大家晚上好! % ~4 O- I0 a/ Q6 X
我们已经学习了阳旦汤类方,今天由我和大家一起学习阴旦汤类方。
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阴旦汤类方比较多,这是我要讲解的部分,占阴旦汤类方的1/3。
! X- a* U: X( s& {4 p- v2 t今天我们先学习阴旦汤类方中的代表方剂小柴胡汤。0 d b) C6 p3 Y: o
【小柴胡汤】3 [# X' q* m+ K! u' `) H, x& M
柴胡(半斤) 黄芩 人参 甘草(炙) 生姜(切,各三两) 大枣(擘,十二枚) 半夏(洗,半升)
d6 _2 u) \9 E. F: G' I! Y 上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝蒌实一枚;若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两。- e9 f2 I2 v; f1 t4 J. o5 x
关于汉传中医临床上用前胡而不用柴胡,学习一段时间的同学都已经了解,恩师对此有专门的考证文章,新接触汉传中医的同学可以去论坛参考学习。. }# w8 U/ B& I6 h6 D/ j
仲景先师经方中所用的是柴胡还是前胡,当以《神农本草经》所载为准。/ I+ R+ \# l! u7 O0 L
而《本经》并没有柴胡一药的记载,所记载者均为“茈胡”。
6 b1 I7 `* S/ x- m: F+ ^% w" ?“茈”古通“紫”,又名紫胡,全称是“紫花前胡”。汉代以后转通为“柴”。后世通谓之“柴胡”。
# y3 w/ |# {4 @% N# ^1 E5 p" M; M- S前胡最早见于《名医别录》。陶弘景云:《本经》上品有茈胡而无此(柴胡),晚来医乃用之。; ]! b/ q$ [1 ]3 ^3 g$ i+ x7 t
据《外台秘要》记载:“小前胡汤,疗伤寒六七日不解,寒热往来,胸胁苦满。默默不欲饮食,心烦喜呕,寒疝腹痛方。(胡洽云出张仲景)”。“大前胡汤,疗伤寒八九日不解,心腹坚满,身体疼痛,内外有热,烦呕不安方。(胡洽云出张仲景)”。3 g8 o( @: s% C; r: D1 W
胡洽是东晋南北朝时期的著名医家,生活年代距离仲景是非常近的,所以他的可信度是非常高的。4 @' z7 N1 S# d8 q9 K' n
因此,以下讲课均用前胡代替柴胡。( U" v; M6 y0 ?" k- x1 I
首先按照“汉传经方解析法”来分析一下这个方剂的组成。
, M$ F/ A( f' d: P) E4 k三才解析法:: l; p4 |$ R/ X" V/ ], Y: d9 k4 S. x
阴性药:前胡、黄芩、人参" m9 {7 \# U/ i% o: O7 E+ s9 V
平性药:炙甘草、大枣9 I: r% I6 k/ y3 ?) d
阳性药:半夏、生姜& t/ ?9 X4 @- U% A' s8 M7 @
这个方子阴性药多于阳性药,治疗热多寒少的病证,在六纲上对治少阳病。
* A* ?8 g' _4 Q" s5 b* g: Y1 X少阳病,热多寒少,用药上,就要寒凉药为君、臣,温热药为使药。. o0 d e3 b3 V# ~% B! n8 f
同时,因为热多,津液必然受损,要用甘滋药为佐药,养津液,同时固护胃气。
' j& p3 {4 B! n! n! Q+ o5 r四象解析法:
$ J# A5 K' W, X- k/ g8 |君:前胡8
7 K; C3 i, Z$ v7 q臣:黄芩3 人参3
' g# p4 L2 @- H# i- S1 Z佐:炙甘草3 大枣12枚 , m9 c( b6 q; R1 L8 @% o
使:半夏4 生姜3 : o" g! D0 K1 f" u- C: x
在分析药症之前,我们先结合相关条文看一下,加深理解。
& o* V O; u0 k8 Z* n* _107、少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。(宋263)
* \ R; O: ~7 ]; |5 b( l8 E3 V少阳病提纲三症:口苦、咽干、目眩。/ p9 U2 W6 m- i( [/ @9 F" p
110、少阳中风,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。(宋264)9 W; B* w. }) H% m: L N' |0 Q
少阳病位表现:两耳无所闻、目赤、胸中满而烦。
/ G. O+ x6 g/ q6 a' L0 ?1 u2 I111、伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者,小柴胡汤主之。(宋99)+ M, G3 v! H1 D: Y: l
