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2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课$ y5 W& _ N- H. @6 L3 v# {
大家晚上好!
3 c, q3 ~ w& c8 @% m, a5 j+ G0 R今晚由我和大家共同学习一下# M9 z/ l" z0 q. ^
先跟大家讨论一个简单病案吧
, \& J* k, V- q3 j- K$ J% \4 K9 e先说明一下呵,讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路,不见得说得都对,仅供大家参考,临床上可不要不加辨证的照搬哦。
& \6 J+ P9 o7 i* g* |7 M, A* d腹胀溺黄案0 @ n: E2 D+ N- z/ T+ z& X- r
岳某某,女,48岁。 . Z- R" [* E) s7 \& R' t) d: W$ X1 V0 w
初诊时间:2012-12-04主诉:心下腹部胀满,小便黄。刻诊:心下胀满不适,腹部微胀。嗳气。饭后泛食,吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎,长期小便很黄,吃很多药无改善。小便热。口干,喝水较多。近日大便尚可(平时大便几日一行,在他处服药后正常,不服药则不解)。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象:舌淡红有齿痕。脉沉,左关微动。
. n! F* N; S1 x$ z, ~, u0 K$ I: k大家可以先自由发言几分钟,稍候我会和大家一起讨论。
n7 G$ t( o W, e- ?. J蒙-若素 20:10:09
6 H5 K1 v$ s- t. D2 E( }大便几日一行是什么样的?喝水多是冷是热?- f3 L% [) u" z! R% r% c
冀沧州-张善载 20:10:57; _# R0 L6 f8 \7 G! t5 R$ q
当归芍药散加半夏泻心汤( X. h0 N6 ^$ k1 v7 ]: x
川——旷野 20:11:28
@( r! K5 @' T* d蒙-若素 20:10:09- R! h6 b" c/ B4 D* c
大便几日一行是什么样的?喝水多是冷是热?
, q- V9 w# Q& i0 S3 c8 y鲁-青岛-妙善 20:11:29+ N& w" E. l; Z1 f4 w* e
生姜泻心汤症加个…………… / z+ R% Y" w; ~: Q) }' |; x
京-晓辉 20:11:53
$ y; a2 V6 k! f9 ^练习一下:生姜泻心汤+五苓散
q& V- Z; J$ }) h川——旷野 20:12:03
1 D z7 @! s* S3 h |大便不干,喝温水8 c4 s$ B7 _: U; i( Z
湘-弋戈 20:12:135 `4 J8 a9 T: z2 }$ @6 G& b9 c
又是个厥阴病案
8 J! b! R/ a( q3 Y8 e' D) Z蒙-若素 20:13:18
u" P. A: c& m阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散/ f, y5 t# ^6 @* T7 u
桂R-任逍遥 20:14:00; X" h! u& X6 T5 J' J( w
阳明太阴属厥阴,燥,饮
. _- N, h1 w& G/ H9 t竹叶前胡汤合当归芍药散$ ?! ^% V' X( i; c. N
赣-朱朱 20:14:591 i6 i) d3 n$ w9 B3 W/ J
足三里和手三里扎针
) I# }) g1 `; d湘 初学 20:15:28
0 I# Q+ v* N3 F) h) G/ }/ v. e阳明太阴属厥阴 痞 饮 半夏泻心汤加枳术散
/ u6 e, Z& j; x- v! W. u! N% L7 v川——旷野 20:15:47
, A$ d9 ~8 ^" S, y9 H, \6 A$ B$ V大家的发言都很精彩
. T3 C- Y. ? g6 t; C! v现在说说我当时对这个病的看法
$ s; u) ?0 t- |京--小丕 20:16:30
3 C1 ^: x9 b' \( h3 M, T舌苔没有说哦/ Z& S. z+ g% g' h0 ^5 s- n+ }* h
川——旷野 20:17:16
8 l! d! P Q( K) A京--小丕 20:16:30/ S, V# @. o3 P. U5 O/ q: m
舌苔没有说哦. K( v+ a# e# ?% r8 C8 ~
舌苔脉象:舌淡红有齿痕。脉沉,左关微动。0 ?) J, ~2 b7 W( \ k) c5 p
川——旷野 20:17:35 A, t+ T O, l3 i. m" a u# a
《神农本草经》说:“欲疗病先察其原,先候病机……”,这是经方辩证的真髓。, f; U7 a: a- z1 n$ l2 z1 v: ^9 U; A
“先察其原”即“见病知源”,也就是见到这个病证,要知道是表证,还是里证等,这就需要我们用六纲来分类辨治
: ~ X) c: D, r/ k0 }2 t; [同时还要“先候病机”,据此据此推知病机嘛。
8 j+ z, [( t( i患者主诉“心下腹部胀满,小便黄”,病位偏于中焦下焦,有里证嘛。( Z1 ]! ?: Z! P$ C% ^# i6 v
里证就要从太阴阳明考虑了& ?" g; v% _* w' Q1 \
“心下胀满不适,腹部微胀。饭后泛食,嗳气(吃下去什么食物冒出来什么味儿)舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。
: Y* u% b6 ]* X# o舌有齿痕,为有饮之象。脉沉,“沉为在里”,病在内,为里证。' z. I' U' e: H8 _. e6 u! k% _4 r
川---玉液金丹20:24:10
) g2 @6 l* ?1 p# H ?9 S# I+ L/ H( h4 w阳明太阴属厥阴。饮滞燥 生姜泻心汤合泽泻
. H# J6 E8 D" f! @7 ]川——旷野20:24:431 T6 _( M2 {3 v: B
恩师指出:“脉法,最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。) {5 f1 _0 e/ [
川——旷野 20:25:00
9 A Q0 |2 W, h# h所以临床上得多注意六纲常见脉象+ b0 o3 H, S- Z- G- G/ N
赣-朱朱 20:25:17
' {( h* L. E2 n* L/ G附子理中丸应该可以解决
. C/ ^* S, ~- h C+ {& n& q B& c川——旷野 20:25:45
; |/ O% g' d' h' G还要整体脉和分部脉互看,并且舌、脉、症状需要合参,不然容易误诊啊!
