本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-18 22:03 编辑
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( @/ M7 ]+ K9 ], ?3 B" ~' x4 y, M
大家晚上好,我们开始上课吧
+ P0 [, ^6 g. H% i【厚朴三物汤】
/ U3 i, ^; q% D0 a# f: Z厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)& a6 a; V5 T6 W8 `; v! Y2 O
上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。
1 N1 G5 c4 [7 O0 X2 c汉传经方解析法
0 ~3 c) H4 F0 a( x: I, h三才解析法:6 Z4 ?8 J0 O3 n+ |
阳性药:厚朴: d! A4 s2 p p" C8 S3 o1 |1 B/ Q- k/ U
平性药:无* h! p" v$ t+ d# Q
阴性药:大黄 枳壳
' J D- E7 l2 H) T8 |/ d四象解析法:
$ V3 A% f% K/ ~君:大黄4
& y* `$ Y# u1 D/ e7 z" _% x4 U臣:枳实5
7 X i& J: C/ ~8 x9 b+ j: f$ N佐:无
$ U2 H* I' |9 q- f( s( G使:厚朴8
- Q3 U$ i: P7 d2 f2 _. n这个方子从类方的角度来讲,是个承气类方子,从大承气汤或是小承气汤化裁来的。
' h |! w1 h3 D大承气汤去芒硝,剂量不变。小承气汤原方加大了枳实,厚朴的量。
4 I: B! U0 X7 ]6 A% L2 l由于方子中大黄性寒,枳实性凉而量大。厚朴虽量大,但性温而平和。故我们将其当入到六神方中的阴旦类方。
" F: m% c! q6 Y) |! \' g* l. J大黄 大寒 咸苦% u3 R+ V3 A6 c0 Y5 |" A* K: L
《神农本草经》:下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。# ~& Z- A' O, o: I3 K
大黄这味药我们上节课也提到了,一般用法是要酒洗,这张方子没明酒洗,说明这个方证不是以瘀血证为主,而是以阳明里实证为主。用大黄来推陈致新,下里实积滞。量用四两,阴数取下。- m% |8 O8 n! n' O6 Q
枳实 凉 酸微辛苦
. a0 k4 R1 @: L6 z1 p3 [《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。
' i# g0 p: U) v/ t: J枳实这味药用量是5枚,时方中医没把这个古方中的枳实弄明白。《伤寒论》枳实是用的枚,一枚枳实多重?如果用现在药方的枳实,5枚枳实应该不到二十克,显然这个剂量偏小了。. f3 c- W) @6 ?' V
经方中的枳实当用枳壳。一枚枳壳约20克以上。
; s) A' a4 z+ f7 w宋代之前只有枳实而无枳壳的记载,到宋代《开宝本草》方分枳之小者为枳实,大者为枳壳。与《开宝本草》(公元973-974年)同时代的《梦溪笔谈》(公元1086—1093 沈括)在“补笔谈-药议”中说:“六朝以前医方,唯有枳实,无枳壳,后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳。”并且提出《神农本草经》的枳实条皆是枳壳之功。
% r# H& }: [" ~《名医别录》记载 枳实 除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞痛,逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。九月十月采。
! V2 P; x6 R0 \; @注意后面的“九月十月采”,这个时候的枳实有多大?# m; C8 k9 m4 [. }& @
我特意去摘了个比较了下,比我们现在看到的枳壳还要大近一倍。现在我们用的枳壳多是农历的6到7月采,一枚最少也有二十克。; ]6 F- }7 X& L0 C
