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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
8 g+ A$ W- K6 k同学们好!, f: l/ ~7 _0 V. v
同学们辛苦了
* G) `- ~. Q! s( T' m人走差不多了我们就开始讲医案
9 x ~- q2 G% H5 t空谈误国 实干兴邦。
2 \0 x% h7 }# W6 o/ r我们理论联系实际; c E$ u+ F2 L, |+ \3 m
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
. K6 G0 ?$ Q/ U- z5 b. J5 x王某 男56岁 包头九原区人
9 } I8 V7 x- T: Z6 S' x初诊日期2012年11月12日
" v. x2 d D1 v8 k$ |5 X0 A病史简要:西医诊断反流性食道炎,萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。! [% G# m' l. K6 A6 {: ^
刻诊:胃脘小腹疼痛胀满不适,胸闷微痛,饱餐后泛酸,嗳气,有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷,得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒,有盗汗出,白天也动则汗出,膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷,腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴,小便偶有不利,次数较多,大便微溏。* n1 a7 h* Q. f3 |
舌脉:舌淡红苔薄水滑,脉寸关沉涩,尺弦细。, \; T: y- Q( b) |: w# n
先发了大家辨证思考,练习处方+ v- Y! U/ d5 j6 w+ q1 _
医者,最主要的是阴阳表里虚实辨清。
8 Y: j, Q4 r/ A* B$ J寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证8 m, } t' z; @2 @
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证7 f. f$ T8 [( ^
疲乏,胃脘怕冷,食多则胀满泛酸疼痛加重,口干但不可,大便汤,买沉涩细,属里虚证
* `+ k& K2 u( U, }渴" N" o6 L- n. ~ j8 e8 B1 `
溏' K& Q3 q9 i5 R. z( Q/ o9 H
里虚寒六纲是哪纲+ C7 E U2 G) d) f% M9 G
太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。如下之,必胸下结硬。
- n, B V: \6 j3 z* C经方虚实概念,虚者为寒,实者为热6 G$ W( m" X' y. j" H, G. ^
时方有虚热 实寒的概念,是参杂了病邪概念,而非病机根本4 j5 _& j E# r# Q7 |6 n5 H
从本案的诸多症状,学过经方的,里虚寒的太阴很容易辨出
; @7 J: p* }. \& f太阴主里虚寒,还主血啊
2 l: G5 ?8 O+ K( T# r/ x本案病久,已经明显伤及到了营血
0 v' F/ i9 R, p- [1 D& {0 N腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
0 v7 v4 L7 x. O- S/ J1 g这个是什么
7 v% f+ {$ l: m7 |是不是伤到了少阴了?0 Q0 M3 N& k3 t- e, @
少阴主营啊) T8 Q/ o* a* q' U
虚寒久病,日久营血共伤,三阴往往会互相夹杂而有偏重
* h0 K/ ` a# C: x那么寒则胀满疼痛,尤其中下焦寒邪充盛,会有气机上逆,甚或邪气积聚
+ O$ L9 m9 r* F) ?2 O" }" F会影响到气机的- d) j4 R5 r' k' ^) G! M
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
1 f4 j; \$ ~6 n" x: w虚寒阴证的病理产物是啥7 q& A3 a% I1 {# t
水饮* J s# \9 q0 D; k4 i- W2 p2 g+ U4 U
没错
$ W* |7 V$ P/ G, ?4 m/ C4 W饮滞" x1 t2 L/ i h. @
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
. J9 V, u* G1 Y) s' w1 L7 u饮滞日久,津血不生,在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证) H0 S7 R& F p
本案虚寒较重了,汗出 小便频,大便溏,是什么状况?
