大家好,今天我们开始学习《六神类方解伤寒》之白虎汤类方。# k/ P: f: \) h' j6 w
在本轮课程里,我们已经学习了对治痞证的二旦类方、对治凉滞证的青龙类方、对治寒饮证的玄武类方。
( L# ^ L+ S1 v: B5 D5 U前面学了,寒饮证和凉滞证对“病理性质偏寒”的程度进行了细分,偏寒的程度较轻为凉滞证,较重则为寒饮证。
- p$ O' i. b5 Y& R/ P) t上周课后,有同学提问关于“除燥和除烦”的问题。
# J* J- I' I* h% R# H这里需要注意,本轮课中反复提及的“烦温、燥热”,是根据五证的寒热病理量化标准把“病理性质偏热”的程度进行细分成的,偏热的程度较轻为烦温证,较重则为燥热证。) W7 ~# p' I f
这就需要把它们与“烦躁”、“烦热”、“口燥渴(口干舌燥)”等症状名词区别开来。( }$ }+ R$ l- J) `
见到“烦热”症状,不见得能辨为烦温证,要参合四诊综合衡量病理寒热的偏重,才能辨之。
: ?( B" o/ x$ l1 W若偏热程度较重,则“烦热”症状亦能见于燥热证;若偏热程度较轻,则“口燥渴”症状亦能见于烦温证。. g+ R9 i! O% Y+ a% l
更有甚者,虚寒或阴痞病理导致津液不能上呈的“口干舌燥”症状,还能见于寒饮证、凉滞证、阴痞证等,例如前面讲过的五苓散证。
0 d. P6 c* ~9 m0 L“烦躁”症状亦能见于寒饮证或阳痞证,如前面讲的茯苓四逆汤证(本对治阳痞证,可被借用于治寒饮证)。0 |) f8 o) e# ^% }$ q( m" u4 y5 @9 V
许多症状都是可以在多种病理下出现的,待会讲到方证条文的时候也会提到,大家亦可自行推衍。4 L5 V( {# z! F' O, V' F" ], c$ Q
论及对治,烦温证我们要用白虎类方对治,用寒药则太过,应以凉药为主;- B+ e2 R6 F4 F5 t/ {
若对治燥热证,则需朱雀类方对治,用白虎类方则力度不及。
9 M9 R8 u) f0 w: m( Z" q& E以五行而言,白虎为西方金神,先天本温而后天反用凉。
) V# d# j' b- [ d* ~1 ~* A为对治烦温证,白虎类方反用凉药,正合此义,冠名“白虎”名副其实。) ~! T- }+ U- ]0 A
白虎类方可以有使药吗?白虎类的“小方”无使药,“大方”则至多有一味使药。(六味药以内的方剂属“小方”,七味药及以上的属“大方”。)7 Q4 e: k7 }% ~6 D1 P
“白虎”之名,以及这里的“小”、“大”之数,都源自古代天文学的四神七宿,这些内容在前面的课里已经详细讲述过了,故此不赘述。
& X) h) m7 d, g: ^3 u' i接下来看第一个方剂:( O4 r/ w: N7 p) k8 ?
【白虎汤】2 s* i! B I; a8 h z( i: I
知母(六两) 石膏(碎,一斤) 甘草(炙,二两) 粳米(**)+ }) b4 J; p$ O; t3 M- C. S# |
上四味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。 D$ v; C1 o: c( |
此方以白虎为名,有四味药故属小方,我们来解析一下。
& V8 \& |2 ?3 p' J5 K ?【白虎汤】
$ G& d: ?& W) {7 q/ E汉传经方解析法+ l! ?$ u* ]0 i- c3 h3 S
三才解析法
- i3 [ Y# }- G6 ~% |9 v) D/ U {6 h阳性药:无
1 E# N- ], H7 e" O% J平性药:炙甘草(平)、粳米(平)% L% ^/ ?7 Q# x. k9 a
阴性药:石膏(凉)16、知母(凉)6
! ?: [$ ?8 X2 _6 I凉性药与平性药各2味,方剂整体为凉性,属白虎类方。+ F% i1 o2 x' G# U6 T5 R8 S7 v
四象解析法& @8 i( o5 a' X( |& g! f
君:石膏(凉 酸)16两
2 g. X: V! c9 @臣:知母(凉 甘滋苦)6两
4 ?8 p8 ?* s! Z" }9 _6 q" I% }佐:炙甘草(平 甘滋)2两" X0 N# E" n) a) W3 O- l7 U
粳米(平 甘滋)**
( s0 D% g- n5 m5 y5 P使:无
