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13. 刘守峰老师讲 阳明六证 ; X& G& M3 L' m4 c% k
内容：阳明六证
1 c L5 @6 F3 f( \时间：2011.09.30 20:01:37! P9 s' l, X" ]! A$ H2 W4 o+ {
主讲：豫--刘守峰
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大家好，今天由我来和大家共同学习阳明六证。
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阳明之为病，胃家实是也。! @0 `, p" b" C2 N- \# n0 W
我先用超明师兄以前讲的开头。这条是阳明篇的总提纲。它高度的概括了阳明病的实质特征。他说“阳明之为病，胃家实是也。”这个胃家，我们首先要明确概念。胃家，有狭义和广义的分别。狭义的，是指胃肠道。广义的，是指藏府的“府”。 府，包括六腑和奇恒之府。奇恒之府是指的“骨、脉、脑、髓、胆、女子胞，此六者，地气所生，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之府。” 尤其是脑，阳明病里有个症状，就是发狂，它和脑这个“府”就联系上了。那么这个“实”字我们怎么来理解呢？“实”是富有的意思，很富有，里面不空虚。这个“实”在阳明病里，我们要理解为“实热”。那么这个胃家实，是里热伤津液，热结在里位，结在下焦会大便干硬，腹胀腹痛，汗出谵语，潮热、盗汗等。结在上焦会心烦懊憹，心中结痛，饥不能食，但头汗出者，等等。那么还有一个概念我们是必须要知道的，六纲当中都有个中风证。我们为了好区分，就叫做外证。这个阳明中风证，也叫阳明外证。这个提纲证，胃家实，这里实也含盖了阳明外证，实热在表，则会汗出恶热，烦躁口渴，不一定大便干硬。因此我们说这个“实”含义非常广。
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6 w+ _/ r) k; Q$ g$ U179：问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也：正阳阳明者，胃家实是也：少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥，烦，实，大便难是也。 185：本太阳病，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。181：问曰：何缘得阳明病，答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实大便难者，此名阳明也。2 V: P# c8 |5 B
这三条就讲了，阳明病分类及怎么形成的。+ W- j3 Z% N F' l. A
一个是传变而来，一个是自家所患。对传变而来的，他用太阳病做例子，他说，太阳病，发汗过多，或者经过攻下，或者利尿过度等其他可以损津液的方法，导致胃肠中干燥，变成阳明实热。0 O/ ~' x6 q2 C4 Z; m3 m1 l
还有一种，就是自身的胃中实热，津液不足，大便干硬，便秘严重，几天不大便，这也叫阳明病。大便硬，不更衣，是阳明里实的一个重要指征。临床上见到大便硬，就可辩为阳明病存在。: n' _. f! m' J" t. I
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阳明病，一共分六个代表证。
2 \5 n. s' w: n* Q) W一.外证，也就是外实证。是白虎汤证。8 b* D" J" |3 I" u' J# G) b
二.外热证，也就是外热黄疸证，是栀子柏皮汤证。
4 Q2 |2 ]/ @! E9 i$ n& V/ Y三.下焦里实证，是承气汤证。4 {- N5 W6 G/ d6 |" b& G0 q
四.下焦里热证，包括里热下利的白头翁汤证。/ |( S" x# w% s0 Y
五.上焦里实证，是瓜蒂散证。
0 U) Q) o( d, Q$ S; H六.上焦里热证，是烦证的栀子豉汤证。
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一。182：问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也。+ |' @+ `7 M, |5 `9 l5 O& x% j! \
阳明外证：1.表证是阳明中风。有微恶风寒的存在，白虎汤类主之。“伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”2、里实导致的外证：是阳明里实，里证较轻，而外证严重的，可以用白虎汤类。“阳明病外证云何？答曰∶身热、汗自出、不恶寒反恶热也。”“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”
6 G- T7 w M1 \. r. y: j% [阳明病外证的基础上还有大便硬和谵语，就是里实证。
# T' H% @, E( b: @5 W- @5 D* P- n我们再来看看阳明中风有关的条文190：阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。能吃，说明有热能消谷。不能吃，说明有了寒湿。要注意，这个分法不是对阳明里实来说的，是对阳明外证说的。外证是身热，汗自出，不恶寒反恶热。还没有出现主要的大便硬而腹满痛的症状。 本阳明病，中风津液亏，胃热盛，消谷善饥。如果误下导致外邪入里，叫客热，不能消谷。但不等于不能食。7 z D" Y) u% ~, b! n# X# o
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二.261.伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。
7 h" E4 E1 S3 _【栀子柏皮汤】肥栀子15个 炙甘草 1两 黄柏 2两
y c: B5 j0 N; |! q& C# W上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。* H1 W# L% l9 m/ r7 I+ }$ j; d, B
