大家好,又到我们上课的时间了
+ }* E2 i% ?! i, e今天和大家一起学习桃核承气汤与抵当汤,抵当丸这三张方子。1 A9 f. z" ^1 z
【桃核承气汤】
9 R6 J+ q4 \0 q" M$ `+ H桃仁(去皮尖,五十个 15克) 大黄(四两 40克) 桂枝(二两 20克) 甘草(炙,二两 20克) 芒硝(二两 20克)
$ R, n4 @4 S8 _: v) n0 B$ G上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸,下火。先食温服五合,日三服,当微利。
. R! u& V. O- L& p3 Q( S0 J先用经方解析法分析一下。 x* m k9 J! l$ i6 f1 q+ y
三才解析法:
8 w! r6 ]) i' t& ]7 z) |阳性药:桂枝 二两 桃仁 五十个1 P' K, k$ f) n# V* S. Q2 a
平性药:炙甘草 二两. `2 T8 P, `; D3 q
阴性药:大黄 四两 芒硝 二两6 \" S" o, u1 F! _2 ?2 |8 s! ?
四象解析法:+ g. k1 n( Y1 {% I. W
君药:大黄& C; J y4 o5 N8 }, U
臣药:芒硝& \; S' c r4 b H
佐药:炙甘草
- o6 F/ g! @5 Z' e7 y使药:桂枝 桃仁
; h( e3 T9 v9 A5 a% p) C4 Y这个方子是承气汤的变方,大黄,芒硝,清阳明热,推陈出新;这个桃仁和大黄,也去血瘀。桂枝,一个是为了解表,在这里的意义是和甘草固中气,甘能缓急,桂枝辛温,还能制约寒药,辛咸除气血瘀滞。- c" \. {" m. z, e( M J
从组方上来看是寒凉药明显多于温热药,列入阴旦类方。( k0 q6 n9 r* }7 Z
这个方子各药的药症,我们之前的课程中基本都讲到了,我们就简单的回顾下。
4 Z# ^% ?: \1 ]/ h大黄 大寒 咸苦: V( }" f) Y) l# O/ |
《神农本草经》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致,通利水谷,调中化食,安和五藏。& S- V. \; K9 G- s
《名医别录》平胃下气,除痰实,肠间结热,心腹胀满,女子寒血闭胀,小腹痛,诸老血留结。
1 l0 y1 M+ Z1 Y' e4 |: \药症主治十分相应。气、血、饮、食,一并祛除,更可以“调中”,可以开通中焦格拒而泻热。
' P, u) ~& q r( v$ q! D 芒硝 大寒 咸苦5 v9 e# U: K1 A' O% w5 o
《神农本草经》主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固留癖,能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
. u7 F! K5 E7 g 芒硝也是寒凉的攻下药,下燥结,除气血饮食结聚,配合大黄增强疗效清里逐瘀之功。
- _! A" {# a/ R' ?& a# h: R# [甘草 平 甘滋! O% Q& s- t, d! j' f! D F5 ]
《神农本草经》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。: m: I- n9 q5 B! K: o$ ]8 M
养胃气,保津液,调和诸药。
' g% s! B9 R' v0 z4 I, D《神农本草经》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
# Y$ }0 _- t$ p& ~0 m《名医别录》心痛,胁风胁痛,温筋通脉,止烦出汗。
$ M, [4 v. X8 G《神农本草经》说它“利关节”,《名医别录》说“温筋通脉,止烦出汗”。对于少阴病的关节不利,经脉不通而重痛,无汗或少汗,都有疗效。+ B9 j- m6 ^8 ?* \8 P5 t
所以恩师说桂枝这个药及治伤寒有治中风。( Q6 V8 b6 H+ g% N1 V
这个桂枝,临床上最好用桂尖,气味浓,疗效好,一般当地医药公司进的都是个比较大的枝,没什么气味,大家临床注意下。
( ]) J9 n9 l( Z桃仁,辛苦温
9 \; _+ S0 D* G1 M" j9 Q《神农本草经》:主治瘀血,血闭,瘕,邪气,杀小虫。* N, r5 D8 h3 N; \/ s T
这个药建议用的时候用生的,没去皮的,去皮者多用开水烫过,有效成份会丢失很多。
+ |5 L3 [3 w; O5 [; k$ Y 从各药的药症来看,方子以攻下逐瘀为主,兼有表证未解。主要用来治疗太阳表证未解,兼下焦的血热互结之证。是个太阳阳明合病的方子。