/ K {" M+ X5 o+ M! f石膏性凉,正是对治烦温证的典型药,本方用16两为君。
4 K5 s2 o! Z( w$ q; e1 E2味平性的甘滋药能固护胃气,滋养津液而助阴。
/ N6 A6 ^" ]4 w X1 P接下来看看具体药症:
- K" Q5 {: \( g, K; i+ z5 s石膏 凉 酸2 B: k( W1 T6 u2 |$ P7 D
《本经》:主治中风,寒热,心下逆气,惊,喘,口干舌焦,不得息,腹中坚痛,除邪鬼,产乳,金创。& X% d B: v1 g4 T- v
知母 凉 甘滋苦
: p% p% q: g& W0 E《本经》:主消渴热中,除邪热,肢体浮肿,下水,补不足,益气。9 ~' T/ ], v9 [8 |6 U
甘草 平 甘滋- C$ Z- e$ [4 D/ V( ^3 e
《本经》:主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。
3 N" ^: {% w9 Q/ h: Q, }1 D粳米 平 甘滋。3 ^7 V9 j1 p6 o
《别录》:益气,止烦,止泄。
. p. b) W$ W7 p" n石膏能除热,适用于烦温证,它的药力能清里也能达表,《名医别录》说它能治“身热,三焦大热,皮肤热,肠胃中鬲热”。
8 C- W0 w* X/ ~3 i+ a7 ~石膏主要针对气病,能降逆气、对治热性的喘咳以及惊厥。- w# O+ g4 u* n, Y& ?/ X6 A$ C
烦温气滞造成的腹中坚痛,它也善于对治。* s4 D. e9 j# l# k) x; p. V% @
需要注意的是,若热的程度重到了燥热证的地步,仅用石膏这类的凉药是力度不足的,此时需加用寒性药。+ e3 N. X; v$ _& ?% W Z
知母也性凉,此方中它能协助君药解热、止渴,亦能利水消肿,能对治君药照顾不周的饮病。* G t+ _& y4 \( r* V
阳明病或太阳病烦渴引饮,容易导致胃肠水饮不化,即“水渍入胃”,' g! a- b1 F4 j* B7 M
水饮内停而与热互结,津液不化,更导致烦渴加剧。" f4 R2 q5 k4 |
水热互结程度不重的,知母能对治;/ w4 h# {. e. v' |7 Y
若热甚,到燥热证的情况的需要加用寒性药;
' y5 m1 M N8 V若水饮甚,则需要配伍具有甘淡之味的药物。3 ^! E4 @+ z r* T1 Q1 W$ G
佐药炙甘草和粳米,都能甘滋津液。
b- u; [4 Q l; j! w' U甘草人称国老,配伍在方中能起到“和事佬”一般的作用;4 x" [ `8 N1 [0 @7 j1 E D. H; P
粳米更是日常食物,很容易吸收而发挥养胃、生津液之功。( J0 p i! q1 d" a6 x. H
成都老官山汉墓,出土了西汉时期随葬的《六十病方》,其所载医方用甘草较为罕见,而用黍米类较多。
7 h! B; e. \% E) c2 \% Y用甘草也好黍米类也罢,皆能侧面反映当时对使用佐药固护胃气的重视。+ x7 a' h6 }+ ?4 n: _4 Y8 A: u
**粳米有多重呢?
6 B, E4 e1 x7 F( o: e《汉书·律历志》记载的一两是一龠黑黍米重量的2倍,而2龠的体积正是1合,
9 U* |( l0 a. B. H$ |) ]由此可知**黑黍米重量为6两,: g' \* z0 T& g' p$ h
而**粳米的重量亦与6两相差不远,约95g。- Z8 L) w3 O1 h' t* u; p% S
如今不少学者的研究与测量也证实了这点。- m: [" J" A" Z$ ^. B! ^
现代研究表明,在白虎汤煎煮过程中,粳米还能增大药液浓度使之质地更黏稠,
% X" c3 J' \: H- }' @% a: D! d这利于方中石膏、知母微细颗粒的悬浮,能增加其有效成分的实际服入量。# H- v/ S9 r, m4 y o
接下来说说白虎汤的相关条文。
3 a" p4 j+ ?" F8 p0 R( d$ E& B v65、阳明外证中风,若自汗出者,白虎汤主之。(拟补)
# t7 l3 s6 Q1 y$ g3 c& {阳明外证,是里病的外在表现,5 l6 E2 Z; [5 F+ w8 g$ O
本质上是表里实热同病,即太阳阳明合病。
) ? W' p, F, R+ s* |- [白虎汤整体性凉,能清里也能达表,能对治此证吗?
