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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37+ {0 C- W" ~' r! y
同学们好!
& t: S5 L2 }& c* ?3 o同学们辛苦了
e, N, x% e4 S0 f* Y, ]人走差不多了我们就开始讲医案 8 s% h/ H) E( {
空谈误国 实干兴邦。& R/ i: A4 f+ A
我们理论联系实际' Q# Q6 `' N4 E+ W, t4 j& P( b8 u
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案( `9 [ }' o4 m1 t
王某 男56岁 包头九原区人" [# I! l+ N7 N; q: L
初诊日期2012年11月12日, a+ _* i+ h. q0 D% W U
病史简要:西医诊断反流性食道炎,萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。3 N3 F7 @/ d: E, Y
刻诊:胃脘小腹疼痛胀满不适,胸闷微痛,饱餐后泛酸,嗳气,有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷,得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒,有盗汗出,白天也动则汗出,膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷,腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴,小便偶有不利,次数较多,大便微溏。
. d0 \9 c V4 _9 c7 O2 L舌脉:舌淡红苔薄水滑,脉寸关沉涩,尺弦细。' ~* W* n9 ^! K8 X* w
先发了大家辨证思考,练习处方; _ b1 T6 d; E& V$ P
医者,最主要的是阴阳表里虚实辨清。8 q3 P b3 h" n
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证* P$ H; F$ f, W: S
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
. k5 c5 L1 V$ T5 W疲乏,胃脘怕冷,食多则胀满泛酸疼痛加重,口干但不可,大便汤,买沉涩细,属里虚证6 |& F1 u3 P# i
渴 l4 U8 E [: [5 W" ^2 W
溏
3 ~" G3 s$ E0 B3 n1 \& C4 b ]* D2 z里虚寒六纲是哪纲
5 v! r: V2 Y3 e+ m) D太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。如下之,必胸下结硬。
' z0 R; U z5 D8 b经方虚实概念,虚者为寒,实者为热$ {! P( X/ v, q' Q) B/ z
时方有虚热 实寒的概念,是参杂了病邪概念,而非病机根本
: ~4 Y! S% s9 C* d2 w从本案的诸多症状,学过经方的,里虚寒的太阴很容易辨出1 G+ g0 h `$ v( z$ {! i
太阴主里虚寒,还主血啊
/ D: A: I1 k% q+ S# i! x1 d本案病久,已经明显伤及到了营血- ]# n" |! I! Q' l, F+ a5 Q. ^
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗! I h8 }5 n- |8 l. y% I' |
这个是什么
. K( ~& M9 A& W! ^+ D* b( M: V' x是不是伤到了少阴了?: W% _; ]/ s/ x( r5 z+ a
少阴主营啊1 C! `! ?: K- a0 ^! J: t$ s$ u. k" P
虚寒久病,日久营血共伤,三阴往往会互相夹杂而有偏重2 l) i {: W, s9 {% m
那么寒则胀满疼痛,尤其中下焦寒邪充盛,会有气机上逆,甚或邪气积聚( h) g# h0 l5 y" `3 \4 @
会影响到气机的) u+ }1 d" u& N {' q8 F
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足! L' M" z' p- S* A% f! ^" T& ?' v
虚寒阴证的病理产物是啥6 b9 P V, D* _" ^
水饮+ r5 |( G) x0 Z8 u, Y
没错
1 X. C: F% u, t4 Y3 a饮滞
" |; e) R7 L9 {7 e4 X% @( P* ]- S蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
6 D' i5 a6 n: j3 `0 R饮滞日久,津血不生,在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证5 v1 j1 h. ^- u' q5 P
本案虚寒较重了,汗出 小便频,大便溏,是什么状况?
8 D0 ~- H' r1 k1 s. C, m身体反而不是很怕冷,但病位怕冷畏寒严重6 X7 {5 }6 [9 }/ v
渝-平常 21:54:58
0 T% j% ?, B( J1 s太阴饮盛
$ f) b0 M6 b V9 A蒙-包头-高海荣 21:55:09
( y/ t' w6 [1 e ~. d4 {那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了?% v' }9 ^4 u$ ?6 J
那个胀满疼痛,胃脘怕冷,有按压痛,滞证很明显了,冰寒不轻欲凝结了
: k2 V; q) c+ h4 p6 _3 Q$ E3 G上面大家的处方很不错,六纲辨证思路比较清晰0 j) ^+ L( H4 x$ B* n0 ?