# {' U' Y0 J7 ^% N. m" v这个血热互结,如何产生的?
$ d9 M! n/ Z; Y3 v, N! B! y两种情况,一种是热邪极盛,灼伤了血脉。一种是本有瘀血停留,热邪与之互结。
0 ?) B" J& `/ H. B+ l$ r; L' u我们来看条文:, s0 f. K" i2 R$ x0 m6 [
太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外(脉经:属桂枝汤证);外解已,但少腹急结者,乃可攻之宜桃核承气汤。(宋106)$ d( g. _; h' B8 ^2 t3 A
按《伤寒论》的常规说法,当太阳表证和阳明里实证同时出现,需要先解表,表证解了,才可以攻里,不然,会导致表病内陷,变成坏病,导致病情更为复杂。6 B k$ [# A$ s5 j( C. t
但是书中却也有表里兼治的方子,如桂枝加大黄汤等。8 p4 b" V3 a5 ?$ C' B
后世时方也有防风通圣散等方子。也是这样表里同解的配伍,没有见到有表病内陷的。
: n# H4 m6 v6 |/ I4 ^" J& Q这种情况下,临床上还是要衡量轻重。. x9 U, ?2 t) Z) t S. o
表证为主,出现了轻微的里证,要先解表,后攻里。不然真的会导致表病内陷的。主要的表证一旦解除了,轻度的里证,会自然消失。
; v, k6 S4 {6 J若是表证变得轻微了,而里证很紧急,则要以攻下为主,同时可以顾全一下表证。不顾全轻度的表证,也不会产生大的问题。
3 n, m3 W, ]7 [. ?如果表里证都很明显,可以表里兼治,这个从后世的经验来看,是不会发生问题的,反而会疗效很好。3 u/ ?9 K _+ v7 R2 |+ ^; R: Q' L+ P
因此说,书中的先解表后攻里这个法则,也不是绝对的。不要过于拘泥。
8 J0 X' t; t; s( B太阳病不解,这里说的太阳病,按照《脉经》的说法,“属桂枝汤证”。因此,当是太阳病中风证。太阳中风,汗出发热,伤了津液,导致“胃中干”,里热极盛,结于膀胱。 ' }5 B& L. C B2 O: ?. U
这个膀胱,不要理解为脏腑的那个膀胱,是专指少腹这个部位。& _* y) v8 N5 _. h+ W& v
对于腹部的定位名称,《伤寒论》常用膀胱、关元、血室等来描述。
7 @- P$ g$ Z2 a: t2 \9 F- f血室,是在血分,关元,是在气分。膀胱,范围没有血室和关元的大,特指局限在小肚子那个小区域,在部位上,偏于里中之表。
- I8 _3 S0 f" ?# {+ H这里的膀胱,和脏腑的膀胱,经络的足太阳膀胱经,根本没有必然联系,不要被经络气化学说等所迷惑。+ Y8 W& }1 t w: o
要是热结脏腑的膀胱,灼伤血脉,会尿血的。而这里用的方子,却是通大便的方子。
( A% q) _- Y( \- `$ \更直接的证据就是,“但少腹急结者”。 直接就是指明,膀胱就是少腹。热结膀胱,乃为少腹急结。和那个排尿的膀胱无联系。4 R& y4 k) I6 C4 [
太阳中风,转入了阳明,热结少腹,灼伤血脉,因此,“其人如狂,血自下,下者愈。”热结厉害了,就要发狂了。这个热伤了肠道血络,要便血,是阳明极证。0 ?1 ^6 Q, B1 D6 p
这个小肚子,佛家密宗有叫脐轮的,有叫气海轮的,先天一切信息在这里。我们中医啊,叫它元神先天之位。这个地方扰乱了,要影响神明的。这个血如果下来了,热也随着解了,就会好了。 2 V1 p: Y: m9 |$ `
“其人如狂”为什么说,不谵语,而是发狂了?谵语与发狂,也有表里的分别。
. H7 C7 L' O/ S, t谵语,是典型的里实证,病位在里。发狂,是里证偏表。
/ W2 l6 A8 k8 p4 F头,在上焦,属表,脑髓,是表中之里。那么,少腹这个至下之位,在下焦,属里,膀胱这个部位,就是里中之表。偏于里的,要相对安静,就谵语,偏于表的,要相对躁狂,就发狂了。因此,大家看看,续命汤治疗脑中风,在解表的同时,要用阳明清热药。0 @5 R1 U( W7 w2 b3 ~8 O w
那么,这个桃核承气汤呢,在攻里的同时,也会有解表药。他药里就用了桂枝。6 R; n1 E. ]. O o# J+ ^