6 Z( t! ]9 D. |9 g/ [% V& ~刚刚学过,烦温证它能对治。此证有自汗出,提示其津液很可能还未伤,其热很可能还未至燥热证的地步。
) k8 z7 {% t/ T9 [临床处之,则仍需详查形候以明辨之。
3 n4 J, ]: j1 E) z$ _7 O L1 F k“自汗出”的症状,方中石膏能对治,其味酸以敛化,适宜对治烦温导致的汗泄不收。
8 Y) n- X$ \2 x$ v, u# ]188、伤寒脉浮滑,此以表有热、里有寒,白虎汤主之。(宋176)2 r( d0 `+ k3 {6 {4 ~
188、修正:伤寒脉浮涩,此表有热、里有寒,白通汤主之。" w- ^8 q% p7 x! a* U% |9 M
此条宋本有错简,《伤寒论类编补遗》参考唐本等进行了修正,应该以白通汤为主去对治。
# V1 g1 i3 e# D( z临床遇到表热里寒的情形,我们要警惕,注意是不是阴阳格拒导致的虚阳外越,8 o& e, g' F* A
我们关联下这个条文看看:
" q- ~/ ^& ~$ @% q2、病患身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。(宋11)
/ i, k2 q8 @1 x. K. x( k1 t看前半条,“骨髓”在此指人体的里病位,并非具体指骨内之髓。
- h, \& W: P0 O7 l1 G) L这种情况俗称“真寒假热”,会出现阴阳格拒导致的身热面赤、颧红、口渴等热象;
# o1 B2 U4 M# A2 K4 r身热却反而想要添衣、盖被,口渴却想喝热水,喝的往往不多,脉大而无力,; |& C9 v1 S$ d' ^- ]
且还能见到腹冷痛、四肢厥冷、小便清长、舌淡苔白等寒象。, H, O! f1 m" X& A4 |; J3 S
所谓“真寒假热”,其实此证表病位的热症也不见得是虚假的,只是较里虚寒的主病机而言相对次要。1 p! ]5 M: C* ?: o% t8 f; B }: U' C' ^
服白通汤后部分此证患者会反应剧烈的,则考虑加用沟通阴阳的使药,; ]& T0 m7 Y# v+ K, f6 h
大家可以参考白通加猪胆汁汤证去理解。: P& ]0 j2 g2 n+ Y$ P
若里虚寒见“下利清谷”症状的,考虑四逆汤证。( e, g6 t' y- G" ~' t% J( c9 O
若并非阴阳格拒导致虚阳外越的表热里寒呢?* ^3 }+ Y, k- A+ K/ A
我们反复强调,还需辨表热的程度、里寒的程度。% P3 y% C. q4 Q" e% ]1 `& s( r$ y
若表烦温里寒饮证,可考虑用白虎类方与玄武类方合方对治;
* H* |) q1 F r8 N1 G7 ?若表烦温里凉滞证,则用白虎类方与青龙类方合方对治。: G) A, b- ~/ @
若表为燥热证呢?大伙请以此类推。- X% u5 \6 C4 p1 E
189、伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。(宋350)
' Q( m$ V- U0 x0 i. O1 D T这条则是里病位有热,表病位有寒象。) R1 t% T# S* N7 D$ K9 `/ J! q0 e8 b% A
“厥”字的意思很多,在《伤寒论》中主要有2层意思,0 X1 \% ]4 o6 e
一个是就病机而言,指阴阳之“屰”;另一个是就症状而言,指手足逆冷。
6 q i( k; k: c《说文·干部》“屰,不顺也,从干下屮,屰之也。”
/ a# H! ?5 z, \* N7 Q「屰」字,甲骨文象颠倒的人形,经过金文、篆文、隶文的演变写作「屰」,本义是倒逆不顺,是「逆」的本字。
1 f4 h# B& [5 F! Q, Y& z: [" L先温习下《伤寒》专论「厥」字的相关条文:
. L' i% m; b! b) x2 s* ~171、凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。(宋337)
/ C/ n# ]0 C& ^. K. \/ I6 c「厥」字在汉代已经产生了多种意思,其中有不少缘自借用而非引申。与医学、病症相关的几个意思,据考证可能缘于「瘚」、「蹶」二字。
- x7 Q: r+ s! d; } h9 H* ]汉字六书所谓“假借”,虽不能产生新的文字构型,却能使文字产生新的意思,亦能使其中原本不表义的字符发挥表义的作用。六书“假借”本指“本无其字”的借用,故后人称“本有其字”的借用为“通假”。
, Y: p7 u; f9 o. c8 x/ f7 e6 l若按「厥」字本义,「欮」仅作声符而不表义。
