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2013.11.5川-郑晓岑讲经方丸、散、汤及煎法服法
1 Q* n4 {2 c" ^2 s今天,简单讲下经方丸、散、汤及煎法服法.. M9 D/ u3 {1 O1 k% b$ |$ z8 x( a- I$ l
医圣仲景,被后世誉为“万世医宗”,而仲景所创之方,选味精当,立法严谨,紧扣病机,素有经方之称。* {7 T$ k) A4 h/ j( ]2 m
《汉书.艺文志》载有经方十一家,其云:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失也。”
, |- L9 Q' w1 Q+ y仲景之方具有药味相滋,药气相感,使成水火(寒、热)之剂的经方特点.
$ ]! s$ f" b+ Y- ]. u0 P尤其是在《伤寒杂病论》中,他老人家非常细致而又不厌其烦的论述了各种方药的煎法和服法.其中的细节和注意事项达到了很高的科学水平,令后人赞叹不已。最近在给患者开方熬药的过程中,简单总结了下.
/ C$ @" m/ c7 b5 z) g下面就简单谈谈我对经方丸散、汤药、以及其煎法和服法方面的一点心得体会。2 s$ h; |7 y* P0 x: C* B1 S
一般情况下,汤剂需煎煮后服用,丸散多直接口服。只有少数如抵当丸、半夏干姜散等是需要煮服的。
4 Q* I4 V6 J) w, `( O7 t8 q仲景曰:“丸药者,能逐风冷,破积聚,消诸坚癖,进饮食,调和营卫”。
* ~% \1 ? Z, E4 l5 Z# q丸药大致分为不加辅料的捣研丸、煎丸及部分水丸。需加辅料的如蜜丸、姜汁丸、枣泥丸、米精丸等等。7 W# X9 P& s2 I/ o3 O9 ^
“捣研丸”如抵当丸“四味捣分四丸”,大陷胸丸“杏仁、芒硝合研如脂”等。
3 w- ~ J% m+ G& ~4 g [煎丸如鳖甲煎丸“着鳖甲于中,煮令泛烂如胶漆,绞取汁,内诸药煎为丸,如桐子大”。不过这个鳖甲一定是生鳖甲才有这个药效和粘性.现在很多已经煮过的鳖甲就不行.7 V" _5 k. I2 c* F" C0 d0 T- N% @
这类丸药本身有一定的黏合力,一般不加黏合剂即可成型,包括部分水丸也是如此。
! M0 e4 b# V$ A. N' u/ @而蜜丸之类的,因为蜂蜜不但具有黏合作用,而且还能矫味、防腐,有甘滋补益的功效。诸如皂荚丸、乌头赤石脂丸、麻子仁丸、理中丸、薯蓣丸、肾气丸等,都是蜜丸中的精品。8 C6 o4 d R9 x4 z8 ]
姜汁制丸如干姜人参半夏丸——“生姜汁糊为丸如梧子大”。1 d, P# _9 `4 V i: G
枣泥制丸如竹皮大丸——“枣肉和丸弹子大”。
. j4 g0 g( M* z/ g5 H' r% n g" x还有一个米精制丸如乌梅丸.' t( b6 V0 U) E1 J6 k; Z0 d0 ?8 p
——上十味,异捣筛,合治之。以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,和药令相得。内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大。8 U0 {: X/ C7 T, ~
乌梅丸的制作方法有存疑的地方.他说把乌梅用米醋渍一晚上,去核,放在五斗米下蒸.饭熟捣成泥,和药令相得——是饭熟捣饭成泥还是捣乌梅成泥呢?
* v$ \( G% M7 k+ [这个大家有高见的可以说说!2 _; r% F) z3 i+ G
粤-莞-陈晓峰:一起成了泥% e! V) d: B! j9 }3 N% `; B3 J
湘-益阳-廖冬阳:要我理解也是这个意思
4 u5 G/ z# W: D ]- t* K鲁-烟台-牟盛云:捣乌梅吧
$ C5 r2 l- q# N1 B: ~' {; _川-郑晓岑:我自己认为是把五斗米蒸熟成熟饭的这么一段时间,乌梅就蒸熟了,然后把乌梅捣成泥,和其它的药末混合加蜂蜜揉捏而成0 |) G; Y9 t0 ]& v* c2 ?; _) K
粤-莞-陈晓峰:8因为是一起蒸的,不可能再分开捣: r5 O$ Y, O: B) K
川-郑晓岑:反正我自己做的时候是不加饭的% s5 L7 R1 [ Y0 R/ U: m
鲁-淄博-张少林:饭熟,是标志。肯定是捣乌梅。既然是米下,就是隔开的。旷野的说法很对。# d" E9 R& Y$ k
总之大家可以实践/& u& T6 J! w# j
他这个米大概就是言时间——把五斗米煮熟需要的时间。
& P9 e; g* w+ g4 o5 x, R3 G我们继续说丸药的服用。, I1 W2 k( I5 i/ s+ f( o
姜汁、枣泥、米精都有黏合之功,这几样不但是食品,更是治病妙品。
3 p& P6 X8 `& Z1 p另外,丸剂较小者,多直接吞服,如当归贝母苦参丸“炼蜜如小豆大,饮服三丸”;乌梅丸“如梧桐子大,先食饮服十丸”。! [( _ B1 v; w" F: A
较大者多煎后服,如大陷胸丸“取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升,煮取一升,温顿服之。”理中丸“如鸡子黄许大。以沸汤数合,和一丸,研碎,温服之”。2 }: Y9 {( T4 v
汤剂是去滓再服,煮丸是连渣带汤一起服。" H+ D( S9 [6 J+ j& ?