“其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”他这句,就是一个宗旨,阳证,先外后内。阴证,要注意先温内,这是大规矩。
/ ?- \1 q5 {1 v( g2 y! j) d* h6 m! z对阳证,下不厌迟。也不是绝对的,要灵活理解和运用。如果自己便血了,就会热也随之而出,就会安静了。这个,和那个太阳病伤寒证的鼻衄是一个道理。鼻子一出血,表邪随之就表出去了。
# l( t$ d' z n+ J# K) S/ K# c5 n如果不便血,少腹急结,发狂,还有太阳中风表证的典型存在,他说,要先解表。用桂枝汤。
# ]; N- a3 C9 a& j: b) q3 v当然恩师认为啊,这种情况下,很急的,不要再用桂枝汤去解表了,直接就用桃核承气汤。再用桂枝汤解表,徒增其热。
% h# H8 y; F3 F2 Y桃核承气汤里面就有桂枝,可以兼顾表证的!这条,也是全书唯一在辨证上令人不佩服的一处。2 g4 _6 }3 z$ o
血热互结于这个阳明里中之表的特殊部位,少腹胀满急痛,发狂,要急治。为什么不用大承气汤?
1 J6 ]7 m1 _7 J/ C因为不是大便硬,没有燥屎,不谵语,不潮热。这是热和血结到一起的里实证。除了大便硬,谵语的大小承气汤证,还有血热互结的躁狂症。
: _. \ S; j. l1 V这个证的治疗,不可象大承气汤证那样的攻下燥屎。要轻度的攻下邪热,同时要活血破瘀。还要顾全津液,要养胃气。6 a& b+ G' t! o( Z# P9 c
这个证还不能大下,大下解决了肠道宿便瘀滞,解决不了深层血瘀问题。你们看看方子各药的用量,再看看服法。“当微利”这三个字是用药关键不能峻下。
7 N4 C, j5 t1 ~1 x6 q( ~# g许多慢性病,包括慢性哮喘啊,脑血栓啊,大便秘结为主的,或者是精神病人有大便秘结的,都很好用的,只要存在里实证,并伴有血瘀证的,效果都会很好。. ?: R6 |/ y3 B# f. b
【抵当汤】* [9 T0 R: F( o& h/ P+ |( y$ m
水蛭(三十个,熬) 虻虫(三十枚,熬,去翅足) 桃仁(二十个,去皮尖) 大黄(三两,酒浸)
+ F1 I; U+ C' N, q4 s( [6 s上四味,为末,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。$ x5 D, P6 J- r. {! o7 ^2 R$ r
「抵当」的方名意义,说法不一:一谓非大毒猛厉之剂不足以抵挡其热结蓄血之证;一谓抵当乃抵掌之讹,抵掌是水蛭一药的别名(陆渊雷引山田氏语),本方以其为主药,因而得名。但也有谓「抵当」为「至当」者,如王晋三曰:「抵当者,至当也。蓄血者,至阴之属,真气运行而不入者也,故草木不能独治其邪,务必以灵幼嗜血之虫为向导。飞者走阳路、潜者走阴路,引领桃仁攻血,大黄下热,破无情之血结,诚为至当不易之方,毋惧乎药之险也。」(《古之选注》)或曰,本方有攻逐蓄血之功,可宜抵当攻之处,故名。
7 k- \ F! k( J6 L! T而河南方言把水蛭叫抵挡,这个应该有其道理。全方以水蛭三十枚,其量大来做为方名。
' L n5 ]' {) R/ I但《金匮要略》中有却有一条文:“寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺,诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之”这里乌头桂枝汤前加了个“抵当”二字,就不好解释了,方中没有水蛭。可能是错简,这个问题我们暂且存疑吧。
! d6 y6 I/ R8 k汉传经方解析法:3 x5 q7 r' S$ o) S
三才解析法:/ ^0 Y7 e4 x" T4 X% i2 m
阳性药:水蛭 三十个 虻虫 三十个 桃仁 二十个" E0 v' t* H( M/ p' G! Y2 K
平性药:无
, }- b; p6 }% s! }) u% j& ~' G阴性药:大黄 三两
$ O) O W" Q4 l$ E$ I2 Z! q U) `2 J) Y1 z
四象解析法:
' z: D! K7 w& \; J* V& ?君药:大黄
& S9 X: n x2 R5 d+ K臣药:无9 {- I5 V3 k2 K. m
