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2013.11.5川-郑晓岑讲经方丸、散、汤及煎法服法
3 u2 j3 s" a1 O) i1 }( g今天,简单讲下经方丸、散、汤及煎法服法.
- J6 b6 I! G, X0 P. j' \* o" D8 B# @' K医圣仲景,被后世誉为“万世医宗”,而仲景所创之方,选味精当,立法严谨,紧扣病机,素有经方之称。
, B; B. V K0 ]《汉书.艺文志》载有经方十一家,其云:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失也。”- o8 L7 |/ J9 b* Z; A
仲景之方具有药味相滋,药气相感,使成水火(寒、热)之剂的经方特点.
. U$ U: q s+ u4 j7 s尤其是在《伤寒杂病论》中,他老人家非常细致而又不厌其烦的论述了各种方药的煎法和服法.其中的细节和注意事项达到了很高的科学水平,令后人赞叹不已。最近在给患者开方熬药的过程中,简单总结了下.
' R) Q( q* H9 O" L! I5 v0 l* f下面就简单谈谈我对经方丸散、汤药、以及其煎法和服法方面的一点心得体会。
: E& y. N: Q! ]一般情况下,汤剂需煎煮后服用,丸散多直接口服。只有少数如抵当丸、半夏干姜散等是需要煮服的。2 b$ s/ x6 I5 V
仲景曰:“丸药者,能逐风冷,破积聚,消诸坚癖,进饮食,调和营卫”。. F5 H0 p$ ^: u( X( S/ q/ j
丸药大致分为不加辅料的捣研丸、煎丸及部分水丸。需加辅料的如蜜丸、姜汁丸、枣泥丸、米精丸等等。$ d8 a2 a( ]' e$ r3 y
“捣研丸”如抵当丸“四味捣分四丸”,大陷胸丸“杏仁、芒硝合研如脂”等。
" e/ f/ O! {9 V" e煎丸如鳖甲煎丸“着鳖甲于中,煮令泛烂如胶漆,绞取汁,内诸药煎为丸,如桐子大”。不过这个鳖甲一定是生鳖甲才有这个药效和粘性.现在很多已经煮过的鳖甲就不行.3 s9 R) H# |% y
这类丸药本身有一定的黏合力,一般不加黏合剂即可成型,包括部分水丸也是如此。1 s8 _; u' S5 o$ O# T
而蜜丸之类的,因为蜂蜜不但具有黏合作用,而且还能矫味、防腐,有甘滋补益的功效。诸如皂荚丸、乌头赤石脂丸、麻子仁丸、理中丸、薯蓣丸、肾气丸等,都是蜜丸中的精品。
( F" S: ~; V9 U& q姜汁制丸如干姜人参半夏丸——“生姜汁糊为丸如梧子大”。
! b! [' Y% b# R/ u6 T+ b枣泥制丸如竹皮大丸——“枣肉和丸弹子大”。
$ r8 x; j( g, N( W) f还有一个米精制丸如乌梅丸." z% O1 Y& E9 e+ h# v% N) e
——上十味,异捣筛,合治之。以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,和药令相得。内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大。/ X7 x; X- J! L7 s& C
乌梅丸的制作方法有存疑的地方.他说把乌梅用米醋渍一晚上,去核,放在五斗米下蒸.饭熟捣成泥,和药令相得——是饭熟捣饭成泥还是捣乌梅成泥呢?
0 p4 u5 b) v. F* Y$ E( s这个大家有高见的可以说说!