一般而言,丸剂比汤剂效力缓,如理中丸“日三四、夜二服;腹中未热,益至三四丸,然不及汤。”
$ R. Y9 s1 J0 U% b+ c当然可以,就是程序繁琐些。4 g; {7 E5 K$ P; o: m2 f! V! h/ J
散剂介乎丸药和汤剂之间,其优点是预先已配,不但节省药材,而且服用方便,更是奏效迅速,能够建功于燃眉之际。
" r7 _& P4 s2 x7 T6 T例如薏苡附子败酱散——救治急性发作之胸痹。
* m, a! F1 m5 b甚至还有外用的头风摩散——救治顽固性的头痛脉滑(包括头晕头眩)。' z) V* d- x% y+ D) U/ V
其它诸如王不留行散、蛇床子散、半夏散、瓜蒂散、五苓散等等。0 I6 U! g% O. w: H4 [; ^; |& c
以上只是丸散药的概略,具体大家课后可以在书中查找相关的资料,只有亲自实践了,才会兴趣越浓,才能越学越明白,越用越胸有成竹!) ~: Z6 l8 F: `0 S; F! o8 x! x
下面咱们来共同学习一下仲景方的煎服法. D3 K- \: ?/ w& K: D
煎服法,如用水量,煎药时间,服用次数等同上,根据病情,灵活变化。$ O; ]) M1 `! T% F( a
这些都是临床取效中不可忽略的关键前提。
9 Z# I2 `( M7 K5 ^1 z$ S很多时候不是你辨证不准确,除了药材质量需要道地外,正确煎药服药也非常重要。# h. Y8 _. e' X
大家知道,根据药物材质不同,就有先煎、后下、烊化、兑汁等方法,以便于更好的发挥药效。# i; T! u$ X! l) ~# u# O3 \( |3 t( ~
略举如下:" P9 @, `" X5 s |; W
先煎(如麻黄汤先煎麻黄,桂去芍加蜀漆龙牡救逆汤先煮蜀漆......)。
$ S1 ^+ B/ _$ f. n7 C8 B% @ {% _& A后下(栀豉汤类后下香豉,桂枝人参汤后下桂枝,大承气汤后下大黄......)。+ r6 P4 k5 G8 Y
烊化(大小诸建中汤和炙甘草汤中阿胶均烊化入药......)。* L6 _ `5 Z* f- `" ~ R
兑汁(白通加猪胆汁汤和通脉四逆加猪胆汁汤,“去滓,内胆汁”,“加入猪胆汁”。黄连阿胶汤、百合鸡子黄汤“去滓,内鸡子黄”......)。5 M" R4 ?6 m: M- a6 P# i( |+ ~
除此之外还有浸渍、急煎、久煎、去滓再煎等方法。
' [6 B3 @% ^( c) F0 z2 @: k! k由于时间关系呢,这里仅谈谈一些方剂的特殊煎法,因为常规的大家都知道,特殊的很多人就不注意了。
8 s' x9 {$ v! V W浸渍就是用煮沸的开水浸泡药物,如大黄黄连泻心汤“以麻沸水二升渍之”等。% c- E _0 j1 w& U+ {% I: I
先煎麻黄,是为了有效成分的析出更彻底,而去沫,方法是“扬去沫”,要用汤勺多扬几遍汤液,利于挥发油等物质挥发出来,避免服后胸闷烦躁。
# t/ W. `9 ]8 q+ v" U1 D, C临床上看,麻黄久煎,除掉了挥发油,发汗解热之力反而减小。
% C. p) w% G# O! u* o8 h Y况且,并无古书中所言“凡麻黄,去节,先别煮两三沸,掠去沫,更益水如本数,乃纳余药,不尔令人烦”之明显现象发生。也很少见到水煎有沫的现象.