太阳或少阴伤寒后，传入阳明，里未成实，就是阳明外证的阳明发热，和肌表的水湿互结，出现了黄疸。这个热是蒸蒸的热，不恶寒，恶热。白虎汤是津液亏虚的大热，这个是湿热互结的大热。
5 [7 Y4 |- q7 {; D: M* T( I236、阳明病，发热、汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。0 T- ]; c! `$ C9 u
【茵陈蒿汤】
6 N6 U+ j, u/ ^8 N2 s' |茵陈蒿 6两 栀子15个 大黄2两 ' {( N9 i- W4 {# h3 G2 m' v
上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升；内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。" u0 b1 c- i" s9 F0 N# ?* I
茵陈蒿汤是内有郁热，外有湿裹。而栀子柏皮汤是湿热外结，没有里面的郁热。这两个证都有发热不恶寒，汗出不畅，烦躁口渴。和阳明外证差不多，就是汗出不畅。而栀子柏皮汤证没有腹胀满，大便微硬，小便短赤不利。* J$ ?# T3 H. D2 ^5 c
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( ^/ E/ w8 i; d* ?4 J* t& }. @三、下焦里实证。承气汤证。
3 S/ \. ?/ n( [' ]6 b! [: H3 }+ w6 p207、阳明病，不吐、不下、心烦者，可与调胃承气汤。调胃承气汤甘草（炙，二两） 芒硝（半斤） 大黄（清酒洗，四两）上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓；内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。" c! C" T1 G, } ^, M, X* O7 v
249、伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。
. [3 I2 l+ B0 D5 W& i! b94、太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解；但阳脉微者，但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。" |) L H" S# |# k
以上几条讲的是调胃承气汤的典型方证，几日不大便，或以心烦为主，或以腹胀为主，这都是调胃承气汤的关键所在，除此以外要有口干口渴，里面津液不足，胃气不合，要出现热象转阳明了。0 B+ J" p- a$ q6 S2 P }+ Y
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5 n% c1 h' `- x0 [- D( u' i213、阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止，更莫服。- P- d6 a: @+ @# e' Q
【小承气汤】
1 W6 @! @0 t+ e4 G) u+ |大黄（酒洗，四两） 厚朴（去皮，炙，二两） 枳实（大者，炙，三枚）上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之；若更衣者，勿服之。
( N+ `7 F" u$ V1 J/ l# ]% ?7 D小承气汤，用于气滞明显，痞满较甚而燥热结聚较轻的阳明里实症。( E+ | R: z, d
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208．阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。大承气汤。! O; L% ]5 J! t3 o! R
7 T3 b( P" C6 _6 R8 R2 }% f) R大承气汤
* L( m0 r+ @" D: `3 P E0 b大黄（酒洗，四两） 厚朴（炙，去皮，半斤） 枳实（炙，五枚） 芒硝（三合）上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。
5 i$ N! B, @# H8 i这个条文就基本说明了大承气汤的运用指征，还有和小承气汤的鉴别诊断，阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。病人除了有汗出不怕热，还有身体沉重和喘和肚子胀。
4 p) H9 W* Z- G$ k$ g0 E/ r0 `2 e其实是病人有热还有个水饮的问题，就是湿和热交缠在一起了，所以就表现出脉是迟的了，这时候不是用大承气的时候，还得有个条件。有潮热者，此外欲解，可攻里也。这就是那个附加条件，有潮热了，是里面的水湿没有了，就是里面结实了，可以攻里了。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。
% J. Z. t8 T9 T% E1 C3 `+ X1 e& P这个就是潮热更加厉害了，手足都出汗了，病人热的受不了，要脱衣掀被了，大便已经结实，用此方毫无疑问了。
' ~) g3 h# `7 c$ J5 o- h3 R% M ~若汗多，微发热恶寒者，外未解也；其热不潮，未可与承气汤。这句是说它的不可用情况，出汗是多，但是还有恶寒，那就属于表证了。还没有明显的潮热，那就不能用此方，下不厌迟。有表证不能先用下法，会引邪入里，应该先解外再治内。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。这是说就一个单纯的腹胀大便不通，就用小承气汤就行了，不要让泻的厉害了。' C6 K" G& f+ t3 x/ e/ e
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; E- Y9 } u1 c; w) ~ A6 X4 s四、下焦里热证，包括里热下利的白头翁汤证。1 ~; u8 \5 N! N2 b/ }# I
