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2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课' Q7 C& Q# q& ~5 Z
大家晚上好!0 ^: M+ s- R( D6 F! o5 n
今晚由我和大家共同学习一下! Y; P8 w3 V/ W' I
先跟大家讨论一个简单病案吧
8 v3 t; N$ @5 u' v* U6 h0 V先说明一下呵,讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路,不见得说得都对,仅供大家参考,临床上可不要不加辨证的照搬哦。
1 d* a {( B2 q( B0 l, |腹胀溺黄案
- n6 L4 f- u9 |& C. O6 m: \. F+ @岳某某,女,48岁。
2 M# O+ k) H5 o% J) E: {1 r初诊时间:2012-12-04主诉:心下腹部胀满,小便黄。刻诊:心下胀满不适,腹部微胀。嗳气。饭后泛食,吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎,长期小便很黄,吃很多药无改善。小便热。口干,喝水较多。近日大便尚可(平时大便几日一行,在他处服药后正常,不服药则不解)。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象:舌淡红有齿痕。脉沉,左关微动。/ Y2 i" _7 Y0 f+ R
大家可以先自由发言几分钟,稍候我会和大家一起讨论。
- H. Q2 J3 I' ?( O B蒙-若素 20:10:09
- ~4 I6 I# O* X# w0 W大便几日一行是什么样的?喝水多是冷是热?
* z& W. d* j( J/ U( r冀沧州-张善载 20:10:57
* E7 s6 R; V9 q7 c+ D" C当归芍药散加半夏泻心汤
: N: n4 w' g2 h) l* r川——旷野 20:11:28- B; Q+ o, M1 C M/ l* K* X
蒙-若素 20:10:09$ v6 S6 P/ x8 W8 B7 T$ N% E
大便几日一行是什么样的?喝水多是冷是热?7 b5 p' o4 z; E0 L7 l; z4 q
鲁-青岛-妙善 20:11:29
( Q& F" ?" h, |生姜泻心汤症加个…………… ) E" _9 Y& V1 O0 R% s" `* \3 Q
京-晓辉 20:11:538 U' B+ d7 }$ n. M. \6 g- T; b, N
练习一下:生姜泻心汤+五苓散$ \ C- e% l: P
川——旷野 20:12:03# n, J) @5 r! P. K( J B0 i
大便不干,喝温水& w1 Y) ]! }* I' U6 c
湘-弋戈 20:12:13. e3 R$ @2 ]. @7 p1 r L
又是个厥阴病案' }& R& n+ w0 e6 m8 E8 J
蒙-若素 20:13:18" o) d, E- R6 S0 x$ E
阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散# F9 T; d8 \& C* u% ]
桂R-任逍遥 20:14:005 J7 ~: Z/ q! T: x: N" ~ [8 Q
阳明太阴属厥阴,燥,饮
/ [0 x% v7 y4 U) [1 q/ w( R竹叶前胡汤合当归芍药散
: O$ G. }1 o# V* \: }- T赣-朱朱 20:14:59
! Q$ O) ]7 t5 ~足三里和手三里扎针0 X$ S1 x: z+ }' F1 s" ]0 I
湘 初学 20:15:28
! o2 }. C# I% u. d( X阳明太阴属厥阴 痞 饮 半夏泻心汤加枳术散
+ t- O5 N3 [) B) T$ h川——旷野 20:15:47
5 D$ O' O$ L& v5 N( R: d大家的发言都很精彩
' y) G0 ?0 t- ]2 a现在说说我当时对这个病的看法2 m; i, n' e! x
京--小丕 20:16:30 v+ Z1 a% g Q5 r. q
舌苔没有说哦5 J+ g: s& u6 J0 b3 R1 Q0 I* {
川——旷野 20:17:168 `- S$ @/ ~- p1 }5 P$ d
京--小丕 20:16:30
* }6 u' Z3 v1 L/ g/ O: D舌苔没有说哦. H: X+ q" Z; u* F
舌苔脉象:舌淡红有齿痕。脉沉,左关微动。" e. X2 O, J/ @- |
川——旷野 20:17:35$ ^, z( @" _, j
《神农本草经》说:“欲疗病先察其原,先候病机……”,这是经方辩证的真髓。
" j3 E; k& `5 b0 D0 }“先察其原”即“见病知源”,也就是见到这个病证,要知道是表证,还是里证等,这就需要我们用六纲来分类辨治
3 u/ ^/ m& X, H6 k8 {同时还要“先候病机”,据此据此推知病机嘛。: V! s9 a* M; {9 M
患者主诉“心下腹部胀满,小便黄”,病位偏于中焦下焦,有里证嘛。
0 ?7 m5 \% Q Q* c7 W% j3 p里证就要从太阴阳明考虑了4 {0 N/ W4 V2 u+ D' Y
“心下胀满不适,腹部微胀。饭后泛食,嗳气(吃下去什么食物冒出来什么味儿)舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。- X( Q, C6 K% n. }6 z
舌有齿痕,为有饮之象。脉沉,“沉为在里”,病在内,为里证。* C \$ z. i& H" y1 V) ~
川---玉液金丹20:24:105 \' M" }4 A% V6 A6 h. N4 R
阳明太阴属厥阴。饮滞燥 生姜泻心汤合泽泻, {4 H! @, l# L6 W. ^0 [, Q1 p0 A
川——旷野20:24:43
- B8 T' l, y# B' e: t$ R% B3 g* E* U恩师指出:“脉法,最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。$ U1 t7 }3 B" D