佐药:无( d3 i! G0 G3 {8 S1 N3 G$ R `
使药:水蛭 虻虫 桃仁+ u+ h$ @" K$ N
这个方子看上去温药多,寒药少,但水蛭,虻虫皆微温,量也不太大& q% ^+ E, |3 e
我测量了下,水蛭三十个约40到50克; 虻虫三十个约5克左右; 桃仁二十个约8克左右。
2 S) Z6 E* Q% y而大黄大寒之品三两,其性猛, k6 L; l, i e w p. q' |
故而以大黄为君。所以六神方中列入到阴旦类方比较合适。( L$ ?' U$ h1 `% K- q" W, w
大黄,苦咸寒
* T- w; ?+ W: t# a《神农本草经》:主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。
( U1 r" H! k A: C0 o4 @1 N: ^3 l十分的对证。酒洗,增加辛散力度,散气血瘀滞。五证的滞证,包括瘀血证,对治的方法,就是用“辛咸除滞”。 那么,为了加大破除瘀血的力度,就又加了两味很霸道的虫类药来活血破瘀药。
8 ]( y( h7 Y& O) ]4 I水蛭 微温 咸
3 ^5 B% L1 @( p/ j9 E) W《神农本草经》:主逐恶血瘀血月闭,破血瘕积聚,无子,利水道。
6 [1 b7 L' j* }5 P水蛭这味药,十二剂里,通闭之剂多用。通什么闭?通血闭,脉闭。
* @" i* H0 F8 b热闭,有大承气汤。
: A7 o1 k7 A" \& ?# e. S# i% ?我们也可以在用续命汤治疗脑中风的时候,加用一下,提高疗效。如果用蜣螂,效果更好。水蛭偏于下行,蜣螂专门入脑破血的缘故。
5 u3 D" N q, S( f# K, w虻虫 微温 咸! s1 L) U! E! y' l; l5 n9 T
《神农本草经》:逐瘀血,破下血积,坚癖症瘕,寒热,通利血脉及九窍。2 C& y( Q6 _, i/ i4 }; n% M; I
通利血脉及九窍,也入脑。这个药,和水蛭是一类的功用。内外上下的瘀血,它都管。
. N( j1 P1 F4 H0 V# b桃仁这味药我们就不重复讲了/ x" G+ z; m x( G
前三味药皆是有咸味药,能破坚攻下的作用。
, v: B! ]8 v+ @' K' ]经方药性,一般把动物类药,具有血腥之气的药,都归属咸味。咸味药,有的偏于破坚化瘀,有的偏于攻下。有的,二者功用同时具备。就像大黄一样,能化瘀,能攻下。这个方子,充分体现了辛咸除滞的配伍要求。
, d6 L0 e& E$ j, p; R- ^另外,像这几个虫类药,也治疗方向大家临床值得注意。如在表的血瘀,虻虫为主;在里的血瘀,土虫为主;血水互结的,以水蛭为主。
8 R2 t6 X0 j" o0 \9 m, Q$ @- ]0 W$ c- q这个方子其实也是个桃核承气汤类的一个变方。大黄泄热逐瘀,推陈出新,桃仁活血化瘀。大黄酒洗,增加辛散破瘀的力度。甘咸除燥,为什么没有甘味药?甘滋药,守中缓急,药力无法直接下趋。况且病情紧急,要急下,釜底抽薪,就是救护津液。配伍的十分巧妙。
/ V0 L- {- p8 e U& ]3 N7 c加了虻虫,水蛭两味虫类药,其药性峻猛,善于破积聚恶血。从加的这两味药可见,其主要治疗的侧重点在于瘀血。善治下焦血热互结所致的瘀热之证。
8 a, A2 T! Y7 c接下来我们看看相关条文:9 \' t6 z+ f, ]/ w/ d5 N7 D v
太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸;其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。(宋124)0 v) B8 v! e% e2 o
太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。(宋125)
, Z: r' N9 d+ a9 I阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘;屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。(宋237)
