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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:376 M% d' Z% y, }4 A& P
同学们好!& ]/ {, N4 |4 K/ l+ K; y
同学们辛苦了 1 v9 u5 r) B7 [7 y$ M6 O2 ?1 x) _
人走差不多了我们就开始讲医案 $ n" f, n( P/ ]$ F& K
空谈误国 实干兴邦。" N+ D) Q7 `3 R) o* X+ X
我们理论联系实际
4 i; a5 z) C3 ]+ [8 E! g' q反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
) D+ Y" c- N4 D# s. z/ r2 m; T王某 男56岁 包头九原区人5 B* A2 Z$ n1 \; I
初诊日期2012年11月12日
: a6 y/ T1 ~& b) H& o3 m. n病史简要:西医诊断反流性食道炎,萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
" A) I9 V7 {# J; [' h: x刻诊:胃脘小腹疼痛胀满不适,胸闷微痛,饱餐后泛酸,嗳气,有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷,得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒,有盗汗出,白天也动则汗出,膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷,腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴,小便偶有不利,次数较多,大便微溏。" A) _/ A' k. r N5 g7 x6 I" o9 A, i
舌脉:舌淡红苔薄水滑,脉寸关沉涩,尺弦细。
+ f3 ]0 ~5 z1 k$ W3 w+ K7 m% W先发了大家辨证思考,练习处方
" M/ I7 \# L& B5 ^; G% L医者,最主要的是阴阳表里虚实辨清。4 C8 X' [$ p: ~
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证+ b- l- e l1 p/ F- s* q4 I
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证3 _3 z% d( g& P1 h* p: [. j$ N
疲乏,胃脘怕冷,食多则胀满泛酸疼痛加重,口干但不可,大便汤,买沉涩细,属里虚证3 G0 S# r' {* I: {3 U' m6 d
渴8 M. ~, f, O0 w6 H. \
溏
O' l; L z* {0 @/ R里虚寒六纲是哪纲
- H. A @" O9 v# S) I- o太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。如下之,必胸下结硬。4 g: R: Q8 _: t6 i' R
经方虚实概念,虚者为寒,实者为热
4 A+ U2 Q" X! p时方有虚热 实寒的概念,是参杂了病邪概念,而非病机根本' Y: H% e4 K# G2 ^# ?
从本案的诸多症状,学过经方的,里虚寒的太阴很容易辨出3 A: d3 c! l% s9 C( p/ n, D
太阴主里虚寒,还主血啊! s+ M* m7 T1 ^: c2 X) W
本案病久,已经明显伤及到了营血
/ n( V# x, s0 S! B: t, j* t( t: k, {腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗3 }/ \. V2 M. p3 t
这个是什么! H5 R U4 |; r6 X" ?
是不是伤到了少阴了?
( s7 G. H) M6 E少阴主营啊& i; C, ^/ b' v; {" M$ i/ _
虚寒久病,日久营血共伤,三阴往往会互相夹杂而有偏重
: }* [: i) V, k% N: V% Y那么寒则胀满疼痛,尤其中下焦寒邪充盛,会有气机上逆,甚或邪气积聚
8 M) ]7 C0 b' i% L5 ]! R: }会影响到气机的
?, u; B7 ^$ }: V" P1 {另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足7 O; l" c$ F1 R9 G% T4 s
虚寒阴证的病理产物是啥
% u2 q: U1 q8 ^6 }# D水饮
8 a! G) C) F& z没错
$ k4 f1 @# l& i1 H; j/ i饮滞
# l$ S" ]. r2 r- e4 L9 {蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27- [3 E/ l0 v/ ]* U* S
饮滞日久,津血不生,在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证4 X: S" U: R( r$ R& `6 [
本案虚寒较重了,汗出 小便频,大便溏,是什么状况?3 i X7 M1 C* m9 f( L' _
身体反而不是很怕冷,但病位怕冷畏寒严重
! X/ Q- s" l" I8 T- c% _: ?渝-平常 21:54:58- e( M$ [/ I! n& R. [
太阴饮盛
9 N* C3 G# U8 [% b$ v% x蒙-包头-高海荣 21:55:09
6 r. E& Y& W$ o# A R# w那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了?