" M* \+ I g# I* t- l# |* |身体反而不是很怕冷,但病位怕冷畏寒严重
# |. R1 s4 d) g6 V# A* U渝-平常 21:54:582 K% T$ S; W8 _' M n0 V
太阴饮盛
- T* F' _: f3 u4 }& k蒙-包头-高海荣 21:55:099 X; j) _. T9 P5 A% k- @
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了?; W/ Z9 U$ J% y3 A0 z
那个胀满疼痛,胃脘怕冷,有按压痛,滞证很明显了,冰寒不轻欲凝结了
' h" f; g O: H; m- {( I0 n' w上面大家的处方很不错,六纲辨证思路比较清晰
1 H+ }2 N" ]5 A- J. B六纲辨证:太阴少阴阳明合病。
5 _( }4 t8 O2 O6 ]处方:大半夏汤(千金)3 C% C5 D0 ~- [6 N
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
, t- C" H- ~5 T( K; ^& P5剂,水煎分三服。
" H! x! Y3 K) m/ C& Z/ M# Z0 W, z' K患者付药第二天来电话,说服药第一天感觉胃脘部比较舒服,第二天早上服药后开始腹泻厉害,一天四次腹泻,伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药,故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻,患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多,而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题,可以继续服用。剩余药一付分一天半服,一天服两次。2 }6 v1 G, v) @7 a
服药
/ K. z8 a4 p7 |1 s, H二诊:5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失,并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈,胸闷自汗盗汗消失,腰痛也减轻很多。微有头晕心悸,小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。& W; [# _. ~% Y, D
三诊:诸证已基本消除,食欲好,精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。. V; R4 j* Z. r. ^
近日者又领来两个亲戚看胃病,说现在胃病恢复很好,说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过,能吃能睡,好人一样。- O8 j @% ^/ |2 \
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况5 U1 i1 M( R4 S9 f
虚寒严重,反自汗盗汗是什么原因! v3 {& K+ T# p8 p7 q+ x
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤,并且重视了营血的对治. h9 X) P e8 @7 H* f9 p0 `5 k
虚寒久病,营血伤重,而我们只重视温阳化气利水,而不重视营血问题,是我们临床效微疗程变长的常遇问题8 o/ l, K9 n8 w* c4 ~
阴血不足,靠温阳利水,而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化,阴不蓄,阳难存
t7 N+ `: u/ u' t5 r: v3 O! ~胃气亏虚了啊
+ g; \: V9 h0 F" u2 o, G利水温阳,也要顾及胃气强弱,津血化生及与不及
0 k3 L4 D; M; S7 `' c否则只是冬天里的一把火/ r8 C% e* d& D6 e+ {
再有就是气机问题
/ I* k( T0 J9 f4 J: P虚寒滞证,都会影响到气机3 r0 l8 u8 s4 t% ]$ R: q% ^0 O
尤其中下焦虚寒,制约不利,寒饮会上逆甚至聚集
- V4 `2 F9 h5 G) j5 b; h+ s* W如大建中汤
9 Q, O6 f# |6 N4 b大建中汤:心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可近。; T. W, n% D/ Q% E* u! }4 a; e( [$ [
本案胸闷微痛,头晕胀闷,泛酸便是
8 d& J( y1 R6 C8 t" Y/ |( L汗多,小便频,大便溏,胃气又虚,长期津血不能化生,疲乏消瘦
; s- X! t5 v# [% B下焦水寒郁久或成积聚,除了腹满还会口舌干燥
7 F4 y4 p. r- Y& H! |# g1 v+ Y' B如己椒历黄丸证
3 @. q$ l2 Y/ u" h' \ G- k津血化生源泉出题了啊
: Z' q. j7 |5 Y9 ?2 ^: G0 e所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解,就出现了便溏水泻,续服则泻止,二诊口干欲饮9 ~. N8 S2 u; y0 {' ^
坏了么?