所以我们可以推断《伤寒论》包括其他的经方,其中用的枳实都得用现在的枳壳。* p+ O% P/ K6 k3 P _6 Y
另外大家要留意,枳实这味药是一个皮肤病治疗的好药,大家临床注意用。恩师在《金匮要略增补》里提到了一个枳实丸,专用于一些慢性难治性皮肤病,大家有时间可以参看下。
' ] ^+ n7 A$ r* I+ q厚朴 温 辛苦涩
: X4 n8 c# Q" a《神农本草经》:主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。
7 d; c6 q1 a. t$ {3 @: ~$ ~. _性温,为使药,用半斤之大量,温通破气下滞,还能沟通阴阳。
' X. W% O1 w% R" m: J* {; `) x3 f" ?6 o我们来看相关的条文, A8 C# A4 a* U8 _
痛而闭者,厚朴三物汤主之。《金匮要略》* Y6 z% I' U" i( ~- z! H
条文非常简单,我们只能通过以方来测证来分析下这张方子的主治证候。2 B1 v+ t2 @. e- R+ ]
《金匮要略中》有一厚朴七物汤,条文如下:. d' g! B3 e5 _+ ?" {; @( K( A
病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。3 }7 b$ d, R: ?4 W& i
厚朴三物汤这条条文当是相对这条说的。没有表证的问题,就是胀满,还不排便,不失气。用手按按肚子,他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔,是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。4 V% p- }: R9 W. d, X. q
但这个证相对小承气汤来说,气滞胀满要重,但又没有大承气汤的阳明里实那么严重。这个时候我们可以考虑厚朴三物汤这张方子。
+ Y% A1 H* L; Q: _. ^' l. L我们接下来看下一个方子
! w* u% q3 I5 k, D! J+ M【麻子仁丸】# |& b+ `8 V! o$ b$ j; W2 T
麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(一斤) 大黄(一斤) 厚朴(一尺) 杏仁(一升)
* n- _( T- S/ f上六味,末之,炼蜜和丸梧子大,饮服十丸,日三,以知为度。 ) ~% s+ z! u' G
汉传经方解析法5 c: T. r1 E4 S+ @/ i
* X! d( O+ r, I" j+ A& k$ p- l
三才解析法* u, b2 W5 _4 f6 D9 p% ~9 S' _, O
阳性药:杏仁 厚朴
) `: n6 x7 E9 k. z( O; c平性药:麻子仁 蜂蜜, R# h' I& X" O
阴性药:枳壳 芍药 大黄0 K' L- m j3 g# k* x) H
$ |7 w8 t2 f l% k1 c! h. g
四象解析法
$ F" d& `3 f T) W君:大黄164 b+ ?: Z5 t9 n# ?$ |0 O" G
臣:枳壳16 芍药8
^9 s+ `' i! V$ Z0 \; E佐:麻子仁14 蜂蜜适量
- ^' s t- k+ F/ t" O2 t使:杏仁8 厚朴8
& K7 ]7 d' n" @! {大黄性大寒,且量大为君,枳壳,芍药性凉,为臣。阴性药比例明显多于阳性药,故从方子的组成来看,归入到阴旦类方中。
) J8 g. b7 @+ n c0 o8 N% c大黄,枳实这两味药的药症,上面讲过了,就不重复了,我们来看其他几味药。# [% a4 T7 s7 t; D% f
芍药 凉 酸苦
# D8 Z: M' m; v& t 《神农本草经》主邪气腹痛除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛利小便,益气。
A5 Y" l3 x, m主治邪气腹痛,是去血痹积聚的,解缠缚。7 y' U( \9 }4 r# b( e- ?9 i
古之芍药没有赤芍与白芍之分。后世说赤芍活血化瘀,白芍养血柔肝,这个有些臆测。
