|
|
[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]
2 @- T, N( x. P! A: O% ^/ n' R/ I: I6 R3 e" B
大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案
+ K9 w0 N' H/ w5 V* U w- j6 ~1 S9 f1 V; ~& `. _% Q! o' }
王某,女,46岁。
5 F; a8 E2 _* x. K初诊:2009年11月2日( f- U- d+ o# e7 K) @7 L) w
病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。
, E1 f" _8 ^9 X+ N刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,
8 V$ m) q, [+ d# n, g1 P: R因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气
* h: o. o. d+ U: ?% Z- o0 [。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。
" Q1 c) I+ v+ t' n
! B* F. {# f" }* i# w! }1 X3 \. A(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。& `8 L7 ?5 N. L. V' P
此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)
( d' D/ n" t4 k, g7 H
2 ]1 Q a+ q& g1 |/ @$ d: t/ {师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了9 X5 G- G* V" `7 A9 Z
。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗
" v1 W0 B" m" V+ g5 ]效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)+ \0 w6 f6 ~; n1 d3 L5 u
这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。
0 D+ F/ n; B5 S2 S8 H+ p6 M! m8 m5 }) ?$ j
(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)# D% c* b: k7 U4 x- \3 C
8 |' d/ g& p9 | r5 r0 k8 |% T' A( a我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:
. @# ~& }. p6 ~, e“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于* w* u% I- {6 A6 I
上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用+ w+ f; u9 d! D! K
温病去理解。这个所谓的毒,是! x# J3 F1 y; ~- \7 _
W; L- _" {4 y, e) }& x5 a; a
- W+ [) u9 g! j3 I6 ^8 W(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)
4 k# P# f8 L8 `% X# T3 g+ n+ m b% B K- M! r
那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎/ u% u2 g' R/ f( s2 J# j
,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。
5 _6 M' a5 ~' T& B“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎" O* a2 H; T4 |6 X+ j( W0 M9 L" u. d" `
”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。
1 S# N X! E2 ?) k- X( j! {0 D 1 \1 B* N6 I( o4 k7 b% c+ J
我们再来看看患者其它症状。5 I; a) V7 K4 J7 z7 X' p; x
“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。
- X* ^# v; ^ s/ b+ C1 |多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个! J# l% \2 N* p; q( g5 `* |' E A
痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个
8 x2 [, a* A' m. O(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)
+ q' \9 f+ K3 T8 d7 j7 y其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。
7 g( [4 z9 d. q2 a( z+ z( W) u“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。' J; w: f! z% G
医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆
' \0 y. G$ R+ `0 s; p5 J, x! f,故使硬也。甘草泻心汤主之。”, Y% I& |3 ` B% i
是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)
y$ V- O2 h" X3 l) f6 I! x
* Q3 I7 B* k, M还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?
4 p' G$ _) N+ J. q& h; M$ s0 }/ r, F7 O5 G+ i* K
3 X4 ?2 T* M( n3 E, k8 w- D4 I) r8 H# ^(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)1 `: }8 j* `. N; N
4 ]* O- D$ m0 x患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气/ y. T, j* C0 X" `6 }
,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。
! F- I/ `4 _/ m9 U7 Y- X今后大家要记住,·····
. l- c( {& r3 S$ J(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)
# n# Q# ~7 w. X P: S2 \7 G; S- ^5 D# K5 r) C# O- J Y p9 w; g
这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。
K& I7 r/ R" B6 G因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。
- ^) {+ ^6 e8 R* h3 G五证病机上,则是痞证为主,水热互结。' r! T- L) E+ ? b3 P
痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞 Q' u, ~# K% [6 V1 ?( c& O
闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”
3 H* b% C3 @4 u) U$ Y: M0 m9 O+ n。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。7 e$ }/ Z1 r7 g3 ^. X" i0 c
厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。" R$ U, W- M# R1 b" T# x2 k% j
为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。7 r! \8 D/ o, z" n( G) W, U/ Z
这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。9 B4 b8 p, {2 M1 I; C y Q
黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。
: O: D4 X o- b! D6 ~1 x& J. v“恶疮疽蚀,火疡”。3 F7 k; V1 x0 |4 A9 @
. l* T* l) h+ P! b# j
黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛
: S7 y. X3 p5 o6 {。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。 f* N/ w! {7 B8 f- [: [
这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)$ P1 {: U' X2 y7 }
9 O! f4 N2 f: x! c' A' x) a- ?
美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可$ t7 m4 g( l& v' A6 \: Q L8 q
”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加: Y* q7 }& R+ [+ v5 J
儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草6 p# Q# t# ~% u; o- @! ^0 e4 S
菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)
# e; x. l1 V/ f/ @9 s: [" \3 |
9 w ~1 k6 o. j处方如下:( ]% U' S7 T+ Z8 J$ ^* D, s
炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个
6 l$ s0 V# K/ J/ \ q四付水煎服。& l& M& K/ ^; p( F, A
二诊:2009年11月8日) p1 E- i. _; ~1 n$ ] x& p
刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有
% s4 t1 q' v% x: P s一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃' Q% U' f2 C. T: ~& o" p
部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。! N, b$ W! V2 H: d2 V0 Y! Q
嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。
+ D0 M- z& I$ e# ]' W! X# v/ y+ t原方继服四付。
( d5 V; h8 U4 u, _$ W4 u/ e其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。
! ^& l1 O) F! F* B0 O% ]- }10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!
' _; l( Z5 I# Y* N# x6 @% U# T, J5 |# d$ F( }& {2 m
# k! C- B( H) Y g9 x每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
|