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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:21 U4 _/ S l2 A k# x. P" n t
大家晚上好 , \ y- M8 n. h( v/ G0 `
今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路
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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32
; }) n1 `. _' ]& L一.中医接诊& ?; H# v8 n9 N
1. 当病人一进入你的视线,作为一个中医者,对病人外观要有一个初步的认识。 y; O3 i/ A0 r: H1 [
# k4 {+ l$ U; L察颜观色
( V/ {3 }4 t6 N$ s1 C1 o包括体态,步行,声音,如此病人是一个体态丰硕的,还是一个瘦弱的
* b" S& F7 n: ~* j. d初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖,虚胖者就得考虑有水饮了,& [9 `1 C0 H8 u/ U8 j- B% V# P9 [
. q5 ]) ]+ e8 H+ h( B如果病人是看上去比较瘦,手如看爪(皮包筋骨)面色黑,那么初步印象此人多有手足四逆,属当归四逆证,
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9 W" i! K3 F9 ?步行是否稳健,声音是否洪亮等等& E1 h4 m, ~& K. q
9 T, b; _& @0 R% r' r; g这些只不过是一些初步的认识,还要参照其它诊断手段来综合分析。
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M+ ]) e1 r+ S8 K脉诊,注意养成一个正确的摸脉的方法,% P# B: i- R1 i
9 z8 T/ C, N6 {4 T; v+ A7 C有的人一开学习就乱摸,正确的方法很重要
7 K; A$ I7 F; P# B: M用手指的指尖指腹去切脉,, U& m }! p* d( V8 c1 {
指尖指腹神经最为敏感,4 B' d) L0 o7 e$ _5 o
以右手摸病人的左手脉,左手摸病人的右手脉,
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为什么这样呢,不信你自己可以试试,反过来摸的话感觉是不一样的,
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" q* J; t* X+ B! x( E2 ]7 C因为你手指给脉的压力方向是不同的,所以你的感觉也会不同,
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5 q G4 F1 t5 h4 K* v. Z' w医的左手摸右手,右手摸左手脉,在你用力按的时候,力会朝向前桡骨;- h! x8 `3 Q A4 ~% E+ H: t
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反方向是尺侧,没有骨的束缚: [8 F6 n$ S n
摸脉用力的顺序是浮、中、沉取,这些地平师兄好像上次已经讲过了: m8 k/ i% @) H: X( F
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摸脉时间一般不能低于五十动。* E* q6 ?5 y1 ~3 v
生手最好更长一些
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3.面部的观察+ O# f" w" l" h' K- b6 i' ]
包括整体的面色与局部色泽+ U& g2 D) S3 c
整体来说:白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证
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青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮(又分暗黄,和鲜黄),
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9 N, k$ S5 Z! w局部色泽与整体面部色泽的不同时,如整体面色黄暗,而两颊红,那么要注意这个红,要慢慢的去学着体会,是正常的红,还是中上焦郁热产生的红,
; |+ J4 {. N2 _8 t+ \因为这是个是心中易了,而难以说明的东西,各人体会不同,% R( h) p; u S$ [0 K; j
所以大家慢慢的体会去,$ |8 S7 C" k, p0 |
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还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。" L. s5 o% i* y; S6 ~
8 M' ]9 [) q* u) x4.问诊与病例记录
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通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊,$ D9 J/ {& S3 P4 [! V: E
问诊尽量减少用医学术语,9 F( f! m% h: p0 `
问诊我认是四诊最厉害的基本功, _! s; s: k6 J/ H4 T$ x2 N" a
$ p4 G& a# s- g好多的病人不会叙述自己的病情,医生要用自己的方法,去慢慢的套出患者的根结所在,
& R5 m- h. D8 O- o5 R; a比如问病人大便是否正常,如果直接问正常否,病人可能直接回答你正常,你再问下去怎么正常,他可能会说五天一行,再问便质,他告诉你干头,有解不尽的感觉
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这种情况很多见,因为大多病人认为只要不是腹泻,而且又不是明显的便秘,他很可能就会说是正常* O: \3 A2 f$ Y3 X+ Q) d8 K6 L2 h# h( h