5 b& G% O1 ~2 v6 r7 G「瘚」则不然,作为亦声字,它的「欮」既表音又表义。) I( C: r( I* J" S
而「蹶」字,亦作「蹷」,是以「厥」为声符、以「足」为义符的形声字(此字引申义也不少)。
; u" S" i# u5 H J在使用过程中,「厥」字频繁地被借作「瘚」、「蹶」二字,久而久之获得了此二字构形中「疒」、「屰」、「欠」、「足」四个义符的用意;
, C! F1 e& T4 Y: |6 X而「蹶」的本义及部分引申义也被「厥」字“借”得。$ l: V) N) m( m' d: J
《伤寒》一书用“厥”字,主要与「屰」字符义合;言手足,可看作从「足」字符引申而至的四肢义;言阴阳气,则可看作「欠」字符的引申。
6 Z. g3 A# l# S/ E9 [( H+ n而唐代王冰补入《素问》的篇幅中那句“帝曰:厥阴何也?岐伯曰:两阴交尽也”,! q6 [; v# e$ z+ n+ ]7 S! R* v
则可能是从「蹶」字的引申义“竭尽、穷尽”处借用而得,亦可能与「绝」字有关。) s5 t4 W' {- z" N5 d
恩师在《伤寒论类编补遗》里还讲了营卫气血不相接续造成的“厥”(晕厥甚至短暂的昏迷),
7 T9 h; l+ C! x6 O前文则讲了石膏能对治烦温性的惊厥,
/ D) {8 i- I% a5 k e7 ]3 @此二义则主要与「瘚」有关。2 T3 y. D0 `- F$ H+ X; ~
汉代刘熙《释名·释疾病》“厥,逆气从下厥起,上行入心胁也”之说,2 \; D* T8 |0 N6 N1 f
亦明显是缘自「瘚」——《说文·疒部》“瘚,屰气也。从疒从屰从欠。”可见在刘熙著书之时,「厥」作此义已然是常态。
: D& V. a4 u7 a) |) s晕厥,有「瘚」的气上逆义,也有「蹶」引申的跌倒、昏仆义。
% z S7 C$ ] ?0 T5 X8 `# t- c0 \关于《伤寒》中“厥”字的用意,恩师还讲了个很重要的要点,在《伤寒论类编补遗》第165条前后,感兴趣的同学可以再翻书温习一番。
+ k% ?) @* b( H3 z回到第189条“伤寒脉滑而厥”,
' b" t$ r: t- C1 b, N& b此处「厥」指手足逆冷的症状,也提示我们需辨别是否有阴阳乖逆、寒热错杂的痞证病机。
5 q; s7 S: A$ Z3 s& m2 A' w% I" u“里有热”,需要辨热的程度轻重,; J2 x# _0 u) b- c1 B0 {4 n
轻的可以考虑白虎类方化裁对治;重的,到燥热证了,就需要用寒性药,得用朱雀类方。4 V" s0 K# b7 R! `' Q( T+ i; Y
表里同病,寒热错杂的,得加用温热药,或合用青龙类甚至玄武类的方证化裁对治。& S" `" W* F8 d; i7 E, K" d& g
此条若仅考虑套用白虎汤原方,则难以吻合寒热病理,8 ~$ M3 o8 j/ F4 u+ m% B
临证尚需审慎。再看下一条:3 H; N5 w4 C- k5 R) N
242、三阳合病,腹满、身重,难以转侧,口不仁、面垢、谵语、遗尿。发汗,则谵语;下之,则额上生汗、手足逆冷;若自汗出者,白虎汤主之。(宋219)/ Y$ ~) y& J& }7 s% c
此条讲三阳合病。
* h8 Q1 ]" V ^7 ?- P0 w其太阳纲病症“身重,难以转侧”很可能是由于太阳病合并外感伤寒,饮停于表而导致的,病理本质上要考虑寒热错杂; U! U7 P& V; s1 c9 Z" k$ N* j
少阳纲病症的病理更是寒热错杂、以热为主;
0 P3 R: f9 i/ q9 h( u1 D* e阳明里实热,需要辨轻重,这个反复讲过多次了。1 ~- L( t0 n% _: s
“下之,则额上生汗、手足逆冷”,是设举一例,推论误下可能导致的不良症状," H& B$ B9 R7 J. f$ R/ B, z
可以参考第427条(宋6)的温病误治来理解。
4 S" E/ a I$ `此句推论的是亡阳汗出而逆冷的后果,提示有里虚寒的病理。+ [- }1 B' w7 _# A5 I
“若自汗出者,白虎汤主之”,与这节课最先讲的第65条类似,
" `: S/ ?/ T* U: b8 w/ e7 I有“自汗出”,提示其津液还未严重受损,其热很可能还未至燥热证的地步。
! M0 P; S4 s5 O病理上有表里的烦温,亦有里虚寒,
. F3 t& Y5 U7 p; i) f3 D考虑用白虎类方加用温热药对治,或合方论治,皆本寒热偏胜、轻重尔。
6 f% h: ~8 J" y; @+ [( H1 T3 Z综合相关条文,白虎汤主要对治身热,自汗出,不恶寒反恶热等症。
l5 G4 H3 w Y9 k. x从药症看它的效用远不止于此,但终归为烦温证所致。: v2 h2 D7 o) t/ O
