2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
大家好，今天我们讨论一个病案。
于x芳，女，36岁
初诊：2012.11.19。
主诉：痛经，左侧身体怕冷。
刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
" J4 }  O$ a5 Z2 N, r' W自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
, U. p" {5 ?. Q) _% O( O9 E- c9 ]' E8 k6 }大家可以先讨论下。
粤-珠海地平线  20:13:50
$ |+ m6 e: k/ n% D面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
3 I& u# l0 W9 _3 W7 A9 ~! V& @8 s粤-珠海地平线20:14:41
痛经，月经瘀黑，滞证
我简单分析下。
病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
# ~( i' @$ z5 i& H面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
4 w, ^6 T, P2 l7 q还有些许阳明郁热。
- `! w. B. g/ D3 T2 f6 ]整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
五证辨为饮滞
- H1 u; I. G, V6 w) C选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
4 N/ e7 s/ \& C. K, X当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
6 q) H) G& A& y) f六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
. m4 e2 \, E0 X% E患者来自北方，能喝白酒。
喝药时一天3两黄酒，不算多。
之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
& w* z- ~2 }* l' L8 B简单说说方子。
* O) ^- E. V2 P$ e少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
入营分，主入少阴病位。温养血脉。
细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
温通百节经脉。
3 h  a- P, N  g6 F主入少阴病位。
这个药我的用量最多到了80克。
水煎，没问题。
  _8 \* p# _$ w, a: \芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
: z9 Q# O; Z# S( j通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
通利九窍血脉关节 。
+ U: a& O5 }! u6 S$ k, F加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
$ l- V  [, M; i0 H" G, J! E" G# X再谈谈当归芍药散。
《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
刘师在<金匮增补>里有过解释
0 V: n5 E1 R7 ~; P/ P$ [0 T) \当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
当归和川穹要配在一起用。
温通
1 K: ?6 `7 A" I/ B  J  B2 y白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
对治患者的诸多症状，非常对症。
0 y2 p) {) w/ D' T7 @: l七天后，患者复诊。
( `$ g6 v& k# a  X手脚凉明显改善。
左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
6 Z8 U7 m  a2 [2 W) e. k但是，脉象变化较大。
寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
大约过了2周，
, `4 T, i6 k" m* A9 W 2012-12-12 来诊。三诊。
病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
! e9 n' ~9 z/ K# K9 x* T3 s右脉三部正常。
1 q+ ^' A4 \% {7 Z# B) b0 k& U左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
有根了。
5 L  M% d) ?2 ?- \& d; d! w8 q. m; H$ T效不更方。生附子加到10克打粉。
12月19日，四诊。
脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
5 f! P9 u& V4 a! c+ T面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
: ]7 u9 K. ~4 H% K  T和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
原方再服六剂巩固。
9 K% O0 {4 y8 X5 j3 x* B4 `! l  D, s告诉患者可以告一段落了。
春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
有点小遗憾。
5 }' x0 g; u7 O. M7 _说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
7 @4 x+ Q' g, o4 x$ {: j; U+ z虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
, q% s7 Y) j: o8 V5 R三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
彰機堂主(525719385)
沪-澄元居士
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
$ T- [% |3 ]0 e+ s- j5 P3 v0 ^1 m0 [, G不用麻黄
0 g& w& x+ |% y4 {彰機堂主21:00:22
, U2 |8 A, S. }8 p用黄芪
沪-澄元居士
% w: o3 p0 t9 [8 k1 D( l+ e# M谢谢师兄指点。
& w7 x% G0 ~. n$ r4 F该考虑黄芪桂枝五物汤了。
最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
, I2 Q5 J* x+ F9 ]( o水盛血虚血瘀。
! |1 G# B9 R+ k2 S4 V* s腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
( x9 N/ N) z" A4 z讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。
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ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害
* H5 T7 Z( f# y* ]" u

啥得

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语嫣

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xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

cunfu

学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！
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