热利下重者，白头翁汤主之。（371）下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。（373）2 q% p$ D" |) W7 G8 s# ]/ O4 X. i* [6 V6 o
白头翁汤7 D5 L9 l/ u; e. b% e
白头翁 三两 黄柏 三两 黄连 三两 秦皮 三两
1 M# k9 o; v& a5 R1 C上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升；不愈，更服一升。4 L# ^" \1 j/ \1 Q2 C) \
这是阳明里热刚盛，要口渴和能食，这时如果不注意饮食，就容易积住，和里热互结，成为' D8 \7 Z) J. c) x4 u
湿热，阳明自家就要调整，试图排出它，就要下利，但是还排不干净，就要里急后重。; w/ Y2 c5 O. R3 F% [; l. P( q+ K
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五.上焦里实证，是瓜蒂散证。
" D( a( `' t5 |$ O. g! s病胸上诸实，胸中郁郁而痛，不能食，欲使人按之，而反涎唾，下利日十余行，其脉反迟，寸口脉微滑，此可吐之，吐之利可止。【病可吐证篇】
9 y) z4 s( @3 ?2 E K8 K瓜蒂散
; V3 F* h$ t# N" o" H瓜蒂 熬黄，一分 赤小豆 一分
7 ^+ F8 t) ~0 M) u/ S8 b上二味，各别捣筛，为散己，合治之。取一钱币，以香豉一合，用热汤七合煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加；得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。
% H# x/ s9 d8 {+ j2 f这是对“胃家实”的上焦实的确切论述。上焦有实邪阻滞，胸中闷痛不解，不能饮食，并且机体自身想吐吐不出去，需借助外力挤出去，会舒服点，而出来的是些痰涎。另上焦不通，下焦水液蒸化上达受阻，不能在上焦化成津液，就会反入下焦，水谷不分而泻下。上焦阻滞严重，心肺气血运行受阻，脉就要跳的慢。这一条恩师在书中论述的非常清楚，大家课后仔细阅读。
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六、上焦里热证，是烦证的栀子豉汤证。+ t3 Q9 d5 y3 M+ H! d. F
发汗、吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊 憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子 生姜豉汤主之。（76）
! }, Y7 i1 o7 l6 V5 a发汗，若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。（77）
! c- [$ i5 z2 i. @- r x. C; l伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也 ，栀子豉汤主之。（78）
. T% z8 x9 Z0 k7 S下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。（375）2 [2 w: m5 V2 Q/ A
【栀子豉汤】/ [- x3 @3 M9 Y& G' A; A% o
栀子（擘，十四个 20） 香豉（绵裹，四合 30） 上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。* c4 e" A5 m: z$ A8 l+ e0 f
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这几条说的是太阳表证攻下，造成外邪入里，一般多入阳明，也多入上焦和中焦。虽然我们这个患者没有这些前提，但最后病位是在阳明了。' _/ l2 ?, N9 u
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可以出现里实的结胸证，轻的，出现里热的烦证懊憹或者协热下利。当然这里指的是轻的，并没有出现结胸证的情况 。病人经过吐下后，出现了“虚烦不得眠”
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1 ~9 j' H$ o3 f% a7 r* Z$ [什么叫虚烦？
$ q' l7 Z5 s- e- J' J“虚”就是没有里实的意思，也指胃中津液亏虚，“烦”，是阳明热的一个表现。津虚而里热发烦，造成了失眠。要是实烦，就是里实了，怕是要结胸了。$ }/ `% p0 H" Q" E9 Y8 V
这个时候一定要和结胸鉴别的。怎么证明是虚烦啊？“按之心下濡者，为虚烦也”用手按按心下硬不硬，软的，就是虚烦！硬的，就要考虑痞证或者结胸证了。这我们提供了一个诊断方法。所以我病案里有一句“腹软按之不坚”，目的在这呢。中医也是最好做简单的查体，有好处的，这个当医生的都得会，得做，最大程度的避免误诊。证实是虚烦了，并且还有其它的一些栀子汤证，就用栀子汤去对治。“心中懊憹”，这句要注意，是泛指胸中与胃中。——具体病位在中上焦啊。“懊憹”，烦躁发脾气。尤指“心中嘈杂”。
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什么是心中嘈杂？2 o& o5 o$ X* G( b1 z t
公认的说法，指的是烦热闷乱,似饥非饥、似痛非痛、似辣非辣为特征的一种病证，常与胃脘痛、嗳气、恶心、干呕、吞酸等症状同时出现。这里的阳明里热，没有结成实邪，多为湿热。' }1 [! b7 G- C! J- b+ [
希望大家学习恩师的著作后多思考、多临床，在技术上会有质的飞跃。今天就讲到这里，谢谢大家。
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发表于 2011-9-30 23:14:16
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