o% k! s* j& I1 r" p2 |所以问诊呢,要不厌其细,一个貌似与主症不相关的症状,可能会整个病例的关节所在,往往这个小症状是套出的来的,* A0 X# R0 G9 _6 s
再有如女性的月经,不能问你月经正常吗,要问月经周期时间,经期几天,量,色,质,及伴有的相关症状,如乳房胀痛,头晕,乏力,痛经,心烦,腰痛等等。+ }9 S% [9 q9 n
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初学者最好是按十问歌来问,避免丢项。
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再有不能先入为主,以患者提供为准,套出症状,不是用你的思维诱导病人
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7 @9 C! Q$ J9 x/ ~6 S7 Z边问边做好病例的记录,便于患者复诊对病病情的了解,验证自己用方药的结果,是饮去了,还是热去了,还是滞解了,从而为下一步的调整方药提供了证据。
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最后触诊8 y: @. `3 I" s; ]4 L, s
通过望诊,脉诊,问诊得到的症状来行下一步的诊断手段,目的是为了局部的温度,形状,大小,疼痛性质等。6 m5 `3 \: X. x
( x1 F% F0 j* Z, }* }9 Q& K二.辨证用方思维
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# l* H6 E, J8 i: I 1. 通过四诊得到的资料,综合分析,先辨阴阳,看病人是寒是热,还是寒热夹杂,寒热夹杂,主证是热,还是寒,是热占的多还是寒占的多,要分清主次,也就是系和属的问题。& J/ g3 D8 I" ~
9 v! ]8 Q6 a5 ~" f2.五证的代入,
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- d/ B2 ~# O# c五证单独出现的机会不大,大多数是多证夹杂,那么,治疗要肯定要分清主次,如半夏泻心汤,看半夏、干姜饮、痞两证有了吧,出现了痞,是不是气滞、痰凝呢,是不是滞证也有了,看黄连、黄芩烦证会不会有,看用人参、甘草会不会有燥呢?1 M7 k* p# x4 }0 i. l
3.方子筛选:分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主,然后去择方
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; v" R3 B% {+ m9 G拿一个症状来说,/ d5 p) r" D2 r" Q: i: y: n& [
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比如痞症,如果病人尚太阳表证的存在,而内又有饮重,小便又不利,热象不重的病人那就要用五苓散了,如果热偏重可加入知母1 V2 P" h* q. q- c8 k# Q
156.本以下之,故心下痞;与泻心汤,痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者,五苓散主之。/ Q7 O. Z8 V p" j& m
五苓散/ o4 [8 B; @* U2 v
猪苓(去皮,十八铢) 泽泻(一两六铢) 白术(十八铢) 茯苓(十八铢) 桂枝(去皮,半两)
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, s* ]* s" F( `0 \6 |% U0 G, |: x& C如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满,口苦,咽干,大便粘腻者,可用半夏泻心汤,如虚寒重着,可加酌情加入蜀椒或吴萸, d! ~% m+ H. |% g; g
379、伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。8 {! D4 }) j/ M" B. {1 w2 F
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如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证,大便不硬,只是气胀,没有明显的阳明,,那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤2 x$ s% o; C7 f1 r6 p. M+ v2 f7 e
U) G6 F5 ?( d5 O, J- g- C345、发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。(宋66)4 Y/ [+ ]5 P ~3 f* ?% L0 c) a% J
厚朴生姜半夏甘草人参汤方
) J4 d: k2 f R! F3 h( k厚朴(炙,半斤 80克) 生姜(切,半斤 80克) 半夏(洗,半升 40克) 甘草(二两 20克) 人参(一两 10克)
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虚寒厉害,胀满的也厉害,上逆呕恶、眩晕、心悸,寒邪盛,口干渴的,水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病,而阳明又不重的,可选用大半夏汤
; t; Z- b1 O) \# {1 [13、治胃中虚冷,腹满塞,(欲)下气,大半夏汤方。(千金)
/ a: q* m9 Q! J9 Y2 v' E半夏(一升) 大枣(二十枚) 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实(各二两) 桂心(五两)生姜(八两) 蜀椒(二百粒)/ G$ w9 n' C$ H( {6 J
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还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等,要注意鉴别,如果以它证为主证的,兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。
) a; u- i; {# {; n, a1 P: g7 k0 g就讲这些了,水平有限,请指正
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