0 o2 J$ V9 `; K; _ y! c# ^4 a黑-佳木斯-李刚 20:26:11$ d, w5 j- M( s: P8 ^0 J9 K
半夏泻心汤合猪灵汤 7 w7 Y' c; q2 J# M% q) M/ ?/ s8 g9 l+ r
川——旷野 20:26:153 q& @" n% r8 a' I# G
这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。3 M5 o2 @/ U- A7 J$ H" _
“左关微动”,关脉主中焦,一般寒热夹杂的痞证,在关脉上都有反映的。; ]/ n, ?5 c9 _) o+ H' |' K
偏寒的,关脉要弦,偏热的,关脉要动。“动”脉,其动如豆。患者左关微动,胃家有热了。
- d! w& Z. C0 S“小便黄,有热感。口干,喝水较多。平时大便几日一行,在他处服药后正常,不服药则不解,人昏沉不清醒,前段时间常有燥热。”——阳明里热,已经津亏了。. N4 d2 Y( d3 C
患者有尿道炎史,长期小便很黄,吃很多药无改善。——这提示有两个信息* N+ {/ @* m5 {- K- m4 Y$ w, a
一、 病程长,属慢性病,慢性病损耗津血啊。
0 Q' T3 x/ b, h" w( `! s; Z; {' h1 c二、 吃很多药无改善,不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药,会损伤阳气的。2 j3 x- u. Z: {
还有一点,病人反应时不时常有燥热& D- {% V& W% u# t% g' ^- R
什么情况下会产生燥热呢?
9 a) I. |: f* d通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候. {9 S7 T. P8 N0 ~# K
本来开始我也同诸位考虑一样,选了半夏泻心+五苓散
$ A7 w5 I- f! V. g( I后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了' t, p# c) C7 Y1 ^3 q) z( H
我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的:: }1 d7 W) e/ Y, F9 @" V( {
“黄芪汤,治虚劳,胸中客热,冷癖痞满,宿食不消,吐噫,胁间水气,或流饮肠鸣,不生肌肉,头痛,上重下轻,目视(昏昏),惚惚志损,常躁热,卧不得安,少腹急,小便赤余沥,临事不起,阴下湿,或小便白浊,伤多方。(小品)
0 ~. o( s1 E3 N8 R. X! _( J黄芪(三两) 人参(一两)芍药(二两) 生姜(半斤)肉桂(三两) 大枣(十四枚)当归(一两) 甘草(一两,炙)上八味,切,以水一斗,煮取四升,分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。
9 B. C0 ^7 L! Z7 O; _本来开了一半的方子我换成了黄芪汤
* T3 p. Q- H+ C( I: d1 o/ q$ @; v六纲辨证:太阴阳明合病属厥阴
/ v) [$ o. f1 \4 Q; n五证病机:饮 痞 滞 燥
3 B: i, `7 T4 O: B+ S处方:黄芪汤加厚朴黄芪45克 桂枝45克 赤芍30克 炙甘草15克 生姜120克 大枣40克 # f; w- P9 j, ^
当归15克 生晒参15克 厚朴45克 ! t1 ]' O5 \# {8 f0 _) V: }- q
2付,一日一付,水煎分三次服。
" A, f- P5 c7 F2012-12-23, z/ L- {$ t; B; o I/ Q9 ~% ~$ n
时隔十九天,患者来看感冒,问其上次服药后的情况:自述服药后效果很好,腹胀痊愈,小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。
+ ]( m/ ]. ` Z1 k这次因感冒就又来了。" c" h+ {. v9 v; d6 s% R
刻诊:打喷嚏,流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了,还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行,干燥。
2 K# t# i' w2 E1 {, g8 T! N- x舌苔脉象:舌淡红胖,微齿痕。脉沉微,左关微动。
5 t' G% W/ I4 n- j4 u处方:黄芪汤加芍药至四两5 @1 [! Z' m% J4 ]. b- S' ?3 D
黄芪45 桂枝45 赤芍60 炙甘草15
: q+ [2 a4 H, i+ u" i生姜120 大枣40 当归15 生晒参152 e: s! p1 c" D9 Q) o/ u
2付,一日一付,水煎分三次服。
- J5 G" N3 g( q4 O隔了一天在街上碰到她,问感冒怎样了?说药还没喝完,好多了。服药后大便解了很多,人轻松多了