, d# f/ _* y/ H2 T6 c粤-莞-陈晓峰:一起成了泥
4 W+ J8 r, n1 E; z' ]' u3 K湘-益阳-廖冬阳:要我理解也是这个意思
$ o# _' C; C/ |/ N9 B! L鲁-烟台-牟盛云:捣乌梅吧
+ R# d5 k& o" P- ~; p, U* Y川-郑晓岑:我自己认为是把五斗米蒸熟成熟饭的这么一段时间,乌梅就蒸熟了,然后把乌梅捣成泥,和其它的药末混合加蜂蜜揉捏而成
3 W$ z* a! \6 G5 m7 s粤-莞-陈晓峰:8因为是一起蒸的,不可能再分开捣
8 r3 o, i5 O( ?9 t2 ^& N9 E川-郑晓岑:反正我自己做的时候是不加饭的
/ a$ I8 Y$ M7 K9 x鲁-淄博-张少林:饭熟,是标志。肯定是捣乌梅。既然是米下,就是隔开的。旷野的说法很对。
. H" |3 w/ F# k, p/ L. O总之大家可以实践/9 Z# N; w% S6 f; l
他这个米大概就是言时间——把五斗米煮熟需要的时间。
1 e; g7 X" l; [& N& o- Y我们继续说丸药的服用。
% v, d9 k1 a( Z" O, T9 B, v姜汁、枣泥、米精都有黏合之功,这几样不但是食品,更是治病妙品。$ _; h4 A& ?% o& }8 d: @' Y
另外,丸剂较小者,多直接吞服,如当归贝母苦参丸“炼蜜如小豆大,饮服三丸”;乌梅丸“如梧桐子大,先食饮服十丸”。
3 T% O& B2 W" s4 m% n6 m较大者多煎后服,如大陷胸丸“取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升,煮取一升,温顿服之。”理中丸“如鸡子黄许大。以沸汤数合,和一丸,研碎,温服之”。# ]5 Y! B C: q
汤剂是去滓再服,煮丸是连渣带汤一起服。) E$ L0 a0 \6 s$ G' W
一般而言,丸剂比汤剂效力缓,如理中丸“日三四、夜二服;腹中未热,益至三四丸,然不及汤。” y f D0 E5 q5 @2 N% P" v/ B
当然可以,就是程序繁琐些。. u) b: |7 h! l
散剂介乎丸药和汤剂之间,其优点是预先已配,不但节省药材,而且服用方便,更是奏效迅速,能够建功于燃眉之际。
5 B4 Q( T. L' K( f+ v例如薏苡附子败酱散——救治急性发作之胸痹。; B& p$ _- w. l; h5 K$ j, M6 u
甚至还有外用的头风摩散——救治顽固性的头痛脉滑(包括头晕头眩)。- t# U' i+ x# A+ b- y* I* C5 j/ l
其它诸如王不留行散、蛇床子散、半夏散、瓜蒂散、五苓散等等。3 t5 R' A2 j, E7 |4 a1 o) W
以上只是丸散药的概略,具体大家课后可以在书中查找相关的资料,只有亲自实践了,才会兴趣越浓,才能越学越明白,越用越胸有成竹!
5 J+ ~- l: P; [8 W% Q& Q下面咱们来共同学习一下仲景方的煎服法( U0 d! c) C0 |. _% D
煎服法,如用水量,煎药时间,服用次数等同上,根据病情,灵活变化。% C5 {; q$ t4 X( J( P7 ?+ f
这些都是临床取效中不可忽略的关键前提。
8 M4 I) o5 A6 L9 W5 N ?# h. P很多时候不是你辨证不准确,除了药材质量需要道地外,正确煎药服药也非常重要。0 ]( _. B* C, w" N# i8 l6 |4 h
大家知道,根据药物材质不同,就有先煎、后下、烊化、兑汁等方法,以便于更好的发挥药效。
- L# C# B. D9 a# {& j' B略举如下:
0 Q% l4 F. t E9 d+ z$ _先煎(如麻黄汤先煎麻黄,桂去芍加蜀漆龙牡救逆汤先煮蜀漆......)。
8 V0 U6 m6 y7 a1 ^, d: d3 \后下(栀豉汤类后下香豉,桂枝人参汤后下桂枝,大承气汤后下大黄......)。
/ A3 |6 `: N6 C" G/ L0 \烊化(大小诸建中汤和炙甘草汤中阿胶均烊化入药......)。7 m+ d' g4 V2 b I) H$ j
兑汁(白通加猪胆汁汤和通脉四逆加猪胆汁汤,“去滓,内胆汁”,“加入猪胆汁”。黄连阿胶汤、百合鸡子黄汤“去滓,内鸡子黄”......)。# ~+ A2 I. h* k
除此之外还有浸渍、急煎、久煎、去滓再煎等方法。
2 j& w9 _6 g/ {2 Z由于时间关系呢,这里仅谈谈一些方剂的特殊煎法,因为常规的大家都知道,特殊的很多人就不注意了。
" t4 R, \; G" o浸渍就是用煮沸的开水浸泡药物,如大黄黄连泻心汤“以麻沸水二升渍之”等。
: b$ \0 h: ^3 M. j3 f先煎麻黄,是为了有效成分的析出更彻底,而去沫,方法是“扬去沫”,要用汤勺多扬几遍汤液,利于挥发油等物质挥发出来,避免服后胸闷烦躁。
# F, S5 v0 I) @) M7 D8 j$ b6 A5 Q临床上看,麻黄久煎,除掉了挥发油,发汗解热之力反而减小。
8 I0 u6 z' v2 c# h2 U0 f况且,并无古书中所言“凡麻黄,去节,先别煮两三沸,掠去沫,更益水如本数,乃纳余药,不尔令人烦”之明显现象发生。也很少见到水煎有沫的现象.' r8 L. b- {) Q, y( P! K
试问,麻黄入丸散剂,如何去沫?因此,麻黄与诸药同煎即可。: u0 f- W0 {6 S+ g+ X1 U/ y* [/ P
诸多药物,如果煎后有沫,要有沫去沫,更要放置澄清后再服,避免呕恶。
3 [# h+ K- B$ |# `- m9 M% U* F急煎就是煎煮药物的时间较短,一般煎取药汁容量的小半至一半。2 w- c' l# I3 e8 d3 v9 l
如甘草干姜汤、芍药甘草汤、四逆辈等,都是“以水三升,煮取一升五合或一生二合”,治急症,就需急煎快服嘛。. i, J) ~# z* u* @
久煎就是煎煮药物的时间较长,煎取药汁容量的三分之一甚至更少去服用
0 z y. `- Q2 w2 P+ M如橘皮竹茹汤、温经汤都是“以水一斗,煮取三升”。
% a" R, ^) v9 L8 ^问:很少见沫,但服药后,的确有恶心、心悸失眠现象,如何解决?
