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本帖最后由 无所执着 于 2013-8-1 12:03 编辑 ; q5 v* n- O! i# [1 O/ Q
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0 u8 W, v( j( j$ J$ m: o3 ]% B4 H; a 《伤寒论类方与药症解析》
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5 i$ O7 J. N, k, R" d五、 栀子汤类方: d/ x6 P0 L9 ?! P) Y7 h* S/ r
阳明的实证,细分为热和结实。结实可以包括热症状,而热可以没有结实症状。这个问题要弄清楚。; Q3 \& i, f/ r) T
阳明的热或者结实,都是既可以表现在外,也可以表现在里,或者里外都有。使用的方各不相同。
$ s/ A: Z8 Y1 N! z2 n8 Y阳明热,要用苦寒清热的方对治。代表性方证有大黄黄连泻心汤,栀子豉汤系列方。
" Z+ P0 E! k H9 V: N7 h栀子豉汤系列方是专门对治病位在上焦的阳明里热证,是阳明气分证。
, f9 s" P7 W& i5 b(一)、基础方:
# s) a `) H0 |* h栀子豉汤:
' ^2 W) Y8 \+ L( k【六纲五证】阳明上焦津亏热燥烦证。
1 w$ S& }! p; _" V: ?: e+ h0 I【症 状】心烦失眠,咽燥,口苦,或心中懊憹,坐卧不安、心中郁闷,头部汗出;或烦满胸中窒塞结痛,心中嘈杂,按之则心下软而不硬;或腹胀满大便初硬后溏,或恶心呕吐、咳嗽、头晕、面红、眼赤、耳鸣。舌质红、或红绛、苔黄腻或黄燥,脉象浮洪或沉实,滑数有力。0 H+ z! F" y; P5 D/ E, H
【病 机】后天阳气不能正常下行,逆冲于上焦,出现火盛于上的症状群。
2 u- x9 h' T. P- F; B8 T“烦”,是阳明热的一个表现。阳明津液不足而里热发烦,干扰神明造成失眠,再严重的,必反复颠倒,心中懊憹。
! V* A8 b; v3 J条文讲的“虚”指的是没有里实的意思,也就是指胃中津液亏虚,但还没有结实。不要等同于三阴的虚,1 P1 r0 B3 h" J! e) c& i) o4 _
【治 法】当气机过散时,应该用酸药来收敛它。而由于热邪导致的气机过散,那就该用酸寒的药来清热敛散。栀子豉汤是治疗六法中的清法。
A/ d3 _* z& _' o9 t/ |! J3 z【药物组成】 栀子十四个 豆豉四合
1 l8 S& R' x F1 x【药 症】
: i: z; w6 L2 M【栀子】酸苦,寒《神农本草经》:主治主五内邪气,胃中热气,面赤酒疱皶鼻,白癞赤癞疡。
( g3 n5 z5 v- N+ m: u【豆豉】甘咸酸,微温。《别录》;主伤寒头痛寒热,瘴气恶毒,烦躁满闷,虚劳喘吸,两脚疼冷。
( y3 Y& f" E+ ^1 F; q栀子酸苦而寒。酸能敛降,苦能下气,酸苦能除烦。& z3 I( b/ s5 V- z6 I% m: e2 ^
寒能清阳明热,包括表里热邪都能清。能除烦满、消黄疸。它对治的病位偏于上焦和肌表。偏于上焦,就是能从上往下清降冲逆之邪热气。
* M' F2 C2 a2 S8 k栀子主五内邪气,胃中热气,意思就是说能除里热,这里的邪气指邪热之气,即阳明热,因为它是寒药,是清热的。* g3 [% c1 t7 x" p' z: p, K |1 L
要是用它来治疗寒证,那问题严重了,是犯了方向性错误。; L$ M" @ p! }7 F: q, Z0 |