川——旷野 20:25:00- u- y/ g4 @3 f1 Z' j7 y; s
所以临床上得多注意六纲常见脉象
. D7 Z8 B/ t% ?6 L% s赣-朱朱 20:25:171 k0 e4 |- S' m, ]4 l
附子理中丸应该可以解决# b( B9 h! G) \0 z
川——旷野 20:25:45
5 W- ]4 V2 y$ Y3 f- O+ Y0 @还要整体脉和分部脉互看,并且舌、脉、症状需要合参,不然容易误诊啊!
$ A4 u+ {/ G6 s5 O1 p$ s( P黑-佳木斯-李刚 20:26:11+ F2 [* C0 z' _% J S" z& y/ M
半夏泻心汤合猪灵汤
1 s+ j; f* I6 ?* } r川——旷野 20:26:15& M. C5 t* P4 Q9 V: v$ \, y" H B
这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。+ P7 E, m C" ^9 Z% y
“左关微动”,关脉主中焦,一般寒热夹杂的痞证,在关脉上都有反映的。) D8 O, N4 l/ S. S* Y7 V/ P
偏寒的,关脉要弦,偏热的,关脉要动。“动”脉,其动如豆。患者左关微动,胃家有热了。9 A( N% R- C' V3 L$ C) i
“小便黄,有热感。口干,喝水较多。平时大便几日一行,在他处服药后正常,不服药则不解,人昏沉不清醒,前段时间常有燥热。”——阳明里热,已经津亏了。
* ~) `: D* Q7 `' C患者有尿道炎史,长期小便很黄,吃很多药无改善。——这提示有两个信息
0 N+ J$ y+ Z; S0 Q) A7 l+ b( ]一、 病程长,属慢性病,慢性病损耗津血啊。
. k$ {$ o1 \* b4 z8 n二、 吃很多药无改善,不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药,会损伤阳气的。
9 F: `9 u0 O* G) h8 ?6 d还有一点,病人反应时不时常有燥热
! ^( [6 X9 y1 P2 L& c4 Q什么情况下会产生燥热呢?
: {: X/ K5 e6 | _ u7 @通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候
0 ?8 z: [& ~. |: R# D8 B5 j6 x* j本来开始我也同诸位考虑一样,选了半夏泻心+五苓散: U E" g; [% ]- |5 S& V% P
后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了5 B, p7 W- ]1 A; W
我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的:
7 B& p }4 q3 q“黄芪汤,治虚劳,胸中客热,冷癖痞满,宿食不消,吐噫,胁间水气,或流饮肠鸣,不生肌肉,头痛,上重下轻,目视(昏昏),惚惚志损,常躁热,卧不得安,少腹急,小便赤余沥,临事不起,阴下湿,或小便白浊,伤多方。(小品)
8 J9 L" z) ~# g+ G; J/ [' S8 M黄芪(三两) 人参(一两)芍药(二两) 生姜(半斤)肉桂(三两) 大枣(十四枚)当归(一两) 甘草(一两,炙)上八味,切,以水一斗,煮取四升,分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。
2 K% M* T ], P1 p* O( E本来开了一半的方子我换成了黄芪汤- h; w2 x& {- N& D# {
六纲辨证:太阴阳明合病属厥阴- X( ]1 }7 @% Y7 W( L! P8 ^
五证病机:饮 痞 滞 燥
& A$ y/ d& `: ^7 w3 r8 U0 V处方:黄芪汤加厚朴黄芪45克 桂枝45克 赤芍30克 炙甘草15克 生姜120克 大枣40克 2 J' ]/ b z. t6 N# A
当归15克 生晒参15克 厚朴45克 3 @8 N+ g' t# |2 S* V
2付,一日一付,水煎分三次服。& T4 D; _* A- z0 D
2012-12-23; e1 h/ }1 Z( X5 Y
时隔十九天,患者来看感冒,问其上次服药后的情况:自述服药后效果很好,腹胀痊愈,小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。
j) V" ]4 T7 V8 x! g* M' J这次因感冒就又来了。
}& \; ]& @4 S+ _5 `刻诊:打喷嚏,流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了,还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行,干燥。0 K+ @0 |7 q4 S8 [" _: F
舌苔脉象:舌淡红胖,微齿痕。脉沉微,左关微动。
! A* j" O$ H s# X s8 p! I3 q5 L, X处方:黄芪汤加芍药至四两
' ]" u- _, K& U0 K" M) G9 W A黄芪45 桂枝45 赤芍60 炙甘草15