六纲辨证:太阴少阴阳明合病。
1 K @5 X; X' R4 f+ k5 E+ v处方:大半夏汤(千金)
8 q% G0 U& d+ E5 r9 x旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克# L/ [7 ]4 s. z8 O
5剂,水煎分三服。
% h- a3 Q% O# i) ^9 v( c患者付药第二天来电话,说服药第一天感觉胃脘部比较舒服,第二天早上服药后开始腹泻厉害,一天四次腹泻,伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药,故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻,患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多,而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题,可以继续服用。剩余药一付分一天半服,一天服两次。
4 ^! W% C5 C4 d# A! ~8 t3 ?& k服药
* k9 q1 q) p9 `" [7 `7 w二诊:5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失,并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈,胸闷自汗盗汗消失,腰痛也减轻很多。微有头晕心悸,小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。/ K M9 K2 r/ v2 J$ I$ I/ R
三诊:诸证已基本消除,食欲好,精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。, {- x! N2 E) Q' c
近日者又领来两个亲戚看胃病,说现在胃病恢复很好,说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过,能吃能睡,好人一样。5 u" l1 p$ p4 H
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
- e% M4 ~9 u2 _% @5 a6 H* K虚寒严重,反自汗盗汗是什么原因, }! _1 B; m( { L6 Z1 n4 [1 j" B
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤,并且重视了营血的对治8 K3 o* h3 |' j4 Y9 d7 |
虚寒久病,营血伤重,而我们只重视温阳化气利水,而不重视营血问题,是我们临床效微疗程变长的常遇问题
& z( d! U \4 h _3 x阴血不足,靠温阳利水,而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化,阴不蓄,阳难存
# W$ q) n; e6 ?1 V1 P3 i, j胃气亏虚了啊
6 c' R5 M7 p8 H6 y: m2 q利水温阳,也要顾及胃气强弱,津血化生及与不及 _/ Q, U) w6 v: L3 ^- l
否则只是冬天里的一把火
% y& `( A7 b, L v1 }7 {+ ~再有就是气机问题8 C# Y7 I$ c7 R2 C
虚寒滞证,都会影响到气机
% G* f' z% v9 m- I, B尤其中下焦虚寒,制约不利,寒饮会上逆甚至聚集
9 `) B$ {4 _ I* g0 F如大建中汤
4 R3 }: h F' `' P' |- P大建中汤:心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可近。/ u. Q [" B' |5 v$ J6 a" [
本案胸闷微痛,头晕胀闷,泛酸便是
0 ]' J% a* H4 D& L/ J1 y汗多,小便频,大便溏,胃气又虚,长期津血不能化生,疲乏消瘦
) g7 \: b6 I: v. P$ P2 ?7 m* L下焦水寒郁久或成积聚,除了腹满还会口舌干燥3 f% X$ P1 A6 Y6 m
如己椒历黄丸证: z/ D. X" I/ @
津血化生源泉出题了啊
' j' e1 L4 @ X( |+ o所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解,就出现了便溏水泻,续服则泻止,二诊口干欲饮
* V/ f. [4 P7 L0 `- U坏了么?$ D* K3 Q x6 r* L
寒邪得解,胃气恢复,阳气才渐渐生复
2 A0 v* L* ^" W; C1 y7 Y3 y* H所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气,降逆止痛,温通血脉,并且兼顾了津血的不足* L5 z( f7 P2 N2 t0 J4 N j
厚朴枳壳更加强理气5 J$ J9 [. \& e+ \# T
本案还有一个问题,就是营卫的问题7 {9 V+ s% Y) }4 U: q7 ?