. y" e( a7 n; w. l2 H6 ]; ~# g芍药以前都是野生赤芍,白芍是后来的家种品或是人工培植品种。: j y" B) u) R
而白芍由于质地硬,需用水浸水煮后再切片晒干,这样就势必会使药性减低,故而我们主张经方中用赤芍不用白芍。, S2 l6 {& u. O
当然你要用白芍可以,但一定要用生的白芍,这个后世医家张锡纯先生用得有经验,处方多写的是“生杭芍”。
7 ?& v- U5 ^' I. V+ a生白芍,市场上可以找到,药商们称之为“黑白芍”,价格比赤芍便宜不少,经个人验证,效果也相当好。赤芍与生白芍(黑白芍)有明显的酸楚味,而现在药房里的白芍基本上闻不到酸楚味,明显炮制过度。( d6 E( ^, [9 X% T, h! y! \
麻子仁 平 甘滋 微辛苦
& A6 S. q" A1 ~4 b5 D' I《神农本草经》主五劳七伤,利五脏,下血寒气,多食令人见鬼狂走,久服通神明,轻身。+ |. [% o; V& y$ w/ j
能润补津液,通肠道,解缠缚补虚,因其为五谷,药力不大,其性平,不做君药。0 p" @# k6 `$ E2 D
麻子仁,即火麻仁,其全株植物谓之麻蕡(fén )也即现在的大麻。“生圆形坚果,中含扁平之仁,即为麻子仁,入药,其花粉即麻勃”。
/ u3 Q+ }7 b7 |7 O6 L( k蜂蜜 平 甘滋
7 F- O) C2 G; }) g$ |' S$ ^ 《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。) p; P; m9 j: W9 |- ]/ Z% L
甘滋,养胃气津液。
' T; i5 ~# Z* y杏仁 温 微辛苦/ \6 c# }7 D: V* O2 J
《神农本草经》:主治欬逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,贲豚。
" s/ q, M5 \4 j+ e* @! T, f {可以润肠降逆而理气。! i( u; j( w: L- D: K7 G. w7 d5 Y
大黄、枳实、厚朴,解决里实,大便干硬的问题。芍药可是去血痹积聚的,解缠缚。杏仁和麻仁,则是理气、养血、下血、润肠的。又以蜂蜜润燥滑肠。整个配伍十分严谨。4 W" } ?+ K4 j6 l8 S) t
制药成丸剂,药性缓,寒热并用,有补有泻。润肠通便,补胃气,泄热通气活血。/ ]! m" `8 s! @! S7 @& w6 S
我们来看条文:
7 U( J+ T% {6 Y( B+ x& P趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。(宋247)9 L+ P1 s# W' z6 V7 E5 X, m* V
这条条文不太好讲,有两个难点,一个是“趺阳脉”的位置历代就有争论,到底这里是指人体的什么地方。另一个是“脾为约”的“脾约”的概念与机理。
: V; A# |3 A" Z- m8 I9 Q关于趺阳脉后世说法极不统一。
! o, B/ I. n6 C1 X# P看到有个足字旁,就往脚上考虑。并且又和《内经》的三部九侯脉法相联系。说它是足背的跗阳脉。这个说法,成了主流,还有人专们搞出了趺阳脉学。
+ v- z) d; ]4 N. Z- `2 G. n另外清末民国初年的刘复(刘民叔)对趺阳脉提出自己的看法,他认为《伤寒论》与《金匮要略》的条文中提及“趺阳脉”之处甚多,而无一处提及“人迎脉”。
- Y; a' T9 ~1 n8 Y而在自序言却提及有“握手不及足,人迎趺阳三部不参”。他认为人迎、趺阳为同一名(异名)。人迎脉即是趺阳脉。如此上、中、下三部脉明显可分。上部脉为阳明脉即人迎脉(趺阳脉),中部脉为太阴脉,即寸口脉,下部脉为少阴脉,即太溪脉。这些给大家做个参考。有兴趣可以参看其写的《鲁楼残简》。8 |/ N# @, X, P7 t4 S
我们经方家阴阳脉法,诊脉的部位,一般以寸口脉为主,兼看足部脉象,足部的脉象以趺阳脉为主。因为,手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。5 F* m0 D8 P( V( l: C& Q
手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明,可以作为一身阴阳的统领,代表全身脏腑百骸之气。