/ N4 c: U' N# D8 h5 @寒邪得解,胃气恢复,阳气才渐渐生复
8 A. p, G. e5 E" w9 a- ~所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气,降逆止痛,温通血脉,并且兼顾了津血的不足
3 X3 W f+ o/ T/ W厚朴枳壳更加强理气
1 R- `% V8 @! i( z0 r5 G' {/ \本案还有一个问题,就是营卫的问题0 H2 J, V$ E9 [, K N
营卫是气血之用: ]' M! a9 k% P ]9 {. ~
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
1 c1 ?0 S3 S4 S% Q我们学过基础的都能理解这个
$ W; Z/ m8 r/ P! I$ X6 ?" l3 A营卫不和谐,交换不利会出现什么情况
; i+ c( r2 f: g2 _卫气营血是互相化生的大循环' |0 t" n$ e; U3 C! j; C* ^7 d# Z
营血要靠卫气来温养固摄,卫气也要营血来滋养接济
' K2 P# g8 t3 G' D# L) z1 O( P否则津液受寒则凝滞不用,或病理汗出,或不入营血而成水饮病邪。表里而已5 U0 m* S; g, n& _! k! d
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了,大家回去看刘师的著作温习/ d# W' J# E* K9 }, }
我们只简单讲讲这里用到的桂枝
. A' U3 W9 I+ G/ H桂枝在这里用到了5两,量不小的1 e: \( C; R$ N% C
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
7 u* J% R4 m. I! p0 I6 [我们来看药症* }# J* H) G V" N
桂枝,辛甘温,治上气咳逆、结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。(神农本草经)
. H3 {- P7 w9 u/ Y+ _( q' Y% `我们最常了解的,“桂枝本为解肌”,桂枝汤里参与调和营卫,桂枝降冲气- }" g& J/ e0 _$ z/ I3 d R. v6 ^% g' ^
粗浅认识,桂枝的诸多作用,源于桂枝解肌之功6 |& ]8 ^% F! t9 N% Y
桂枝降气为解肌和营卫,气机得旁流顺降。故治上气咳逆。 n, t$ V# I4 y6 x$ T3 l
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
1 D' C0 ]0 s+ v$ p1 a3 \3 T解肌?啥意思?5 e9 D+ _8 W. p
蒙-包头-高海荣 22:55:541 k5 Q# C& `) C4 B
这里“肌”,不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
1 P8 y: N- B4 E! P肌,肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
b3 o/ \+ W1 X# y: Q% W+ }表里皆有啊" ]4 {$ T. P6 Q5 }( f: `
一切器官脏腑又是什么, f, X. c: F, @
我们不要认识局限了
5 H# }9 D! y6 }: o( o" M' M+ U% ^8 ^那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
$ C% I) h" o. ?9 j& p“肌”得寒凝气结,气机不畅,营卫不和,气血交换不利,一切其所主功能活动就会出现问题
7 n( D d/ ?4 B这里的营卫 也不要局限于表
! Z. ~% ~/ t5 V( ^0 E' p里不需要卫气津液么9 U* l+ N' K% b
在表营卫不和有中风汗出
* b# o2 ?$ d m" U寒气结于喉之肌,营卫不和,交换不利,津血不养器官组织则喉痹。: ^, H0 E) |! X5 m
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤2 z! O) C+ H- j w
结于里(胃家),则胀满疼痛气逆上逆。) T4 g# N' } u
结于表之“肌”,营卫不和,化生不及,组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了0 _8 s' O6 W5 v& V) c
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
$ G* l& I% _; V% [" B+ N效果极好啊
" i, y K8 F# A0 _里怎么没有营卫不和?- S) T- e* \% O# H
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么: d ^: {; @9 g1 n
效果为什么那么好: W5 @* d! a/ |2 B" r8 K- ` _+ ]
“肌”不得津血常养,不能交换接济,邪气积聚,渐成死肌。肿瘤也一样3 M) M9 V) q/ ~
枝之效皆用其温通解肌,使寒滞之气机调畅,解寒气凝结而温通气血和营卫,使机体组织得常养。# W6 u* s w' Q
桂枝是辛温药,能发散,能降逆,温性,能够温通气血,化水气。温通之效可以由里及外) f1 R, X* r& g. G5 j9 K
为什么能甘滋?
5 S6 G3 r* l: l& u( o" U表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了,得养了
& u0 g' c5 Z! }! C* h* N身体那个部分组织不是这样?
/ X6 g/ J$ q/ i8 _麻黄没有温通解肌之功,故没有滋润之效,即不直接参与温通解肌、营卫调和,而重在开散宣通
+ q! d: g4 X2 W5 L ~+ J. ?师父那例艾滋病案桂枝用了120,想想为啥
* S' W9 i4 V: I& e是去解表发汗了么?$ M' r3 w4 g# x" Q1 ]* e$ g
桂枝不发汗; e5 x7 C5 r/ Y: B; A$ s5 v9 ?
没有条件不会发汗: `" s- X3 Y2 Q6 g6 z. W
麻黄也一样1 X7 [& v& r8 N( D
所以。桂枝之效,重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者,表痹痛可治,喉痹痛可治,胸痹痛可治,胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位,寒凝气结,肌痹收引,营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。$ R, ]0 R; }. P5 E' r2 h' D
今天讲课也许条理不是太清晰,没有严谨组织准备,想到哪说道哪,可能不妥之处也不少,大家多指正。暂时就说这么多吧。
8 L& O: `' L1 i: l' b, p7 U |
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