8 L; c) B/ u. N5 ?* d/ K- \那个胀满疼痛,胃脘怕冷,有按压痛,滞证很明显了,冰寒不轻欲凝结了
, H$ k, v6 R- i8 R上面大家的处方很不错,六纲辨证思路比较清晰
. w1 X0 V5 v7 d0 K2 B1 o$ |六纲辨证:太阴少阴阳明合病。 M, P) N/ t+ ^" q% W7 w
处方:大半夏汤(千金)
; q1 q* `+ H" ~7 \旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克, D6 j3 f7 _5 R1 ~
5剂,水煎分三服。# H# L) z0 n- v; b9 b, j/ j4 t
患者付药第二天来电话,说服药第一天感觉胃脘部比较舒服,第二天早上服药后开始腹泻厉害,一天四次腹泻,伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药,故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻,患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多,而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题,可以继续服用。剩余药一付分一天半服,一天服两次。0 |4 u" d2 e( _
服药
( n# p# A% E- \6 r7 u0 L" @$ j二诊:5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失,并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈,胸闷自汗盗汗消失,腰痛也减轻很多。微有头晕心悸,小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
1 ?" k8 G( O! z- s& Y8 w! [( Q三诊:诸证已基本消除,食欲好,精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。9 ^- N' B# R2 l. I5 `3 ?
近日者又领来两个亲戚看胃病,说现在胃病恢复很好,说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过,能吃能睡,好人一样。
/ z7 m0 _. {4 k/ D一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况; J4 W" Y. T$ q) @' d3 w) a' v
虚寒严重,反自汗盗汗是什么原因
4 k8 b% K& G" [$ ?4 `6 K大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤,并且重视了营血的对治
/ z9 z7 {- h% ^& ~2 r$ A2 H2 f9 I虚寒久病,营血伤重,而我们只重视温阳化气利水,而不重视营血问题,是我们临床效微疗程变长的常遇问题
3 M/ d/ i6 b( I. ~) t* R阴血不足,靠温阳利水,而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化,阴不蓄,阳难存
3 x4 R0 B7 [+ j' J/ H胃气亏虚了啊
% Z- ^& ~6 J" }; V8 [ l( W) U& D' d利水温阳,也要顾及胃气强弱,津血化生及与不及/ c r" w, O$ D) U- ^' D; [
否则只是冬天里的一把火
5 ?& e7 e7 L) [. L. ], g& r" R& I再有就是气机问题( b- E# p# i& \& }# L1 d
虚寒滞证,都会影响到气机+ |$ x, G6 Q2 ?' k3 a- ?
尤其中下焦虚寒,制约不利,寒饮会上逆甚至聚集
: S# R* y. o* d; ~如大建中汤, N S e9 e0 ?7 h( K% Z
大建中汤:心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可近。
( z! z0 r8 w$ ]$ L; l8 r本案胸闷微痛,头晕胀闷,泛酸便是3 |" H/ p, P% S$ o: i
汗多,小便频,大便溏,胃气又虚,长期津血不能化生,疲乏消瘦' c) }6 ^2 {, o& v; N
下焦水寒郁久或成积聚,除了腹满还会口舌干燥4 m8 ]( {8 w; l
如己椒历黄丸证
' ?6 I \; L( E' h津血化生源泉出题了啊
$ d6 L Z, ~# g0 D% o/ l所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解,就出现了便溏水泻,续服则泻止,二诊口干欲饮
9 }* u% G3 b4 Q3 R" y& R; |8 S坏了么?