112、修订后:伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满,呕而发热者,小柴胡汤主之。1 Q6 W; w9 A! ^6 \( I
这两个条文讲的是少阳中风证,即太阳中风合并少阳病。# F( G9 e0 M; a5 ^
如果是典型的太阳中风证和典型的少阳病,按照经方用药的规范法则,典型的合并证就用合方治疗,应该用桂枝汤和小柴胡汤合方治疗。7 w T- P& y! T7 `+ }
这里用小柴胡汤治疗,表明有部分太阳中风的症状(身热、恶风、颈项强),同时有少阳证的典型症状,条文以胁下满举例,还会有口苦,咽干,目眩,两耳无所闻、目赤、胸中满,往来寒热,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,为属少阳病,用小柴胡汤治疗。
# a. S9 J+ S8 g& B+ {+ V: I113、伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之;若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。(宋101)' z1 {9 F) ^% d
这一条文论述的是外感病的传变问题。$ ^# f, L8 y/ U" l
实际含义为:患有“伤寒、中风”等外感病,出现了小柴胡汤证当中的某一个典型症状,就说明病情已经传变成合并证,出现了少阳病参与。+ S$ e2 f/ k, ]& ^- o# ]% M, ?
不要错误的理解“但见一证便是”是少阳病的诊断标准。诊断少阳病,使用小前胡汤,一定要有理有据。
- I8 H; v. K7 j114、伤寒五六日、中风,往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。(宋96)
& `4 H: ^$ m! Z( N" _/ T小柴胡汤证主要有四个主要症状:往来寒热;胸胁苦满;嘿嘿不欲饮食;心烦喜呕。, y, \: D. t4 }0 x2 D) N
还会出现一些常见的非典型症状,即:或渴,或胁下痞硬,或心下悸,或小便不利,或咳等,这都属于或然症。
- h$ [9 j, g7 ~8 j或然症,是在典型症状的基础上,伴随的一些常见的不固定的症状。
& M' l* Z l' m7 v7 c这几条《伤寒论类编补遗》中重点讲解了,而且前面两次系列讲课(“类方讲伤寒”和“张仲景方证化裁全解”)朴玲玲老师和刘逍老师也做了详细的讲解,大家可去论坛参见以上讲课内容。
8 o! T& K$ @$ T4 l1 _8 L( C根据上面的条文,总结一下辨证要点:/ z. s9 ?: u* P! S: o& z
少阳中风:
6 s7 f. M& e/ O1 _, `6 A1 C7 X% D 1、提纲三症:口苦、咽干、目眩。
* a6 W- e2 a: O6 @: h! |3 h$ V 2、少阳病位表现,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦。
' A: E7 y) `1 _+ H/ ^5 P) ], F+ l; K 3、中风证表现,头痛、身热、汗出、恶寒恶风、颈项强等。
) Y* W+ V5 z# v 4、少阳柴胡证以及或然症状。
" i9 S+ A3 s9 s% ]" s8 z9 ^$ s少阳本病:1 O5 A L, ?& V3 I2 o' |
1、提纲三症:口苦、咽干、目眩。7 \4 ^. R& x7 S3 o& Y% i
2、往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。
, X, i$ p0 K$ [ \3 L 3、或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者。舌苔薄白,脉弦。
9 R8 \# x( @1 |, ]115、血弱、气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。 服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。(宋97)
4 D. Z0 {1 i9 g+ N- a这一条讲少阳本病的发病机理。
' R: [8 V! n) r( a. k7 B( C- M少阳病,病位在半表里,寒热错杂,热多寒少。寒热错杂相争于半表里,会出现营卫不和的往来寒热症状。( _7 V+ B! D) ]) @" l, u* n- e
