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2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课
" N) X! e5 Z4 K3 o' K: R大家晚上好!1 u+ M) P' T( L; j; l
今晚由我和大家共同学习一下
2 u2 t% [: m" }先跟大家讨论一个简单病案吧
. Z1 x$ w0 e1 w# @$ m2 d; \# Y: \先说明一下呵,讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路,不见得说得都对,仅供大家参考,临床上可不要不加辨证的照搬哦。
% K* n" S9 t# J腹胀溺黄案% B2 M) Q0 e7 L8 T+ Z: t& u
岳某某,女,48岁。 # _# M& q: i6 i5 I$ w( _
初诊时间:2012-12-04主诉:心下腹部胀满,小便黄。刻诊:心下胀满不适,腹部微胀。嗳气。饭后泛食,吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎,长期小便很黄,吃很多药无改善。小便热。口干,喝水较多。近日大便尚可(平时大便几日一行,在他处服药后正常,不服药则不解)。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象:舌淡红有齿痕。脉沉,左关微动。/ c/ r, H+ r% ]- X7 u
大家可以先自由发言几分钟,稍候我会和大家一起讨论。
" z3 V0 q% o: ?4 B5 v/ a# {0 {蒙-若素 20:10:09
/ J! L& U# ^: a: E$ e7 {( U1 p大便几日一行是什么样的?喝水多是冷是热?
- X/ K/ w. p4 u" @1 t冀沧州-张善载 20:10:578 B* v4 M0 }. ]& g4 ^
当归芍药散加半夏泻心汤
! K. s9 q0 \" t, P, ]: M川——旷野 20:11:28
% U R6 r* X/ G' G7 F; ?& t3 t5 B蒙-若素 20:10:09
7 O( u0 S3 G2 f大便几日一行是什么样的?喝水多是冷是热?
7 y& T7 i: B# h! U* c鲁-青岛-妙善 20:11:29
/ O1 N/ a, ^; A: b" J) t4 l生姜泻心汤症加个……………
( {( r* @* Y( E! E- O$ Q京-晓辉 20:11:53! p* F; M/ t6 H
练习一下:生姜泻心汤+五苓散
, _) z/ y2 v, \3 D) ~3 [+ [川——旷野 20:12:036 U5 s' [+ b& z9 @& {
大便不干,喝温水, [' \& Z0 g0 d/ F. O+ }' z& y1 G
湘-弋戈 20:12:13" V- f6 y7 T3 z0 D
又是个厥阴病案1 h) ]! B6 N$ s. N
蒙-若素 20:13:189 X, }( Z. w0 \( m5 M: W7 Z3 J, Y
阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散 N- J6 J0 m; t( k5 ~
桂R-任逍遥 20:14:00
6 D! I" h9 G) S% ?2 q+ b2 Q阳明太阴属厥阴,燥,饮
' g) K# Y! G; `竹叶前胡汤合当归芍药散1 P1 I0 y! @" C5 n
赣-朱朱 20:14:595 e7 L. @4 o8 j9 p% l: y. B6 l
足三里和手三里扎针
o P6 X) G* N1 U湘 初学 20:15:28" P+ ?3 f3 d+ I) \
阳明太阴属厥阴 痞 饮 半夏泻心汤加枳术散" K# O! y" ` ~* R, g1 t
川——旷野 20:15:47+ c* w: Y: n9 e& `
大家的发言都很精彩3 [6 B0 e) k( a6 ]
现在说说我当时对这个病的看法
4 D& i' Q* S! X4 M# F4 Y京--小丕 20:16:30
1 M/ B9 g0 _; O8 [: X# @舌苔没有说哦! s+ }3 q# t2 ^ _& p# R! H1 F! b
川——旷野 20:17:16' u# W2 `$ ?; V) D q& S& `
京--小丕 20:16:30: q0 o& i" n7 D: b
舌苔没有说哦
" u3 b0 O5 p# {' h1 h& o舌苔脉象:舌淡红有齿痕。脉沉,左关微动。
0 \3 X! I$ P" j- w/ y) j, |* [川——旷野 20:17:35+ f6 y' `$ G3 M/ ]* I' I
《神农本草经》说:“欲疗病先察其原,先候病机……”,这是经方辩证的真髓。6 ~8 V" p+ n, _0 ^
“先察其原”即“见病知源”,也就是见到这个病证,要知道是表证,还是里证等,这就需要我们用六纲来分类辨治% @- R' r6 n: C2 x
同时还要“先候病机”,据此据此推知病机嘛。
" x& Z( q" _ w2 u9 V: v- L患者主诉“心下腹部胀满,小便黄”,病位偏于中焦下焦,有里证嘛。
; t5 ?- X$ {' t# p( Y% r1 P里证就要从太阴阳明考虑了8 I' w2 m7 E3 ~4 ?1 r* C. W
“心下胀满不适,腹部微胀。饭后泛食,嗳气(吃下去什么食物冒出来什么味儿)舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。
