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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:21
1 Y( R0 v4 G) r" M4 t大家晚上好 " @" M/ F6 i$ @; { t
今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路
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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32
2 S0 k+ [& B2 V( Z! C5 R/ H3 U* R一.中医接诊
1 }7 J& u! H$ Q1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。
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察颜观色
6 A, X5 j3 j e: B包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的
. p2 j1 B7 ~" U" z3 y初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，0 } l9 ?& L; F1 e+ ?
+ q x w; R& ~, J" x( d( M& S如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，4 w1 G9 A# u' D
- z. h/ ?& j3 J. F8 v2 l步行是否稳健，声音是否洪亮等等
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这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。
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' X& F. G& w# N' h5 Z0 i脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，
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有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要0 |7 D+ V2 G+ q/ \. y& ]
用手指的指尖指腹去切脉，
0 r1 a% m' B/ M6 n$ P- @6 D指尖指腹神经最为敏感，4 ^9 U+ h! J2 D% m5 A& k
以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，
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+ T# [ P% ]8 G2 D. y为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，
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因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，- t! \$ i3 x4 V! x& |: H
6 Q& N9 k+ f) _( o医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；
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反方向是尺侧，没有骨的束缚5 E+ G/ @) d* l
摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了
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- |8 Z' v# Q b) W摸脉时间一般不能低于五十动。
( m8 u$ y* ~& ?/ W6 Q; f生手最好更长一些
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. ~0 Z. k; {, M8 J3.面部的观察4 O+ M+ q+ k. b) L# Q# g0 ]2 k1 c! f
包括整体的面色与局部色泽/ u! A) j. Z' j- ~8 |5 p9 n
整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证
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. M. m: E" s1 \* C! P3 P+ V$ z 青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），4 d) }( `4 r2 b1 [6 }
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局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，
( j9 u9 O+ x5 r& ~( G因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，, J Z& A# F/ S E
所以大家慢慢的体会去，) d- \ ?9 c$ m% U
. a# @& Y6 ]8 z8 K$ k还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。7 N+ i4 _, h. D; o
% k6 K& D" y. a0 t" d9 u# j1 a( S4.问诊与病例记录
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通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，
4 X- e6 ^$ O- W6 O; N6 B# z/ D问诊尽量减少用医学术语，
3 c: d# e+ M' n% u' x" ^2 G7 V问诊我认是四诊最厉害的基本功，0 ^, j' L8 t1 M/ q- p1 {
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好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，
8 L( e% h& X& q1 {, l1 k比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉6 V1 v' G; d ]/ c) v# E
% T# `/ V3 J) a这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常
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6 N* j" [9 g5 u* c所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，2 K4 o' w/ l2 S1 S o
再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。
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初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。
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再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人7 v# x, B- m" B/ I# c- O
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边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。
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7 A2 ]* u& ?+ [. ?( b最后触诊3 q9 t* ~) ]1 z9 t$ C- u6 ^) L
通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。
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. r1 d; B- q: g6 q3 R" v二.辨证用方思维7 m! Q8 p; D+ @ U$ O
. V. Y; {/ x# V 1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。
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1 H. ^7 \% Q! q2.五证的代入，( x" \2 q+ [6 [
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五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？) r2 f3 L# O. Q; z* h/ n, e
3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方9 q2 u0 T1 W; ^8 l+ H' Q7 k
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拿一个症状来说，" T) B" @. @' e0 U0 z
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% {- a. d5 X3 p' p0 {: [0 } E比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母) J$ d1 T) Y9 b, L" G, p" @
156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。( Q1 i0 ]; T2 B C; O" [. N
五苓散
. s6 m0 O$ S2 m! h3 W# X猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）9 J% [- t* b, A) c
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如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸9 { ?; w' A" I* O: L& A0 d, g
379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
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如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤' {8 l+ A/ Y: V: i
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345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）7 Y) u' K+ `5 r- A
厚朴生姜半夏甘草人参汤方
0 d: N6 S Y' x厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）
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% S6 O) Z% }1 g" _! p虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤
6 i' j; Y: }& b0 J7 C6 X- W2 _13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）$ X. i: n+ [ I, w5 x! [: k
半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）
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) T! v) s# |% x还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。
: i1 @/ p% o" S6 N) z+ @" }就讲这些了，水平有限，请指正
# A2 L x' e+ d! U3 ]* T |
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狗仔卡
发表于 2013-8-12 21:20:15
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