9 m' p+ b) r4 }1 l, w- I$ |6 K生姜120 大枣40 当归15 生晒参15
4 t" _3 d; y8 |. i2付,一日一付,水煎分三次服。; Q" Y: Q( I9 x6 f
隔了一天在街上碰到她,问感冒怎样了?说药还没喝完,好多了。服药后大便解了很多,人轻松多了7 F% r1 T p' ~$ q
因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤,我便想起了我几个黄芪汤的医案
& K, P2 [, J4 g: V. K |% p* ?作为治疗虚劳的经典方,黄芪汤常常有出乎意料的效果。
/ V9 `( U' j9 G我们再回头来看看条文:' y8 R/ ]% S/ l% T
黄芪汤,治虚劳,胸中客热,冷癖痞满,宿食不消,吐噫,胁间水气,或流饮肠鸣,不生肌肉,头痛,上重下轻,目视(昏昏),惚惚志损,常躁热,卧不得安,少腹急,小便赤余沥,临事不起,阴下湿,或小便白浊,伤多方。(小品)黄芪(三两) 人参(一两)芍药(二两) 生姜(半斤)肉桂(三两) 大枣(十四枚)当归(一两) 甘草(一两,炙)上八味,切,以水一斗,煮取四升,分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。
# q' k3 w9 O1 C6 ~' p" s) O乍一看,这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗?怎么有那么多症状?
4 P1 a: D4 x$ B8 h ~4 L+ v从头(头痛)、目(目视昏昏)、胸(胸中客热)、心下(冷癖痞满,宿食不消)、胁间(胁间水气)到少腹阴下……,上下,表里全都包括了。
3 {1 }# j7 e4 a$ h0 l7 ^区区八味药,能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀!+ r% b2 r! M; G
它第一句话就说:治虚劳!" [ t3 N' F$ `- R
虚,先天不足为虚,后天不足亦为虚: \$ `! F% j: l* y3 {
咱们经方呢,是以人体阳气(津液)为参照物
$ ?1 r0 ?+ P2 h* ]$ ]6 B0 G一部伤寒大论,论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足,不就虚了嘛。
. G# V) {9 [! p" \& ?: u恩师曰:“伤神伤力,匮竭身心,则为劳”。
. x5 D2 b$ U6 d8 u; X伤神了,火就上炎,还降不下来,那么机体的水升就会出现障碍了,水火升降失常,全身的气血阴阳不就紊乱了吗?
3 h9 c/ y! t7 X! y9 g, c0 e伤力伤精呢,大家都知道的,你重体力劳作,房事不节,看你伤阳气不?0 j! G/ v4 @0 S( g$ b2 m Z) t
劳损而伤及津血,还会长期低热的吧?
0 c9 K# P. H+ c* { t2 e虚劳病,本就是个慢性消耗性疾病,日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤,相对缓慢而已。
. K; `. L7 n8 `9 d' r在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢,津血的化生,也就出现了障碍,因此会产生津亏郁热等问题,最终是寒热夹杂,阴阳失和。3 w. T8 ?0 j* Y& H' x2 p
这个虚劳病呢,因其虚损劳伤正气,症状繁多,所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”/ m# H; f" W {7 _9 N; b
而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调,内外不和的厥阴虚劳,全方既调和阴阳,又补虚养血,更能补津液。真是经典之方啊!1 t: G/ y, s/ w( O
它不单单能治劳淋,临床广用的话,只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等,都能对治。; [ D3 J; `" ~7 o2 \. G! }1 t
包括老年病综合征(老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方,效果更好。), l5 o; E% ?5 M' [+ `
俗语好女不愁嫁!那么,好方呢?当然不怕没有用武之地了!
A7 z) P( M- J& J' ^关键得“察病原,知病机”,这样才能善用,甚至广用。: N! }( V* m! d9 ` K& {( u
由于时间关系呢,准备也不充分,说的有些笼统,今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。' _2 W0 R. B _
谢谢大家,周末愉快!4 x" [$ L3 { z/ d4 E, T& S
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