: f. k2 c; I3 R H `" h. K这是个理论上的说法,因为脉象又有“全息性”,为方便起见,临床一般多选取寸口脉诊为主,有必要时,才参考足部脉象。
; d& J* w2 ]. A3 c趺阳脉,恩师在《伤寒论类编补遗》脉法篇的时候说过,可以理解为寸口脉的关脉。这个脉,有力的,代表中焦(胃肠道)胃气盛。脉要是沉而无力,代表中焦胃气弱,为太阴虚寒之证。6 ~0 }* Z. X8 m
他说,脉浮涩,浮是代表阳明,他叫胃气强,这里指胃热多而胃中干。涩则小便数,涩,是偏于迟涩,微散而不流利,这是津液流失的缘故。津液流失,不入胃肠滋润,胃肠干燥而里实,大便硬。他也管这个情况叫“脾约”。
3 I5 u7 D! q6 k, ]! k V5 F0 y所以这个“脾约”就是指脾家实了,津液不化,不去润肠胃了。“属阳明”病,是个慢性的大便干燥问题。' ~, R# |8 }" _' a% A6 X( ^$ {0 U
仲景书中,喜欢借用脏腑名词。比如,对阳明称“胃”,对太阴称“脾”。 或者是叫“胃家”、“脾家”。概念上,更喜欢彼此互用。如脾家实,胃中寒冷,阳明中寒等。脾家实,说的是阳明。胃中寒冷,阳明中寒,说的是太阴。0 D' j! A+ U7 L
“约”,《说文》:“缠束也”。 阳明胃家的周围血络不通畅,津液不得内入润肠,被当成多余的水液而通过小便排出。只要是津液不入肠胃,就都可以理解为“脾约”
' ]& ~$ h. E/ W! k, Z制成丸剂,是缓治法,补泻兼施,是从根本上去治疗。所以,这个药需要久服。见效就停服的话,就不容易根治的。
) G, G6 K6 C9 L4 j# J: l& E脾约,要和大承气汤证相鉴别。脾约证是津亏里实,病情较缓。大承气汤证是热盛里实,病情很急。+ v y6 s# ]0 F) l3 O
麻子仁丸主要针对津液亏虚,肠燥有热,气血郁闭而设。临床上产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。9 q0 W8 W+ H2 A. X& u# {0 P6 x
【十枣汤】8 m( `9 ^9 a3 ?, ?. |# W& l
芫花(熬) 甘遂 大戟
2 {8 ~ r# i2 w" S! V0 {- N上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。! R) G+ z* N# O, M; @
汉传经方解析法/ f1 g: g* M) c' ?4 n
三才解析法:
$ }. n/ C, X4 o ?阳性药:芫花
- x4 T7 J" `0 T; O平性药:大枣
' J! S n" R n2 ^5 e/ K阴性药:甘遂 大戟; w: ]2 {- I! k
四象解析法:3 W6 q+ g8 C: T) \
君药:甘遂
- p& U x) Y4 h臣药:大戟
) e1 ?1 u) |2 _- o1 @佐药:大枣5 C& A% D6 b: u
使药:芫花
- T0 t- F8 j9 a' u% I, y ^, \甘遂,大戟其性寒 ,芫花一味性温。故归属于阴旦类方。
+ y" i6 x% |. M/ b( }! i2 N s甘遂 寒 苦
% b9 ?8 s& }3 p- l0 _2 q《神农本草经》:主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。$ K" v b# W3 l' ^# G3 H* P
大戟 寒 苦
0 A( i2 M9 ~/ h《神农本草经》:主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。$ C! i5 B+ u1 i+ z8 V9 q
甘遂和大戟,攻下逐痰饮,尤其攻逐热痰。同时能破气,攻逐食积,也有轻度破血瘀的作用。这两味药为纯是阳明之品,是攻逐水饮的霸道之药。2 ^9 U, X7 |9 w
大枣 平 甘滋
1 w& e. O" h! j6 f5 s$ u1 M9 @《神农本草经》:主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。) x/ ~! N- m( K4 c. j( d' q
