2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
大家好，今天我们讨论一个病案。
: J  c- `9 Z. c/ p. m/ W于x芳，女，36岁
# C& {* N' z1 q+ K$ {9 `* P初诊：2012.11.19。
  [8 T$ D, v: R% {+ a主诉：痛经，左侧身体怕冷。
: b8 x, H. P5 Y, D刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
9 Y3 T  x0 n. N, c该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
  Q8 V5 A6 I# ?+ q% N自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
大家可以先讨论下。
' z- i0 o1 G4 G粤-珠海地平线  20:13:50
( q; t" H/ _. ~8 v. C面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
粤-珠海地平线20:14:41
* A" n7 s& H! I. P" D1 d: N9 h痛经，月经瘀黑，滞证
我简单分析下。
病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
& ]  I: O! ~" m* p" @: w8 x, ~还有些许阳明郁热。
  m/ f  d; v  z: n+ r; ~7 p整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
! Q' X( B+ B& @( H: g6 o, G" P- D五证辨为饮滞
选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
& }" [8 x4 P2 G9 X' y( A- r4 W当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
" J& n2 h4 o; _! b六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
/ S6 m- ]6 @) S; g4 `- `) l: m, B患者来自北方，能喝白酒。
3 U4 z" m7 ]/ G& d3 |喝药时一天3两黄酒，不算多。
: K' c; f. \6 I$ G5 T2 h3 f之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
简单说说方子。
少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
入营分，主入少阴病位。温养血脉。
+ h( c4 G* P* h  w细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
5 t+ G' y' y+ ?! Q( s" r  ?4 w温通百节经脉。
5 l0 y" g: y8 \1 z5 U主入少阴病位。
这个药我的用量最多到了80克。
水煎，没问题。
, y1 P4 Z) _5 ^* R  y+ R芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
/ n1 t6 W  ]1 c3 [: K" X入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
; z( [) w; Y$ V通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
0 T# Q9 V% `8 J8 |0 m% T6 O! y% y通利九窍血脉关节 。
加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
6 A: e0 i; s% E: ]# n3 Y这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
8 r( i  N' x; s! p" Q( p; h; K不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
  z# L( t4 X+ Q( Z3 x+ z; r3 V9 M关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
, y; p7 y0 \6 K再谈谈当归芍药散。
《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
7 O7 w; o! r& K5 ^0 v汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
# L4 N/ b. L5 j  ^$ J4 w5 d刘师在<金匮增补>里有过解释
当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
当归和川穹要配在一起用。
7 R/ w4 M% S) M/ T, R7 O+ I: B温通
白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
5 T: p3 t6 @# K) D对治患者的诸多症状，非常对症。
七天后，患者复诊。
5 [. U: @' o( D, R手脚凉明显改善。
, @$ B6 K: A# K0 c, j左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
  Y: h) _  v* K5 p$ V但是，脉象变化较大。
寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
$ w1 \; j8 s5 \9 s效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
大约过了2周，
2012-12-12 来诊。三诊。
( V5 G4 t- k2 e9 [! w. e病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
) \5 u6 F5 x1 U0 a0 q1 [左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
- Y6 f/ b% e; C2 ~; z$ G右脉三部正常。
左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
有根了。
$ |, j# _( J: ~( a. ?效不更方。生附子加到10克打粉。
12月19日，四诊。
% B4 w$ l) k( `2 [4 |脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
. T) R9 i  v# D1 h6 J5 V1 a加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
6 n/ W! _$ H9 X8 V- @1 d原方再服六剂巩固。
8 q; k, k& f9 ^1 \$ T告诉患者可以告一段落了。
" E1 Q) F4 i0 b4 }春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
) e6 x& J! A3 Y+ V有点小遗憾。
说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
3 Q$ E8 y! A6 b# |虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
4 p. p5 T$ T! B% \9 F' i6 m三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
) ^) j. J) y& ^& y) i1 j彰機堂主(525719385)
沪-澄元居士
- f* q) b8 E1 M: M+ h& ]三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
! H# V" o3 p; T  O7 C" o  U& d  w不用麻黄
9 H5 i1 Q% m0 T/ |. j5 r% R& w彰機堂主21:00:22
6 f! K" x- l% v" {" m用黄芪
1 M" A. l' b* g) F; I) c+ @7 V沪-澄元居士
6 F9 N* y- b+ H谢谢师兄指点。
该考虑黄芪桂枝五物汤了。
- b! }5 c7 P# |$ L' t- U7 d最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
7 |4 f4 V' J5 m- Y水盛血虚血瘀。
腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
& M5 u7 M3 Q5 q5 M# j有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
5 t& n- M2 \2 K; t0 K* |0 m# H( u讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。

ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害
2 ^/ U9 L1 |) B6 ^2 G- p5 r: o/ P4 i

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语嫣

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xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

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感谢老师讲解，感恩汉传

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