/ A4 R' `4 ^% m* r舌有齿痕,为有饮之象。脉沉,“沉为在里”,病在内,为里证。
5 y% j) v- S# \5 i川---玉液金丹20:24:10! Q( D! O0 m! F+ P
阳明太阴属厥阴。饮滞燥 生姜泻心汤合泽泻
* z! K" N! n: A1 D$ ~! z, h# C川——旷野20:24:43
$ Q6 w# R5 z5 A2 i! h8 c- |恩师指出:“脉法,最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。
x7 ]) O9 b, K# K4 ]! L川——旷野 20:25:00) o- k; J+ L" u( @5 t S1 A
所以临床上得多注意六纲常见脉象
5 I) [# l! m' B7 n赣-朱朱 20:25:17- u% Z. f5 j" K! `; z% P( i* a
附子理中丸应该可以解决7 r' f( B: H9 L2 }
川——旷野 20:25:45
( g& w6 A! v& n6 F3 [还要整体脉和分部脉互看,并且舌、脉、症状需要合参,不然容易误诊啊!
5 {/ j% S9 p+ l" a7 u黑-佳木斯-李刚 20:26:11
" h H; @/ y: K/ Z半夏泻心汤合猪灵汤 ) G; H+ F `9 ^; D3 }
川——旷野 20:26:154 r: E6 `& y, ~' f- f* d' M; x
这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。( P0 K" E* L6 x, `1 \
“左关微动”,关脉主中焦,一般寒热夹杂的痞证,在关脉上都有反映的。& { f$ C. T/ t* n/ {
偏寒的,关脉要弦,偏热的,关脉要动。“动”脉,其动如豆。患者左关微动,胃家有热了。
) d; I. A9 F( ], [“小便黄,有热感。口干,喝水较多。平时大便几日一行,在他处服药后正常,不服药则不解,人昏沉不清醒,前段时间常有燥热。”——阳明里热,已经津亏了。3 u* Q: J6 L$ d! g/ F9 w- R
患者有尿道炎史,长期小便很黄,吃很多药无改善。——这提示有两个信息& I f; g! N6 m% D9 v
一、 病程长,属慢性病,慢性病损耗津血啊。2 N2 Z, i4 w0 I+ y
二、 吃很多药无改善,不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药,会损伤阳气的。& j6 \2 H2 P* \3 @
还有一点,病人反应时不时常有燥热9 o8 q0 f( r: p, v# G+ W
什么情况下会产生燥热呢?' j; D; Y$ m; c
通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候% R! l y, p) G) v' X
本来开始我也同诸位考虑一样,选了半夏泻心+五苓散9 V1 y- a% b! T% ^. b
后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了: P- S' R$ Q& P G1 @6 E
我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的:
2 Z9 {) X% d9 L1 v. o1 y( g% \“黄芪汤,治虚劳,胸中客热,冷癖痞满,宿食不消,吐噫,胁间水气,或流饮肠鸣,不生肌肉,头痛,上重下轻,目视(昏昏),惚惚志损,常躁热,卧不得安,少腹急,小便赤余沥,临事不起,阴下湿,或小便白浊,伤多方。(小品)
0 n2 v# \* @/ d1 I, s黄芪(三两) 人参(一两)芍药(二两) 生姜(半斤)肉桂(三两) 大枣(十四枚)当归(一两) 甘草(一两,炙)上八味,切,以水一斗,煮取四升,分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。& ^' W' X {5 d9 w
本来开了一半的方子我换成了黄芪汤9 v. } Y2 ~( M, q3 E
六纲辨证:太阴阳明合病属厥阴
5 z' b: \2 g5 C3 p! b五证病机:饮 痞 滞 燥
4 }+ a! [% i1 X! s2 }! j- E处方:黄芪汤加厚朴黄芪45克 桂枝45克 赤芍30克 炙甘草15克 生姜120克 大枣40克
/ T4 R" Q# k1 n当归15克 生晒参15克 厚朴45克
u5 a2 J# Z( _1 \) X9 V6 C1 Y _% L2付,一日一付,水煎分三次服。
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时隔十九天,患者来看感冒,问其上次服药后的情况:自述服药后效果很好,腹胀痊愈,小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。9 P& `) v$ u) O2 E
这次因感冒就又来了。
7 ^, A1 T- |% [6 k刻诊:打喷嚏,流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了,还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行,干燥。8 G( r" I0 Z" U5 o i& K; n
