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[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]2 w% _! b+ ?' ~! g
. U( x" [; I9 F/ R8 V大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案1 C5 q. H$ s+ { u! I$ Z& e
$ t! [2 }4 \- \王某,女,46岁。
) d' @' X3 x1 [) U初诊:2009年11月2日* g, }& x# v9 `7 D, V
病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。
5 X; }1 K1 O' h. B2 z0 c刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物," C3 j( s3 W" q8 D9 v: v6 F
因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气
1 K9 n" p; {& `, [* J2 }- d0 T。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。/ @- k$ e Z5 ~ X, C: I
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(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。8 N& @, {- c" c; }7 U
此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15): `8 I. }. m( n1 x8 n; c- b
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师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了
! m# _* w8 ]- @% Z; Y。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗; v4 R% D5 s. E' h# H) B) I, q
效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)
) l2 }; _5 h$ c* o0 a) [& Y. {这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。
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(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)& R1 w+ e' j8 t- E
1 g$ K0 h. h5 u- r我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:; h K4 ]9 i6 M0 ~6 C: W/ m; F
“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于7 j& O" g. \) {
上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用/ G1 U S; U# H
温病去理解。这个所谓的毒,是 a7 Z0 S# T, M1 r) R
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* {/ }; o5 ]4 T7 c9 g. |! R(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)6 V, Q3 o* y) u) B) }8 c" v3 {
, m7 X1 R+ O4 a! D9 r那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎5 ?8 V/ [. k8 g* J k- ~" a& Y
,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。7 T l6 a' K* d! y" E4 z8 z3 X
“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎
/ B1 o2 r: K0 e# u2 ~ J' g+ G! Z”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。
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我们再来看看患者其它症状。
4 \$ U0 ~: V2 y/ Q& G“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。
+ I/ {; l3 n7 ?多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个
7 y4 P7 p% l+ R1 H# A( S4 n痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个
# i" v' L( y$ I' i" w* l(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)
) m8 y+ `- ~0 H5 M" @% H其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。! B! E. D2 o; R1 \
“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。% Q# J& F4 z% x, s6 F
医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆
- b( x$ B! R* Z/ o+ ~,故使硬也。甘草泻心汤主之。”$ v3 [: Z7 {1 @9 R- h& Z
是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)
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7 n& J( Y. U8 B1 j8 W) t3 @还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?% d: E5 N; {$ b+ Q" U9 R; g
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(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)8 b+ P8 P2 V( |% T* r9 u) b8 P7 t
& e2 S% l: ?( G! D患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气
_! L( N) u# K8 J) t,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。8 B: a; e. F5 G( i. x
今后大家要记住,·····5 ~6 q# n; ^8 l' N1 _4 }
(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)- L/ _1 w( F2 p1 X( ?
9 E. A3 E9 G/ r' ~4 f5 Z3 s这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。) z6 G$ a7 d/ W9 w$ g) c% v
因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。% o4 w4 E/ t$ m: v' @) l, N7 i$ r! m
五证病机上,则是痞证为主,水热互结。
4 L% g" d) M& P* H3 F! U痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞
4 e) i$ ~% a' B7 l: w& |( r. p闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”
0 e& m7 i9 V- l" r( C. u* \9 K。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。2 f T9 L. z' [$ q, M$ C
厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。7 f/ c% W- Y8 W7 H4 f1 p: x, _; r
为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。
, G8 q" ?8 k, ~& g& X+ D% {这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。
9 j! J! H8 G3 E F, o B黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。
9 q% ]4 ^( G' f0 l% N“恶疮疽蚀,火疡”。
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4 F/ `3 N- p* w黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛
) M5 C$ m! w2 S8 r' o1 e" ^* O。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。4 `/ I9 V. i# X$ M9 O
这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)' N! Q) L+ D+ r I
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美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可
/ X3 h# _/ l2 c+ x. @" G% z”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加& |* F: z" b; E
儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草
' |$ i6 B% b! J+ g# z! b% E$ n菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)2 s1 y$ R, g3 U/ w/ `6 i
2 L( D, v5 D5 J2 J1 G' W/ [处方如下:
$ C+ a C7 G! S' x% S6 J炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个, d9 Y3 E( d4 m: a1 q Z" d
四付水煎服。
# ?; V; E- t+ v. v9 n二诊:2009年11月8日2 C7 C9 _0 u5 n. o, @' f9 ~) D
刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有1 q. C7 p8 J: m# c
一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃0 k5 |: z# S) b
部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。' T4 Z% l) x+ T% D C! I
嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。
7 r! ^; D( ~, S( K: _1 I$ K; e原方继服四付。5 U$ Q) Z9 M4 q5 d
其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。
9 o7 q0 k6 `" L" G% x% i9 j10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!, k: P* Q0 }4 A
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( y u8 ~ s. L7 B- S每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
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