佐以大枣,护胃气,养津液而不伤正气。
i9 B4 Y- u4 J3 E5 R0 S芫花 温 辛
2 a6 F% S# R6 r- ^' T《神农本草经》:主咳逆上气,喉鸣,喘咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。
( ^9 w2 k K) j/ {7 `& a! K* v4 y这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时,还有温性,照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水很好。古书上,对药物的叙述,凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的,都对癌症有特效。 这方子煎服法也有些特别,用大枣十枚煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气,补津液,因为剧烈攻逐,怕伤津液。
" K6 w3 c4 ?! p. F! w7 b) _; R" `然后要“平旦服”,也就是要早上空服,胃里排空了,服药后,药力能直接攻逐病邪,不受饮食的障碍。得快利后,要喝稀粥来补充津液。
# f' Q/ C, c4 A# u) ?, `从西医的角度来讲怕大下后引起脱水,电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少稀食盐。
3 {) e' A! |0 a- d# g8 g我们来看条文:9 m1 }, E+ k B4 k3 b9 W) y. t
太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。 (宋152)" `% B: Z3 o5 J* T+ i
太阳中风,汗出,头痛,发热有时,就是发热时间比较有规律,这是桂枝汤证。下利,呕逆呢,这两个症状,不是太阳病的症状。是阳明的湿热问题。也就是说是一个太阳中风阳明合病。$ l, d# I$ \- c, t
“表解者,乃可攻之”,说的是这种情况是有里实热了,但是要先解表,再攻里。如果先攻里的话,会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风阳明合病的表邪可以考虑用桂枝加葛根汤,加半夏来解决。( I* Z8 h. B$ E
还有一种情况,是表未解而先攻下,结果呢,因为病人只是里湿热,并没有结成里实大热,这样就造成了表邪内陷而水饮上逆,凝聚胸胁。8 `. m5 _9 ^( h/ y
再看汗出不恶寒,这是个阳明外证啊,如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证,恩师对原条文做了修正,这样就不容易产生歧义。
3 _2 x' x: l$ u9 U+ d' Q* L4 x/ X修正:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,(无大热者,此为水结在胸胁也),十枣汤主之。, D, K$ a4 E! F' y$ b
心下痞硬,引胁下痛,干呕、短气,是水饮上逆结聚造成的,汗出不恶寒,是阳明外证。如果是大热的话,就是典型的阳明结胸了。
( F7 K( z) ?( B所以这里要交代一下“无大热者”,说明不是单纯的阳明热,而是还有水饮参与,是个水热互结,因此,叫做“此为水结在胸胁也”。; l& U7 y* H7 O8 K0 V, d$ D* W
当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证,只是水饮更多了一些,而阳明的实热,相对轻些。3 u, z! _ l% r a a2 P' A
大陷胸汤也好,大陷胸丸也罢,都是有水饮参与,不过,是热象明显而已,因此,只是在大黄、芒硝攻实热的基础上,增加了甘遂、葶苈等攻逐痰瘀的药。 而这条呢,则是阳明实热不重,是痰瘀水饮偏多了,因此,用十枣汤,专攻痰瘀水饮。他不用大黄和芒硝了。
. G+ k5 }7 H# o4 V9 J十枣汤中,芫花、甘遂、大戟 ,这三味药,都是峻烈的攻下药,比大黄和芒硝还厉害。主要就是对痰饮结聚的“痰瘀”去的。& {( }, z* R/ T; M- Y1 I
夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。《金匮要略》
0 d1 k3 Q' G0 L; E$ z8 d6 Q( R1 ?“支饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:
5 W& P" N" S/ r. d8 J& o“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”
* m4 P( }( s/ i( u" o其病机主要是个水饮很重,而上逆冲胸,导致了烦咳不止,胸中闷痛胀满,甚至咳逆不得卧,呼吸气短等。
& L7 m7 R; ?( [ W5 t) c! Z“不卒死,”说明问题的严重性,也就是离死也差不多的类似绝症。
3 `6 C9 x9 P0 d8 J3 J9 ~“至一百日或一岁,”说的是病程,三个多月乃至到一年的病程,还可以用十枣汤去解决。
4 s' L; m( s% S% s$ t( W这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病,一般的病,再顽固的,也没有超过3~4个月的。所以,都把超过3~4个月治疗不能痊愈的病,叫做痼疾。
3 C" ?9 L+ B, C8 R% M, J病悬饮者,十枣汤主之。《金匮要略》: k, R7 Q8 h- o) }5 h& \3 v; R* p" O1 \
“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:9 u6 l7 N7 Z' ]. B# C* ]
饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮
; E/ m! W- B* R症状上除了咳嗽的顽固,饮逆厉害,还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。5 w: i+ T. c2 c0 m& A0 B; h& G
咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。《金匮要略》; @: K' h0 [" q9 P0 o8 I
这条条文更简单,但其病机上也是水饮上逆严重所致。
A& p6 G E/ o. m0 @8 I以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。因此,病情也显得迫急,必须要加大攻逐的力度了。
0 M& i; R9 B: D饮证的病机还是以寒饮为主,但十枣汤属于阴旦类方,以寒药为主,所以治疗支饮与悬饮多为临时性的治标之法,从证上来讲,为“系阳明”病。所以一旦急性期缓解,就要重新辨证处方,以治其本。; {& T. y0 a' Y! E6 A4 m, Z3 E
这张方子,对现代医学说的癌性胸水效果很好。. G$ q8 m- u/ v& p
后世有个方子--控涎丹,就是这个方子的变方,疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些,少量常服,治疗一些癌症,不伤正气,疗效很好。/ M3 d3 P! [( E: c
控涎丹$ ^/ p; B% g4 ~0 s
出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。
, G! C: }5 Q" W$ }6 x: K甘遂、大戟、白芥子各等分。" Q' {' H P9 a* V0 U
为细末,面糊为丸,梧桐子大,每服5~10丸,临卧姜汤送下。
5 I. w, k1 f& B功能祛痰逐饮。1 y. Y6 S! i5 U3 |
治痰饮伏在膈上下,忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引作痛,走易不定,或手足冷痹,或头痛不可忍,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中痰鸣,多流涎唾。
' k, F2 S. @* m$ N% I% x0 |- P我们来总结一下:5 K4 S# C/ _% P$ A