从三焦上辨别,它的典型病理现象是上焦实热,中焦不和,下焦夹带虚寒,热多寒少。
, [8 q+ A* o1 t. C: d上焦的症状,包括口苦、咽干、目眩和胸胁苦满,心烦喜呕。
F& l# F7 f3 s" M$ Z# H中焦不和,表现的症状为默默不欲饮食。
2 A1 S3 S/ c6 F7 J& _) N6 f( ]下焦的症状,以腹痛便溏为主。
; `9 A5 K6 |0 A, u《伤寒论》称之为“邪高痛下”。邪高痛下,指病邪在上焦,以实热为主,伴随下焦虚寒的病痛不适。是少阳病专用的病机术语。
- q/ ]7 q2 c$ X* v232.阳明病,胁下**,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。3 v# ~; E2 D+ W7 L U
“上焦得通,津液得下,胃气因和”,这其实在讲少阳病的病理机制。: P) @! C0 z' ]3 A0 q6 x
上焦有实热之邪闭阻不通,伤及津液,津液不能下润中下二焦,造成胃气不和。( v h- c+ d0 ~+ O- S1 `3 Q
综上,少阳病病机总结如下:5 M( s" n/ g+ U" E
病邪在表里和三焦之间,营卫痞塞不和,上焦热而津亏,下焦夹带寒饮,中焦寒热痞结。外而营卫寒热不和,内而上实热,下虚寒,中焦寒热痞结,热多寒少。5 A$ p: m8 c) t) o* @7 N' n, n
小前胡汤是少阳病的代表方剂。分析一下药症:
3 N2 Z4 o" `: N君: 3 |# N/ ]7 Y; \7 s6 e8 o
前胡,凉,辛苦。
5 i% p; |2 k+ E8 o0 g《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。
+ [; E7 t) @" g2 j+ o5 }前胡为君药,对治主症。凉能清热,辛能解表,苦能涌泻。
' I% O) \* _1 o% m+ K此药解表清里,去食积,通上焦邪气。
* t. F$ R# b$ h临床上,都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两(60克)到八两(120克)左右。
+ U8 S( T: A7 X; R$ I& C* R臣:
7 t( U% v$ q! c黄芩,寒,苦。
0 `2 F/ ~+ G# ?$ v1 H《神农本草经》:主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。+ L5 C" @6 v; a. V& Z# H
黄芩作为臣药,解决前胡以外的兼症。0 m5 Z1 F9 N& g0 `5 B2 b) p
寒对治燥热伤津,苦能涌泻逐邪。% E2 x* r y5 D& Z8 y
黄芩清热,利水,还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛,还可以消食,治疗热性的妇科病。% \( |* e6 m1 |' @$ g
人参,凉,甘滋。* e }# w Y8 I# |" O4 T! X w2 K$ }2 p7 C
《神农本草经》:主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。久服轻身延年。
4 C R7 [3 K; l$ Z人参甘滋,补津液,凉,可以清热。要用东北的生晒参,用时要把“芦头”去掉,否则易“上火”。人参价格高,平时多用党参代替,但效果较人参差一些,可以加大用量。
- @3 W. q( L1 b5 c佐: 0 ~# l$ d$ F+ s
炙甘草,平,甘滋。
: H3 A6 ]; E0 p8 a& Y《神农本草经》:主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。1 ]6 Q3 _ i; ^8 y+ l
大枣,平,甘滋。
( x }1 t+ L n8 F* q- D5 H5 K《神农本草经》:主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。
# H% e f8 `* Y c; U7 A炙甘草和大枣固护胃气,调和诸药。1 M! _; {9 w D Z
少阳病位于半表里,热多寒少,津液不足,甘草、大枣,补津液,护胃气,防止津液大伤,疾病传变,或者胃气不足,下焦寒饮上逆。" v5 { \- G, e% I# f" x. g& O
使:
0 W. f( E# v- n+ R; l半夏,大温,辛甘淡。# u& l. R( Z, \* q: l2 D) A, \0 r