2 \/ _# C( g6 S. Q; }- v( X( W' F: d试问,麻黄入丸散剂,如何去沫?因此,麻黄与诸药同煎即可。
3 {$ s1 F9 y B) G& r" v诸多药物,如果煎后有沫,要有沫去沫,更要放置澄清后再服,避免呕恶。2 m. h. q+ v1 \% u. n3 {5 Q
急煎就是煎煮药物的时间较短,一般煎取药汁容量的小半至一半。4 P" o- w2 p- T* z( W7 W( ?
如甘草干姜汤、芍药甘草汤、四逆辈等,都是“以水三升,煮取一升五合或一生二合”,治急症,就需急煎快服嘛。' p/ |2 T. V2 z4 {
久煎就是煎煮药物的时间较长,煎取药汁容量的三分之一甚至更少去服用
& h5 [) M. P3 g! W, n; s# i如橘皮竹茹汤、温经汤都是“以水一斗,煮取三升”。; \* d9 }5 J/ d6 ?
问:很少见沫,但服药后,的确有恶心、心悸失眠现象,如何解决?
( n' {" u1 i' r6 O答:停药就好。有的人对麻黄敏感。但很少(见到些沫子)。这个试过的都知道。
! D6 r8 B: n8 W. x# U炙甘草汤、桂枝新加汤等,这种久煎法多用于病情缓或久病虚劳之类的患者。
. j5 E3 m8 z4 \+ T# D9 M: [去滓再煎,如半夏、甘草、生姜泻心汤,大、小柴胡汤,旋复代赭石汤等,均是以水先煎诸药,去药渣后再煎。
) N ^ u7 b q. I( x/ t8 N# N4 W& h仲景方的服法也是多姿多彩、灵活多变。. I4 N( M) u# N R, E) h
有“少少吞咽”的半夏汤、苦酒汤,这能使药物很快发挥局部作用。 O2 G) N" {( o
逐渐加量服用的桂枝茯苓丸、乌梅丸,因人制宜、稳扎稳打,以知为度,以求最佳用药量。
4 |' q+ N9 G6 U4 `1 D1 e治疗卫气不和、发热自汗、而病人脏无他病的桂枝汤,先其时发汗则愈。
. Y* M V' O: L) D治疟疾病的蜀漆散,要在发作前服用,先发制病,可谓典范。
* u% q$ h2 E/ V7 b: r3 w: E0 i一日服一次的方剂如十枣汤,需“平旦服”,这是急救的峻剂,“得快利后,糜粥自养”,可谓法外之法。& p1 n) M3 G. e/ G7 b
其实,说到喝粥,临床常用方剂如大建中汤、桂枝汤等,服后是要吃粥以助药力呢。6 q' F3 h/ H" b
散剂中五苓散服后要多饮暖水,这些服药方法临床上最好遵守。
- \* K$ R8 D- u! ]( X6 _" h张友年:五苓散服后有冷的哆嗦的。多喝热水出汗才能好。
9 _+ w2 o$ i/ E9 \还有是属于急救的如四逆汤、瓜蒌薤白白酒汤,一日内无特定时限,只要犯病,辨治时熬一付药分两次服用,值得借鉴。! @4 {7 B% _ q
一日服两次的,丸药有肾气丸之类,大家课后可以查阅,很有意思的。3 m1 X' C, G9 Y$ n7 ?5 l! h0 [
汤药如桂枝人参汤的“日再夜一服”。! Z: n9 o7 K( r+ T T) {$ r) E1 m% N
茯苓四逆汤则是先服四分之一,重剂轻投,以免致误。8 i; D7 g5 n) R0 m# C
大、小承气汤是先服二分之一,使我们知道,临床使用霸道药最好中病即止,以免过伤津液胃气。
2 t# d7 q# B: w! |4 F$ x临床上,一付药分三次服,一般最为常规,这些方剂治病范围比较广泛,如小建中汤、小柴胡汤等。4 Q" x' G# z$ a9 f N0 O! c, `
还有桃核承气汤,虽说也是分三次服用,但服用时先服少量,提示临床用药必须谨慎。' H! y7 X f; ^" ?3 y; Y/ @
另外,服桂枝汤除了喝后啜热粥外,必要的话“半日许令三服尽”,集中药力,加强药效,临床不可不知。1 ~+ Y7 Z _. F* Z6 [
其它诸如分四次服的如柴胡加龙骨牡蛎汤、续命煮散,还有麦门冬汤“昼三夜一服”;分五次服的有当归四逆加吴茱萸生姜汤,黄连汤“昼三夜二服”;分六次服的猪肤汤;分十次服完(昼夜)的泽漆汤,等等。- X" k6 a& B$ O. u9 x% _9 ~; y
临床实践证明,经方用药需要理、法、方、药配合得当,任何一个环节做不到位,服药就有可能无功,甚则有害!9 s5 _* E- V' S# k' r3 j
今天的课就到这儿!有不对的地方大家指正!3 ~) r1 I' F- i) |* w
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