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[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ], {2 h0 u" f% O# z( v
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大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案' y8 r# z6 b' x) e! P
- g" }! O+ W) \7 H1 u$ P% U王某,女,46岁。
! i* ~$ g) x4 d) L( d初诊:2009年11月2日
' G) `0 c4 P& X! z0 r4 n2 u" W病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。
4 U2 C F- k8 G9 ~, G8 f刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,
- }/ g6 J3 [* H: N' U. R因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气- O8 {* @2 U: l4 |, u
。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。
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(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。
( ^! a8 r k1 c! s/ R 此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)9 u- k$ l( C, w9 z, Z# L+ o+ B
% |5 w- l- ?8 G' j) y师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了
. i/ K N( N: J: n! u。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗
0 J/ Y9 w1 I8 o- q6 N2 d4 _6 P' @9 G效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)& \. ~) N, W- \( C [3 F" `
这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。
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(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)' J" B5 q9 u$ P
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我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:$ ?# u! A+ _* p6 Y: M0 ]4 E
“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于
# w+ {4 I# l4 Z+ J1 r# K) [上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用2 M" ^0 a2 }7 y+ L: x2 ~& O
温病去理解。这个所谓的毒,是6 e/ }8 o/ }) ~, ^
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5 F" G6 v/ N; A) X9 _# Y% @(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)
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! T& Z& d+ k6 J4 {' @ h7 b那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎
1 o6 v* U8 H. I,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。
" v {/ P W3 e3 X( x“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎3 ] V' {. Q# @4 O' F" N# @8 a
”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。' R1 e( j# J% E4 Y( o# l% C' H7 Y$ s* C
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我们再来看看患者其它症状。" v. ^; ^0 ~& m3 [
“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。3 f8 [4 A8 `' T4 D# z9 X7 w Y
多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个
& Z% ^% z; A. C0 z痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个5 q! i% ~* B0 G6 i
(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)
$ r% T" Q4 h4 c( u2 y其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。
+ A. @9 C" V2 Y! {; {( F“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。2 V+ P' n) q, @7 @8 r$ q
医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆
& u9 m! c$ O! T/ e+ r,故使硬也。甘草泻心汤主之。”) i$ ~( L8 G" k: K( N9 F' {
是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)+ r4 |9 Z$ s$ {6 u4 M: ~$ l: `/ V) s
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还有,为什么不用大黄黄连泻心汤? `; s- W& M8 s) t! X
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(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)
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; @/ `* B! i C( f患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气
: ~) t8 q$ o5 V' E- _7 E, p9 L% K,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。
* R, [6 r0 p9 l9 w3 x今后大家要记住,·····
" u" L* b' w [% m3 [' l4 p(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)5 {! n. L9 K* R1 e+ h4 u) ^8 S6 ~# p5 F
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这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。! T7 }; M/ m7 q l
因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。7 r) B/ R7 v+ o
五证病机上,则是痞证为主,水热互结。
0 N+ c, X @. j# z% E痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞
! `- B8 U4 a( F5 S: n* U闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”
- }8 E! s8 J, T' j+ W( O。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。
. q: T% ~8 K- [3 ^! _厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。
9 Z/ ^6 G7 i) A* F为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。
* R, P7 q# i4 x q这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。# A6 }0 Y5 X8 T2 T6 V! J/ E
黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。
& z9 }! ^' N2 w2 D“恶疮疽蚀,火疡”。& f! k% Q" J0 n
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黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛
! {5 L3 J& }& ^0 ?4 l; l' p。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。
- w7 S# l2 k' m1 b) S 这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)- B+ ]0 V- M6 x- j e z1 A& N
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美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可
* `7 w+ O9 f" w l+ S, x( T”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加
$ j. n8 [0 N) \$ I: _儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草
2 n3 i+ {( o! M$ x7 Y. Z8 h菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)
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处方如下:0 `3 q# \2 V2 r: A6 m4 O
炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个
- z* P% A! W) I2 s6 A四付水煎服。- W, S7 H: m) ~- i' }
二诊:2009年11月8日& Y1 I2 {) n7 F- a5 m: N4 e6 I
刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有- k, C2 [* m' D! L4 w. ?
一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃
$ [* n$ `; I: M$ n( B4 X0 k- m部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。" f- y. T- t6 K) O; N5 L+ O
嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。
5 l: L; _; M! z2 ?原方继服四付。
9 }7 }8 v* P) m, B其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。2 v1 O7 j8 j, ?" W
10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!" p; L& V2 |0 O& p. v. g
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% `( t1 \5 v* F0 \) A# ^每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
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