舌苔脉象:舌淡红胖,微齿痕。脉沉微,左关微动。: A% S4 [+ A8 F" a z) r) f
处方:黄芪汤加芍药至四两; j1 Z) {/ L3 r0 d
黄芪45 桂枝45 赤芍60 炙甘草15
5 g6 ]! ]8 I8 a8 V! W; Y2 y生姜120 大枣40 当归15 生晒参15$ H0 V4 p4 H. O3 b w' n$ I5 p
2付,一日一付,水煎分三次服。
8 m( ]* o- N$ y9 \5 N0 M隔了一天在街上碰到她,问感冒怎样了?说药还没喝完,好多了。服药后大便解了很多,人轻松多了
* U% @6 X% B7 w9 l" u, E因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤,我便想起了我几个黄芪汤的医案2 Q2 _0 @* ]' m0 q/ o1 J/ R
作为治疗虚劳的经典方,黄芪汤常常有出乎意料的效果。+ K4 w6 @5 l8 X) t0 d4 F; l
我们再回头来看看条文:" x( G8 d$ v# J2 z5 W
黄芪汤,治虚劳,胸中客热,冷癖痞满,宿食不消,吐噫,胁间水气,或流饮肠鸣,不生肌肉,头痛,上重下轻,目视(昏昏),惚惚志损,常躁热,卧不得安,少腹急,小便赤余沥,临事不起,阴下湿,或小便白浊,伤多方。(小品)黄芪(三两) 人参(一两)芍药(二两) 生姜(半斤)肉桂(三两) 大枣(十四枚)当归(一两) 甘草(一两,炙)上八味,切,以水一斗,煮取四升,分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。
/ w* U/ N. X7 I6 U0 l$ c' a' A' D乍一看,这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗?怎么有那么多症状?7 X! S2 F8 N& t. o% V" M7 t
从头(头痛)、目(目视昏昏)、胸(胸中客热)、心下(冷癖痞满,宿食不消)、胁间(胁间水气)到少腹阴下……,上下,表里全都包括了。
6 h# U6 {) N$ P" B1 Z区区八味药,能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀!
# w2 K1 l. q7 Y3 w: i5 [# _它第一句话就说:治虚劳!
/ k! V8 D' c0 G9 T" V虚,先天不足为虚,后天不足亦为虚% ^8 ]. G6 Q X( w" A
咱们经方呢,是以人体阳气(津液)为参照物. i- d& h9 M0 p: M5 X
一部伤寒大论,论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足,不就虚了嘛。0 a; M6 u5 o% U* i
恩师曰:“伤神伤力,匮竭身心,则为劳”。
! U! V6 {3 e% C6 M# w伤神了,火就上炎,还降不下来,那么机体的水升就会出现障碍了,水火升降失常,全身的气血阴阳不就紊乱了吗?
: ?6 V; G' q6 H% E. k8 u伤力伤精呢,大家都知道的,你重体力劳作,房事不节,看你伤阳气不?$ A- p1 y4 h9 P. w; O
劳损而伤及津血,还会长期低热的吧?
- t5 r) o# F* W# d, ?虚劳病,本就是个慢性消耗性疾病,日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤,相对缓慢而已。; M& C- N& I# z4 K0 w- U6 g
在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢,津血的化生,也就出现了障碍,因此会产生津亏郁热等问题,最终是寒热夹杂,阴阳失和。7 q a6 \+ \- c3 o+ ^
这个虚劳病呢,因其虚损劳伤正气,症状繁多,所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”' S0 h6 V- K3 b6 S% y$ q; |
而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调,内外不和的厥阴虚劳,全方既调和阴阳,又补虚养血,更能补津液。真是经典之方啊!
$ I: E* r* o. Y/ R0 i9 r5 e它不单单能治劳淋,临床广用的话,只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等,都能对治。
& J3 v8 z) z) u& e1 N包括老年病综合征(老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方,效果更好。)
7 t- k' e' t4 j8 r4 i2 L俗语好女不愁嫁!那么,好方呢?当然不怕没有用武之地了!
- T" D- F9 o2 a4 F关键得“察病原,知病机”,这样才能善用,甚至广用。) k8 R o3 d4 d# \6 m8 Z
由于时间关系呢,准备也不充分,说的有些笼统,今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。2 | ^$ _% C5 O1 |$ [* d
谢谢大家,周末愉快!
# r& Y5 g6 x5 X# J% J0 C |
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