- E* d$ }3 a4 @' N% i7 [, \: o/ w+ S答:停药就好。有的人对麻黄敏感。但很少(见到些沫子)。这个试过的都知道。5 j5 i- k1 N6 w$ \ g9 a+ r% J
炙甘草汤、桂枝新加汤等,这种久煎法多用于病情缓或久病虚劳之类的患者。' t: }& V7 W$ w
去滓再煎,如半夏、甘草、生姜泻心汤,大、小柴胡汤,旋复代赭石汤等,均是以水先煎诸药,去药渣后再煎。7 a0 ^2 R! G" ?6 ~ i
仲景方的服法也是多姿多彩、灵活多变。) `% g' V) T, Z/ P# n. L' g; V
有“少少吞咽”的半夏汤、苦酒汤,这能使药物很快发挥局部作用。7 D" w: y0 Y- H: a% i! `. |* q
逐渐加量服用的桂枝茯苓丸、乌梅丸,因人制宜、稳扎稳打,以知为度,以求最佳用药量。
1 e! L% b. U- F! }4 i" A* _治疗卫气不和、发热自汗、而病人脏无他病的桂枝汤,先其时发汗则愈。
. t$ m+ x4 ? x" K治疟疾病的蜀漆散,要在发作前服用,先发制病,可谓典范。! k- K; O9 m' u* p' R/ L+ f1 L
一日服一次的方剂如十枣汤,需“平旦服”,这是急救的峻剂,“得快利后,糜粥自养”,可谓法外之法。0 B* y' z! ?, T( f
其实,说到喝粥,临床常用方剂如大建中汤、桂枝汤等,服后是要吃粥以助药力呢。4 C$ E( T1 s3 W& c' q5 r$ M
散剂中五苓散服后要多饮暖水,这些服药方法临床上最好遵守。! k/ J! ]; b: q2 y% \
张友年:五苓散服后有冷的哆嗦的。多喝热水出汗才能好。
" T/ M, {+ b6 e* l还有是属于急救的如四逆汤、瓜蒌薤白白酒汤,一日内无特定时限,只要犯病,辨治时熬一付药分两次服用,值得借鉴。
/ g7 Z# b6 ]: j" S; d7 Z$ A# E一日服两次的,丸药有肾气丸之类,大家课后可以查阅,很有意思的。
' T7 R+ ^4 D M4 f汤药如桂枝人参汤的“日再夜一服”。
# F$ ? o5 [" H- E$ H2 |- R5 W. |+ v茯苓四逆汤则是先服四分之一,重剂轻投,以免致误。
: X* K# r9 n8 w6 r; a; T大、小承气汤是先服二分之一,使我们知道,临床使用霸道药最好中病即止,以免过伤津液胃气。
. E* O/ e+ \) v临床上,一付药分三次服,一般最为常规,这些方剂治病范围比较广泛,如小建中汤、小柴胡汤等。( g0 _3 e: B, W. F4 S2 \0 M* M
还有桃核承气汤,虽说也是分三次服用,但服用时先服少量,提示临床用药必须谨慎。# T+ ^! k6 V' M. @2 f% s) n' i# E
另外,服桂枝汤除了喝后啜热粥外,必要的话“半日许令三服尽”,集中药力,加强药效,临床不可不知。. @" z1 C) K, m3 C
其它诸如分四次服的如柴胡加龙骨牡蛎汤、续命煮散,还有麦门冬汤“昼三夜一服”;分五次服的有当归四逆加吴茱萸生姜汤,黄连汤“昼三夜二服”;分六次服的猪肤汤;分十次服完(昼夜)的泽漆汤,等等。
6 O7 d& S" v+ g) S9 M8 y临床实践证明,经方用药需要理、法、方、药配合得当,任何一个环节做不到位,服药就有可能无功,甚则有害!
) H6 n0 q+ Y3 Y今天的课就到这儿!有不对的地方大家指正!' v+ b( I+ F9 i
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