《神农本草经》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。! z) D$ V. ^5 P. R; u {2 Z
半夏降逆的作用很强,对于寒热互结所致的痰饮结聚于心下功效显著,在小前胡汤里对治下焦的寒饮。
' }5 X, S1 x! V, G8 V; H正品半夏为旱半夏,伪品水半夏毒性明显大于旱半夏。目前医院药房的旱半夏都是经过炮制的,很少有生的旱半夏,根据炮制方法的不同有清半夏、姜半夏和法半夏之分。我们汉传中医使用的是生的旱半夏。, i% N' `& k" P
生姜,大温,辛。9 [/ ?7 T$ g; E
《神农本草经》:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。; K3 j. K% ?3 F
干姜温中去水饮,生姜则是解表止呕降水饮,有帮助太阳散邪的作用,小前胡汤,缺了它,绝对不行的,千万不要疏忽它。
# ?- [( s8 e* N$ }辛温而燥,能降水饮,降气止呕吐,散结气,也是偏于中上焦的药,配合生姜,效果更好。
/ U' ]( L/ w# @$ m少阳病,以津液不足和偏热为主。以上这七味药,把少阳病上热下寒中痞,热多寒少,寒热不调的问题,通通解决了。: g6 G/ ]' V5 P
《伤寒论》对该方的药症加减,做了例举。方后列举了7条加减:% m6 w) x! u4 K0 B
(1)“若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝蒌实一枚”。5 z2 x d7 |' h/ h% h8 G1 R4 D
“心烦喜呕”是小前胡汤方证中的典型症状,如果心中烦,但是没有恶心呕吐症状,条文讲去掉半夏和人参,加栝楼一枚。/ X; N3 H, f) o7 u% O! m& t8 D! s
心中烦说明上焦热象重,但少阳病的病机没有变,前面讲过了,上焦热而津亏,下焦夹带寒饮,中焦寒热痞结,有寒饮参与,用药寒热并用,半夏是不该去掉的,半夏大温,散结降逆除水饮。
" L! B7 C4 {, K9 a# P人参该不该去掉呢?从症状与药症上看,人参是可以不用去掉的,人参既能清热,又能补津液,解决上焦热盛津亏。
. Y# \" G/ \0 n4 r: M加瓜蒌,一定有瓜蒌的药症。
' G! s# l2 h |6 U, c瓜蒌 寒 酸甘滋7 I; L1 \7 ^: U; S4 V. b8 q
《别录》主胸痹,悦泽人面。9 b9 Y& v6 w6 C; H
瓜蒌清热化痰,开胸散结,通胸中郁烦,多服便溏。0 h: f1 H% [+ z! }
少阳的烦,是上焦里热造成的,前胡和黄芩就能解决,而这个烦,是实热证结胸的痰瘀结聚造成的,这就间接告诉我们,这个烦,是结胸证的烦。
4 z+ h3 F+ J6 L5 _$ F9 U374.小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷汤主之。(宋138)
8 N, t- ^! }( Z4 H9 X; Q, f小陷胸汤0 B3 W$ R k! s& p7 ^+ l5 D% L1 y
黄连(一两) 半夏(洗,半升) 栝蒌实(大者一枚) 1 G2 m4 n. u1 Z e( \4 {$ k; ?
上三味,以水六升,先煮栝蒌,取三升,去滓;内诸药,煮取二升,去滓,分温三服。1 _$ E) Q4 M% S! q
结合这条,只有当小前胡汤证出现了心烦不呕,心下硬痛拒按,便软不利,才可以加用瓜蒌。所以,小前胡汤这条的加减,是存在问题的,应该修订为:“若胸中烦而不呕者,加栝蒌实一枚”。
; ?% W& y4 K9 J R* [& J/ _(2)“若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两”。
$ K3 g3 V, u; K患者出现了明显的口渴症状,口渴的原因是什么?前面小前胡汤证的病机说过了,上焦有热,凡是温热皆能伤津液,出现了明显的口渴症状,是热盛津亏津液不足了,这时就可以去掉半夏,因为半夏大温而辛,去掉它避免燥伤津液。4 v3 ^7 j6 o) z9 }, V
人参既能清热,又能生津。在小前胡汤证的基础上,热象进一步加重而导致津液更加亏虚,因此加大了人参的用量。* E. C. z* _* \0 r1 z
又再加一味栝楼根,即天花粉。
) b! O7 @7 ^1 \* T, J天花粉 凉 甘苦
, _8 R2 D B1 ]5 t《神农》主消渴身热,烦满大热,补虚安中,续绝伤。8 u' |0 z3 e; q! x% y
天花粉,清热生津止渴。