营卫是气血之用
/ n9 z" \$ }& e( N" l; _是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
# h% R7 c6 h4 h我们学过基础的都能理解这个
/ R) @. W( W# [ M, u6 u营卫不和谐,交换不利会出现什么情况
9 Y3 C; M, ^' J7 i5 P# E, E- {! {卫气营血是互相化生的大循环: c+ C$ w5 |/ f2 S4 E# ]
营血要靠卫气来温养固摄,卫气也要营血来滋养接济$ }/ i9 r0 L, S
否则津液受寒则凝滞不用,或病理汗出,或不入营血而成水饮病邪。表里而已( n, O' `6 F* `4 D5 N) }+ s! U# [3 h
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了,大家回去看刘师的著作温习
" M2 Q0 D1 N8 f. y: h我们只简单讲讲这里用到的桂枝
6 p' {9 ^ z1 _' _ ^桂枝在这里用到了5两,量不小的' j4 l/ a8 R9 Q/ z
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
+ i/ D. _2 g H7 @* n0 c我们来看药症
5 I$ V" F8 d$ t- }# v桂枝,辛甘温,治上气咳逆、结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。(神农本草经) b& P" A5 I0 Q9 x* z! _
我们最常了解的,“桂枝本为解肌”,桂枝汤里参与调和营卫,桂枝降冲气0 F6 P; A( b" ~6 Z2 X/ \1 A2 t
粗浅认识,桂枝的诸多作用,源于桂枝解肌之功 s% g' t" _# W/ \" d
桂枝降气为解肌和营卫,气机得旁流顺降。故治上气咳逆。8 y, V/ W4 P9 C6 J
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:218 {& [- J R( m {7 T
解肌?啥意思?7 h5 ?9 U+ T2 U% [% t) g# |% Y: E: I+ @
蒙-包头-高海荣 22:55:54
7 o) \8 g! B( U1 O% Z' ]& h这里“肌”,不只是我们平常看到的肌表的肌肉。8 d! ?7 s/ `$ ^1 h, |% ^5 p
肌,肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。# S0 J: y2 t3 [3 Y8 c$ `8 w
表里皆有啊
+ H( ^' ?' R) X8 {% j# s一切器官脏腑又是什么: R* f3 Q- q1 I$ G, c
我们不要认识局限了3 m4 j- Q5 N8 |6 l a
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
1 \ ]. |+ D/ g! H“肌”得寒凝气结,气机不畅,营卫不和,气血交换不利,一切其所主功能活动就会出现问题
: L4 W3 a) X! `这里的营卫 也不要局限于表
' r0 u$ W1 T+ o$ [里不需要卫气津液么
3 H6 t% Z# @: P在表营卫不和有中风汗出
) w( @" N4 L1 w) {3 _5 r* G寒气结于喉之肌,营卫不和,交换不利,津血不养器官组织则喉痹。9 f2 ~, f4 c% M, i1 y6 z1 z
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
& I4 V2 e0 T. y& I y. a% A结于里(胃家),则胀满疼痛气逆上逆。; t$ F H- G$ I; Y" a
结于表之“肌”,营卫不和,化生不及,组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
& w& C3 j5 L/ |5 V桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的& Y' g: h: M {0 o" t) c
效果极好啊' D. x7 c! l1 p% K! B' n5 ]
里怎么没有营卫不和?! g. ^* ~$ A& o# d
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么% \9 z- q- J2 D
效果为什么那么好
/ u4 M4 R9 R1 a“肌”不得津血常养,不能交换接济,邪气积聚,渐成死肌。肿瘤也一样
% _' P! ]. p7 B: a% U8 D枝之效皆用其温通解肌,使寒滞之气机调畅,解寒气凝结而温通气血和营卫,使机体组织得常养。
3 n5 Y& a8 k$ N$ E# G" A9 ~) {桂枝是辛温药,能发散,能降逆,温性,能够温通气血,化水气。温通之效可以由里及外
$ _4 i7 p, }- \( O' {为什么能甘滋?' @/ ]- ?- P$ L" M, Q
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了,得养了
) Y. z7 Z- s" h, b9 @0 @4 W身体那个部分组织不是这样?
2 ?. h9 Y, B! D麻黄没有温通解肌之功,故没有滋润之效,即不直接参与温通解肌、营卫调和,而重在开散宣通
' T/ @& g" T* w& X2 F# E师父那例艾滋病案桂枝用了120,想想为啥
+ f! k. K1 O4 ^8 W0 F是去解表发汗了么?
2 r& d9 z' l) I0 K' h5 j! W, O7 s桂枝不发汗
3 N* k( _* z& s W* Y没有条件不会发汗
% x; v. y* c# e/ o i9 P, ^麻黄也一样
. f$ l( U: q/ I2 Q( D7 F所以。桂枝之效,重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者,表痹痛可治,喉痹痛可治,胸痹痛可治,胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位,寒凝气结,肌痹收引,营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
! f9 O& \9 r+ \1 e3 @6 z今天讲课也许条理不是太清晰,没有严谨组织准备,想到哪说道哪,可能不妥之处也不少,大家多指正。暂时就说这么多吧。
+ L; b5 F4 A; w B! P+ V6 _ Q |
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