2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
大家好，今天我们讨论一个病案。
3 P, [9 O; {1 ?/ Q% T/ ~于x芳，女，36岁
初诊：2012.11.19。
主诉：痛经，左侧身体怕冷。
) |# [  N7 C" z刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
5 i. v4 g. Q) E/ _/ C: |9 G该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
大家可以先讨论下。
0 E( ?7 f6 ~0 M3 r粤-珠海地平线  20:13:50
面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
8 W* j3 o- \& J$ u& V粤-珠海地平线20:14:41
痛经，月经瘀黑，滞证
我简单分析下。
病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
还有些许阳明郁热。
9 |: @: [; W6 E" K1 ~( }9 B; b整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
五证辨为饮滞
9 u: `  Q4 z8 @' G/ A0 P* P/ ?3 w7 f' u选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
0 a4 e' @3 ]7 w0 m  N# K当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
患者来自北方，能喝白酒。
  r1 ]3 y& ]$ _: f, m喝药时一天3两黄酒，不算多。
! M. H/ }# v! h6 r; N% N$ ~之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
3 c# K( N3 X9 q5 Z# r" v简单说说方子。
+ F! e! V2 u9 f( `8 ~# F少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
0 o* d1 U  S# r) w" Q当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
4 O* M! T/ R# L# z. X入营分，主入少阴病位。温养血脉。
细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
温通百节经脉。
8 o; r3 S" {/ v, X3 w主入少阴病位。
* k9 m. S, B" ^- X这个药我的用量最多到了80克。
水煎，没问题。
6 Q) `$ b0 y, }" z芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
  X% x" Q, G6 R/ I  a& g通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
) M( [$ H! i9 f! I& |通利九窍血脉关节 。
8 n2 M7 k8 x! }! k) Z1 j: o0 g加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
* P+ {0 F( {4 F# g$ g' u8 N4 r' B# {这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
, E" _& T7 X, v& W2 D3 Q( [. U不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
' D, S5 J  e' e! r2 }+ r再谈谈当归芍药散。
: m! H% }7 V2 x3 J《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
2 x$ \& I7 u$ g% r( e刘师在<金匮增补>里有过解释
+ ^% E9 c1 Q0 M! e% N" J( Q当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
当归和川穹要配在一起用。
温通
白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
( i- C  }- F# i* ^0 l  a* X对治患者的诸多症状，非常对症。
$ _$ V# }, k! u. `七天后，患者复诊。
手脚凉明显改善。
: K; A+ [& Y9 S- f左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
8 ~5 h! P$ R1 q/ Y) m( m但是，脉象变化较大。
寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
5 x1 Y4 k( [3 g4 @( m$ A! d4 ^效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
9 k0 p( h; ^- v, Y大约过了2周，
9 X& s3 V1 r6 S% U6 j9 t 2012-12-12 来诊。三诊。
: S, f  b7 Y$ ?病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
" o9 p) W) \3 Z" N! P2 \右脉三部正常。
左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
有根了。
效不更方。生附子加到10克打粉。
* Y* U) p9 ~: u12月19日，四诊。
+ G' R8 G4 Q, n脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
# D: q+ e/ [- u( @1 w" y. K和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
原方再服六剂巩固。
1 `$ W" V5 \$ r0 ]3 l告诉患者可以告一段落了。
春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
有点小遗憾。
: h, S3 b4 N8 {说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
4 T  c2 `/ q: k3 j; M现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
# y( t& r! V# v2 T虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
0 W0 S3 ^0 z& U2 s3 I4 I3 D风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
# z: |8 g! v- ^2 I1 w9 J8 Z- ?7 O三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
8 T! j! G; [/ e5 ~彰機堂主(525719385)
9 T4 s/ J) r. B' K7 k6 m: N7 p沪-澄元居士
- @3 k! T3 x7 @$ [三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
1 {0 g& `  o( d不用麻黄
彰機堂主21:00:22
用黄芪
) B7 V. m( O' X( q% {. n1 g沪-澄元居士
% x/ C7 O& x6 {  g% o% l. [: e谢谢师兄指点。
该考虑黄芪桂枝五物汤了。
最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
水盛血虚血瘀。
腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。

ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害
1 \' x: W8 J- V5 g& V

啥得

感谢老师精彩讲解！！

语嫣

感谢老师精彩讲解！

xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

cunfu

学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！
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