2 z7 @' X2 O- b* n5 Y5 |因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤,我便想起了我几个黄芪汤的医案$ i( c* H. F' @- C+ x+ f
作为治疗虚劳的经典方,黄芪汤常常有出乎意料的效果。
9 A \# h* L. e1 l! g1 [3 N5 `我们再回头来看看条文:
$ z$ r K9 `% q7 ^. Q9 b- O( P黄芪汤,治虚劳,胸中客热,冷癖痞满,宿食不消,吐噫,胁间水气,或流饮肠鸣,不生肌肉,头痛,上重下轻,目视(昏昏),惚惚志损,常躁热,卧不得安,少腹急,小便赤余沥,临事不起,阴下湿,或小便白浊,伤多方。(小品)黄芪(三两) 人参(一两)芍药(二两) 生姜(半斤)肉桂(三两) 大枣(十四枚)当归(一两) 甘草(一两,炙)上八味,切,以水一斗,煮取四升,分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。. b* ?" \4 V& Y. c6 W+ t& K
乍一看,这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗?怎么有那么多症状?
7 X S1 i' E( O4 |0 F从头(头痛)、目(目视昏昏)、胸(胸中客热)、心下(冷癖痞满,宿食不消)、胁间(胁间水气)到少腹阴下……,上下,表里全都包括了。
% s* |0 |7 P8 W' x4 T3 ?- F区区八味药,能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀!
% `% w. V+ O5 z: ^* w' q它第一句话就说:治虚劳!0 o6 ?& u; I' ^6 S; ^' ~+ @; J+ O
虚,先天不足为虚,后天不足亦为虚
4 ]' \0 r5 _7 ^! _' ?4 J咱们经方呢,是以人体阳气(津液)为参照物
- n# J# Z: l; G" }/ g" ?% }一部伤寒大论,论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足,不就虚了嘛。
8 A$ r+ [" u8 o7 ~- f恩师曰:“伤神伤力,匮竭身心,则为劳”。
. G. j: R, O- W7 F伤神了,火就上炎,还降不下来,那么机体的水升就会出现障碍了,水火升降失常,全身的气血阴阳不就紊乱了吗?
5 _! l7 Z4 Z9 F+ d# S E伤力伤精呢,大家都知道的,你重体力劳作,房事不节,看你伤阳气不?
* l9 F9 b4 L* C' R劳损而伤及津血,还会长期低热的吧?- u, l# W( R0 i
虚劳病,本就是个慢性消耗性疾病,日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤,相对缓慢而已。8 z2 v! z- `9 |& V0 Y% J9 {
在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢,津血的化生,也就出现了障碍,因此会产生津亏郁热等问题,最终是寒热夹杂,阴阳失和。2 I/ ?2 w7 a: e3 r i. L4 M( y& r' N5 U
这个虚劳病呢,因其虚损劳伤正气,症状繁多,所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”. I B) J5 f; v# e' @" t6 \. W
而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调,内外不和的厥阴虚劳,全方既调和阴阳,又补虚养血,更能补津液。真是经典之方啊!; h. A, J& a) z: N
它不单单能治劳淋,临床广用的话,只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等,都能对治。
5 t3 W+ o4 G, W' t$ l包括老年病综合征(老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方,效果更好。)5 z& A- F: d: J/ Q3 N0 {
俗语好女不愁嫁!那么,好方呢?当然不怕没有用武之地了! q8 C0 P& @- r+ K( F3 W* T
关键得“察病原,知病机”,这样才能善用,甚至广用。
: p; p$ H& k. F- E3 O. O" a由于时间关系呢,准备也不充分,说的有些笼统,今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。/ n: j( n) H2 k& Y/ \ Y
谢谢大家,周末愉快!/ K( s5 D+ a0 v, W/ `6 {& P
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