4 A# J$ x$ A3 T! f ~(3)“若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两”。8 r# }+ L# t) L+ d" y2 s0 C
前面讲过邪高痛下,为什么会腹痛?病邪在上焦阻隔,下焦之水不能蒸腾到上焦化成津液,除了上逆作呕,还要在下焦作乱,造成腹痛,严重的,还要水热互结,形成腹泻。所以,“若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两”,这个“腹痛”,加芍药的情况,是热邪更甚,同时腹痛明显的。黄芩也不用去掉,黄芩也有治疗腹痛的作用。
1 K. g) ^8 h( M$ u/ i看一下药症:
' s1 w9 H3 ]( e8 Q% Z$ f芍药 凉 酸苦' P' Z( s9 ]2 g" d( o/ X; J
《神农》主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。5 r7 p# z+ Z' I3 A
芍药号称“小大黄”。用三两,即可造成腹泻,达到清热通便,止腹痛的效果。但考虑到下焦有寒饮参与,所以芍药不要用过,解决症状即可。
/ t2 ?6 i% q4 ]3 b9 N- r(4)“若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两”。
+ o) d v" [- i5 Z6 J前面讲了:“邪气因入,与正气相搏,结于胁下。”病邪在少阳半表里,向里面侵袭,正邪交争,互结于胁下造成胁下痞硬。胁下,是两侧胸胁季肋这个部位,是少阳病位。
7 n5 q/ b6 B: |3 L/ O; w& [胁下痞硬,牡蛎能够解决。/ w3 B/ |' m% b9 g7 `: ]3 _
牡蛎,凉 咸。) U; E' G7 Y0 c) F; A& e
《神农本草经》:主治伤寒寒热,温疟洒洒,惊恚怒气,除拘缓,鼠瘘,女子带下赤白。
$ V! [" r" T0 P6 f! k牡蛎,凉可以除烦,咸可以软坚。清热软坚散结润燥,使津液生,从而消除胸胁痞热,牡蛎还能安神魂,凡心悸神惊,遗精盗汗,崩中带下,便滑尿数之证,都有机会使用。
+ A2 I% s5 k/ O' h, ~去大枣,是因为大枣滋腻,阻碍气机。大家注意,凡是遇到气机阻滞明显,胸胁、心下痞闷胀满严重的,即使津亏的,也尽量不要使用大枣。用的话,会更加胀满。8 m2 X% H1 I$ |. B4 p9 R" s/ g2 [$ W
去大枣,是因为大枣滋腻,阻碍气机。大家注意,凡是遇到气机阻滞明显,胸胁、心下痞闷胀满严重的,即使津亏的,也尽量不要使用大枣。用的话,会更加胀满。
# `& @$ G( y5 J6 ~; g, T(5)“若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两”。) P' V% z2 T' |$ \
心下悸,小便不利,前面说过,典型少阳病,下焦是有些许寒饮的,下焦水饮上逆,冲逆到心,则心悸,水饮都往上冲了,所以会出现小便不利的症状。这时候,如果热象不重的,就去掉黄芩,加茯苓。
* c+ ^$ K( k% d) f: ^: q茯苓 平 甘淡% V5 {( @" s6 c$ J+ Q
《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。
+ N+ v( s5 k9 L3 @5 E少阳病,是热多寒少,一旦有“心下悸,小便不利”的情况发生,就是寒热比例改变了,寒饮盛了。这个时候,就要减少清热药,加用利水饮的对症药才行。因此,它减掉苦寒的黄芩,加用了甘淡的茯苓。 1 k& V( N8 i, |* {3 X- f4 l( O
(6)“若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈”。
: Q- v) B, N; m. {/ B桂枝 温 辛甘
2 o# G/ a2 I2 m% p 刘志杰:治伤寒中风。
; e+ G! ^& H: V5 y- p$ \; G6 R; N《神农》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。 % @* c. v) ~8 Y7 ^' v
加了桂枝,就含有了桂枝去芍药汤方意,所以这个“外有微热者”,指的是少阳病,夹带有太阳病外感中风证:太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。
. |7 I2 P r" ?" f! w" d这是少阳太阳合并证,病人会寒热往来,并且必须要有恶风寒的症状表现才成立。加用桂枝三两,与生姜配合,解表祛风。服后如桂枝汤法,盖上被子,轻微发汗。
