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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:21
& D4 O! l0 _2 C9 S大家晚上好
. R+ Y0 X0 Y$ H" q; b今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路" l1 x( E _8 c H- Z* p: y
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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32
9 N: k& Y$ E) K. i8 H/ g7 G: i. ?一.中医接诊% ^$ b9 R; o4 \' o' ^! I# }. V3 j
1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。
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察颜观色
( A0 p' m/ m, Q8 P9 n包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的0 z1 |! n9 F+ r3 G S& A9 H6 ?8 U
初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，) O+ |5 T! x" Z. c
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如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，
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- j/ m$ l+ c3 @8 o' G; t$ u5 v步行是否稳健，声音是否洪亮等等
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6 ~9 U0 Z3 K, W6 f8 s) d2 W这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。
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+ _6 S# b" h7 d) f9 W7 f! y脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，3 L( T/ p7 @3 V; J; Q; ?
1 c! k& n$ \3 I% k7 Y, _; E有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要
8 `: c, Z4 w) r& S9 Q+ T$ e用手指的指尖指腹去切脉，
' C( P) _6 h3 W q& X2 d/ s: z) A: S指尖指腹神经最为敏感，) U* @. r' [9 M1 C
以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，
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为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，
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因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，
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医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；8 E9 x' }7 T+ D5 Z
1 ^7 w: K, S' q7 T反方向是尺侧，没有骨的束缚
; S# R, n. @2 w" r( w( z摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了
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摸脉时间一般不能低于五十动。
+ Y- x# ^& [1 X+ a; Z生手最好更长一些
) h M, |& y" h& D$ b京-门诊-郝焕永(811833877) 20:41:137 A7 e3 {; ~) P3 x. d
3.面部的观察
0 s$ S: X- E4 \ f" ]3 R, Z包括整体的面色与局部色泽
. W: c$ a8 E) u! c- r整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证/ \+ d. n3 q3 x
- e3 B L1 P4 ?" H0 u8 S2 C3 s$ ]" M8 B 青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），
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局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，& k; {1 B- b7 z, H5 E" D
因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，
& ~2 I$ v+ Z1 F; [* b6 F) O% c所以大家慢慢的体会去，8 z& Q& Z; ^8 m% B
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还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。
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) M! F) J% J( F: K* g! B* r4.问诊与病例记录
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5 A& l( m. c9 u* j6 U通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，( E& z @ F3 o
问诊尽量减少用医学术语，
9 j, L- x( Q0 H$ M8 R/ v$ Z问诊我认是四诊最厉害的基本功，
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好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，! p7 f8 W6 M7 r" G3 N0 A" s( l
比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉
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/ }" ]# h2 q: H7 v: d这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常
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所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，; B1 m$ z5 D$ Q. |+ q
再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。8 M/ L# d: p; o8 s' C+ U" k, @0 O
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初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。2 K" e3 k3 m9 \, F8 z' j1 @
* ^& L! [0 z% n [/ Y, `0 T7 Y再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人
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边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。
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# b& ]3 m, D8 \) H( @$ c9 K* s最后触诊
# g3 R$ T* m5 {通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。, g4 z$ i% t, h: ]& O
4 E- r8 h; c( m, G. E二.辨证用方思维- D8 ^1 R( i) j6 x F* f
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1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。
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2.五证的代入，
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* K& X0 _! p% c1 ?3 W+ n8 ]五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？9 i; H, h, }' C0 @
3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方% [% T4 w: U1 R6 l- A7 ^
0 X/ V% u: V+ v拿一个症状来说，# R4 p2 A4 X! J2 G3 w
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. A4 |4 b9 b% h }比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母
+ N& I7 @. @# G+ o' ~0 a# X156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。7 p* j1 p8 e! l
五苓散4 d- s' X. v, O9 s1 ?) K
猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）
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+ G9 J7 E% p$ S5 N8 ]2 K' \/ K, F如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸+ H2 y* c+ ?/ d6 i# z/ s
379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。' H- M5 H3 v0 ^/ t# ~! J
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如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤1 Y# t" e' i6 u
/ F; O) q) i% @0 A2 X* ?5 g& v4 S345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）
2 | o9 R& U T厚朴生姜半夏甘草人参汤方 [# d6 I9 ?/ E, Q! M0 h
厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）2 \' g6 K* \2 g5 M+ V
/ v2 b1 |; o8 g虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤
$ p8 `' c6 U) C/ B" h1 A( f1 @; G13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）
n5 P3 b) S: A7 d, e& d4 S半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）
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. V- X& S7 n# B还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。$ J# n' U3 u5 L; T3 m, ]: w( o
就讲这些了，水平有限，请指正" R1 |0 w+ J0 H+ {7 Q" F9 C
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-8-12 21:20:15
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