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[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]
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! @/ M; G; q3 A1 f3 c大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案 F& K8 K3 s9 A+ K9 N' r
8 x* `, u$ s4 d' H. g. H王某,女,46岁。
+ i( Z/ B: q- `; J1 O. U初诊:2009年11月2日
, `# J4 U% H5 \2 [ N- n! H9 k病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。2 f: ?7 }! a( h4 {9 D4 z
刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,9 l, S& l. E* Q6 T5 S7 z) `
因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气; f4 i) p* K/ d/ \5 m
。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。 X, |+ \+ ^: ^% I' L( V6 Y2 D2 [
0 C6 f/ K ^* T(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。- O- @* [& x) E c, `* C3 s
此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)
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师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了% V$ P8 b8 c: ~* a) |: z
。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗
; F% Y* q* e% c效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)
4 `$ ~5 v, _% p. L这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。
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(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)2 ]2 @( Y2 d' ^# U' j: ?5 Y$ @7 h
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我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:
, i$ |* R2 U3 C3 s; Q“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于
3 C5 ]- w9 ^# s/ l上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用$ ~; h7 T" Q, r. I: Z- c: v
温病去理解。这个所谓的毒,是
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' I2 n& F2 m3 Y9 V(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)/ }3 V# R4 [( R$ k6 O
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那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎
# \- o H9 u3 @ g! {9 D,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。; F! ~ y) a, j4 c1 U( p" E, s
“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎
D# R( c8 k o4 d% g# K4 S7 r1 |, l# [”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。
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, e+ j! s! Q1 u5 F; X我们再来看看患者其它症状。
" m* W) v, G$ p9 z“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。
, K O! i0 \* p3 s- K4 J多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个: E- h; Z7 T; b+ n6 i
痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个% N; `5 k! K6 U k# v( b: n
(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)5 F y1 p8 l) A0 w! B2 {
其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。, A, W9 j( J( s# f. L! B2 b0 l$ D
“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。) V& w5 S, B& m6 ?3 W9 W$ O. c
医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆
1 w+ E6 ?* I! r. u. Y,故使硬也。甘草泻心汤主之。”
( Z# T" b2 N; V+ a. Q; v是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)7 L/ G) t1 g' E9 @ H" J
, ?# A+ {7 T) Q5 f/ _- G+ l还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?
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6 Y. M' ^" \' `& G* o: r(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)2 a* f1 g- G) m/ v
; V4 i m. [7 C$ v0 e; f; a患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气
9 ~+ x( b1 C$ H2 Y/ A; Y,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。5 }6 A$ q! [1 ~$ Z. q4 p
今后大家要记住,·····$ J) M/ T& V. z
(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)& ` c {7 ]# r
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这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。
2 N* f; M$ g$ I" H5 g% q' C因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。# v, c+ l+ } W U6 r5 Y j
五证病机上,则是痞证为主,水热互结。
( v3 c. X: O, W, y痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞
% k0 g* a4 V. k0 M$ P ]. G闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”/ x/ j# ]! h# i9 g
。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。, ]) W5 a8 |) @: }
厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。* \! s% h, r, S# B$ N' N% a
为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。
6 i2 d% z" ~# `) g5 P这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。+ K! v+ p( K3 w$ e
黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。
. a5 N2 p6 h: T) \“恶疮疽蚀,火疡”。
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黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛) L3 ~2 n t; @# \5 E
。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。" v( g* G' ^3 ]- I- J
这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)
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* T0 b' X6 \, f, i美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可
, w) ~ }+ Z! E, o”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加
/ x3 D" e1 ^2 Y3 D; z& P4 D% [儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草
* P. X& O- [' @$ P7 h菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)
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' P: S$ H/ _% y8 r: j处方如下:2 V/ R( B% \+ t! ^7 V
炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个
; f; n }. i. x四付水煎服。+ E% @4 o- y ~+ {3 R5 h
二诊:2009年11月8日; I: D1 k) \: m _& `
刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有
3 b4 ]3 n3 _% O% ], ^一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃
4 m# v" X* T( D+ I部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。
! f9 g2 y! `/ @2 N; V嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。0 p0 J/ {5 H: a0 f0 L
原方继服四付。9 P* C' r& h0 Z, r2 _, L' m
其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。, n- M7 z; F7 j+ q4 G+ J, [
10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师! U, p2 `+ N/ s: f* c: @
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每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
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