, c5 A* e2 @' L) t* V病患无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之,(脉经:宜大柴胡汤)。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。(宋257): B" q6 M" N0 D" H( E% R
妇人经水不利下,抵当汤主之。(亦治男子膀胱满急有瘀血者。)《金匮要略》! m3 {; m/ i$ r
以上是涉及抵当汤的条文 C' S; u7 i. f z- |5 T
太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸;其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。(宋124)* Q. G u' `7 s2 c0 A
太阳病,包括太阳伤寒和中风。病了六七天,表证不解,还有些存在,并且脉象微弱而沉。这是病邪入里了。
3 w0 h' H& p* l" \ i' ]脉微弱,还沉的很,表邪内入了。“反不结胸”,没有结胸的症状。% m, e" Y9 k- p
结胸证,前面讲了,要胸痛的,脉要寸浮而实,关上沉才对。这个病人,没有出现这个问题。
: c b5 }# G& |2 ~0 [“其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。”病人出现了发狂了,躁狂啊,并且少腹,小肚子这里硬满的厉害。躁狂,是阳明里实的一个典型症状。只要发生了躁狂和谵语,就要直接考虑阳明里实的问题。3 M" p1 C8 H4 f' x8 s( N1 w' u
“以热在下焦”,意思是说,阳明下焦有里实了。
% A5 o! l' \/ Q: n这个肠道啊,在下焦,它是先天的神明的根据地,它有热邪闭阻,就要影响神智的。2 L' E& g) L7 B/ q) g' ~- h6 l4 [; J
阳明里实,有腹胀拒按的现象,他这里强调了少腹,也就是小肚子,解剖的那个膀胱所在地。他这里硬满的厉害。大便也会硬的,不一定要干硬的很严重。8 {- a7 [! ?8 W7 j/ f6 f; h
然后,又交代了一句很关键的话,就是“小便自利者”。
" k, T* d9 i0 [) K: W7 `& |而这个病人,小肚子硬满,小便正常,很通利,就不是热结膀胱了。他说,要下血乃愈。说明这是热邪伤及血分,把津血给熬干了。热邪结聚下焦,肚子硬满的,要看小便是否通利,不通利,是简单的热邪里实,通利的,一般是按照瘀血对治。这是书中讲的的辨别要旨。3 y& f( m" N% }) H3 ]- n
膀胱,关元,血室,这个概念书中分的也模糊些,都是指的下焦。血室,可以特指女子的胞宫,膀胱和关元,特指的小腹部位。男子不叫热入血室。叫瘀热结聚膀胱或者关元。最后他说,这是“所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也”。 是太阳病,传入阳明了,里面有实热和血瘀互结造成的。
. I- I5 t/ Y+ n# ~随经,指的是病传,经,是借用名词,说的不是经络,这里的“经”,做界线讲。清代的柯琴指出,这是“经界”的意思。“经”字是仲景对医经名词的借用,与膀胱无关3 C/ G: Z- b0 ^3 s1 `! ]* Q; ]
太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。(宋125)
3 a$ J7 {2 C! _ V! |6 h“太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也。”太阳病,出现了身黄、脉沉结、少腹硬。少腹硬,有实证,脉沉结,结,有结代的意思,有间歇。也是有阻滞的表象,身黄,也是血不养身,也是血脉不通彻的原因。这个黄,有血瘀的身黄,血瘀的黄疸是暗黄,也有水饮多而血虚的萎黄。
! J2 ^. Y* o$ Z' F4 B* w# T) O“小便不利者,为无血也。”小便不利,尿的费劲或者尿少,这不是有血瘀,是水热不化而留结在下焦。这肯定在舌苔等问题上有不同的。“小便自利,其人如狂者,血证谛也。”小便正常,人发狂了,这才是有血瘀。+ ~# m& B( |: Y$ ? p) H