面赤酒疱皶鼻,白癞赤癞疡。这些都指的是头面部的皮肤病,带有些湿热的,颜色红,或红肿热痛渗湿。它还能治疗阳明湿热黄疸。& V% I* J" X) L/ w& ?9 k: B" V
豆豉甘咸酸,微温。甘能守中、滋补;咸能润降(降下,利下)
% x% o0 _1 f U* X8 [/ L1 n豆豉主伤寒头痛寒热,瘴气恶毒,烦躁满闷,虚劳喘吸,两脚疼冷,兼有解表解郁作用。
8 Z- V7 b& S8 t' ^5 |' |# N2 h豆豉可以降逆,温敛水饮,解除懊憹的症状,同时,配合栀子去针对上焦。" B: f& g5 \/ d1 n) {( \. M
栀子和豆豉都有敛降下气的作用。
: y/ a. i. D( o" l8 W* k; t酸苦除烦,佐以辛甘,守于清收。很合病机。什么叫清收,上面已经讲了。
T& o3 E) k& m0 G; R' b& |' c栀子寒,豆豉微温,体现了经方的阴阳之道。
/ _% x& U7 V' [9 V) ~! P) ^【使用禁忌】凡用栀子汤,病患旧微溏者,不可与服之。
9 t# V, M( x% B“旧微溏”的意思,就是素有大便溏泻。
7 O0 ]0 e; @9 U这是栀子豉汤类方的基础方。
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/ ^. ^) V6 F+ m8 {7 N, p(二)、同类方
9 O; t; J. X6 U同类方,有一个规律,就是在基础方症状以外,又出现了另外的药症。那么治疗上就要考虑对治那个新出现的症状。
: C! w& E* V3 T6 J. @( c; }9 `& k1、栀子甘草豉汤: 阳明上焦津亏湿热烦证,心烦失眠,兼乏力,动辄气短。/ R) p/ v% F" M, z: K3 a
栀子甘草豉汤,是因阳明热持续不解,热盛伤津,病机上在基础方证栀子豉汤的症状以外,更出现了津亏不足之症,药症上就需要加甘滋药来兹补津液。/ M4 ?& {! M* M9 r i
“酸苦除烦,佐以辛甘,守于清收。”这个方,加用了甘滋补津液的甘草。' K( P4 V( ~, E" u$ @
【甘草】甘,平。《神农本草》:主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰解毒,久服轻身延年。属于滋剂类药物,滋养胃气。
1 C* u) ]/ R1 ?甘草味甘滋而性平,热证和寒证的津亏都可以用它来滋补。但要注意的是,甘草它能保水,凡里饮盛的要慎重。
: D( r0 H1 U2 o; e6 C9 k7 k/ X栀子甘草豉汤的额外症状比较简单,用药也简单。
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_1 o3 E T* J2、栀子生姜鼓汤: 阳明上焦津亏湿热烦证,心烦失眠,兼湿热上逆作呕 。+ l9 @+ p$ _- m2 M' w4 O
栀子生姜豉汤,病机上,是在基础方证栀子豉汤的症状以外,更出现了呕吐症状。
@/ R, D) y: \0 M+ `3 g2 W呕吐,是因为气逆严重。除了邪热之气上逆以外,还有可能是热渴多饮,导致热与水结,水热上逆。药症上加生姜降逆化水。
% ~, D8 W/ n. D) d" t2 D【生姜】辛,热。《神农本草》:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。7 w2 o8 G' ?: i1 r# G3 w3 p. P
胸满咳逆上气,指气机不能顺降而反向上冲逆,引起咳嗽气喘短气满闷,或者恶心呕吐干哕。
7 { x m: N* I9 C! I' w4 d y但凡气上逆引起咳嗽、气喘、短气、满闷、恶心、呕吐、干哕的,一个是用辛味药发越降逆,一个是用苦味药下气降逆。在这个方里,是利用生姜辛散降逆的功效来止呕吐的。* y ?+ _6 {; n3 D) [