十枣汤这方子就四味药,甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁水饮痰癖。大枣煎汤调服补中扶正,缓和诸药之烈,使邪去而不伤正。这个方子治诸饮,水结胸。: b0 ~: d; b4 s5 m1 Z! ^- l) ^
诸饮,尤其是悬饮,支饮等,逆冲于上焦,出现喘、呕眩、悸,乃至头痛、胸胁痛等,脉象多弦。3 R! }, a- b7 ~/ G8 x
水结胸,也是结胸,是水饮更多,阳明实热反而少的结胸证。它是一个水热互结,水热痰饮的一个证。
1 u: ~0 R6 z+ P; W' n: J# m主要水饮遇燥热而成痰的燥热证。还有一个就是水饮寒邪结实于上焦,需要临时攻逐的系阳明证。
3 r5 H: M! T6 S: L6 Q: _) Y现代研究临床主治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等水饮停胸结热的体壮者,但须辨证准确。) o( }/ R7 h# C8 y# N" q, _
另外要注意逐水药的服法,早晨空腹服用。身体壮的,病程短的,可以多服一些,大泻几次,就会痊愈。身体弱的和病程久的,小量服用,微微腹泻,每天一次,坚持服用。腹泻期间,要多喝一些稀粥,晚上再吃硬饭、干饭。 补充一下,麻子仁丸这张方子,在《伤寒论》的剂量枳实是半斤,大家改一下。在我们的《金匮要略增补》中写的枳实是一斤。这个我课后去找找相关资料查一下。不过个人认为用一斤更符合临床。6 g) d2 k1 ?) E( W+ A- ^
今晚的课就到这里,至此阴旦类方全部讲完了。从下节课开始,由邓泽成老师为大家讲解青龙汤类方。课后还是给大家分享一个病案,一个重症的病案。9 J/ ~' z" r. d$ C
廖X元 女 75岁
9 m8 D8 o% R: [, ~: D! k' x v% i因腹痛,腹部胀满9天于2017年11月19日来诊。1 w( c( ^- n j( S/ y, R
患者于11月12日饮食不洁后出现呕吐,腹痛,腹泻,由于子女不在身边,自行煎以清热解毒的草药喝,后呕吐腹泻止,腹痛有所缓解,由于无人照顾,在家4天未进食,趟床上不能动了。邻居发现后联系其在长沙儿子,转至长沙,于当地社区服务站购药服用(具体用药不详)后病情无缓解。17日下午送到湖南省人民医院马王堆院区。医院初步诊断为:上消化道穿孔并腹膜炎、腹水;阑尾炎;心动过速,频发性房、室早博。! t2 [3 E, o. Q, S8 `
由于人的精神状态不佳,加上心脏不好,血糖又高。医院告之手术风险大,但估计保守治疗也不可能好,建议放弃治疗。并告之如果想让其多活几天,不能饮水,进食。
/ z- a6 Z* \, C' \( B& h由于病人是本人姑母,表哥让我想想办法。11月19日中午送我这里就诊。
m3 c0 e' r! K刻诊:" ?, Z2 |6 k" N% e! |! ~. x
患者极度消瘦,精神欠佳,神志尚清,呼吸略快,说话声音细微,四肢冰凉,微恶寒,汗出不断,粘腻而臭,口唇干裂,口渴想喝水,但没有喝,每每以棉签浸水润湿嘴唇。全腹紧张,不能触碰,触之疼痛加剧,明显反跳痛,右下腹有拳头大包块,质硬,按之痛甚,无呕吐,大便约6日未解。舌质降红,干裂无苔,舌下青筋明显。脉微弱难以摸到。听诊心率160余次,律不齐,基本无肠鸣音。血糖19.7mmol/L。
% P' ~) D- I7 ~) Q$ K. y" m当时看完确实心里没底,当时请医院一做普外手术的朋友来会诊,言这个情况只怕没什么奇迹出现了。& {2 a: F3 [8 k C! `$ h
但人已经来了,就只能先让其住下来,中西医一起上。因为这种情况不能进食进水,没有营养,就算好人也会饿死,所以这种情况下不输液是不行的。但要输液就面临着一个矛盾,血糖太高了,但患者进一周没进食水,除了输生理盐水,要不要输葡萄糖?% Y! `; x1 i( T& V% ~6 x# m
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后来经过考虑,还是打算输5%葡萄糖一天1000ml.每天大概3000ml输液,其他就用盐水,加上250ml氨基酸,补钾,能量合剂,奥美拉唑,抗生素用头孢曲松,丁胺卡那,替硝唑三联。 中医治疗如何?