这两句要分辨一下。有下焦水热留饮,小便不利,是太阳病合并内有阳明水热结聚。下焦血瘀,小便正常,发狂,是太阳病传阳明的瘀热互结。: k9 E4 [ e1 }( T X
阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘;屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。(宋237)
6 ^+ S& |) Z- x患者有阳明病里实证的大便硬。然后,伴随有“喜忘”。 这个喜忘,就是易健忘,记忆力十分差,严重了要掉头发的。) _1 Y5 a! X+ @+ t
他说,这是久有瘀血蓄积而造成的。瘀血阻滞在什么部位?不是脑部,在下焦肠道。在脑部就是中风了。下焦有瘀血,会造成健忘,包括妇科的胞宫瘀血,都是如此。
# t9 G4 Z/ }# F- \6 ^而他这条说的瘀血,该是很重的,是胃肠道出血了。
; i6 Q' _9 A1 S9 L8 S* f大便硬,但是便出容易,还发黑,就是西医说的柏油便,发黑,发亮。大家要是想体会一下,就去饭店吃点猪血或者鸭血,第二天观察排便。血,可以润肠,大便就不会干燥的难以便出。同时,见到了黑便,就证明内有瘀血。' a$ c- W, @) F# D9 H0 D0 h: v
大便硬,说明有阳明津亏内热,黑便易出,说明是有瘀血。
0 h7 k6 P$ o' q# A( h/ Y" F. o大便硬,说明有阳明津亏内热,黑便易出,说明是有瘀血。那么,如果该人健忘,没有黑便,是不是也有瘀血?上面我们讲桃核承气汤时已经详细讲到了瘀血证的一些表现。这里就不重复了。! M' ]) p( ?+ c+ e( I, x
病患无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之,(脉经:宜大柴胡汤)。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。(宋257)
/ L0 K% B; j. O0 @- j2 Y2 j无表里证,就是没有恶寒发热,也没有里证不恶寒反恶热,烦躁、口渴等。脉象浮数,别以为就是表证脉,这个浮数,是浮滑有力的。同时,还发热六七天了。他说,可以攻下。
- k1 G* W* g- v/ J$ Y& J/ |" m发热不恶寒,这是阳明的一个征象,同时还脉浮滑而数。但是,没有阳明里实证的充足证据。因此他说,无太阳表证,无阳明里实证的表现。那么,这个热,是阳明热,这个肯定了,热了七八天,会如何?会伤到津液,并且七八天还不大便,一定会有大便干的问题。可以用小承气汤试探一下。看看是否有燥屎。. e$ C6 t/ s# r% u
《脉经》说用大柴胡汤,不严谨。& Z9 a4 |- Y+ r0 W) e
如果用了小承气汤一类的,见到了有燥屎,就可以攻下。假如攻下了之后,还是脉数,热还是不解,并且能吃,还总是饿,这是里热没有消除啊,并且又是连续六七天不大便。他说,这是有瘀血了。这种情况,怎么就能定为有瘀血?要见到瘀血症状才行。
" f3 h8 f3 L, M p1 M对于瘀血的判断,除了237条所讲到的一些症状外,《金匮要略》中这么一段诊断瘀血话:
* H$ c# ^: Y& ?9 @% ?病人胸满,唇痿,舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。$ a+ }: ~2 m/ _
我们根据以上条文,再结合临床总结一下瘀血证的症状大致如下:) ?0 S& l* q7 C8 ~
1、舌质青黯,或者有瘀斑。
( c% ~% k* U4 d% }5 C: p. w1 S2、口干唇破,口唇紫绀。口干口渴,漱口而不欲饮。' L9 v% @) q9 J2 `3 P
3、喜忘,睡梦纷纭,有疼痛者,痛如针刺。
2 @& Z( @+ ~% n2 H4、腹不满胀而自云满胀难忍。9 ~" d7 o; `$ c( N
5、脉弦、紧、重者脉迟(不通造成的)。
4 P5 j1 q& g! B# ]( I) q. v4 ~ h; c# Y这些啊,都是瘀血的暗征。
' q4 r/ d; l3 W另外还有明征如便血、尿血,局部淤肿等等,眼睛都能见到。) h) v1 v: ~4 Q" k3 Z4 t