若临床遇到热重至燥热证,则需加用寒药;. u8 t5 x' V% \ {' X: J
若夹杂有虚寒证,则需加用温热药。- X. S. @) [5 z! Z
接下来讲第二个方剂:
6 W( z* i. ^. a" ^# @$ K+ g【白虎加人参汤】5 _1 }0 p, V$ b
知母(六两) 石膏(碎,绵裹,一斤) 甘草(炙,二两) 粳米(**) 人参(三两) 8 _) n. A9 }8 F7 D# i
上五味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。
8 ?& S6 N: i, p9 A汉传经方解析法
2 M1 ], h1 T' e三才解析法
5 T, X2 ?+ n. Q7 h; i: X, Z" a阳性药:无+ m e$ A1 `2 o- s
平性药:炙甘草2、粳米**1 e, K4 {+ }. Z& v* Y" o, l2 p
阴性药:石膏16、知母6、人参3/ g0 K4 k4 f+ H: j% j! H2 y
四象解析法7 b% L7 i/ e6 o6 `
君:石膏(凉 酸)16两
' j! Z0 A, g" l8 M- u8 d臣:知母(凉 甘滋苦)6两+ G9 h+ ^9 U% t! @3 F& d
人参(凉 甘滋)3两
5 O$ Z/ I% n" h) s佐:炙甘草(平 甘滋)2两
" K2 `1 S6 T9 p! `" f* a粳米(平 甘滋)**& ?/ A/ z0 V" p x. ]& W' T
使:无! w4 K$ |8 N# _( j0 t6 v
本方是在白虎汤的基础上,加了3两人参,仍归属对治烦温证的白虎类方。+ o6 Z C1 n0 h' g9 J. Y8 }' } U
人参性凉,在此方中作臣药,来看下这味药的药症:
C: T7 Z+ [! D- L: X4 d( V# x人参 凉 甘滋1 S% f6 G3 ~7 f1 c; @- T4 t6 T
《本经》:补五藏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。久服轻身延年。1 J0 ^$ F; S( b7 Z" i: Y8 Y* W
人参味甘滋,能益津液,适宜对治烦温证导致的伤津口渴,能养护胃气。《别录》说它能“调中,止消渴”。
: W0 U& D. m1 c3 A! {6 @3 A7 E在本方中它主要协助君药石膏对治惊厥抽搐及烦渴引饮,也能加强对胃气的固护作用。
9 x1 H+ D6 t- _9 w- W; e i U( @. O看下相关条文:* J7 `8 ~5 D: ]: ^4 |( s5 B
66、若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。(宋222)1 l) g" D1 }: ]6 @5 n5 I
67、伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。(宋168)
- @, b; A: H, J; g68、伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者,白虎加人参汤主之。(宋169)
3 N; z$ u( X ]( j3 g1 H- A69、伤寒脉浮、发热、无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。(宋170)
( f0 M; U! [7 [7 f6 x$ x! _331、服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。(宋26)
- r: K u4 e( b$ N; b太阳中热者,暍是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。(《金匮》)3 [- m4 D+ f0 x1 W& i; y
统言之,共同点就是烦温证所导致的口干口渴。
( C3 t3 F% Q/ C& @+ X津液损伤的程度比白虎汤证厉害,但热邪的程度亦是还未到燥热证,不需要加用寒性药物。 注意第68条的“无大热、口燥渴”,并不意味着燥热证哦,这节课开头专门讲过这个问题的。
]3 c0 M, y5 ]; i0 n3 f总结下,其主要对治的症状为:口干舌燥、大烦渴不解、欲饮水数升,发热或无大热,汗出,恶热,心烦,脉洪大等。0 p: ?6 }5 y0 T9 }$ L
今天就讲到这儿,谢谢大家! / _# b, z% y0 t& r. f
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