8 O' i0 p/ L# V4 V. n这里去人参是有问题的。口不渴并不能说明没有津亏,因为少阳病的病机是温热多,寒凉少,伴有津亏和痰饮。少阳病那个咽喉和口中干,是不是津亏?因此,没有必要去掉人参。 D* E7 U" |! B0 G$ @- ~% Y/ W
(7)“若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两”。% d% |. X$ G5 A
如果以咳嗽的症状为主症,并且寒凉性症状和体征表现明显,属于厥阴病的,就去掉人参、大枣、生姜,加五味子和干姜。" {# o3 s# O4 m' J8 @5 I
那么,这个方子整个的走向也发生了改变,我们来看:& @! [9 D3 B+ S& e$ Q
经方解析法之三才解析法:
, b% S( m" s, G1 m1 h阴性药:前胡 黄芩
* g- @2 a6 R" a. z t" y平性药:炙甘草 . y' C' G a7 D8 \$ @% I3 x
阳性药:半夏 五味子 干姜3 o0 J. d7 I/ J6 {: ~5 L
经方解析法之四象解析法:
* E) C: h1 c" z& o君:半夏4
9 C4 q$ O( C3 s! \" U& K% h臣:五味子2 干姜2
) O/ \0 {$ v1 X( O3 Z佐:炙甘草3
& u7 ~8 \+ ^6 e0 a P' |使:前胡8 黄芩3
( W. T7 ]/ ^4 Z) I6 _咳嗽重,是下焦的寒饮上冲力度大了。' f+ _( d. w5 U# W3 C+ b
干姜能温中化寒饮,止阻水饮上逆、呕吐、下利。药性强烈,药力大,是温中良药。2 M; Y& [7 ]# |5 _$ v$ f# c
去掉人参和大枣,是怕其助水饮,去生姜换干姜,是因为干姜的发散表邪的力度没有生姜大。干姜主要就是温里,和生姜比的话,生姜以走表为主,干姜则是守而不走。也就是说,干姜以固里为主,生姜以走表为主。下焦寒饮上冲,造成下焦里虚寒,如果继续用生姜解表发汗,就有亡阳的嫌疑。所以这个方子用了干姜来固里护真阳。
; q% @8 Y0 t$ S' J* }这个方中的药,寒热比例已经改变,君臣佐使也随之换位,加入热性的干姜,温性的五味子,阳性药的力量已经超过了阴性药,治疗的是寒饮喘咳,夹带郁热的厥阴病。
( a& j { ~; a所以,一个方子,在你辨证不熟练的时候,不要随意加减药物和变化药量,因为一旦这样做了,整个方子的配伍格局就可能改变了,对治的病机也不同了。& ] l8 N1 i8 [# D7 `2 j, C
下面我们看一下病案。" T1 _2 [" e2 N( m& Q# H- |0 _
胸闷气短案8 ?8 v+ A' z$ o: O* u6 m
1 搜集全部症状和舌脉体征4 |1 p; u$ g: Z( n5 Q
主诉:胸闷气短,心悸1月余。" o# `0 [$ C9 l0 h( m* V) K
现病史:患者是北京五中的老师,因劳累、工作压力大而出现胸闷气短,心悸,自觉无法适应工作。患者是位青年才俊,高级教师,在300多人面前上公开课游刃有余,现在正常课堂竟不能完成,内心十分苦恼。
m; W% d- h& ~$ A* Z0 B/ S: m5 q刻诊:讲课时气短,胸闷,没有底气,一句话不能一口气讲完。时心悸,口干口苦,纳食欠佳,时胃脘胀满不适,打嗝则舒,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳,遇寒易腹泻,平素大便不成形,每日一行,小便可。无明显寒热,汗出可。
% H) s( j" W3 Z; K舌脉:舌偏红,苔白略厚,脉弦。
3 l; N8 X2 @0 s1 w ~2 辨六纲,求病位和病理
; w- y* G1 T0 S3 Q$ j1 m3 R! Z气短,胸闷,口干口苦,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳——上焦热
2 Y: [ \* i7 n9 t9 G: ~' @9 v纳食欠佳,时胃脘胀满不适,打嗝则舒——中焦寒热痞结) P( U8 t P' Y8 F! A1 d1 x; s
遇寒易腹泻,大便不成形——下焦寒饮5 ^$ S6 K7 d# q- o, C5 e% U9 a
心悸——水饮上逆
" o0 X5 H) l) }8 P9 I" ~+ O( x舌偏红提示热证,苔白厚,脉弦为水饮的体征。5 f! n5 [- I* P% v3 Y
病位:半表里2 P* A8 y6 L- Y: E9 @6 S
病理:寒热夹杂,热多寒少,以热为主。
0 t$ {4 g! M4 n" G+ A2 a3 c六纲:少阳病
, A" _( j# m: H5 C# n3 定五证,求寒热轻重