还有一点,就是眼睛的白眼球上,就是巩膜了,有瘀阻的血管和黑点的,这都是有血瘀啊。
" Z* _* |) R9 l4 c: `. Q9 |妇人经水不利下,抵当汤主之。(亦治男子膀胱满急有瘀血者。)《金匮要略》
7 {+ v+ _3 z8 h8 {7 o4 P0 ~( ?) _/ y妇女月经不利下。月经不通利(不一定是闭经),憋胀的难受,带有瘀血块。这是典型的瘀血,并且脉象不虚,是实邪。阳明病滞证。用抵当汤下瘀血。! j* [9 F7 I$ o; P1 u
当然,男性下焦的血热互结也是可以用的。比如瘀血性的前列腺炎,膀胱结石等。
- y- C/ [$ R3 m- P3 t' c* T【抵当丸】8 I1 t! T# q6 H4 u2 z E' A- i
水蛭(熬,二十个 ) 虻虫(熬,去翅足,二十个 ) 桃仁(去皮尖,二十五个) 大黄(三两) # \3 z3 {8 a: K# Z, d) C) }
上四味,捣分四丸。以水一升,煮一丸,取七合服之。晬时,当下血;若不下者,更服。) }* r5 W$ o' o6 a% O' ]6 m+ R
伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。(宋126)* ]/ B7 A& y8 H: i* x/ f$ b
这个抵当丸,就是抵当汤改成了用丸剂水煎,为抵当汤证较轻者而设,由于时间关系,这里就不重复讲了。# d- }% M8 q7 m' K
另外还有一个方子--下瘀血汤,临床也用得很广泛。
0 {- D- A: p7 Q这个方子,也是承气汤的类方,和抵当汤接近。治疗阳明血瘀里实的。包括很多妇女闭经的,都可以用它治疗,也可以变成汤剂使用。喝的时候,兑入蜂蜜。不用做成丸剂再煎汤。古代,可能是为了投药方便,才这样做。预先做好,用时煎汤。
" `2 l+ _( o. D: h【下瘀血汤】 ^; i: [7 l+ H. ?
大黄(二两) 桃仁(二十枚) 蟅虫(二十枚,熬,去足)
+ T# M+ ~7 w. a: h. m$ d上三味,末之,炼蜜和为四丸,以酒一升,煎一丸,取八合,顿服之,新血下如豚肝。* I! z6 F3 ]( I8 f; ?1 h$ O
这张方子从组方上面看,也可以列入到阴旦类方。
9 a8 Z" J' Q7 O K+ M. P蟅虫,就是地鳖虫,咸寒,主心腹寒热洗洗,血积癥瘕,破坚,下血闭。* p( u1 v, e5 @" z
祛血瘀闭结的。0 f! g. K. t2 m1 L8 I* |
全方辛咸除“滞”,佐以甘苦。蜜,是甘平,补虚的。6 m' {+ e$ C% v# ?+ s
这个方子,吃完,一般会有轻度的腹泻,或者比较重些的呢,可以减量服用。对证了,一般四五天就可以打下瘀血,都是紫黑色的血块,之后就恢复了。
( e! n ]+ m# Z' C有虚寒夹杂的,可以加干姜、附子。干姜、附子,可以各用20~30克。
4 R4 ` c# ~% J8 `; O# A相关条文:师曰:产妇腹痛,法当以枳实芍药散。假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。5 a7 ~. r4 c) }0 F
张方子由于没有列入到教学要求,但临床用得比较多,就在这里给大家补充一下,具体就不细讲了。: L2 ~. d6 }3 a6 @- ~
以上方子,其病机都是一个阳明里实的燥热加上下焦的瘀血证,临床上根据燥证与瘀血的具体程度来权衡用方。
L) x+ u% f; s, v( q8 x5 p% R临床上大家要注意,一些出血症,如崩漏、产后的恶露不尽、习惯性流产、鼻衄、中风的脑出血后期等,在用止血,摄血或是温阳的情况下疗效不佳的情况下,要考虑的用祛瘀的方法来止血来治疗。7 A1 j1 c+ D% ^
对一些躁狂性精神类疾病,要注意查看有没有瘀血证的指征,如果有,可以考虑下焦的瘀热互结。可以考虑用今天讲的这几首方子。
# x9 K6 K8 M! R0 Z% L0 x8 S另外妇科祛瘀血类的方子临床上比较常用的还有如当归芍药散,桂枝茯苓丸等,大家课自己按解析法去归类。
1 t# _2 s ?1 d# k% {3 ]0 V% a今天的课就讲到这里,感谢大家!
