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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:21
! M% Q6 U T* E* S大家晚上好
+ w* h% B7 R9 F1 W今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路
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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32
: r" u* b* x j4 M# b9 [一.中医接诊
' n. j- i" S; f( b& E* u1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。. @4 j! |& @+ C$ ~
& x3 b1 l; G- u$ E8 t4 v# G察颜观色
: H% J$ a( z( ^& |6 N8 C( |5 U* d. ~包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的% b2 F/ e6 y. m3 R3 ~
初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，/ ]2 E3 C& }" S- p: L+ j. u
+ J( @/ M) H* p8 M3 v6 b( ?如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，
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步行是否稳健，声音是否洪亮等等
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这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。! X4 a. `. W8 Q6 B( \
4 R" N. O+ b m( B/ Q% r' |脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，
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1 |3 s) ~% o) v- x+ {( v有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要
; X4 W A( ]+ A9 B8 X9 |6 e: X用手指的指尖指腹去切脉，
3 u+ Y9 t8 O6 {* r; m$ K( p指尖指腹神经最为敏感，3 ?: t/ ]2 z$ h* w
以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，3 D/ F- u" C# w. [
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为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的， p' P" B4 x) {& c# f$ n
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因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，: w- m) t- d$ q% V' H
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医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；* M) j. |' J& d
' A$ y4 ?- e( m# X$ X) b反方向是尺侧，没有骨的束缚
0 |+ \2 R/ U7 d) u: |摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了
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摸脉时间一般不能低于五十动。* K- {& B, y: F8 A @* _: P8 l" r; Z8 V
生手最好更长一些
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3.面部的观察
$ n; u. Z: \- s: [3 B, V包括整体的面色与局部色泽& x# L& ^' T+ ?, G1 [6 m4 ^7 e$ |7 p
整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证
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青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），
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- i: a' r/ y/ U7 b局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，' F( q, [0 o# z! J+ b- b3 b" ~8 n
因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，. B6 L+ u' ~3 U. q& s" e7 w
所以大家慢慢的体会去，2 y# c" Q7 a& O$ u
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还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。* k8 A# h/ I* k2 {+ F+ y; x9 d
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4.问诊与病例记录
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通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，
# o2 u/ J3 S/ [6 g+ N4 G" \. d( J5 V问诊尽量减少用医学术语，
Y. |' p8 n& Y' h7 K" r. V问诊我认是四诊最厉害的基本功，2 \+ {6 D6 l4 |6 z/ _
- k. m( z' ? i3 y* i好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，; B* m& W4 M; s- T8 |& e7 I' h
比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉
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# ^& E" s" G# f. h9 j# a这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常
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n" s. S5 H% ] G所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，; ]1 F$ j0 g% i" _
再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。$ l9 \; K9 _! i- j/ X3 S* v1 ^
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初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。! O5 v1 g2 R$ J# M1 _
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再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人
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* O, }2 j9 z. P边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。+ R( c8 K' F2 H- r$ a. O
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最后触诊; [* s6 y5 W0 B% h0 e |9 J6 w4 Q& m
通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。4 G9 D. Y0 W5 E/ z
& J0 _( D# h) b4 @; ]" b8 G二.辨证用方思维
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1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。
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' p# u6 b* U0 N! V4 |( T# g: z2.五证的代入，4 B! k/ u& t) `) g4 X
; C! l' g+ Y; _五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？' i# L, X+ q( X4 d- J$ _5 g, V$ g/ f
3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方- z5 v7 w6 j- N& [
: c& q( ]: h3 Y6 Z B4 D2 m; v* V拿一个症状来说，
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比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母9 h7 k8 H6 `) f, c1 l
156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。
) Z; p- z# F/ n) ]% U( ?) L9 L五苓散
4 o* q+ m; j3 c, G3 l8 C猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）0 H$ K, O! z6 y Q& t# S: T
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如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸
1 D9 b5 } f- t# \379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。- f; l$ y3 q. `: b
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如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤 k5 s+ Q$ U2 C- j
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345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）+ h( n$ X r7 R; d- V
厚朴生姜半夏甘草人参汤方
8 W1 I2 N# z8 r* e& j) M厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）
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! X; K/ a; z7 D/ B, S# q5 x5 w6 F虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤
6 r: m% \" v. ]5 O13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）
. D* h7 s8 { v5 L半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）" a' t0 P+ r8 _; J: r/ H3 q
$ t; ^7 T- ~9 S% }还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。
9 {+ V4 E* N8 k6 A7 Y2 L8 {0 L就讲这些了，水平有限，请指正
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-8-12 21:20:15
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