8 F* _# y! c5 F寒邪得解,胃气恢复,阳气才渐渐生复
+ N& P4 H# n, t+ x% }7 |; B所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气,降逆止痛,温通血脉,并且兼顾了津血的不足# B" w6 a# p0 J) `/ U, w( u9 m
厚朴枳壳更加强理气 l' C6 b9 m$ C, Z5 `% L
本案还有一个问题,就是营卫的问题
- ?0 K2 P+ |' M9 [, v- M营卫是气血之用
# w; D8 n) d1 l5 n! I% P是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
5 H% o& z" ?" A3 L我们学过基础的都能理解这个4 e# Z" |# _" X, J$ r
营卫不和谐,交换不利会出现什么情况
% s0 V1 h1 C9 Q卫气营血是互相化生的大循环' F) a. |" ~/ u" {/ l3 `& q
营血要靠卫气来温养固摄,卫气也要营血来滋养接济
7 m) C: J% [- g$ }否则津液受寒则凝滞不用,或病理汗出,或不入营血而成水饮病邪。表里而已+ P( D/ H2 A E. ~/ c3 D
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了,大家回去看刘师的著作温习8 n' U q+ f4 v. m
我们只简单讲讲这里用到的桂枝9 A' g: t9 o5 K1 i! m6 R+ O/ E- Y0 @
桂枝在这里用到了5两,量不小的9 F7 o7 R* Z1 [# @; B# H9 V m
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
& C+ ~. x8 W7 l' ?7 G我们来看药症% `1 \1 t4 i/ P$ Z& c) O: \- k
桂枝,辛甘温,治上气咳逆、结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。(神农本草经)
7 c0 U/ c0 T# H# S# r我们最常了解的,“桂枝本为解肌”,桂枝汤里参与调和营卫,桂枝降冲气
2 F. x/ }) o* U% u6 |" f粗浅认识,桂枝的诸多作用,源于桂枝解肌之功# I) D; U6 l: i! ^( D: B
桂枝降气为解肌和营卫,气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
4 L3 \0 R- T$ U: \, Q! C3 h6 y q冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21, s' J# r6 ?% i/ g6 j6 t
解肌?啥意思? V% ?7 W d$ E8 W$ D* Y4 W
蒙-包头-高海荣 22:55:54
% Q& A8 R: ]) m0 |0 H5 N这里“肌”,不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
0 B. i7 a0 g% u肌,肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
, x8 ^+ r/ C# O0 S N v表里皆有啊
6 b8 H* R% \9 |- n一切器官脏腑又是什么2 z. b, s# B3 ?# j! R
我们不要认识局限了
8 r8 F }2 i# N$ p那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。* K: S7 g# i1 s; `8 [
“肌”得寒凝气结,气机不畅,营卫不和,气血交换不利,一切其所主功能活动就会出现问题: n3 m, P) Y2 \6 b0 A' ~1 C
这里的营卫 也不要局限于表: N# i" i! }; Z/ v
里不需要卫气津液么7 W$ Y! I; g: @8 W5 U1 C3 ]
在表营卫不和有中风汗出
3 [3 [8 z! v! W; w* s/ s寒气结于喉之肌,营卫不和,交换不利,津血不养器官组织则喉痹。* r8 x! n# ^3 f2 Y$ m- A" N$ i0 g
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
9 G; j/ M, G1 f. Y4 a$ H5 i! e结于里(胃家),则胀满疼痛气逆上逆。
8 H% l! ~) r& ?0 o/ E结于表之“肌”,营卫不和,化生不及,组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了: x o& W+ B8 m' Z; K5 z
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的. @+ |/ p1 F: N6 ?/ S
效果极好啊2 X1 S) |* r; B1 U
里怎么没有营卫不和?
! Q# `2 V: g4 f% `昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
. V& p6 {! a' U% N4 s Z" Q效果为什么那么好2 Z* G! Q+ V$ D1 V; z- x4 C
“肌”不得津血常养,不能交换接济,邪气积聚,渐成死肌。肿瘤也一样( J! n6 J( x6 V# g) O7 D
枝之效皆用其温通解肌,使寒滞之气机调畅,解寒气凝结而温通气血和营卫,使机体组织得常养。
; |) v6 Q& J l9 o2 Q8 o, X桂枝是辛温药,能发散,能降逆,温性,能够温通气血,化水气。温通之效可以由里及外
/ P, g0 i# e- h3 x/ G为什么能甘滋?3 @6 ?1 g" [4 x/ P8 h/ i, T6 h1 r
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了,得养了- {* R/ n. H6 T& @
身体那个部分组织不是这样?
% i" H& U0 S M8 ?- | j麻黄没有温通解肌之功,故没有滋润之效,即不直接参与温通解肌、营卫调和,而重在开散宣通1 S. m9 w; M8 c- n0 V
师父那例艾滋病案桂枝用了120,想想为啥6 h# R' g' n+ ^! n6 c) a
是去解表发汗了么?* u( f! Q1 c9 m2 }" f' `
桂枝不发汗5 E \# [( o7 R" f* l
没有条件不会发汗
6 F7 v# E8 m5 \1 G( O0 g麻黄也一样
( |' y% ]9 \. I/ y所以。桂枝之效,重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者,表痹痛可治,喉痹痛可治,胸痹痛可治,胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位,寒凝气结,肌痹收引,营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
7 i' a4 g( W5 u0 R9 i9 w今天讲课也许条理不是太清晰,没有严谨组织准备,想到哪说道哪,可能不妥之处也不少,大家多指正。暂时就说这么多吧。
1 A- z- t2 e- W s |
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