% w" C1 E$ y. ]0 X2 o/ n, ^8 @( j由于内容比较多,所以讲的稍快了点,请大家见谅
% V( O3 y7 \+ Y9 ]; j0 N0 t7 d, y还是给大家分享个病案吧,上周的病案0 ]9 J3 t: o4 M, h- t2 m
段X珍 女 74岁
4 ~" d& A* z. L; F1 w头晕目眩十余天,2018年9月4日请余出诊诊治。; R% h n8 a0 {6 O; B
既往有高血压,冠心病,精神分裂证。( n( t$ v+ T2 Z* M& U7 M- ^* q2 O
患者诉一月前走路滑倒后导致腰椎压缩性骨折,当时于人民医院住院两周后让其出院调理。患者出院后每日不能起床,只能平趟,医院处以两处活血化瘀之的中成药,加上平时吃的药高血压药,护心药,降脂药,精神病药,一共十余种。0 Z7 C! j8 J$ L: J/ V) u
约十天前开始头晕目眩,感觉趟着时床在旋转。患者要求本人先解决其眩晕的问题。
1 ?! V0 Y: V9 C! g- I刻诊:体型偏胖,不敢睁眼,恶心欲吐,心烦眠差,无明显恶寒发热,易汗出,皮肤粘腻湿润,眩晕以来,口苦粘腻,饮食明显减少,腰痛不能起床,双下肢不痛,小便黄,量不多,大便不吃麻仁丸或是凉茶的话,五六日一次,腹部按之稍紧张,无明显压痛,下肢皮肤粗糙,血压150/100mmHg.舌体微胖,微有齿痕,质红,舌下青筋明显,苔黄腻,脉弦紧有力。0 o1 c9 }; ^4 L! A3 _
大家可以发表下自己的意见
' L4 e$ P% W# X8 F4 }这个病人必须考虑到瘀血的问题,外伤,精神疾病,再依据舌象与脉象。其实很明显的。% _& `5 x* @- c& q9 ^0 C# i q2 p
六纲:少阳阳明太阴合病8 C+ T! l; I8 {
五证:烦,滞,饮证(热多寒少之阳痞证)! m( G h. t' {7 }$ ~
类方:阴旦类方
, ^! Q% n1 y/ D8 e% \& Q- X$ Z处方:大柴胡汤合下瘀血汤合泽泻汤(一两五克)+ q% ^' o) E$ @6 G) L
前胡 40克 黄芩 15克 制旱半夏 20克0 f7 L+ M- U7 X1 g/ q9 M5 j2 U
生姜 25克 桃仁 20克 泽泻 25克 ; K2 |2 q$ G. X* A
大黄 10克 枳壳 30克 黑白芍 15克
0 N% X s6 I) u1 X6 [0 I9 n- e大枣 6枚 土鳖 20克 白术 10克
- {1 d: e5 T+ W9 {% u中药共取 6 副 代煎成18包 一次一包 一日三次。4 J4 H6 s- l+ @6 f/ q
今晚上课前做了回访,眩晕已愈,还有一两天药没喝,老人家说好了就不想喝了。( W' S9 ~5 P$ h0 p
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