2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
大家好，今天我们讨论一个病案。
于x芳，女，36岁
初诊：2012.11.19。
主诉：痛经，左侧身体怕冷。
刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
* ?% }% t5 g' D  w4 u! y该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
$ M2 ?8 e) n5 v( i自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
大家可以先讨论下。
& K# J4 a/ z, D4 i( E* m粤-珠海地平线  20:13:50
面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
, `8 K0 U* B0 I! J2 x  h5 C2 k7 j轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
( s6 I" Y; C4 r* j粤-珠海地平线20:14:41
痛经，月经瘀黑，滞证
我简单分析下。
. [- G% P  _7 K! L; W1 t: Q病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
还有些许阳明郁热。
整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
) @- n  V  U9 G8 [4 b身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
五证辨为饮滞
0 R* P- {# }9 s0 R) ~4 ?& a+ X, z选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
患者来自北方，能喝白酒。
喝药时一天3两黄酒，不算多。
之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
简单说说方子。
少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
7 [3 f$ A7 C; J7 H' @/ b3 W1 T. r入营分，主入少阴病位。温养血脉。
细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
+ H2 A5 M& a3 W0 _8 R" W" z温通百节经脉。
主入少阴病位。
  V' N2 C3 G1 U1 k$ {这个药我的用量最多到了80克。
水煎，没问题。
* ^& O  b4 }8 a- U) ~芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
, D" ?. u, `: s通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
+ L$ `$ }5 E- i3 i4 Q+ i通利九窍血脉关节 。
7 D9 `: r" q% x: n! l, ?- B; n加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
( m! [; |7 ?& @再谈谈当归芍药散。
8 j: R2 q6 a3 g8 W《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
刘师在<金匮增补>里有过解释
$ Y; B' Y4 ~& ?: ^当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
4 ~  K: k5 o( D6 U& }$ l; F当归和川穹要配在一起用。
& \: D& T! T2 n1 \0 w温通
, f# v3 j! d3 n* V4 q( s6 a2 S白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
对治患者的诸多症状，非常对症。
+ m. }9 X, R6 G& s) \# A7 d4 m七天后，患者复诊。
手脚凉明显改善。
左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
但是，脉象变化较大。
; V5 [2 n- u1 i7 a) _2 g+ ~寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
/ |0 n2 v5 P7 V2 |' R2 g效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
大约过了2周，
2012-12-12 来诊。三诊。
1 J5 q8 W( `" R% R0 q9 ]病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
) ~7 O6 A4 @. M5 p) ?8 i/ H; o左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
* ?( h( C* v9 e5 S" t右脉三部正常。
左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
% h5 t' x: a# u* W5 a有根了。
效不更方。生附子加到10克打粉。
12月19日，四诊。
脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
. ~! D! g+ ?3 i2 c4 }: B加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
7 p; A3 x7 Z8 D/ r) }和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
: a- o' M: a, ]! n3 g4 s( T2 |$ w原方再服六剂巩固。
3 G9 p- T& e' o/ T* {告诉患者可以告一段落了。
2 y# V+ W. W0 ?. f9 k春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
9 K( F% U2 N5 M3 z! P; P有点小遗憾。
# t7 l* f5 |8 v* A5 q, i1 u/ ^说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
. ?% \. a5 _! X: }  c5 s风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
$ j6 ~" y' L4 o9 M三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
) f, v" N3 ~7 K, ?彰機堂主(525719385)
沪-澄元居士
* u3 }6 ^& X8 ]$ L  A三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
( v% ]# b: @+ m8 p3 w7 S9 j) I. x. E4 s& j不用麻黄
彰機堂主21:00:22
% X8 r* A! C5 }+ ~% e; u用黄芪
) w- k& f5 l* q, @& O& ?) Z* k  j2 d沪-澄元居士
谢谢师兄指点。
该考虑黄芪桂枝五物汤了。
最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
水盛血虚血瘀。
腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
% U( I  I' U, y' k0 x7 g( y有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。
  Q5 C! u' E8 |. Q- N" b

ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害

啥得

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语嫣

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xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

cunfu

学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！
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