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[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]
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. \ \2 S! w8 W' E4 I+ u; R8 n& f大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案
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; ~" W1 ]( `# A' b王某,女,46岁。
8 |# k+ e6 ~) k. s3 [4 m( z- N+ a初诊:2009年11月2日2 a. I8 k0 k% V- L2 J, Q+ ` U
病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。1 Y8 y! k# ?+ b2 O8 r, ?
刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,
% T; c a# d' C因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气
! @* }+ I" M5 r2 x9 X; \。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。
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2 B8 O# B% b# \2 v% m(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。. k! l' ]& D. o, T% f# U2 Y
此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)" o z5 l9 l" o% H
9 p$ n( W( W0 ]! O师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了
6 x( T( q. B6 e6 f。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗
3 _7 \: O9 ?1 I( V: A$ _效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。). ^& E/ z- v6 p! t
这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。1 w" d1 Y- g6 |* ]
: l) [- O. Z8 P(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)
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我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:1 m: Z& X3 G7 Y4 C: }& S
“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于
' P- A; d9 R" a' R. g9 d4 f$ H上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用
1 D2 ~: m: r6 r' X' I温病去理解。这个所谓的毒,是
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(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)1 i7 E; E2 P. ]8 J3 y$ T
$ G8 j$ R( G: j那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎; w, y9 T' |7 O5 f3 _) n+ E
,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。
0 n! y( ~/ E; }' \9 g; w“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎! H+ Z1 O9 Q0 w( A7 j3 i# g: V( _
”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。
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我们再来看看患者其它症状。+ W6 c- p+ `/ o9 E% f2 e
“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。
V; ]; e$ P: ?0 A多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个7 ^" K1 g0 f' I" C: r
痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个+ a& a( c: B0 z/ Y5 k, x6 f% Q$ J
(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)
. M$ U& u' {: a; u# y( L& D其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。* q6 P6 c6 x8 q; b0 e
“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。
; i0 Q0 C. [# S9 E: L& G医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆
4 e. R* D/ ?- b+ A,故使硬也。甘草泻心汤主之。”
3 ~" t' B; h+ T是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)3 i: \: W+ o& z: y8 V8 h- l/ W
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还有,为什么不用大黄黄连泻心汤? q8 v% Y5 A* J4 V# C% Z8 \
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( P) ?+ _1 g6 o(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)6 Z5 \6 G" }+ U) t/ r, b o. b
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患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气
$ ~* _, h* d3 C( s% a* @& U. M' n,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。
$ y$ M$ O. e+ H( N/ f" Z/ `今后大家要记住,·····
' K' Z# k F, @(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)# B U7 _8 M8 w6 x
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这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。
* T+ |+ m2 G' n" \. a7 K因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。
9 Z8 o5 }8 a& i( H- W五证病机上,则是痞证为主,水热互结。 f( B& T" m& [4 f5 d- H
痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞% @: `5 v8 G/ |# p1 W
闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”
1 _' y# v$ u C! e, g; D3 L9 L。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。
w( X: K: S& l4 i4 G厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。: Z3 f6 E# v) F& Q
为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。
4 }( }. j* q( V+ c$ i这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。
6 Y) r0 |. \% H黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。
* F; {+ ]6 b- Z“恶疮疽蚀,火疡”。! r, M* I2 H0 e6 F+ a K' |9 ^, _
; q8 V9 x( \( f; k5 Y黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛- q1 j: V' ?0 w: ~' X$ G/ g
。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。
0 t8 O' |8 k3 P& C 这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)0 R+ E8 w* ?# U4 ~- ?, J
1 Q1 U1 _$ P' W3 @- h( t美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可) s+ T6 L e1 Y8 e1 ~1 M
”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加0 ~; M9 y1 d0 ?8 q; f1 p4 B
儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草8 x/ H5 _2 ?: G% ?4 v
菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)
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处方如下:0 N2 m7 o- D" @( D' l! ^& Q8 x
炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个, _; b' {8 o: O' h9 K$ S
四付水煎服。( N+ r8 P2 E" I$ u5 @( I
二诊:2009年11月8日1 [0 N$ `% l5 ^- S8 `* a) d
刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有
4 x5 z0 k5 f% k7 {) e' u一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃; Q$ s, P" y6 L# [7 s+ U
部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。
, t- u+ [8 D8 I [嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。% F1 Q7 b* V6 X. w/ f8 o
原方继服四付。' S9 q9 @- G( K" C. Z0 O
其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。. i! A3 I& i8 {% f
10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!
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每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
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