0 z
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二.辨证用方思维( j9 B! z" r9 f0 M! T
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1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。0 i( t3 @( F) [! X9 e
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2.五证的代入，
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( @; a, ]9 B3 @, w6 c1 g* |五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？: S e m2 c$ ]* `- T6 n
3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方, k1 j0 q0 i$ T$ V% ~9 d0 y" ~* K
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拿一个症状来说，
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/ k |. p# Y$ V& q% \9 N. W; Y! Y0 [比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母
& C" j, V6 B% }, C156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。
- h, l3 A/ O3 r& F五苓散
+ t, B. X3 ?2 J% x猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）3 n# g# P7 r1 f+ X7 x* B x$ d
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如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸' | O3 }6 W8 b! a4 b/ t
379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。* Y4 W0 W- [7 W% u8 r
3 v9 z/ Q2 Y; y1 `# d如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤5 n1 ^: P; i9 B5 R; T
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345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）
) Q4 h7 ~! m. n* `" G厚朴生姜半夏甘草人参汤方
3 l4 k. s* i0 p. T/ j& q9 r6 ]厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）' E( ?3 P3 ^* y) k
/ K& n* q1 R+ b$ \- |( v虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤
, R* k* ]5 q$ b0 K13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）8 i0 }1 i, o( s, _
半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）, ^# w P3 T0 K5 `+ s
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还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。3 t6 S" |/ S4 g4 c
就讲这些了，水平有限，请指正
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-8-12 21:20:15
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