% Q( @* E7 p2 T8 {很头痛,这种情况,穿孔肯定不能让他喝中药,要不然药液就会进到腹膜里,那就更麻烦。不用中药,刚靠输液想治疗好,也是根本不可能的。 所以考虑良久,想起上半年去广州淳元堂参加开业庆典时,一品师兄给过我自制的“妙用备急丸”。但自己对这药丸没经验啊,就打电话请教师兄是否可以用。师兄言一开始一次8粒,约三到四小时一次,可以慢慢加量到15粒左右,看大便情况,如果下了就减量或是停了。
' ]$ |4 X1 p: K" F, d9 N约下午三点多开始服药第一次8粒妙用备急丸(大小约绿豆的一半大),两小时后服用二次用10粒,第三次服用了12粒,夜半时再服用了12粒。 早上起来,姑母言不想吃这个药了,说医院里交代不能喝水吃药,昨天吃了药,今天老想吐。 其实想吐是好事情,说明肠道在濡动。听听肠鸣音,还真能到了。我说可能会拉肚子,不着急,不想吃就先不吃了,看看反应吧。* l' c% j" y6 v* ]" u- u
大概到中午的样子,就开始拉,大概二十分钟到半小时一次,开始是成形的硬便,后来就是黑色的臭味很大的水泻,量很多。到晚上十点多,打了二十来次,但言轻松了很多,再按按肚子,没那么紧了,肠鸣音外面都能听到,不停的放屁,一放屁就会出来些大便在尿裤上。再摸手脚,暖和了,脉也能摸到了,只是还有些不齐。
0 @$ C U! @$ Y9 l: @21日开始就明显轻松了,但第一天还是能拉这种黑水七八次,但人精神了些。
$ H |6 N9 j+ l6 s$ H6 W* u22号就进少量的水,到23号就开始喝少量的稀粥,肉汤。* U$ B1 r8 E: U
23日去我之前上班的卫生院做复查,能自己慢慢下床走动了。检查结果不错,气体消失了,右下腹包场小了,心律虽然还有些快,但早博不明显了。电解质没有紊乱。! S% Y2 ? g) n- g7 |
, b( G/ x2 _4 F9 o0 j$ U25号开始开汤药,用理中汤合柴胡枳实芍药甘草汤加红藤,银花,当归,桃仁薏苡仁,陈皮。- ~) f/ E( y% m, P
山银花 240克 枳壳 60克 红藤 120克
( o# E& p' d+ r+ E! `1 h1 ?山桃仁 60克 干姜 45克 陈皮 120克 2 g1 A. E0 E* J/ p+ }% \2 S1 @) Q; i& B
信前胡 60克 薏苡仁 120克 党参 60克 % ^; ^* e) b% x, d
当归 60克 白术 45克 炙甘草 45克
) H! R; N3 ]/ ~5 _: d. C& B+ p中药共取 2 副 水煎开后60分钟 两日一剂 每日四到五次9 x& {) _( D9 V( }
从26日起减为一联抗生素,抗生素,每天输液量1000ml左右
( `% D: C7 t: E/ h+ M30日停用输液,继续中药治疗。( A$ z+ N% G& j% x
12月2日又做了次复查各项指标基本正常。& i' a+ D2 E6 ^! k( x. y N9 F* r
12月4日患者要求明日带药回长沙调养,处以理中汤合小阴旦汤加黄芪,当归,陈皮,生地七剂。
! d2 K! w/ b. S/ L1 V黄芪 40克 干姜 30克 白术 30克
# j9 n! s [+ v2 u; I, k党参 30克 信前胡 40克 黄芩 20克 & T% o; k9 Y: L' y7 ?6 R* e
生地 40克 当归 20克 陈皮 20克
- ?6 Q1 J1 H8 m* t' n炙甘草 30克 0 U6 e+ b& b; v( J H% x( [$ c; R
中药共取 7 副 一日一剂,煎水内服# B: R+ X3 n( D$ h c' E9 X! o
过春节时去长沙看望,精神很好,吵着要回乡下。
. W9 S4 V+ v; K) |现在人又回乡下做事情去了,老人家闲不住。
0 w3 Y3 q! C( c* W9 q7 e8 m) o在这里感恩师父刘师杰导师将治疗急症的宝贵经给传授于我们,也感谢南阳一品堂朱培府师兄的指导
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