( O, ]6 X( \7 M4 u) i, i病理:烦温热燥多,寒饮凉滞少
9 {3 H% M% \ w五证:阳痞证
4 q) C8 [( _$ q4 明病本,求病理产物* @2 i3 Z1 r. F' |3 g- K8 [
气滞、痰饮为主
! {5 \2 P' i! W9 ] M+ a+ c4 [5 知类方,确定选方范畴 g2 }4 `. E- e* K4 w& p0 g+ ]7 x
少阳病、阳痞证——阴旦类方
9 p/ t7 F2 h) L B; G* a2 }6 遴选对治方,求方证基本相应5 O7 n( Z/ t% U0 g4 }
小前胡汤9 I% U0 G9 k4 I3 Z: C
前胡(半斤) 黄芩 人参 甘草(炙) 生姜(切,各三两) 大枣(擘,十二枚) 半夏(洗,半升) 9 i5 B# ^- _# W4 ~6 M
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。0 s/ j. E% } n F
7 抓主症,求君药
# A/ C. l2 C) d3 U+ G; w主症:讲课时气短,胸闷,没有底气,一句话不能一口气讲完——前胡
/ B9 ?- C; J( v' i3 a' h前胡,凉,辛苦。* M9 e* c- J+ O& o
《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。! T9 ^3 `+ n! R( G
8 立兼症,求臣药5 V) C9 u; C4 J# x" H
口干口苦,纳食欠佳,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳——黄芩,人参(用党参代替)协同治疗上焦温热之邪
1 B8 \* a- ?( b! o1 o& _: i9 固中气,求佐药
. ^' u3 s( |0 b% N+ d佐药辅君臣药,养津液,护胃气——炙甘草,大枣
. U/ V! ~& _' ]' }炙甘草 平 甘滋
7 J f. P; o& e! k《神农》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。# S- J3 N+ l' G5 I& o
大枣 平 甘滋
; ^1 v9 ^1 U6 t3 H3 ^) S# C《神农》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。
% \6 f0 j1 T! W% d) c. n* K心悸——加茯苓
9 P6 [0 }) y) a! n9 q% i# O& R《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。
% Z& b- [6 E$ K4 w6 O10 夹杂症,求使药& l% a3 {+ l& {, O& F
时胃脘胀满不适,打嗝则舒,大便不成形——半夏,生姜
8 A( g9 b5 B0 A ~: ~ P: l- f半夏 大温 辛甘淡; i6 _8 | F& T
《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。7 P2 z1 a6 n! W4 _
生姜 大温 辛8 s* y5 m* M: \. p' {$ f) v. R6 f
《神农》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。2 j# T# U3 o( y, P+ l) b+ |
11 按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应* @7 j% O+ r, z, W1 @3 S5 ?
小前胡汤加茯苓
9 z! F5 w6 r& s* q4 v0 {$ p) w r/ V* L12 确定处方,完成辨治5 e* ?7 g) _ v d" s9 p
前胡90 黄芩45 党参45 姜半夏45
) Y- f) P( T. c; Z R炙甘草30 大枣30 生姜30 茯苓60
) B1 s% `9 d8 B+ Q7副,水煎服,一天一副,分两次服用。7 y' I, ~$ K; a5 {
之后未再复诊,4月25日,我去讲课的路上,偶遇到患者,当时我记不得他的长相了,他说“我是您的患者,五中的老师”,我一下子就想起来了,我说有时候还想起他,觉得可能是没有效果而不来复诊了,患者兴奋的说,“我好了,我好了,您看我现在的状态”,的确精神饱满,我深感欣慰。: u3 `6 x, i$ m1 O
今天就讲到这吧,谢谢大家!
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