看看栀子豉汤的症状群,其中有“胸中烦满”。是不是与生姜药症也契合。 * N% K8 p% `8 s2 p0 `0 V4 \# y( U
# ]# m" M& d" i" k$ t, Q3、栀子干姜汤: 阳明上焦津亏湿热合并太阴下焦虚寒水饮,微烦,心下软,或心中疼热,饥不欲食。7 q2 g/ E4 C6 n' O7 q7 y
栀子干姜汤,这个方证的病机是寒热错杂的厥阴病,上焦的阳明热,中焦的太阴虚寒,出现心中疼热,饥不欲食的症状。
8 u2 p6 q; {- ~ a/ E栀子干姜汤,去掉了基础方栀子豉汤中的豆豉,换成干姜,只有栀子和干姜两味药。1 B: P# {$ m0 j/ \4 t/ Y
这两味药一寒一热,一酸敛一辛散。这样的配伍,充分体现了经方阴阳之道。4 R! N# ~; R1 k9 ^4 M4 h( s
【干姜】辛,热。《神农本草经》:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。' n# e: H( @# m
饥不欲食是太阴虚寒,津液不足。
+ F7 Q; N) Q; W# {0 Y, _干姜可以温中。这里的温中,理解为温里,即温太阴寒。
% O% q6 n9 y2 M8 H" U1 C- ~要是用它来治疗阳明热,那就错了。
: k! E) o! E8 T. w, B从干姜的药症来分析,这个方证除了饥不欲食外,还可能出现下利腹痛症状。
1 i1 \: B" k/ O6 @栀子干姜汤与栀子生姜鼓汤作比较:8 U3 M3 j) F3 ^0 O( A$ I
原文:# w, S$ }$ a3 ?3 K. \
“……栀子豉汤主之;……若呕者,栀子生姜豉汤主之。”
3 Y n3 x" V6 V$ X: _. Z- v“伤寒,医以丸药大下之,身热不去;微烦者,栀子干姜汤主之。”
* y9 T* O' l$ n栀子生姜豉汤对治烦证兼水盛上逆呕吐。7 }7 p7 R g7 n* [) k: I
栀子干姜汤对治烦证兼太阴中焦虚寒。而且栀子干姜汤的阳明热比栀子生姜豉汤的要轻些,是“微烦”。+ X) A3 C8 C% y' R% |0 v
2 G, ?3 E5 b' d" t. u4、栀子厚朴汤: 阳明上焦津亏湿热烦证,心烦失眠,兼阳明里热气实,腹中胀满,卧起不安 。 % y" C$ s% ]* Z5 i/ q& q% k
栀子厚朴汤,病机上,是在基础方证栀子豉汤的症状以外,更出现了栀子厚朴汤,病机上,是在基础方证栀子豉汤的症状以外,更出现了腹中胀满这个症状。) J7 j) Y1 P4 r6 ?8 }. \0 x- K
条文讲“伤寒下后,心烦、腹满、卧起不安者,栀子厚朴汤主之。”
N6 W' p ~( ]; s# K4 ^这是误治后出现的一组症状。
. X- a( U) C7 a1 h2 Q% S. b下法伤了津液,上焦阳明热相对更大了。8 ^7 Q" @$ P0 f7 X# \
热阻气机,腹中胀满(其实应该是三焦胀满),再加心烦,导致坐卧不宁 。0 f" P3 ?$ i- |* S% v) V- Y
这个腹胀满只是里热,无有实积 ,因此加用三焦气分药来通畅气机。去掉基础方中的豆豉。6 S9 S: I H7 |* b7 u6 v5 U/ u0 b, i) [
【枳实】辛酸苦,寒。《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热热结(阳明里实热结大便硬),止利。长肌肉,利五脏,益气轻身。
7 l+ S; y% u& k' d枳实外宣,内收。内除痞结,外清湿热。主阳明、厥阴病位。枳实针对膈上气滞。就是偏于上焦部位。# @- o" x9 W) b$ P
