2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
* q  k3 H7 i3 E# d3 x0 s# z大家好，今天我们讨论一个病案。
0 W; h4 F1 ]9 @. M1 l3 c于x芳，女，36岁
8 Q% @/ B! R0 \初诊：2012.11.19。
: r1 |4 t6 p6 E/ J主诉：痛经，左侧身体怕冷。
刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
+ [, `: z3 r7 `3 M5 S9 \) H舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
8 J) F9 G0 r, l0 ~自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
大家可以先讨论下。
! T' a4 L9 N( _+ x, g! t粤-珠海地平线  20:13:50
% v+ j* j9 W0 z8 X) A7 s$ V3 _- Z面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
* F: {2 P& ^3 o4 c7 S4 P! S! F3 w粤-珠海地平线20:14:41
痛经，月经瘀黑，滞证
我简单分析下。
$ I: {) d+ W7 [5 ?7 P8 z病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
% F# Q/ i$ L* [& u  Q. k还有些许阳明郁热。
整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
; m! O5 z4 o9 V! m0 l1 T& X" [3 D% w; l五证辨为饮滞
选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
0 k8 B* x4 ~8 Z' g9 ?5 M/ X当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
% R, X" e: y' ?$ B9 \3 e! _六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
& E1 h5 s- d8 `4 \患者来自北方，能喝白酒。
3 w" C+ r0 \  W; g+ U2 ]喝药时一天3两黄酒，不算多。
之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
; J4 c- Z1 [* F8 m; i- O简单说说方子。
, y* G' p, F' W; J& b: Q7 H; r少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
: J- p/ [# z* r& Y' E3 f入营分，主入少阴病位。温养血脉。
) K6 x. @$ j/ F% e4 j. j+ \细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
温通百节经脉。
6 n# N& z; Q7 O! Y) Q主入少阴病位。
这个药我的用量最多到了80克。
4 E9 Y3 [2 X2 K3 T水煎，没问题。
; P9 u. C# t3 Q. y0 n9 g) S3 Q# L芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
  g8 x+ }. m4 F  W  P+ I通利九窍血脉关节 。
加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
3 k$ [1 \& w  x' h& z这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
. w; R7 K# j  G4 P1 B关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
$ k& }% |* |+ b/ I: `3 A& q再谈谈当归芍药散。
- S! }7 t- h4 z& h2 h6 `《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
7 c& R! W* o# f/ L/ r0 D& ~汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
刘师在<金匮增补>里有过解释
- |7 l  S' E" _' x当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
; ^1 K- k- d. }, }; z当归和川穹要配在一起用。
# `% G& g( U/ {3 Q) p6 q! l温通
- I7 c1 k6 Y7 j/ Q+ J白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
对治患者的诸多症状，非常对症。
七天后，患者复诊。
手脚凉明显改善。
0 ?6 ^7 s: Z* E0 T% H. k/ J5 Y' k左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
但是，脉象变化较大。
寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
大约过了2周，
! q# ^8 U% C/ a' e! q- t 2012-12-12 来诊。三诊。
; N) t4 c, D0 @8 B病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
右脉三部正常。
% r' k7 k" g* ?/ r" p; b( g. Z左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
有根了。
) Q( H7 Z: `3 F+ Y  o+ U效不更方。生附子加到10克打粉。
; B! Z. X$ j+ I12月19日，四诊。
* R8 S% o) [9 {( d脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
) [- U- E' s) B3 K4 ]1 e6 K0 {  v面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
) }4 V% v8 x  b/ N2 t3 V加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
! a1 f/ R; i/ ]+ W, y, b" Q和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
/ Y" c1 Q  C+ n2 |  o3 s原方再服六剂巩固。
告诉患者可以告一段落了。
/ u/ M+ ^: `! J* P6 k春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
有点小遗憾。
说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
  O# k+ f$ S, W现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
% S/ I5 I& J0 L0 l% u. a风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
+ f% T4 r3 V9 [9 |2 z三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
; p' L) e* S2 I9 F$ ?: m- N; ]6 G彰機堂主(525719385)
沪-澄元居士
. F* c- t3 K1 p三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
7 k2 {/ P- z, b  H4 X: `不用麻黄
彰機堂主21:00:22
用黄芪
沪-澄元居士
谢谢师兄指点。
' q0 Z1 D: u. J0 n9 H该考虑黄芪桂枝五物汤了。
最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
- F& o) V! x7 C$ c! g# G水盛血虚血瘀。
8 w. t/ U" N2 Z  c: s腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
7 F0 D- H- i0 K1 r) U. o有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
$ E+ G& t4 q( c" Y! G讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。

ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害
0 H: m' C/ k1 s. \: X

啥得

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语嫣

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xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

cunfu

学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！