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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:21
/ W2 {. N' D/ q N大家晚上好 - j8 L8 X# @! p) I$ i8 [4 ^( f2 K$ C, x
今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路
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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32& t9 I0 f, d0 f' ^$ K8 B2 q' h
一.中医接诊- T1 a: } [( _0 a7 n1 F2 N8 x
1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。
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察颜观色
% _* ^% ]( j9 c; K( V包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的
+ m8 [# F: ?+ M0 L6 U初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，
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# u3 d/ Q; V0 z* s7 I如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，
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% K; _2 z8 L: G8 x0 o1 ]步行是否稳健，声音是否洪亮等等
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这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。
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脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，
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有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要
' b7 W" _. a. B, ?* ?- o用手指的指尖指腹去切脉，
) e+ K) S4 {* l2 E% @指尖指腹神经最为敏感，
- v/ j* _1 L8 [1 P$ _: f7 J以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，
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为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，; K* Y$ A6 W& ^/ ^5 y$ j, e
; B. V* u/ n7 z# c y" i A) b: f: i因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，
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$ `( j) i3 j8 n2 F a+ [- Q医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；' S& G/ }, {8 X3 v$ z- r
0 S9 E1 H2 b* C p# [反方向是尺侧，没有骨的束缚# g# g& v8 [$ o3 D: j
摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了
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摸脉时间一般不能低于五十动。
2 q" f/ k9 c: X4 r2 Y生手最好更长一些
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3.面部的观察
! _8 N4 L& }2 P7 s包括整体的面色与局部色泽# Y' ^4 [9 V. P. r, X7 Z
整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证/ X4 S0 h% G" {7 v' O" G9 Y$ `
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青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），
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局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，5 L+ ?) I& u' M1 |2 w) \, |& w
因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，
# i* e7 T3 u1 m0 h) ]: l所以大家慢慢的体会去，
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还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。& r: a/ \+ V; t7 L' x
/ C5 w c3 {4 X4.问诊与病例记录
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通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，
& r. @( W Z, K4 B% S问诊尽量减少用医学术语，
8 z ~6 x' U7 {) x' M- ^问诊我认是四诊最厉害的基本功，
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好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，
, p9 f& E1 k$ D0 t# O; Y0 ~' \- X比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉7 t7 L' ]4 \8 x) x+ ^
4 V: E8 s1 Z+ U% ]/ L这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常 F0 }3 c; W, [' y
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所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，# \0 e; q$ _; W
再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。4 c) m, W- F( x7 ]
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初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。
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再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人
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边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。3 J% C Z& c1 g
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通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。1 k5 r4 j2 ?6 u6 z6 Z
. T7 w" p/ Z( D二.辨证用方思维% U# x0 p" A. |+ E
$ s) V, Y$ O. T* O& D 1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。
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2.五证的代入，
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9 c3 }3 V. b3 h) H五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？# i. A( ]8 Z& ?3 w
3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方; P6 j x) u& {* O& D4 Q }
1 U' J2 H4 ~7 i' I* i" M拿一个症状来说，
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$ A; B( \4 D3 n% W5 Z比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母6 K6 T4 \. l7 ~: C, p
156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。( X! {- u; [6 L8 ~0 k
五苓散6 }0 V/ h; }& v$ O0 C
猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）
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如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸5 V# _8 c* G# Y$ o5 M
379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
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+ ?$ P, Y1 g7 f/ ]5 Z如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤
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$ a& e$ m' K9 L/ x+ {3 {345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）
5 {' b6 _8 R# n! w/ P厚朴生姜半夏甘草人参汤方
0 a/ h" Y6 N/ J8 B+ A5 V+ [厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）/ O5 q# K# t9 R4 t% n. b ?1 R; D
: o# \& P6 b9 r% B# {, d( o虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤
% M0 h( E$ r% c& ~: \! \8 L1 s+ S13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）/ M4 ~9 ^! b a
半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）
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& _3 M5 T1 N8 X) u+ V6 }! Y, j还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。
" a, {& T* \8 T- L就讲这些了，水平有限，请指正
" Z+ b, _1 D9 y/ Y9 \0 z$ s |
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狗仔卡
发表于 2013-8-12 21:20:15
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