并且枳实辛酸苦,寒,它的功效除了跟栀子类同以外,多了一个辛味。辛苦能除痞,散结,比如水与热结。
+ X& j7 X8 _2 t& s3 r) s( X& X【厚朴】辛咸,温。《神农本草经》:主治中风、伤寒、头痛,寒热惊气,血痹死肌,去三虫。& l( \" L" K$ e" n% q
厚朴辛咸而温,有除滞和温通的作用。入太阴、厥阴病位的。升中有降,能入头,定心安神,可以通闭塞。厚朴针对膈下气滞。3 T7 u2 X U, v' ? q
枳实+厚朴,即是一对通畅三焦气机的药对。
0 S. r) M% [ d% z. E( n下法容易造成太阴下焦虚胀,故用厚朴来温通除滞涨。
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0 L* c/ _2 u7 V S% {2 T+ T0 o9 R5、枳实栀子豉汤:阳明上焦津亏湿热烦证,兼胸胁气滞胀满,舌苔黄。4 b1 w, P6 N; B. ], W! g
《金匮要略》条文只是说:“大病瘥后,劳复者,”5 C& {4 j1 s; h7 E- U
即大病初愈,不慎又反复了。但没有讲具体出现了什么症状。! e7 l' c Z( U, W6 }# u1 K- D z0 ?
方证组成,是在基础方证栀子豉汤的基础上加入枳实三枚。: s1 [- h/ \$ ~% u
以药测证,此方病机上,应该是在基础方证栀子豉汤的症状以外,出现了更严重的胸满气滞症状,因此加入味辛酸苦性寒的枳实来通畅阳明热造成的胸胁胀满。, C* K5 V" q' j* c& I
枳实的药症上面已有,不再重复。
7 k/ Z6 _: [6 G7 e. `( R栀子厚朴汤与枳实栀子豉汤作比较:; K0 G" d& Q# w& U. N& P
枳实栀子汤只是上焦胸胁部位的阳明热阻滞气机造成的胀满。' c @% I- x0 u3 G/ t2 T) N
栀子厚朴汤则存在太阴下焦的虚胀,甚至肠鸣、便溏等。6 l1 V6 [$ o. _0 e1 Z( S- S
(它们同时具备栀子豉汤的症状,别忘了。)
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2 h0 X* Y8 c& c- S6、栀子柏皮汤: 阳明外证的湿热外结黄疸,内无瘀热,小便通利,无腹胀。
. y; A+ A1 ?! }3 p, C栀子柏皮汤,去掉基础方栀子豉汤中的豆豉,加入黄柏二两,再反佐一味温补津液的甘草。
% D- J! E9 J8 }7 l7 b相关条文叙述说:“伤寒身黄发热,栀子柏皮汤主之。”
9 c2 ]0 S4 k8 d" k* n7 |3 K: K即病机上,在基础方证栀子豉汤的症状以外,更出现了肌肤发黄伴发热的症状。
$ M. w5 g/ A8 l4 c/ U' a1 P肌肤发黄伴发热,该是热证发黄,即热与湿结于肌肤。, I5 c& O' F- x$ r: G. ?) q" c1 M
因此,栀子柏皮汤,对治阳明外热与水结之发黄证,也就是阳明上焦热外发,同时还有阳明外热存在。) l! C9 v, d5 q9 R" O
中下焦没有瘀热。不会小便不利,不会腹胀。因此用药以针对上焦和体表为主。
# m7 d+ o" E4 T1 K( A$ B2 ^- L【黄柏】辛苦,寒。《神农本草经》:主治五藏肠胃中结气热,黄疸,肠痔,止泄利,女子漏下赤白,阴阳蚀疮。
- H9 @1 D5 o3 M4 n黄柏辛苦而寒,是阳明药,辛味能走表,内外兼治,清里外之热,又能去湿。
4 g2 A. v- P; X! U/ Q栀子豉汤类方,一个基础方,六个衍生方。通过这样的理顺与对比,就不难掌握了。 |
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